Enterocolite ulcerosa necrosante

A enterocolite ulcerativa necrosante é uma doença adquirida, principalmente em recém-nascidos prematuros e doentes, que se caracteriza pela necrose da mucosa intestinal ou mesmo de camadas mais profundas.

Os sintomas da enterocolite ulcerativa necrosante incluem baixa tolerância à alimentação, letargia, temperatura corporal instável, íleo paralítico, distensão abdominal, vômitos biliosos, fezes com sangue, apneia e, às vezes, sinais de sepse. O diagnóstico é clínico e confirmado por exame radiográfico. O tratamento da enterocolite ulcerativa necrosante é de suporte, incluindo esvaziamento gástrico temporário por sonda nasogástrica, fluidos intravenosos, nutrição parenteral total, antibioticoterapia, isolamento em caso de infecção e, frequentemente, cirurgia.

75% dos casos de enterocolite ulcerativa necrosante (NEUC) ocorrem em recém-nascidos prematuros, especialmente se houver ruptura prolongada de membranas ou asfixia fetal durante o parto. A incidência de enterocolite ulcerativa necrosante é maior em recém-nascidos alimentados com fórmulas hipertônicas, em recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, em recém-nascidos com cardiopatias congênitas com cianose e em recém-nascidos que receberam transfusão de sangue.

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O que causa enterocolite ulcerativa necrosante?

Crianças que desenvolvem enterocolite ulcerativa necrosante geralmente apresentam três fatores intestinais: insulto isquêmico prévio, colonização bacteriana e substrato luminal (ou seja, nutrição enteral).

A etiologia permanece obscura. Acredita-se que o AVC isquêmico danifique a mucosa intestinal, tornando-a mais permeável e suscetível à invasão bacteriana. Quando a criança começa a se alimentar, o lúmen intestinal se enche com uma quantidade suficiente de substrato para a proliferação de bactérias, que podem penetrar na parede intestinal danificada e produzir hidrogênio. Gases podem se acumular na parede intestinal (pneumatose intestinal) ou penetrar no sistema venoso portal.

O acidente vascular cerebral isquêmico pode se desenvolver devido ao espasmo das artérias mesentéricas durante a hipóxia. Nesse caso, o suprimento sanguíneo para o intestino é significativamente reduzido. A isquemia intestinal também pode se desenvolver como resultado da diminuição do fluxo sanguíneo durante a exsanguineotransfusão, sepse e uso de fórmulas hiperosmolares durante a alimentação de uma criança. Da mesma forma, cardiopatias congênitas com diminuição do fluxo sanguíneo sistêmico ou diminuição da saturação de oxigênio no sangue arterial podem levar à hipóxia/isquemia intestinal e ser fatores predisponentes para o desenvolvimento de enterocolite ulcerativa necrosante.

A necrose começa na mucosa e pode aumentar até envolver toda a espessura da parede intestinal, causando perfuração intestinal com subsequente desenvolvimento de peritonite e aparecimento de ar livre na cavidade abdominal. A perfuração ocorre mais frequentemente no íleo terminal; o intestino grosso e o intestino delgado proximal são afetados com muito menos frequência. A sepse se desenvolve em 1/3 das crianças e pode ser fatal.

A enterocolite ulcerativa necrosante pode ocorrer como surtos ou surtos em unidades de terapia intensiva neonatal (UTINs). Alguns surtos parecem estar associados a um organismo específico (por exemplo, Klebsiella, E. coli, Staphylococcus), mas frequentemente nenhum patógeno específico pode ser identificado.

Sintomas de enterocolite ulcerativa necrosante

A criança pode apresentar íleo paralítico, que se manifesta por abdômen dilatado, retenção de conteúdo gástrico misturado à bile após a alimentação, até o aparecimento de vômitos de bile, ou aparecimento de sangue nas fezes (determinado visualmente ou por exames laboratoriais). A sepse pode se manifestar como letargia, temperatura corporal instável, crises frequentes de apneia e acidose metabólica.

Diagnóstico de enterocolite ulcerativa necrosante

A triagem de sangue oculto nas fezes em todos os recém-nascidos prematuros alimentados por via enteral pode auxiliar na detecção precoce de enterocolite ulcerativa necrosante. A radiografia simples de abdome precoce pode revelar sinais de íleo paralítico. Um arranjo ponderado de alças intestinais distendidas que não se altera com a repetição da imagem sugere enterocolite ulcerativa necrosante. Os sinais radiográficos de enterocolite ulcerativa necrosante incluem pneumatização do intestino e gás no sistema venoso portal. Pneumoperitônio indica perfuração intestinal e é uma indicação para cirurgia de emergência.

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Tratamento da enterocolite ulcerativa necrosante

A mortalidade é de 20 a 40%. Terapia conservadora ativa e uma abordagem razoável ao tratamento cirúrgico aumentam as chances de sobrevivência.

Em 70% dos casos, o tratamento conservador é suficiente. Se houver suspeita de enterocolite ulcerativa necrosante, a alimentação da criança deve ser interrompida imediatamente e o intestino deve ser descomprimido por sucção intermitente do conteúdo usando uma sonda nasogástrica de duplo lúmen. Quantidades suficientes de soluções coloides e cristaloides devem ser administradas parenteralmente para manter o CBC, uma vez que enterocolite e peritonite podem levar a perdas significativas de fluidos. A nutrição parenteral total é necessária por 14 a 21 dias até que a condição intestinal seja normalizada. Antibióticos sistêmicos devem ser administrados desde o início, sendo o medicamento inicial antibióticos beta-lactâmicos (ampicilina, ticarcilina) e aminoglicosídeos. Medicamentos adicionais eficazes contra a flora anaeróbica (p. ex., clindamicina, metronidazol) também podem ser prescritos por 10 dias. Como alguns surtos podem ser infecciosos, o isolamento dos pacientes deve ser considerado, especialmente se ocorrerem vários casos em um curto período de tempo.

O recém-nascido deve ser submetido a observação dinâmica: exame pelo menos a cada 6 horas, exames de imagem abdominais repetidos, hemograma completo com contagem de plaquetas e equilíbrio ácido-base. A complicação tardia mais comum da enterocolite ulcerativa necrosante são as estenoses intestinais, que se desenvolvem em 10% a 36% das crianças que tiveram a doença. As estenoses são mais frequentemente encontradas no intestino grosso, especialmente em sua porção esquerda. Posteriormente, a ressecção da estenose é necessária.

A cirurgia é necessária em menos de um terço das crianças. As indicações absolutas incluem perfuração intestinal (pneumoperitônio), sinais de peritonite (ausência de peristaltismo intestinal e tensão difusa e sensibilidade ou hiperemia da pele e pastosidade da parede abdominal) ou aspiração de conteúdo purulento da cavidade abdominal durante a paracentese. A cirurgia deve ser considerada em crianças com enterocolite ulcerativa necrosante, cujo quadro clínico e dados laboratoriais se deterioram apesar do tratamento conservador. Durante a cirurgia, o intestino gangrenoso é ressecado e estomas são criados. (Uma anastomose primária pode ser criada se não houver evidência de isquemia do intestino remanescente.) Se a sepse e a peritonite se resolverem após várias semanas ou meses, um segundo estágio da cirurgia pode ser realizado e a permeabilidade intestinal restaurada.

O risco de desenvolver enterocolite ulcerativa necrosante pode ser reduzido adiando a alimentação por vários dias ou semanas em prematuros muito pequenos ou doentes e administrando nutrição parenteral total; a alimentação enteral é aumentada lentamente ao longo de semanas. No entanto, alguns estudos demonstraram que essa abordagem não traz benefícios. A sugestão de que o leite materno tenha um efeito protetor não está comprovada. Estudos recentes sugerem que o uso de probióticos pode ser eficaz na prevenção da enterocolite ulcerativa necrosante, mas mais estudos são necessários antes que isso possa ser recomendado rotineiramente.