Doença inflamatória intestinal em adultos

As doenças inflamatórias intestinais, incluindo a doença de Crohn e a colite ulcerativa, são doenças recorrentes com remissão e caracterizam-se por inflamação crônica de diversas partes do tracto gastrointestinal que conduzem a diarréia e dor abdominal.

A inflamação é o resultado de uma resposta imune mediada por células na mucosa do trato gastrointestinal. A etiologia exata é desconhecida; alguns estudos sugerem que a flora intestinal normal provoca uma resposta imune em pacientes com predisposição genética multifatorial (possivelmente uma violação da barreira epitelial e defesa imune da mucosa). Não foram identificadas causas específicas, ambientais, nutricionais ou infecciosas. A resposta imune envolve a liberação de mediadores inflamatórios, incluindo citocinas, interleucinas e fator de necrose tumoral (TNF).

Embora os sintomas da doença de Crohn e da colite ulcerativa sejam semelhantes, podem ser diferenciados na maioria dos casos. Aproximadamente 10% dos casos de colite são considerados inespecíficos. O termo "colite" é aplicável apenas a doenças inflamatórias do cólon (ex., Ulcerativas, granulomatosas, isquêmicas, radiativas, infecciosas). O termo "colite espástica (mucosa)" às vezes é usado de forma incorreta, pois não se refere a doenças inflamatórias, mas a doenças funcionais do intestino.

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Epidemiologia da doença inflamatória intestinal

A doença inflamatória do intestino afeta pessoas de todas as idades, mas geralmente se manifesta na idade de 30 anos com uma incidência máxima de 14 a 24 anos. A colite ulcerativa pode ter uma segunda, mas menor, taxa de incidência entre 50 e 70 anos; No entanto, essa incidência de pico posterior pode incluir alguns casos de colite isquêmica.

As doenças inflamatórias intestinais em adultos são mais comuns em pessoas de origem norte-européia e anglo-saxona e várias vezes mais freqüentemente entre judeus. A incidência de doenças inflamatórias intestinais é menor no centro e sul da Europa e ainda menor na América do Sul, Ásia e África. No entanto, a incidência aumenta em negros e hispânicos que vivem na América do Norte. Ambos os sexos são afetados igualmente. Em parentes da primeira geração de pacientes com doença inflamatória intestinal, o risco de doença aumenta 4 a 20 vezes; o risco absoluto de doença pode ser superior a 7%. A história familiar é muito maior com a doença de Crohn do que com a colite ulcerativa.

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O que causa doença inflamatória intestinal em adultos?

Foi identificada uma mutação genética específica que determina o alto risco de doença de Crohn (mas não colite ulcerativa).

O tabagismo pode contribuir para o desenvolvimento ou exacerbação da doença de Crohn, mas reduz o risco de colite ulcerativa. Os antiinflamatórios não esteróides (AINEs) podem exacerbar doenças inflamatórias intestinais.

Sintomas da doença inflamatória intestinal

A doença de Crohn e colite ulcerativa afetam, além do intestino e outros órgãos. A maioria das manifestações extra intestinais são mais características da colite NK e colite do que da doença de Crohn, limitada ao intestino delgado. Os sintomas extra intestinais de doenças inflamatórias intestinais são divididos em três categorias:

1. Distúrbios, que geralmente ocorrem em paralelo (ou seja, aumento e diminuição), exacerbações de doenças inflamatórias intestinais. Estes incluem artrite periférica, episclerite, estomatite aftosa, eritema nodoso e pioderma gangrenoso. A artrite geralmente tem uma natureza migratória e transitória envolvendo grandes articulações. Um ou mais desses distúrbios simultâneos ocorre em mais de um terço dos pacientes hospitalizados com doenças inflamatórias intestinais.
2. Distúrbios, que são provavelmente uma conseqüência de doenças inflamatórias intestinais, mas aparecem independentemente dos períodos de exacerbação de doenças inflamatórias intestinais. Estes incluem espondilite anquilosante, sacroilíte, uveíte e colangite esclerosante primária. A espondilite anquilosante é mais comum em pacientes com doença inflamatória intestinal e antígeno HLA-B27. A maioria dos pacientes com lesão medular e região ilíaco-sacral apresentam sinais de uveíte e vice-versa. A colangite esclerosante primária é um fator de risco para o câncer do trato biliar, que pode aparecer mesmo 20 anos após a colectomia. As doenças hepáticas (por exemplo, hepatite gordurosa, hepatite auto-imune, perichalangite, cirrose) são observadas em 3-5% dos pacientes, embora pequenas alterações nos testes hepáticos funcionais sejam mais típicas. Alguns desses distúrbios (por exemplo, colangite esclerosante primária) podem preceder a doença inflamatória intestinal e, se forem diagnosticados, deve ser feita uma avaliação da possibilidade de manifestação de doenças inflamatórias intestinais.
3. Violações que são o resultado de mudanças destrutivas no intestino. Eles se desenvolvem principalmente no curso severo da doença de Crohn do intestino delgado. A má absorção pode ser o resultado de extensa ressecção da deficiência de íleo e causa de vitamina B ₁₂, e minerais, resultando em anemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, distúrbios de coagulação, desmineralização óssea em crianças - para o crescimento e desenvolvimento atrofiado. Outros distúrbios incluem pedras nos rins, devido à absorção excessiva de oxalato, hidroureter e hidronefrose, devido à compressão do ureter, inflamatória do intestino colelitíase reabsorção consequentemente diminuída de sais biliares no íleo e amiloidose como uma consequência do processo inflamatório supurativa longo fluir.

Em todos os três grupos, a doença tromboembólica pode se desenvolver como resultado da influência de vários fatores.

Tratamento de doenças inflamatórias intestinais

Várias classes de medicamentos são eficazes no tratamento de doenças inflamatórias intestinais. Os detalhes de sua escolha e uso são discutidos para cada doença.

Ácido 5-aminosalicílico

(5-ASA, mesalamina). 5-ASA bloqueia a produção de prostaglandinas e leucotrienos e tem outros efeitos benéficos na cascata inflamatória. Uma vez que 5-ASA é ativo apenas dentro do lúmen intestinal e é rapidamente absorvido no intestino delgado proximal, isso deve ser levado em consideração para criar uma condição de absorção retardada para administração oral. A sulfasalazina, a droga original nesta classe, atrasa a absorção do complexo de 5-ASA com o grupo sulfa de sulfopiridina. O complexo é dividido pela flora bacteriana em seções terminais do íleo e do cólon, liberando 5-ASA. Sulfagruppa, no entanto, provoca muitos efeitos adversos (por ex., Náusea, dispepsia, dor de cabeça) dá a absorção de folato e, por vezes provoca graves reacções adversas (por ex., Anemia hemolítica, agranulocitose e e, raramente, hepatite ou pneumonite).

Uma diminuição reversível no esperma da contagem de esperma e sua mobilidade é observada em 80% dos homens. Ao usar sulfasalazina, deve ser tomado com alimentos, inicialmente com baixa dosagem (por exemplo, 0,5 g por via oral 2 vezes ao dia) e aumentar gradualmente a dose por vários dias até 1-2 g 2-3 vezes ao dia. Os doentes devem, adicionalmente, tomar uma dose oral diária de 1 mg de folato e monitorar um exame geral de sangue e testes de fígado a cada 6-12 meses.

Preparações mais modernas consistindo de um complexo de 5-ASA com outros veículos também são eficazes, mas têm menos efeitos adversos. A olsalazina (dímero 5-ASA) e a balsalazina (5-ASA conjugada com o componente inativo) são digeridas com azo-redutase bacteriana (como sulfasalazina). Esses fármacos são ativados principalmente no intestino grosso e são menos efetivos nas lesões das partes proximais do intestino delgado. A dosagem de olsalazina é 500-1500 mg 2 vezes por dia e balsalazina - 2,25 g 3 vezes ao dia. A olsalazina às vezes causa diarréia, especialmente em pacientes com pancolite. Este problema é minimizado por um aumento gradual da dose e ingestão do medicamento com alimentos.

Outras formas de 5-ASA incluem revestimentos para liberação retardada de fármacos. Asakol (a dose usual de 800-1200 mg 3 vezes ao dia) é um 5-ASA revestido com um polímero acrílico cuja solubilidade no pH atrasa o rendimento do fármaco para a porção distal do íleo e do intestino grosso. A pentase (1 g 4 vezes ao dia) é um 5-ASA encapsulado em microgrânulos de etilcelulose e apenas 35% do fármaco é liberado no intestino delgado. A nefrite intersticial aguda secundária raramente se desenvolve devido ao uso de mesalamina; O monitoramento periódico da função renal é desejável, uma vez que na maioria dos casos, os distúrbios são reversíveis com a detecção atempada de complicações.

Com proctite e lesão da metade esquerda do intestino grosso, é possível usar 5-ASA na forma de supositórios (500 mg 2-3 vezes por dia) ou como enemas (4 g à hora de dormir ou 2 vezes por dia). A administração retal do fármaco é efetiva no curso agudo da doença e uso prolongado e pode ser apropriada em combinação com administração oral de 5-ASA.

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Glucocorticóides

Os glucocorticóides são indicados nos casos agudos da maioria das formas de doença inflamatória intestinal se as preparações de 5-ASA não forem suficientes, mas não se destinam a tratamento de manutenção. Em casos graves, hidrocortisona intravenosa 300 mg / dia ou metilprednisolona 60-80 mg / dia é administrada continuamente por gotejamento ou doses divididas; Com uma gravidade média, pode ser utilizada prednisolona oral ou prednisolona 40-60 mg uma vez por dia. O tratamento da doença inflamatória do intestino continua até desaparecerem os sintomas (geralmente 7-28 dias) e a dose diminui gradualmente de 5 a 10 mg semanalmente para 20 mg uma vez ao dia, seguido de uma diminuição de 2,5 para 5 mg semanalmente com a manutenção da terapia de manutenção 5-ASA ou imunomoduladores. Os efeitos adversos da terapia a curto prazo com glicocorticóides em altas doses incluem hiperglicemia, hipertensão, insônia, aumento da atividade e episódios agudos de distúrbios psicóticos.

Enemas com hidrocortisona ou irrigação podem ser usados para proctite e lesão do flanco esquerdo do cólon; Na forma de um enema, 100 mg do fármaco são injetados em 60 ml de uma solução isotônica 1-2 vezes ao dia. Esta composição deve ser mantida no intestino o maior tempo possível; instilação antes da hora de dormir quando a posição do paciente no lado esquerdo com os quadris trazidos ao estômago permite prolongar o tempo de atraso da solução e aumentar a área de influência. Em caso de eficácia, o tratamento diário deve ser continuado durante aproximadamente 2-4 semanas, em qualquer outro dia durante 1-2 semanas, seguido de um cancelamento gradual por mais de 1-2 semanas.

Budesonide é um glucocorticóide com um metabolismo elevado (> 90%) no fígado durante o primeiro ciclo; Assim, a administração oral pode ter um efeito significativo na doença GI, mas um efeito supressor mínimo nas glândulas adrenais. A administração oral de budesonida tem menos efeitos adversos do que a prednisolona, mas é menos efetiva e geralmente é usada em casos menos graves da doença. Sua dosagem é de 9 mg uma vez por dia. Seu uso também está disponível fora dos EUA, assim como o enema. Como outros glicocorticóides, a budesonida não é recomendada para o uso a longo prazo.

Drogas imunomoduladoras

Azatioprina e seu metabolito 6-mercaptopurina inibem a função das células T. Eles são eficazes para o uso a longo prazo e podem reduzir a necessidade de glucocorticóides e manter a remissão por muitos anos. Para alcançar um efeito clínico, muitas vezes é necessário usar esses medicamentos por 1-3 meses, portanto, os glicocorticóides não podem ser excluídos do tratamento por pelo menos 2 meses. A dosagem usual de azatioprina é de 2,5-3,0 mg / kg por via oral 1 vez por dia e 6-mercaptopurina 1,5-2,5 mg / kg por via oral 1 vez por dia, mas a dosagem pode variar individualmente dependendo do metabolismo. Os sinais de supressão da medula óssea devem ser regularmente monitorados contando leucócitos (a cada duas semanas no 1º mês, a cada 1-2 meses). Pibreatite ou febre alta é observada em cerca de 3-5% dos pacientes; qualquer uma delas é uma contra-indicação absoluta para o uso repetido. A hepatotoxicidade se desenvolve mais raramente e pode ser controlada por exames bioquímicos de sangue a cada 6-12 meses.

Em alguns pacientes, sensível a glucocorticóides pode ser bem sucedido uso de metotrexato administrada por via oral, por via intramuscular ou por via subcutânea numa dose de 15-25 mg, e mesmo naqueles pacientes que eram sensíveis a azatioprina ou 6-mercaptopurina. Náuseas, vômitos e alterações assintomáticas características em testes funcionais de fígado. A administração oral de folato 1 mg uma vez por dia pode reduzir alguns dos efeitos adversos. O uso de álcool, obesidade e diabetes são fatores de risco para o desenvolvimento de hepatotoxicidade. Os pacientes com esses fatores de risco precisam realizar uma biópsia hepática após uma dose total de 1,5 g.

A ciclosporina, que bloqueia a ativação de linfócitos, pode ser eficaz em pacientes com colite ulcerativa grave, insensível aos glicocorticóides e que requer colectomia. Seu uso é absolutamente indicado em pacientes com doença de Crohn e fístula não tratável ou pioderma.

A dose inicial é de 4 mg / kg por via intravenosa uma vez por dia; com a eficácia dos pacientes transferidos para a ingestão oral de 6-8 mg / kg 1 vez por dia e depois transferidos rapidamente para azatioprina ou 6-mercaptopurina. Numerosos efeitos adversos (por exemplo, toxicidade renal, convulsões epilépticas, infecções oportunistas) são uma contra-indicação para uso prolongado do medicamento (> 6 meses). Em geral, os pacientes não recebem tratamento com ciclosporina se não houver motivo para evitar um método de tratamento mais seguro do que a colectomia. Ao usar o medicamento, os níveis sanguíneos devem ser mantidos entre 200-400 ng / ml e, portanto, ser considerados como profilaxia de Pneumocystis jiroveci (anteriormente chamado P. Carinii). Tacrolimus, um imunossupressor usado em transplantologia, é tão eficaz quanto a ciclosporina.

Preparações de anticictocina

Infliximab, CDP571, CDP870 e adalimumab são anticorpos anti-TNF. Natalizumab é um anticorpo contra a molécula de adesão de leucócitos. Essas substâncias podem ser efetivas na doença de Crohn, mas sua eficácia com YaK é desconhecida.

O Infliximab é administrado em uma infusão intravenosa separada a uma dose de 5 mg / kg durante 2 horas. Alguns clínicos iniciam o tratamento com a atribuição paralela de 6-mercaptopurina, usando infliximab como medicamento de manutenção, até que a eficácia do medicamento primário atinja sua maior atividade. Uma diminuição suave da dose de glucocorticóide pode começar após 2 semanas. Se necessário, as injeções repetidas de infliximab podem ser repetidas a cada 8 semanas. Os efeitos adversos incluem reacções de hipersensibilidade retardada, dor de cabeça e náuseas. Vários pacientes morreram de sepse após o uso de infliximab, portanto, uma infecção bacteriana generalizada é uma contra-indicação para o uso do medicamento. Além disso, no contexto do uso deste medicamento reativado tuberculose; portanto, antes de prescrever o medicamento, é necessário realizar um teste de tuberculina com PPD e radiografia de tórax.

A talidomida reduz a produção de ATFN e interleucina 12 e, em certa medida, inibe a angiogênese. A droga pode ser eficaz na doença de Crohn, mas a teratogenicidade e outros efeitos adversos (p. Ex., Erupção cutânea, hipertensão, neurotoxicidade) limitam seu uso até agora apenas por pesquisa científica. A eficácia de outros anticitoquinas, anticorpos antitanutrina e fatores de crescimento está sendo estudada.

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Antibióticos e probióticos

Os antibióticos são eficazes na doença de Crohn, mas seu uso é limitado na colite ulcerativa. Metronidazol na dose de 500-750 mg por via oral 3 vezes por dia durante 4-8 semanas, reverte as manifestações da doença em um nível médio de gravidade e é bastante eficaz no desenvolvimento da fístula. No entanto, os efeitos adversos (especialmente a neurotoxicidade) podem interferir no curso completo do tratamento. A ciprofloxacina numa dose de 500-750 mg por via oral 2 vezes ao dia é menos tóxica. Alguns especialistas recomendam o uso combinado de metronidazol e ciprofloxacina.

Vários microorganismos não patogénicos (por ex., Comensal Escherichia coli, espécies de Lactobacillus, Saccharomyces) usado diariamente como probióticos e pode ser eficaz na prevenção da síndrome reservatório íleo-anal inflamatória (bolsite syndrom), mas ainda deve ser claramente definida e a outra do seu papel no tratamento de .

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Terapia de substituição

A maioria dos pacientes e suas famílias estão preocupados com a dieta e o impacto do estresse. Embora existam relatos isolados do efeito clínico de certas dietas, incluindo uma com uma restrição severa de carboidratos, os estudos de controle não mostraram qualquer eficácia. A eliminação de sobrecargas estressantes pode ser efetiva.