Apneia nocturna obstrutiva

A apneia obstrutiva do sono (apneia do sono) inclui episódios de fechamento parcial e / ou completo do trato respiratório superior durante o sono, levando a uma cessação da respiração que dura mais de 10 segundos. Os sintomas da apneia obstrutiva do sono incluem uma sensação de fadiga, ronco, re-despertar, dor de cabeça matinal e sonolência diurna excessiva. O diagnóstico é baseado em história de sono, exame físico e polissonografia.

O tratamento para a apneia obstrutiva do sono noturno consiste no uso de pressão positiva contínua nasal nas vias aéreas, dispositivos bucais e, em casos resistentes, intervenção cirúrgica. O prognóstico é bom para o tratamento, mas a maioria dos casos não é detectada e não tratada, o que leva a hipertensão, insuficiência cardíaca, lesões e morte por acidentes de carro e outros acidentes devido ao aumento da sonolência.

Em pacientes de alto risco, o sono leva à desestabilização do trato respiratório superior, causando obstrução parcial ou total da nasofaringe, orofaringe ou ambos. Quando a respiração diminui, mas não pára, a condição é chamada de hipopnéia obstrutiva no sono.

A prevalência de apneia obstrutiva do sono (AOS) nos países desenvolvidos é 2-4%; A condição geralmente não é reconhecida e não é diagnosticada mesmo em pacientes sintomáticos. A apneia noturna obstrutiva é até 4 vezes mais comum nos homens, provavelmente porque é pouco diagnosticada em mulheres que muitas vezes se recusam a denunciar sintomas de ronco, ou por causa do viés de gênero para visitar um especialista.

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O que causa apneia obstrutiva do sono noturno?

Os fatores de risco anatômicos incluem obesidade (índice de massa corporal> 30); orofaringe, "preenchida" com um maxilar inferior curto ou retraído e uma língua grande, amígdalas, paredes de paredes laterais ou depósitos de tecido adiposo nas áreas laterais parafaríngeas; forma redonda da cabeça; O tamanho do colar da camisa é superior a 18 polegadas. Outros fatores de risco conhecidos incluem idade pós-menopausa e o uso de álcool ou sedativos. A história familiar de asfixia no sonho está presente em 25-40% dos casos, possivelmente como conseqüência da função característica do centro respiratório ou da faringe; A probabilidade de a doença aumentar progressivamente com o aumento do número de membros da família que sofrem desta patologia. A apneia noturna obstrutiva também é frequentemente combinada com doenças crônicas, por exemplo, com hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, diabetes, refluxo gastroesofágico, angina noturna, insuficiência cardíaca e hipotireoidismo.

Como a obesidade é um fator de risco comum tanto para a síndrome de hipoventilação da obesidade como para a obesidade obstrutiva, essas duas condições podem coexistir.

A obstrução do trato respiratório causa paroxismos de esforço inspiratório, troca de gás reduzida, destruição da arquitetura normal do sono e despertar parcial ou total do sono. Hipóxia e / ou hipercapnia e fragmentação do sono interagem no desenvolvimento de sintomas e manifestações características.

A apneia noturna obstrutiva do sono é uma variante extrema da resistência do trato respiratório no sono. Formas menos graves, não conduzem a dessaturação de O ₂ e incluem ronco primário, a resistência da faringe para o fluxo de ar, causando respiração ruidosa, mas sem síndrome de resistência das vias aéreas superiores e despertares que ocorre quando a resistência mais pesado faringe causando ronco transientes e distúrbios do sono. As pessoas com síndrome do tracto respiratório superior são geralmente mais jovens e têm uma menor taxa de obesidade do que os pacientes com apneia obstrutiva do sono noturno e queixam-se de sonolência diurna mais do que as pessoas que têm ronco primário. No entanto, os sintomas, abordagens para o diagnóstico e tratamento do ronco e síndrome do trato respiratório superior são os mesmos que a apneia obstrutiva do sono noturno.

Sintomas da apneia obstrutiva do sono noturno

Os sintomas da apneia obstrutiva do sono noturno incluem ronco intermitente alto relatado por 80-85% dos pacientes com apneia obstrutiva do sono noturno. No entanto, a maioria das pessoas que roncam não tem uma apneia noturna obstrutiva e apenas alguns exigem exame intensivo. Outros sintomas da apneia obstrutiva do sono noturno incluem bloqueio, sibilância ou resfriamento durante o sono, sono inquieto e incapacidade do sono contínuo. A maioria dos pacientes não percebe a presença de sintomas em um sonho, mas as pessoas que dormem com eles na mesma cama ou sala dizem isso. Os sintomas diurnos da apneia obstrutiva do sono noturno incluem fraqueza geral, aumento da sonolência e diminuição da atenção. A freqüência de queixas de distúrbios do sono e a gravidade da sonolência diurna são aproximadamente correlacionadas com o número e a duração dos despertares à noite. A hipertensão arterial e diabetes são duas vezes mais comuns entre pessoas que roncam, mesmo com idade e obesidade. A apneia noturna obstrutiva pode estar associada a arritmias cardíacas (por exemplo, bradicardia, asistolia) e insuficiência cardíaca.

Critérios diagnósticos para apnéia noturna obstrutiva do sono

• Sonolência diurna excessiva, inexplicada por outros fatores e mais de 2 do seguinte:
• Ruivo alto e histérico
• Sniffs noturnos, suspiros sonoros ruidosos
• Despertares noturnos frequentes
• Dormir que não traz uma sensação de alegria
• Fadiga diurna
• Atenção reduzida e resultados de monitoramento do sono, documentou mais de 5 episódios de hipopnéia e apneia por hora

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Diagnóstico da apneia obstrutiva do sono noturno

O diagnóstico é suspeitado em pacientes com fatores de risco e / ou sintomas identificáveis. É necessário entrevistar o paciente e o parceiro com quem ele está dormindo. O diagnóstico diferencial com aumento da sonolência diurna é amplo e envolve uma quantidade perturbada ou qualidade do sono devido à higiene inadequada do sono; narcolepsia; sedação ou alteração no estado mental ao tomar medicamentos; doenças crônicas, incluindo doenças cardiovasculares, doenças do sistema respiratório ou distúrbios metabólicos e terapia concomitante (por exemplo, diuréticos, insulina); depressão; abuso de álcool ou drogas e outros distúrbios do sono primário (por exemplo, movimentos periódicos dos membros, síndrome das pernas inquietas). A anamnese do sono deve ser coletada de todos os pacientes idosos; em pacientes com sintomas de fadiga diurna, sonolência e falta de energia; em pacientes com sobrepeso ou obesidade e em pacientes com doenças crônicas, por exemplo hipertensão (que pode ser causada por apneia obstrutiva da noite), insuficiência cardíaca (que pode causar e ser causada por apnéia obstrutiva do sono noturno) e acidente vascular cerebral. A maioria dos pacientes que se queixam apenas de ronco, sem outros sintomas ou risco cardiovascular, provavelmente não precisa de rastreio extensivo para a apneia obstrutiva do sono noturno.

O exame físico deve incluir a detecção de obstrução no nível do nariz, hipertrofia das amígdalas, sinais de correção inadequada da hipertensão arterial e medição do tamanho do pescoço.

O diagnóstico é confirmado por um estudo polissonográfico, que inclui o estudo simultâneo do esforço respiratório pela pletismografia; fluxo de ar na cavidade nasal e sensores bucais para estudos de fluxo; Saturação de O ₂ utilizando oximetria; Padrões de sono de EEG (a definição de estágios de sono), eletromiografia do queixo (para detecção de hipotensão) e eletrooculograma para fixação de movimentos rápidos dos olhos. Além disso, o paciente é observado usando uma câmera de vídeo. O ECG é necessário para determinar a presença de episódios de arritmia com episódios de apneia. Outras abordagens diagnósticas incluem o estudo da atividade muscular dos membros (para identificar as causas não-respiratórias do despertar do sono, como a síndrome das pernas inquietas e a síndrome do movimento periódico dos membros) e a postura do corpo (a asfixia pode ocorrer somente na posição supina).

Alguns métodos de pesquisa sugerem o uso de monitores portáteis, que medem apenas a freqüência cardíaca, oximetria de pulso e fluxo nasal do ar, para o diagnóstico de apneia obstrutiva do sono. Embora alguns estudos mostrem uma alta correlação entre esses monitores e a polissonografia, há uma contradição nas recomendações para seu uso rotineiro, uma vez que os distúrbios do convés coexistentes (por exemplo, síndrome das pernas inquietas) podem passar despercebidas.

A medida de resultado geral utilizada para descrever transtornos respiratórios durante o sono é o índice de apneia-hipopnéia (YAG) - o número total de episódios de apneia e hipopnéia durante o sono dividido pelo número de horas de sono. Os valores de YAG podem ser calculados para diferentes estádios de sono. índice de perturbações respiratórias (IDN) - figura semelhante, que reflecte a quantidade de episódios reduzindo carbonatação O ₂ do sangue inferior a 3% por hora. Ao usar o EEG, pode-se calcular um índice de despertar (PI), que é o número de despertares por hora de sono. Os IPs podem se correlacionar com IAG ou IDN, mas aproximadamente 20% dos episódios de apneia e dessaturação não são acompanhados por excitação ou outras causas de despertar. IAG mais de 5 requer o diagnóstico de apneia obstrutiva do sono; valores maiores que 15 e maiores que 30 indicam graus moderados a graves de apneia do sono, respectivamente. O ronco aumenta a probabilidade de ter um IAG superior a 5 vezes 7 vezes. IP e IDN estão moderadamente correlacionados com os sintomas do paciente.

Estudos adicionais podem incluir exame do trato respiratório superior, hormônio estimulador da tireoide e outros estudos necessários para identificar condições crônicas associadas à apneia obstrutiva do sono noturno.

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Tratamento da apneia obstrutiva do sono

O tratamento inicial da apneia obstrutiva do sono visa eliminar os fatores de risco subjacentes. Fatores de risco modificáveis incluem obesidade, álcool e sedação e tratamento insuficiente de doenças crônicas . A perda de peso é um componente importante do tratamento da apneia obstrutiva do sono, mas é extremamente difícil para a maioria das pessoas, especialmente cansado ou sonolento.

A correção cirúrgica da obstrução no nível do trato respiratório superior alterado causada por amígdalas aumentadas e pólipos nasais deve ser considerada; O método de escolha também pode ser a correção de macroglossia e micrognatia.

O objetivo do tratamento da apneia obstrutiva do sono é reduzir o número de episódios de fragmentação do sono e hipoxia; O tratamento da apneia obstrutiva do sono é selecionado individualmente para cada paciente e dependendo da gravidade das mudanças. A cura é definida como o desaparecimento dos sintomas e uma diminuição no YAG abaixo do limiar, geralmente 10 / hora. Um grau de sonolência moderado e severo são os preditores de tratamento bem-sucedido.

SRAR

CPAP nasal é a droga de escolha para a maioria dos pacientes com sonolência subjetiva, mas é questionável para pacientes que negam a sonolência. CPAP melhora a permeabilidade do trato respiratório superior através da criação de pressão positiva no trato respiratório superior colapsado. A pressão efetiva geralmente está na faixa de 3 cm a 15 cm de água. Art. A gravidade da doença não se correlaciona com a pressão requerida. Se a melhora clínica não ocorrer, a pressão pode ser combinada com estudos polissonográficos repetidos. Independentemente do YAG, o CPAP também pode reduzir o comprometimento neurocognitivo e a pressão arterial. Se a CPAP for interrompida, os sintomas se repetem dentro de alguns dias, embora pequenas interrupções na terapia para condições médicas agudas sejam geralmente bem toleradas. A duração da terapia não é determinada.

A ineficácia da CPAP nasal geralmente é observada com baixa adesão ao tratamento. Os efeitos colaterais incluem dor de garganta, que podem ser aliviados em alguns casos pelo uso de ar quente e umedecido e desconforto devido a uma máscara mal combinada.

O CPAP pode ser reforçado por suporte respiratório (pressão positiva bi-nível das vias aéreas) em pacientes com síndrome de hipoventilação devido à obesidade.

Dispositivos orais. Os dispositivos orais são projetados para estender o maxilar inferior, ou pelo menos impedir a parte traseira do maxilar inferior em um sonho. Alguns também são projetados para tornar o idioma avançado. O uso desses dispositivos para tratar o ronco e a apneia noturna obstrutiva está ganhando terreno. Estudos comparativos de tais instrumentos com CPAP são limitados e certas indicações e rentabilidade não são estabelecidas.

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Tratamento cirúrgico da apneia obstrutiva do sono

O tratamento cirúrgico destina-se a pacientes que não podem ser tratados com métodos atraumáticos. A Uvulopalatopharyngoplastia (UFPP) é o procedimento mais comum. Inclui a ressecção submucosa do tecido de amígdalas tonsilares às dobras ariteneo-epiglóticas, incluindo a ressecção de adenóides, o que permite aumentar o trato respiratório superior. Um estudo demonstrou a equivalência deste método com CPAP, ao usar CPAP como uma ponte para o tratamento cirúrgico, mas esses dois métodos não foram comparados diretamente. Pacientes com obesidade mórbida ou estreitamento anatômico das vias aéreas podem não perceber o sucesso da UFES. Além disso, o reconhecimento da apneia do sono após PFU é difícil, já que não há ronco. Essas obstruções latentes podem ser tão graves quanto os episódios de apneia antes da intervenção cirúrgica.

Intervenções cirúrgicas adicionais incluem ressecção da língua e deslocamento mandibularaxilar. Este último é frequentemente sugerido como a segunda fase do tratamento com UFBP ineficaz. Não foram realizados estudos desta abordagem em dois estágios sobre os resultados de diferentes centros em uma coorte de pacientes.

A traqueostomia é a intervenção terapêutica mais efetiva para a apneia obstrutiva do sono, mas este é o último procedimento esperado. Isso permite que você ignore o site de obstrução durante o sono e seja atribuído a pacientes que são mais severamente afetados pela apneia obstrutiva do sono e / ou hipopnéia do sono (por exemplo, pacientes com doença cardíaca pulmonar). Pode levar 1 ano ou mais antes que o buraco possa ser fechado.

Recomenda-se a uvoplastia com laser para o tratamento de ronco alto, juntamente com a ablação por radiofrequência de tecido. Fornece uma diminuição na intensidade do ronco durante 2 a 6 meses em 70-80%; No entanto, a eficácia diminui após 1 ano. A síndrome da apnéia do sono deve ser excluída em tais casos, de modo a não adiar a aplicação de um tratamento mais adequado.

Métodos adicionais de tratamento da apneia obstrutiva do sono noturno

São utilizadas terapias adicionais, mas não têm eficácia comprovada, ao contrário dos tratamentos de primeira linha.

O uso de O ₂ pode causar acidose respiratória e dor de cabeça matutina em alguns pacientes, e é impossível prever quem responderá favoravelmente a tal compromisso.

Muitas drogas têm sido usadas como estimulantes do centro respiratório (por exemplo, antidepressivos tricíclicos, teofilina), mas seu uso não pode ser recomendado para uso rotineiro devido a eficácia limitada e / ou um baixo índice terapêutico.

Nosorazshiriteli e soluções de spray vendidas para a garganta quando a luta com ronco não tem eficácia comprovada.

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Treinamento e apoio ao paciente

O paciente e a família informados são mais apropriados à estratégia de tratamento, incluindo a traqueostomia em pacientes que não são suscetíveis a outros tratamentos. Os grupos de apoio são eficazes em fornecer informações e manter um tratamento atempado e eficaz.

Qual o prognóstico da apneia obstrutiva do sono?

O prognóstico é favorável com o tratamento adequado. Ao mesmo tempo, a apneia obstrutiva do sono obstrutiva não tratada, que é freqüentemente encontrada, como muitas vezes não é diagnosticada, pode ter complicações de longo prazo, incluindo hipertensão mal controlada e insuficiência cardíaca. As manifestações adversas de hipertensão, por exemplo, perda de habilidade para trabalhar e disfunção sexual, podem violar significativamente o bem-estar da família.

Talvez o mais importante seja o fato de que a sonolência diurna excessiva é um importante fator de risco para ferimentos graves e morte por acidentes, especialmente acidentes de carro. Os pacientes sonolentos devem ser avisados sobre o risco de dirigir um veículo a motor ou fazer trabalho, durante os quais os episódios do sono seriam perigosos. Além disso, a parada cardíaca perioperatória pode estar associada à apneia noturna obstrutiva, provavelmente devido aos efeitos da anestesia após a cessação da ventilação artificial. Portanto, os pacientes devem informar o anestesiologista do diagnóstico antes de realizar o procedimento cirúrgico e devem aplicar a técnica de pressão positiva contínua nas vias aéreas (PDAP) durante a hospitalização.