Cocaína, dependência de cocaína: sintomas e tratamento

Cocaína e outros estimulantes

A prevalência de abuso de psicoestimulantes varia cíclicamente, em contraste com o nível relativamente constante de abuso de opióides. No último século nos EUA, foram observados dois períodos de alta popularidade da cocaína. O último pico de sua popularidade ocorreu em 1985, quando o número de pessoas que levavam ocasionalmente cocaína atingiu 8,6 milhões de pessoas e o número de pessoas que regularmente tomavam essa substância era de 5,8 milhões de pessoas. Mais de 23 milhões de americanos já tomaram cocaína em suas vidas, mas o número de pessoas que continuaram a tomar cocaína gradualmente diminuiu para 2,9 milhões em 1988 e 1,3 milhões em 1992. No meio da década de 90 pode ser considerada uma fase tardia da epidemia. Desde 1991, o número de pessoas que freqüentemente usam cocaína (pelo menos semanalmente) permanece estável e equivale a 640 mil pessoas. Aproximadamente 16% das pessoas que tentaram a cocaína perderam controle em algum momento e se tornaram viciadas. Alguns fatores que afetam a transição do uso de cocaína para o uso de cocaína e além do vício em cocaína foram discutidos no início deste capítulo. Entre eles, a disponibilidade eo custo da droga são de importância crítica. Até a década de 1980, o cloridrato de cocaína, adequado para administração intranasal ou intravenosa, era a única forma disponível de cocaína e também bastante caro. A aparência de alcalóides de cocaína mais baratos ("base livre", "crack"), que podem ser administrados por inalação. Além disso, eles poderiam ser facilmente comprados na maioria das principais cidades por 2-5 dólares por dose. Graças a isso, a cocaína ficou disponível para crianças e adolescentes. Em geral, o abuso de substâncias é mais comum nos homens do que nas mulheres e a cocaína é de aproximadamente 2: 1. No entanto, o uso de "crack" é muito comum entre as mulheres jovens e atinge um nível característico dos homens. A este respeito, a prevalência de uso de cocaína entre mulheres grávidas é bastante alta.

O efeito de reforço da cocaína e seus análogos está melhor correlacionado com a capacidade do fármaco para bloquear o transportador de dopamina, fornecendo sua reabsorção pré-sináptica. O transportador é uma proteína de membrana especializada que re-captura a dopamina secretada pelo neurônio pré-sináptico e reabastece as reservas intracelulares do neurotransmissor. Acredita-se que o bloqueio do transportador melhora a atividade dopaminérgica em áreas críticas do cérebro, prolongando a residência do mediador na fenda sináptica. A cocaína também bloqueia os transportes que prevêem a recaptação de noradrenalina (HA) e serotonina (5-HT), portanto, a longo prazo, a ingestão de cocaína também causa alterações nesses sistemas. Assim, as alterações fisiológicas e mentais causadas pela ingestão de cocaína podem depender não apenas do dopaminérgico, mas também de outros sistemas de neurotransmissores.

A ação farmacológica da cocaína em humanos é bem estudada no laboratório. A cocaína causa um aumento na freqüência cardíaca e aumento da dose, o que acompanha o aumento da atividade, melhor desempenho dos testes de atenção e o surgimento de um sentimento de auto satisfação e bem-estar. Maiores doses causam euforia, que é de curta duração e dá origem ao desejo de voltar a tomar a droga. Pode haver atividade motriz involuntária, estereótipos, manifestações paranóicas. As pessoas que tomam doses prolongadas de cocaína durante muito tempo são conhecidas por irritabilidade e podem ocorrer surtos de agressão. Um estudo do estado dos receptores D2 da dopamina em pacientes hospitalizados que estiveram usando cocaína há muito tempo revelou uma diminuição na sensibilidade desses receptores, que persistiu por muitos meses após a última ingestão de cocaína. O mecanismo e as conseqüências da diminuição da sensibilidade do receptor permanecem obscuros, mas acredita-se que ele possa estar associado aos sintomas de depressão experimentados em indivíduos que anteriormente usaram cocaína e são muitas vezes a causa da recaída.

O período de meio-elixão da cocaína é de cerca de 50 minutos, mas o desejo de tomar uma dose adicional de cocaína de pessoas que fumam "crack" geralmente ocorre após 10-30 minutos. Por administração intranasal e intravenosa também levanta euforia de curto prazo, que se correlaciona com o grau de cocaína no sangue e indica que a redução de concentração é acompanhada pela cessação de euforia e um desejo para o advento de uma nova dose. Esta teoria é apoiada pelos dados de tomografia por emissão de positrões (PET) utilizando um cocaína radiofármaco contendo isótopo "C, o que mostra que, durante a sensação de euforia observou capturar e mover a droga no corpo estriado (Volkow et al., 1994).

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Toxicidade da cocaína

A cocaína tem um efeito tóxico direto nos sistemas de órgãos. Provoca perturbações do ritmo cardíaco, isquemia miocárdica, miocardite, dissecção aórtica, vasoespasmo cerebral, convulsões epilépticas. Tomar cocaína com mulheres grávidas pode provocar parto prematuro e desprendimento placentário. Foram relatados casos de anormalidades de desenvolvimento em crianças nascidas de mães que consumiram cocaína, mas também podem ser associados a outros fatores, por exemplo, aborto espontâneo, exposição a outras substâncias, cuidados pré-natal e pós-natal fracos. Com a administração intravenosa de cocaína, o risco de várias infecções hematogênicas é aumentado, mas o risco de infecções sexualmente transmissíveis (incluindo a infecção pelo HIV) é aumentado mesmo com fumar crack cocaína ou aplicação intranasal de cocaína.

Foi relatado que a cocaína causa um orgasmo prolongado e intenso, se é tomado antes da relação sexual. Seu uso, portanto, está associado à atividade sexual, que muitas vezes leva um caráter compulsivo e desordenado. No entanto, com o uso prolongado, muitas vezes há uma diminuição da libido, e entre as pessoas que usam cocaína e busca tratamento, as queixas sobre transtornos sexuais não são incomuns. Além disso, entre as pessoas que abusam de cocaína e buscam tratamento, muitas vezes há transtornos mentais, incluindo ansiedade, depressão, psicose. Embora alguns desses distúrbios, sem dúvida, existissem antes do uso de estimulantes, muitos se desenvolvem já no contexto do abuso de cocaína.

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Aspectos farmacológicos do uso de cocaína

O uso repetido do fármaco geralmente causa processos adaptativos no sistema nervoso e a administração subseqüente da mesma dose causa um efeito menos significativo. Esse fenômeno é chamado de tolerância. A tolerância aguda, ou taquifilaxia, é o enfraquecimento do efeito com uma re-injeção rápida do medicamento. A tolerância aguda se desenvolve em um experimento em humanos e animais. Com o uso intermitente da droga, por exemplo, com a introdução de uma única dose, uma vez a cada poucos dias pode haver mudanças opostas. No estudo de psicoestimulantes (como cocaína ou anfetamina) em animais experimentais (por exemplo, ratos em que a avaliação comportamental foi avaliada) com administração repetida do fármaco, seu efeito foi melhorado do que enfraquecido. Isso é chamado de sensibilização - o termo significa efeito aumentado quando a mesma dose do estimulante é repetida. As pessoas que usaram cocaína e que buscavam tratamento não relataram a possibilidade de sensibilização quanto ao efeito eufórico da droga. A sensibilização não foi observada em seres humanos e em estudos laboratoriais, embora não tenham sido realizados experimentos especiais para detectar esse efeito. Em contraste, alguns escritores de cocaína experientes relataram que, com o tempo, eles exigiam doses cada vez maiores para alcançar a euforia. Isso indica o desenvolvimento da tolerância. No laboratório, a taquifilaxia (tolerância em rápido desenvolvimento) com efeito de enfraquecimento foi observada quando a mesma dose foi administrada durante uma experiência. A sensibilização pode ser reflexo condicionado. Neste contexto, é interessante que as pessoas que usam cocaína relatam frequentemente um forte efeito associado à percepção visual da dose e que ocorre antes da entrada do medicamento no corpo. Esta reação foi investigada no laboratório: as pessoas que usavam cocaína e estavam em condições de abstinência receberam vídeos com cenas associadas à tomada de cocaína. A reação do reflexo condicional consiste na ativação fisiológica e no fortalecimento do desejo para a droga.

A sensibilização em seres humanos também pode subjugar as manifestações psicóticas paranóicas que ocorrem com o uso de cocaína. Esta suposição é confirmada pelo fato de que as manifestações paranóicas associadas ao "consumo de álcool" ocorrem somente após o uso prolongado de cocaína (em média 35 meses) e somente em indivíduos predispostos. Assim, a reintrodução da cocaína pode ser necessária para desenvolver a sensibilização e a aparência de sintomas paranóicos. O fenômeno de Kindling também está envolvido na explicação da sensibilização à cocaína. A administração repetida de doses subconvulsivas de cocaína eventualmente leva a convulsões epilépticas em ratos. Esta observação pode ser comparada com o processo de ativação, levando ao desenvolvimento de convulsões epilépticas com estimulação elétrica sub-limiar do cérebro. É possível que um processo semelhante explique o desenvolvimento gradual de sintomas paranóicos.

Uma vez que a cocaína é usualmente esporadicamente, mesmo as pessoas que usam cocaína freqüentemente apresentam episódios frequentes de abstinência ou "retirada". Manifestações da síndrome de abstinência observadas em pessoas com dependência de cocaína. Um estudo completo da síndrome de abstinência de cocaína mostrou enfraquecimento gradual dos sintomas dentro de 1-3 semanas. Após o fim do período de espera, pode ocorrer uma depressão residual, com manutenção prolongada do qual o tratamento antidepressivo é necessário.

Abuso de cocaína e dependência disso

A dependência é a complicação mais freqüente do uso de cocaína. No entanto, alguns indivíduos, especialmente aqueles que inalam a cocaína por via intranasal, ocasionalmente podem consumir a droga por muitos anos. Em outros, o uso da droga torna-se compulsivo, apesar de medidas cuidadosamente pensadas para limitar a admissão. Por exemplo, um estudante de medicina pode jurar que ele usará cocaína somente nos finais de semana, e o advogado tomará uma decisão firme de que ele não vai gastar mais do que a cocaína que pode ser recebida através do caixa eletrônico. Mas, gradualmente, essas restrições deixam de funcionar e as pessoas começam a tomar cocaína com mais freqüência ou gastam mais dinheiro do que se pensava anteriormente. Os psicoestimulantes geralmente são levados menos regularmente do que opióides, nicotina ou álcool. A "bebida" de cocaína é freqüentemente observada, que pode durar de várias horas a vários dias e acaba apenas quando o estoque do medicamento está esgotado.

A principal via do metabolismo da cocaína é a hidrólise de cada um dos seus dois grupos éster, levando a uma perda de sua atividade farmacológica. A forma destilada de benzoylecgonina é o principal metabolito da cocaína encontrada na urina. Testes laboratoriais padrão para o diagnóstico de uso de cocaína baseiam-se na detecção de benzoilecgonina, que pode ser detectada na urina 2-5 dias após a "compulsão elétrica". Em pessoas que consomem altas doses do medicamento, este metabolito pode ser encontrado na urina e após 10 dias. Assim, um teste de urina pode mostrar que uma pessoa tem usado cocaína nos últimos dias, mas não necessariamente no momento atual.

A cocaína é frequentemente utilizada em combinação com outras substâncias. O álcool é outra droga que os consumidores de cocaína usam para reduzir a irritabilidade experimentada por tomar altas doses de cocaína. Em alguns, além do vício em cocaína, a dependência do álcool também se desenvolve. Com a ingestão simultânea de cocaína e álcool podem interagir uns com os outros. Parte da cocaína é transesterificada para o cocaetileno, um metabolito que não é inferior à cocaína na sua capacidade de bloquear a reabsorção da dopamina. Como a cocaína, a cocaína aumenta a atividade locomotora em ratos e facilmente provoca dependência (consumo espontâneo) em primatas.

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Sintomas da síndrome de abstinência de cocaína

• Disforia, depressão
• Sonolência
• Fatigabilidade
• Maior craving por cocaína
• Bradicardia.

A carbamazepina anticonvulsivante é proposta para o tratamento, com base na sua capacidade de bloquear o processo de Kindling - um mecanismo hipotético para o desenvolvimento do vício em cocaína. No entanto, em vários ensaios controlados, o efeito da carbamazepina não foi demonstrado. Estudos recentes mostraram que o disulfiram (provavelmente devido à sua capacidade de inibir a dopamina-beta-hidroxilase) pode ser útil no tratamento da dependência de cocaína em pacientes com alcoolismo comórbido e abuso de opióides. Houve relatos sobre a capacidade da fluoxetina, um inibidor seletivo da recaptação da serotonina, para causar uma redução estatisticamente significativa no uso de cocaína, medido pela medição do nível urinário do metabolito da benzoylecgonina de cocaína em comparação com o placebo. Note-se que a buprenorfina, um agonista parcial de receptores opióides, inibe o uso espontâneo de cocaína por primatas, mas em um ensaio controlado em pacientes que dependiam simultaneamente de opióides e cocaína, não houve diminuição no uso de cocaína. Assim, todos os medicamentos estudados que ajudam a prevenir a recorrência da dependência da cocaína, na melhor das hipóteses, têm um efeito moderado. Mesmo uma pequena melhoria é difícil de reproduzir, e agora é geralmente aceito que não existe uma droga que ajude efetivamente no tratamento do vício de cocaína.

Tratamento de drogas contra a dependência de cocaína

Como a abstinência da cocaína geralmente é leve, muitas vezes não requer tratamento especial. A principal tarefa no tratamento da dependência da cocaína não é tanto parar de usar a droga, como também ajudar o paciente a resistir ao impulso de retornar ao uso compulsivo de cocaína. De acordo com alguns relatórios, programas de reabilitação, incluindo psicoterapia individual e de grupo e com base nos princípios da sociedade "Alcoólicos anônimos" e métodos de terapia comportamental (usando o estudo de metabólitos de cocaína na urina como teste confirmatório) podem melhorar significativamente a eficácia do tratamento. No entanto, existe um grande interesse em encontrar uma droga que possa ajudar na reabilitação de pessoas com dependência de cocaína.

A desipramina é um antidepressivo tricíclico que foi testado em vários estudos em dupla ocultação com dependência de cocaína. Como a cocaína, a desipramina inibe a reabsorção de monoaminas, mas atua principalmente na transmissão noradrenérgica. De acordo com alguns pressupostos, a desipramina pode aliviar alguns dos sintomas da retirada de cocaína e um vicio na cocaína no primeiro mês após a cessação do uso - no momento em que as recaídas são especialmente freqüentes. A desipramina teve um efeito clinicamente significativo no período inicial da epidemia quando utilizado em um grupo que incluía principalmente "trabalhadores de colarinho branco" e usava cocaína intranasal. Os resultados de estudos subseqüentes sobre a eficácia da desipramina em indivíduos que injetaram cocaína intravenosa ou crack fumado eram ambíguos. De acordo com algumas fontes, o beta-bloqueador de propranolol pode reduzir os sintomas de retirada da dependência de cocaína.

Entre outras drogas, cuja eficácia foi demonstrada, deve-se mencionar a amantadina dopaminérgica, que pode ter um efeito de curto prazo na desintoxicação

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