Heroína: dependência de heroína, sintomas, overdose e tratamento

Os opióides são utilizados principalmente para o tratamento de síndromes de dor. Alguns dos mecanismos do cérebro que regulam a percepção da dor também podem causar um estado de complacência ou euforia. A este respeito, os opióides são utilizados fora do remédio - para obter um estado de euforia ou "buzz". A capacidade de causar euforia torna-se um perigo de abuso e numerosas tentativas foram feitas para separar o mecanismo da analgesia do mecanismo da euforia. No entanto, até agora não foi possível criar um opióide que causaria analgesia sem euforia. No entanto, a busca de tal medicamento nos permitiu entender melhor os mecanismos fisiológicos da dor. Os preparativos criados na imagem e semelhança de péptidos opióides endógenos têm um efeito mais específico, mas atualmente não estão disponíveis para a prática clínica. As drogas que não atuam sobre os receptores de opióides, por exemplo, medicamentos antiinflamatórios não esteróides (aspirina, ibuprofeno, etc.) desempenham um papel importante no tratamento de certas variantes da síndrome da dor, especialmente a dor crônica. No entanto, os opióides continuam a ser o tratamento mais efetivo para dor intensa.

Especialmente, os opióides são usados para tratar a dor aguda. Alguns pacientes experimentam prazer não só em relação ao alívio da dor, mas também por causa do seu efeito relaxante, ansiolítico e euforogênico. Isto é especialmente verdadeiro em situações com alto nível de ansiedade, por exemplo, com dor torácica intensa em pacientes com infarto do miocárdio. Os voluntários saudáveis que não experimentaram dor, quando os opióides são administrados, também relatam sensações desagradáveis associadas aos efeitos colaterais da droga - náuseas, vômitos ou sedação. Pacientes com síndrome da dor raramente desenvolvem abuso ou adição aos opióides. Claro, com a introdução contínua de opióides, a tolerância inevitavelmente se desenvolve, e se o medicamento for interrompido de repente, a retirada se desenvolverá. Isso significa ter "dependência física", mas não dependência (isto é, "dependência" de acordo com as definições psiquiátricas oficiais).

Não se abstenha de usar opióides em pacientes com câncer devido ao medo de desenvolver dependência para eles. Se o paciente apresentar terapia prolongada com opióides, é preferível usar drogas com efeito lento, mas de ação prolongada, administradas internamente. Neste caso, a probabilidade de desenvolver euforia no início da dose ou sintomas de abstinência diminui com a interrupção repentina do medicamento. Deste ponto de vista, a droga de escolha para a dor crônica grave é a metadona. Você também pode usar uma preparação de morfina para administração oral com liberação sustentada (MS-kontin). Os opióides com uma ação rápida mas breve (por exemplo, hidromorfona ou oxicodona) são mostrados principalmente para tratamento de curta duração da dor aguda (por exemplo, no pós-operatório). Com o desenvolvimento da tolerância e dependência física em pacientes, os sintomas de abstinência podem aparecer entre as injeções com diminuição do limiar de dor para este período. Assim, se é necessário preferir continuamente, a maioria dos pacientes deve ser administrada a drogas com um efeito de longo prazo.

O risco de abuso ou dependência de opióides é particularmente elevado em pacientes que se queixam de dor, sem causa física clara ou estão associados a uma doença crônica e potencialmente fatal. Exemplos são dor de cabeça crônica, dor nas costas, dor abdominal ou dor nas neuropatias periféricas. Nestes casos, os opióides só podem ser utilizados para tratamento a curto prazo de dor intensa, mas não é recomendada terapia prolongada. Nesses casos relativamente raros, quando o uso legal controlado de opióides se transforma em abuso, esta transição é freqüentemente evidenciada pelo fato de que o paciente mais cedo do que o habitual retorna ao seu médico para prescrever uma receita ou solicita "cuidados de emergência" em outro hospital com queixas de dor aguda e um pedido de injeção de um opióide.

Dos opióides, a heroína é objeto de abuso na maioria das vezes. Nos EUA, a heroína não é utilizada na prática clínica. Alguns argumentam que a heroína tem propriedades analgésicas únicas e pode ser usada para tratar dor intensa, mas esta provisão nunca foi comprovada em ensaios em dupla ocultação que comparam a eficácia da heroína com outros opióides administrados parentericamente. No entanto, a heroína é amplamente difundida através de canais ilegais, e seu preço por um miligrama caiu significativamente nos anos 90. Durante muitos anos, a heroína ilegalmente distribuída teve baixa atividade: uma dose de 100 mg continha 0 a 8 (média de 4) mg de substância ativa e o resto foi composto de aditivos inertes ou tóxicos. Em meados da década de 1990, o grau de purificação da heroína distribuída nas grandes cidades aumentou para 45%, e em algumas amostras para 85%. Conseqüentemente, a dose média que os usuários de heroína injetaram em si aumentou, o que levou a um aumento no nível de dependência física e ao desenvolvimento de uma síndrome de abstinência mais grave com a descontinuação de seu uso regular. Se a heroína anteriormente requeria apenas administração intravenosa, então os preparativos com maior grau de purificação poderiam ser fumados. Isso levou ao fato de que a heroína começou a ser usada por pessoas que anteriormente se abstiveram de usá-lo devido ao perigo de injeção intravenosa.

Embora não seja possível calcular com precisão o número de dependentes de heroína nos Estados Unidos, porém, devido ao número de mortes por sobredosagem, o número de pessoas que procuram tratamento ou detido por uso de heroína, o número total de dependentes de heroína pode ser estimado em 750 000-1 000 000 pessoas. Não se sabe exatamente quantas pessoas usaram heroína por um curto período de tempo, mas não a abusaram regularmente. Uma pesquisa de famílias mostrou que 1,5% dos adultos americanos tomaram heroína em qualquer momento em suas vidas, com 23% dos casos atendendo aos critérios de dependência.

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Dependência de heroína

Após a injeção intravenosa de uma solução de heroína, surgem muitas sensações, por exemplo, uma sensação de derramamento de calor, euforia, prazer extraordinário ("erupção cutânea" ou "chegada"), que é comparado ao orgasmo sexual. Existem algumas diferenças entre os opióides em termos da natureza do seu efeito agudo: a morfina causa um efeito mais pronunciado de liberação de histamina e a meperidina é um estímulo mais forte.

No entanto, mesmo os toxicodependentes experientes não conseguiram distinguir o efeito da heroína em hidromorfona em estudos em dupla ocultação. Além disso, não há evidências científicas de que a heroína seja mais eficaz do que a hidromorfona para aliviar a dor intensa, embora alguns médicos em países onde a heroína ainda seja usado como analgésico estão convencidos de sua superioridade. A popularidade da heroína nos EUA é devido à sua disponibilidade no mercado ilegal e na velocidade de ação.

Após a administração intravenosa de heroína, a reação ocorre dentro de 1 minuto. A heroína é facilmente solúvel em lipídios e, portanto, penetra rapidamente na barreira hematoencefálica, após o que é desacetilada com a formação de metabolitos ativos de 6-mono-acetilmorfina e morfina. Após uma euforia intensa, com duração de 45 segundos a vários minutos, segue um período de sedação e pacificação ("pairando"), que dura cerca de uma hora. Dependendo da dose, a heroína atua de 3 a 5 horas. As pessoas que sofrem de uma doença como a adicção à heroína podem injetá-la 2 a 4 vezes ao dia, equilibrando assim a euforia e as sensações desagradáveis associadas a síndrome de abstinência precoce. Isso causa inúmeras desordens, pelo menos na parte que é controlada por opióides endógenos.

Por exemplo, o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal ou hipotálamo-hipófise-adrenal em pessoas com dependência de heroína funciona com anormalidades. As mulheres que são viciadas em heroína são caracterizadas por menstruação irregular, e os homens têm diferentes problemas sexuais. Após a injeção de diminuição da libido de heroína, e durante períodos de abstinência, as ejaculações precoce e até mesmo ejaculações espontâneas são freqüentemente observadas. O estado afetivo também sofre. As pessoas que têm dependência de heroína são relativamente compatíveis e compatíveis, mas tornam-se irritáveis e agressivas durante os períodos de retirada.

De acordo com os relatórios dos pacientes, a tolerância é rapidamente formada para o efeito eufórico dos opióides. A tolerância desenvolve e sua capacidade de deprimir a respiração, causar efeitos analgésicos e sedativos, náuseas. As pessoas que usam heroína geralmente aumentam sua dose diária, dependendo da disponibilidade do medicamento e das possibilidades de sua aquisição. Se o medicamento estiver disponível, a dose às vezes é aumentada 100 vezes. Mesmo com alta tolerância, existe um perigo de sobredosagem se a dose exceder o limiar de tolerância. A sobredosagem provavelmente ocorrerá quando o efeito da dose adquirida for inesperadamente mais forte, ou se a heroína for misturada com um opióide mais forte, por exemplo, o fentanil.

Como o vício de heroína se manifesta?

A dependência de heroína ou de outros opióides de ação curta causa mudanças comportamentais e geralmente se torna incompatível com uma vida produtiva de pleno direito. Existe um certo risco de abuso e dependência de opióides em médicos e outros profissionais de saúde que têm acesso diário a essas drogas. Os médicos geralmente começam com o pressuposto de que eles podem encontrar a dose, permitindo-lhes melhorar a condição. Por exemplo, os médicos que sofrem de dor nas costas podem prescrever injeções de hidromorfona, a fim de manter seu nível anterior de atividade e a capacidade de ajudar os pacientes. Ao longo do tempo, no entanto, o controle sobre o uso do opióide é perdido, e as mudanças comportamentais que podem se tornar visíveis para parentes e colegas aparecem. O uso contínuo de opióides é repleto de mudanças no comportamento e risco de sobredosagem, especialmente quando o medicamento mais forte é introduzido acidentalmente, mas geralmente não causa danos tóxicos aos órgãos e sistemas internos.

Os opióides são freqüentemente usados em combinação com outros medicamentos. Muitas vezes usou uma combinação de heroína e cocaína ("speedball" - literalmente: "bola rápida").

Os fãs desta combinação afirmam que traz uma euforia mais intensa do que cada uma das drogas individualmente. A heroína às vezes é usada por toxicodependentes para "tratar" a excitação e a irritabilidade, que muitas vezes ocorrem após a ação da cocaína. Os efeitos farmacológicos dos opióides e psicoestimulantes geralmente se afetam. A cocaína aumenta os níveis de dinorfina em ratos, e a buprenorfina, um agonista parcial de receptores de mu-opióides e um antagonista de receptores kappa-opióides, enfraquece o uso espontâneo de cocaína por animais. Além disso, a cocaína reduz as manifestações da síndrome de abstinência de opióides em ratos. O significado clínico desta interação entre opióides e cocaína ou outros psicoestimulantes permanece mal compreendido.

Embora os opióides não sejam tóxicos em si mesmos, a taxa de mortalidade entre pessoas com dependência de heroína é bastante alta. Essas mortes precoce são freqüentemente associadas a overdose acidental, envolvimento em atividades criminosas, risco de colisão com os distribuidores de substâncias psicoativas. Um grande número de infecções graves estão associadas ao uso de drogas não estéril e suprimentos comuns para injeções. As pessoas que abusam da heroína são infectadas com infecções bacterianas, incluindo as que causam abscessos cutâneos, infecções pulmonares e endocardite, bem como infecções virais, especialmente infecção por HIV e hepatite C. A administração intravenosa de substâncias psicoativas tornou-se um fator importante na disseminação do HIV e da hepatite C, que pode ser a causa de complicações graves e morte precoce.

Sobredosagem de heroína e seu tratamento

A sobredosagem de heroína é manifestada por sonolência ou coma com depressão respiratória grave. Muitas vezes, é observado em recém nascidos de mães que foram injetados com analgésicos opióides durante o parto. O mesmo padrão é observado em indivíduos que têm dependência de heroína que injetaram uma droga com um grau de purificação mais alto do que o normal ou uma dose de um opióide mais forte do que a heroína. Isso às vezes é o caso quando as pessoas que distribuem substâncias psicoativas emitem fentanil para a heroína.

Felizmente, existe um antídoto que é eficaz em overdoses de heroína. A naloxona tem uma alta afinidade pelos receptores mu-opióides, o local de ação da morfina e outros agonistas opióides fortes. A naloxona desloca os opióides do receptor e supera os sintomas da sobredosagem. Com administração intravenosa, o efeito ocorre menos de 1 minuto, mas podem ser necessárias injeções adicionais se for administrada uma dose muito grande de opióide. É importante lembrar que a naloxona tem uma ação muito curta. Se a sobredosagem for causada por um opióide de ação prolongada, o paciente despertará pela ação da naloxona, mas após 45 minutos, os sintomas de uma sobredosagem de heroína surgirão novamente.

Tratamento do vício em heroína

Tal como acontece com outras formas de dependência, a primeira fase do tratamento visa eliminar a dependência física e consiste na desintoxicação. A retirada de heroína é subjetivamente extremamente desagradável, mas raramente ameaça a vida. Desenvolve 6-12 horas após a última injeção de um opióide de ação curta ou 72-84 horas após a administração de um opióide de ação prolongada. As pessoas que têm dependência de heroína muitas vezes passam pela fase inicial da retirada de heroína quando é impossível obter a próxima dose. Em alguns grupos de apoio aos toxicodependentes, não é aconselhável aliviar a síndrome de abstinência - de modo que o viciado sobrevive no contexto do apoio do grupo. A duração e a intensidade da síndrome são determinadas pela farmacocinética do fármaco utilizado. A retirada de heroína é intensiva, de curto prazo e dura 5-10 dias. A síndrome de abstinência à metadona desenvolve-se mais devagar e dura mais. O segundo estágio da síndrome de abstinência - a chamada síndrome de abstinência prolongada - também é provavelmente mais prolongado com o uso de metadona.

Como remover a retirada de heroína?

A desintoxicação deve ser realizada se, no futuro, for planejado que o paciente abandone completamente a droga com a participação em um dos programas de reabilitação psicológica para pessoas que recusaram drogas (em grupos de auto-ajuda ou no tratamento ambulatorial). Na ausência de um programa eficaz para a prevenção da recorrência, na maioria dos casos ocorre uma recaída após o procedimento de desintoxicação. A desintoxicação também deve ser realizada se um antagonista de ação prolongada dos receptores de naltrexona opióide estiver agendado para o paciente. Mas se o paciente é mostrado apoiando a terapia com opióides, e ele prefere esse método particular de tratamento, a desintoxicação não é realizada. Neste caso, o paciente pode ser transferido imediatamente de heroína para metadona ou L-alfa-acetilmetadol (L-AAM).

O método mais comum de tratamento da síndrome de abstinência de opióides baseia-se no fenômeno da tolerância cruzada e consiste em mudar para um fármaco legal com opióides seguido de uma redução gradual da dose. Os princípios de desintoxicação para opióides são os mesmos que para outras substâncias psicoativas que causam dependência física. Recomenda-se substituir o opióide de ação curta, como a heroína, com um medicamento de ação prolongada, por exemplo, a metadona. A dose inicial de metadona é normalmente de 20 mg. Esta é uma dose experimental, que permite prever a dose necessária para o alívio da retirada de heroína. A dose total no primeiro dia de tratamento pode ser determinada tomando em consideração a resposta a esta dose inicial de metadona. Se 20 mg de metadona não causaram efeito clinicamente aparente, a dose pode ser aumentada. Normalmente, um enfraquecimento suficiente dos sintomas de abstinência garante a ingestão de 20 mg de metadona 2 vezes por dia com uma redução de 20% na dose no dia da desintoxicação subseqüente. Se a dose de heroína fosse maior, a dose inicial de metadona também deveria ser maior.

A segunda abordagem à desintoxicação é baseada no uso de clonidina, que geralmente é usado como agente anti-hipertensivo. A clonidina é um agonista adrenorreceptor α2 que ativa auto-receptores pré-sinápticos em uma mancha azul, inibindo a atividade de sistemas adrenérgicos no cérebro e na periferia. Muitos dos sintomas autonômicos de síndrome de abstinência de opiáceos (por exemplo, náuseas, vómitos, espasmos musculares dolorosos, sudorese, taquicardia, hipertensão) são causadas pela perda de efeito inibidor de opióides, incluindo no sistema adrenérgico. Assim, a clonidina, embora seja uma droga não-opiácea, pode aliviar muitos dos sintomas da retirada de heroína. Mas, como a clonidina não alivia a dor difusa ou o desejo de opióides que são característicos da síndrome de abstinência, os pacientes geralmente experimentam desconforto quando tratam a retirada com este medicamento. A desvantagem desta abordagem é que a dose de clonidina, que suprime os sintomas de abstinência, muitas vezes também causa hipotensão arterial e tonturas.

O terceiro regime de tratamento da síndrome de abstinência de opióides é de importância teórica, mas não é aplicado na prática. Baseia-se na ativação de um sistema opióide endógeno sem o uso de medicamentos. Esta técnica envolve o uso de acupuntura e vários métodos de ativação do SNC através de estimulação elétrica percutânea. O experimento mostrou que a eletroestimulação pode bloquear os sintomas de abstinência em ratos e aumentar a atividade do sistema de opióides endógenos.

Embora a estimulação do sistema opióide endógeno pareça ser a maneira mais natural de tratar os sintomas da retirada de opióides, a eficácia desta técnica é difícil de confirmar em ensaios controlados. O problema fundamental é que os pacientes com síndrome de abstinência de opióides aumentaram a sugestibilidade e, portanto, é difícil excluir um efeito placebo causado pela colocação em uma câmara misteriosa ou pela injeção de uma agulha sob a pele.

Tratamento a longo prazo da dependência de heroína

Se os pacientes são simplesmente descarregados do hospital após o alívio da síndrome de abstinência, a probabilidade de renovação do uso compulsivo de opióides é alta. Dependência é uma doença crônica que requer tratamento a longo prazo. Vários fatores predetermem o desenvolvimento da recaída. Um desses fatores é que a síndrome de abstinência não regredirá após 5-7 dias. Suas manifestações leves são muitas vezes referidas como "síndrome da abstinência deprimida" e podem persistir por até 6 meses. Essas mudanças persistentes tendem a oscilar à medida que o novo ponto de referência é estabelecido, embora o mecanismo desse processo não esteja estabelecido. Após o procedimento de desintoxicação, o tratamento ambulatorial com descontinuação completa da droga raramente leva ao sucesso. Mesmo após um procedimento de desintoxicação intensiva e com tratamento prolongado em grupos de cuidados especiais, a freqüência de recaída é muito alta.

O tratamento mais bem sucedido para a dependência de heroína é estabilizar a condição com metadona. Se um paciente que abandonou completamente o medicamento tem uma recaída, ele pode ser imediatamente transferido para metadona sem desintoxicação. A dose de metadona deve ser suficiente para evitar sintomas de abstinência durante pelo menos 24 horas. L-AAM é outro medicamento aprovado pelo FDA para terapia de manutenção e bloqueando os sintomas de abstinência por 72 horas. Assim, um paciente com L-AAM estável pode receber 2- 3 vezes por semana, o que elimina a necessidade de monitoramento clínico diário, o que pode interferir no procedimento de reabilitação. Em conexão com os dados sobre a possibilidade de prolongar o intervalo QT no contexto do tratamento com L-AAM, o uso desse medicamento em alguns países europeus está atualmente suspenso.

Terapia de suporte com um agonista de receptores opióides

Pacientes que tomam metadona ou L-AAM não experimentam "altos e baixos", como quando tomam heroína. O desejo pelo medicamento diminui e pode desaparecer. Os ritmos neuroendócrinos são gradualmente restaurados. Devido à tolerância cruzada (entre metadona e heroína), os pacientes que injetaram heroína no contexto do tratamento relatam uma diminuição no efeito da sua dose habitual. Essa tolerância cruzada é um efeito dose-dependente. Portanto, quanto maior a dose de manutenção da metadona, mais eficaz é evitar o uso de opióides ilegais, como evidenciado pelos resultados dos testes de urina. Ao longo do tempo, os pacientes desenvolvem tolerância ao efeito sedativo da metadona, para que possam freqüentar instituições educacionais ou lidar com seu trabalho. Além disso, os opióides também causam um leve, mas constante efeito estimulante, que se torna evidente após o aparecimento da tolerância à sedação, de modo que, no fundo de uma dose estável de metadona, a taxa de reação e o aumento da atividade. Estudos recentes mostraram que a metadona não é apenas um agonista seletivo de receptores de mu-opióides, mas também um antagonista moderado de receptores de NMDA, o que pode explicar, pelo menos em parte, a falta de desenvolvimento de tolerância ao efeito de metadona que persiste por muitos anos.

Tratamento com antagonistas dos receptores opióides

Outra opção terapêutica é o uso de antagonistas dos receptores opióides. A naltrexona, como a naloxona, é um antagonista dos receptores opióides, mas tem uma ação mais longa. Tem uma alta afinidade para os receptores de mu-opióides e, portanto, bloqueia completamente a ação da heroína e outros agonistas de receptores mu. No entanto, a naltrexona quase não possui as propriedades de um agonista, não reduz as cravings para o narcótico e não facilita as manifestações da síndrome de abstinência abstinente. Por estas razões, o tratamento com naltrexona, como regra geral, não atrai toxicodependentes. No entanto, esta droga pode ser usada após a desintoxicação em pacientes com alta motivação para abstinência a partir de opiáceos. Este método é especialmente indicado em médicos, enfermeiros e farmacêuticos que têm acesso a medicamentos opióides. Embora inicialmente a naltrexona tenha sido destinada ao tratamento da dependência de opióides, agora é mais utilizada em todo o mundo para o tratamento do alcoolismo.

Novos métodos de tratamento da dependência de heroína

Atualmente, novos medicamentos potencialmente eficazes em várias formas de dependência são de grande interesse. Um desses fármacos é a buprenorfina, um agonista parcial dos receptores de mu-opióides. Caracteriza-se por um início lento e uma duração significativa de ação, síndrome de abstinência leve para retirada, baixo risco de sobredosagem. Ao mesmo tempo, por sua capacidade de bloquear a ação da heroína, é comparável à naltrexona. A buprenorfina é utilizada tanto em monoterapia como em combinação com naloxona. Na terapia de combinação da proporção de dosagem dos dois fármacos devem ser tais que a naloxona não bloqueou de forma significativa a capacidade de buprenorfina para estimular os receptores opióides mu, quando ambas as drogas são tomadas, de acordo com a finalidade, por via sublingual, mas, se alguém tenta entrar esta combinação por via intravenosa para obter euforia, então a naloxona, que possui maior atividade quando administrada por via intravenosa, bloquearia essa possibilidade. É possível que, devido à relativa segurança e baixa probabilidade de abuso em combinação com a naloxona, a distribuição de buprenorfina seja regulada de forma menos estrita do que a propagação de outros opióides. Devido a isso, o tratamento da dependência de opióides pode se tornar semelhante ao tratamento de qualquer outra doença, em particular, o paciente terá a oportunidade de escolher - ser tratado sob a supervisão de profissionais privados ou em clínicas grandes, mas menos confortáveis de "metadona".