Síndrome de dor regional complexa

O termo "síndrome de dor regional complexa" (CRPS) refere-se a uma síndrome manifestada por dor crônica grave no membro, em combinação com distúrbios vegetativos locais e distúrbios tróficos, que ocorre, como regra, após vários traumas periféricos. Os sintomas de uma síndrome de dor regional complexa são familiares para quase todos os médicos, mas, ao mesmo tempo, as questões de terminologia, classificação, patogênese e tratamento desta síndrome continuam em grande parte controversas.

Em 1855, N.I. Pirogov descreveu a dor intensa nos membros personagem em chamas, acompanhado por distúrbios autonômicos e tróficos decorrentes dos soldados algum tempo após a lesão. Esses distúrbios, ele chamou de "hiperestesia pós-traumática". Após 10 anos, S. Mitchell et al. (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) descrevem um quadro clínico semelhante de soldados afetados pela guerra civil nos Estados Unidos. Esses estados S. Mitchell inicialmente designado como "rodonalgia" e, em seguida, em 1867, cunhou o termo "causalgia". Em 1900, P.G. Zudek descreveu tais manifestações em combinação com a osteoporose e as chamou de "distrofia". Subsequentemente, diferentes autores descreveram condições clínicas semelhantes, continua a oferecer aos seus próprios termos ( "atrofia aguda do osso", "algoneyrodistrofiya", "neurose trófico aguda," "osteoporose pós-traumático," "pós-traumático sympathalgia" et ai.). Em 1947, O. Steinbrocker descrito o síndrome ombro-escova (dor, edema, desordens tróficos no lado que ocorrem após ataques cardíacos, acidentes vasculares cerebrais, lesões e doenças inflamatórias). No mesmo ano, Evans J. Propôs o termo "distrofia simpática reflexa", que até recentemente era geralmente aceito. Em 1994, para se referir à síndrome de dor local, combinado com vegetativo e distúrbios tróficos, um novo termo foi cunhado - "síndrome de dor regional complexa."

Classificação da síndrome de dor regional complexa

Existem 2 tipos de síndrome de dor regional complexa. Com lesões que não são acompanhadas pela derrota dos nervos periféricos, o tipo I CRPS é formado. O tipo CRRS II é diagnosticado com o desenvolvimento da síndrome após o dano do nervo periférico e é considerado como uma variante da dor neuropática.

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Causas e patogênese da síndrome de dor regional complexa

Causas de síndrome de dor regional complexa tipo I podem ser trauma de tecidos moles do membro, fraturas, luxações, distensão, fascite, bursite, ligamentitis, trombose de veias e artérias, vasculite, infecção herpética. O tipo CRRS II se desenvolve com dano nervoso devido a compressão, síndromes de túnel, radiculopatias, plexopatias, etc.

A patogênese da síndrome da dor regional complexa não é bem compreendida. Na origem da síndrome de dor regional complexa de tipo II, discute-se o possível papel da regeneração aberrante entre fibras aferentes (sensíveis) e eferentes (vegetativas). Postular que a dor prolongada pode ser consertada na memória, causando maior sensibilidade aos estímulos de dor repetidos. Existe uma visão de que os sites de dano nervoso se tornam marcapasos ectópicos com uma quantidade dramaticamente aumentada de receptores alfa-adrenérgicos que são excitados espontaneamente e sob a ação de circulação ou liberação de finais simpáticos de noradrenalina. De acordo com outro conceito, na síndrome de dor regional complexa, a ativação de neurônios espinhais de uma ampla gama que participa na transferência de informação nociceptiva é de particular importância. Acredita-se que, após o trauma, ocorre intensa estimulação desses neurônios, levando à sua sensibilização. No futuro, mesmo estímulos aferentes fracos, atuando sobre esses neurônios, causam um fluxo nociceptivo poderoso.

Devido a distúrbios da microcirculação que levam ao desenvolvimento de hipóxia, acidose e acumulação de produtos metabólicos ácidos no sangue, há uma maior desintegração de compostos ósseos de fósforo-cálcio com desenvolvimento de osteoporose. A osteoporose "manchada", geralmente observada nos primeiros estágios da doença, está associada ao domínio da reabsorção lacunar do tecido ósseo. Um fator importante no desenvolvimento da osteoporose é a imobilização. Em alguns casos, é causada por dor intensa, em outros está associada à doença subjacente (por exemplo, paresia ou plegy após um acidente vascular cerebral) ou com manipulações terapêuticas (imobilização após fraturas). Em todos os casos, uma diminuição da atividade física, a imobilidade prolongada levam à desmineralização óssea e ao desenvolvimento da osteoporose.

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Sintomas da síndrome de dor regional complexa

Entre os pacientes, as mulheres predominam (4: 1). A doença pode ocorrer em quase todas as idades (de 4 a 80 anos). O CRPS nos membros inferiores é notado em 58%, no superior - em 42% dos casos. O envolvimento de várias zonas é observado em 69% dos pacientes. São descritos casos de síndrome de dor regional complexa no rosto.

As manifestações clínicas da síndrome de dor regional complexa de todos os tipos são idênticas e consistem em 3 grupos de sintomas: dor, distúrbios vegetativos vaso e sudomotor, alterações distróficas na pele, tecido subcutâneo, músculos, ligamentos, ossos.

• Para uma síndrome de dor regional complexa, a queima intensa espontânea, costura, dores pulsantes são típicas. O fenômeno da alodinia é muito característico. Como regra geral, a zona da dor vai além da inervação de qualquer nervo. Muitas vezes, a intensidade da dor é muito maior do que a gravidade da lesão. O aumento da dor é observado com estresse emocional, movimento.
• Os distúrbios vegetativos em uma síndrome de dor regional complexa incluem distúrbios vaso e subdomotor. O primeiro inclui edema, cuja gravidade pode variar, bem como violações da circulação periférica (reações vasodimensionais e vasodilatadoras) e a temperatura da pele, alterações na cor da pele. Os distúrbios sudomotores são manifestados por sintomas de hiperidrose local ou diminuição da transpiração (hipoidrose).
• Mudanças distróficas na síndrome de dor regional complexa podem abranger quase todos os tecidos dos membros. Há uma diminuição na elasticidade da pele, hiperqueratose, alterações na linha do cabelo (hipertricoses locais) e crescimento das unhas, atrofia do tecido subcutâneo e músculos, contraturas musculares, rigidez das articulações. A desmineralização dos ossos e o desenvolvimento da osteoporose são característicos da síndrome de dor regional complexa. O tipo de CRRS tipo é caracterizado por dor constante em uma certa parte do membro após uma lesão que não afeta os troncos nervosos grandes. A dor geralmente é observada no membro distal, adjacente à área lesada, bem como no joelho e no quadril, nos dedos ou pés I-II. Dor persistente ardente, geralmente ocorre dentro de poucas semanas após a lesão inicial, intensificada pelo movimento, estimulação da pele e estresse.

Estágios de desenvolvimento de síndrome de dor regional complexa de tipo I

Estágio	Características clínicas
1 (0-3 meses)	Dor ardente e edema distal do membro. O membro é quente, edematoso e doloroso, especialmente na área das articulações. O suor local e o crescimento do cabelo estão aumentando. Um toque leve pode causar dor (aplausos), que persiste mesmo após a cessação da exposição. As articulações tornam-se rígidas, a dor está presente tanto com movimentos ativos como passivos na articulação
II (após 3-6 meses)	A pele torna-se fina, brilhante e fria. Todos os outros sintomas do estágio 1 persistem e pioram
III (6-12 mes)	A pele torna-se atrófica e seca. Contrastes de músculos com deformidades de mãos e pés

O tipo de CRRS II é acompanhado de dor ardente, alodinia e hiperpatía no braço ou pé correspondente. Normalmente, a dor ocorre imediatamente após a lesão do nervo, mas pode aparecer até vários meses após a lesão. Inicialmente, a dor espontânea é localizada na zona de inervação do nervo danificado e, em seguida, pode cobrir áreas maiores.

As principais manifestações da síndrome de dor regional complexa tipo II

Sintoma	Descrição
Características da dor	Queima constante, intensifica-se com leve toque, estresse e emoções, mudanças na temperatura externa ou movimentos no membro afetado, estímulos visuais e auditivos (luz brilhante, som súbito alto). Allodynia / hiperalgesia não se limita à zona de inervação do nervo danificado
Outras manifestações	Mudanças na temperatura e cor da pele. A presença de edema. Perturbação das funções do motor

Pesquisa adicional

Com a ajuda da termografia, é possível detectar alterações na temperatura da pele na extremidade afetada, refletindo distúrbios periféricos de vaso e subdomotor. O exame de raios-X dos ossos é obrigatório para todos os pacientes com síndrome de dor regional complexa. Nos estágios iniciais da doença, a osteoporose osteoplásica manchada é encontrada, à medida que a doença progride, ela se torna difusa.

Tratamento da síndrome de dor regional complexa

A terapia na síndrome da dor regional complexa visa eliminar a dor, normalizando as funções simpáticas vegetativas. Também é importante tratar uma doença de fundo ou uma doença que causou CRPS.

Para eliminar a dor, é utilizado o bloqueio regional reiterado de gânglios simpáticos com anestésicos locais. Quando a dor é eliminada, as funções autonômicas também se normalizam. Vários anestésicos locais também são usados (por exemplo, pomadas, cremes e placas de lidocaína). A aplicação de dimetilsulfóxido, que tem um efeito analgésico, tem um bom efeito. O efeito analgésico mais pronunciado é alcançado com a aplicação de dimetilsulfóxido com novocaína. Tradicionalmente, a acupuntura, a eletrononetivulação percutânea, a terapia de ultra-som e outros tipos de fisioterapia são usados para reduzir a dor. Oxigenação hiperbárica efetiva. São obtidos bons resultados com a nomeação de prednisolona (100-120 mg / dia) durante 2 semanas. Para reduzir a hiperatividade simpática, utilizam-se beta-bloqueadores (anaprilina a uma dose de 80 mg / dia). Também são utilizados bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina a uma dose de 30-90 mg / dia), fármacos que melhoram a saída venosa (troxevasina, tribenóxido). Tendo em conta o papel patogenético dos mecanismos centrais da dor, recomenda-se a designação de drogas psicotrópicas (antidepressivos, anticonvulsivantes - gabapentina, pregabalina) e psicoterapia. Os bisfosfonatos são utilizados para tratar e prevenir a osteoporose.

Em conclusão, deve notar-se que a CRPS continua a ser uma síndrome insuficientemente estudada ea eficácia dos métodos de tratamento aplicados ainda não foi estudada em estudos cuidadosos e controlados, consistentes com os princípios da medicina baseada em evidências.