Tratamento da dor aguda do cancro

Observa-se um interesse crescente na questão do tratamento da dor aguda no câncer, que também inclui a síndrome dolorosa pós-operatória, a cada ano. Isso se deve a novas pesquisas fundamentais nas áreas de fisiologia e farmacologia. Na literatura nacional e internacional, esse tema recebe grande atenção, e a farmacoterapia da dor aguda no câncer, segundo os principais especialistas, deve ser considerada uma área independente em anestesiologia e reanimação.

O tratamento da dor aguda no câncer merece atenção especial, e isso se deve a diversos fatores. Atualmente, na maioria dos casos de neoplasias malignas, são utilizados métodos de tratamento combinados ou complexos, visto que mais da metade dos pacientes internados em instituições oncológicas apresentam um processo localmente avançado, com o tumor se estendendo além do foco primário, afetando linfonodos regionais ou invadindo órgãos e tecidos circundantes.

Tudo isso pressupõe a necessidade de radioterapia ou quimioterapia pré-operatória e, em alguns casos, a combinação de ambas. No entanto, sabe-se que os métodos de tratamento acima podem causar efeitos colaterais, como reações tóxicas e de radiação, endotoxicose por reabsorção, cuja gravidade depende do regime de quimioterapia, da zona de irradiação e das características individuais do paciente.

O atual nível de desenvolvimento da anestesiologia e da ressuscitação permite reduzir significativamente as contraindicações ao tratamento cirúrgico, mesmo em pacientes com processo tumoral disseminado e síndrome de intoxicação por câncer (com todas as manifestações clínicas e laboratoriais), que antes eram considerados inoperáveis, apesar da presença de alterações pronunciadas na homeostase e de doenças concomitantes e concorrentes graves. Nos últimos anos, com processos tumorais massivos, a "citorredução" máxima tem sido cada vez mais realizada para remover a maior parte do tecido tumoral, descomprimir órgãos, tecidos e vasos principais, criar condições para radioterapia pós-operatória paliativa ou terapia medicamentosa e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Dados da literatura indicam que, mesmo nas formas iniciais do processo tumoral, os pacientes oncológicos são caracterizados por distúrbios de hemocoagulação, hemorreologia, proteção antioxidante, índices imunológicos, além de processos mais disseminados. Por isso, segundo os principais especialistas, é necessário utilizar abordagens suaves e patogeneticamente fundamentadas para a escolha de métodos e componentes de alívio da dor para o tratamento da síndrome da obstrução gastrointestinal (SBH) em pacientes oncológicos. Tais táticas são especialmente relevantes em processos tumorais disseminados devido à alta probabilidade de recidiva da doença ou progressão posterior do processo após algum tempo e, portanto, à necessidade de terapia subsequente da dor com opiáceos.

Princípios do tratamento da síndrome da dor aguda em oncocirurgia

Qualquer cirurgia representa uma agressão de gravidade variável ao organismo do paciente. Quanto maior o grau dessa agressão, maior e, possivelmente, mais precoce será a proteção necessária para o paciente. As intervenções cirúrgicas em oncologia diferem das cirurgias realizadas em clínicas não oncológicas por sua alta traumatização e reflexogenicidade. Mesmo com pequenas lesões tumorais, o tratamento cirúrgico envolve não apenas a remoção do próprio tumor, mas também a dissecção ampla dos linfonodos e, consequentemente, a denervação.

É por isso que a dor aguda em um paciente oncológico dificilmente deve ser considerada apenas dentro do contexto de uma de suas variedades (visceral, somática, neuropática, etc.). É necessário falar em dor aguda de gênese mista, com predominância de um ou outro componente, e utilizar uma abordagem multimodal para o tratamento dessa síndrome. Também é impossível ignorar o fato de que, já na admissão em uma instituição oncológica, antes mesmo do diagnóstico ser estabelecido, o paciente vivencia estresse psicológico, o que pode levar a consequências graves.

Estudos experimentais confirmaram que condições de estresse aceleram o crescimento tumoral. É durante esse período (que pode ser chamado de primeiro estágio da proteção antinociceptiva) que o paciente precisa de proteção farmacológica oportuna para evitar o desenvolvimento de distúrbios graves do sono e depressão, que levam a distúrbios neuroendócrinos e, de fato, são "prenúncios" da dor aguda subsequente no câncer. As reações comportamentais durante esse período são individuais, variam em gravidade e direção, são determinadas pelo tipo de atividade nervosa superior, experiência de vida, vontade, educação e outros fatores, mas a maioria dos pacientes é dominada pelo medo da próxima operação, seu resultado e dor, o que também pode levar ao desenvolvimento de estresse neuroendócrino.

Tudo isso se reflete na definição do conceito de dor dada pela Associação Internacional para o Estudo da Dor, segundo a qual a dor não é apenas uma sensação desagradável, mas também uma experiência emocional, combinada com danos teciduais existentes ou possíveis (o que não é menos importante), ou descrita em termos de tais danos. Portanto, acredita-se que é durante esse período (após o encaminhamento para uma clínica de oncologia e todo o período de diagnóstico) que os pacientes necessitam de proteção farmacológica individual.

Medicamentos para alívio da dor aguda do câncer

Sedativos à base de matérias-primas vegetais, como valeriana, erva-mãe e outras misturas de ervas que contêm esses componentes, proporcionam bons resultados. Alguns pacientes precisam receber a prescrição dos chamados tranquilizantes diurnos (medazepam, lisopam, etc.), pois precisam apresentar uma reação bastante rápida e concentrada durante alguns estudos clínicos e instrumentais. Para corrigir distúrbios do sono durante o exame de pacientes oncológicos, é preferível prescrever tranquilizantes não benzodiadepínicos do grupo das imidazopiridinas (zolpidem), que pertencem ao grupo dos agonistas parciais do complexo do receptor benzodiazepínico. Devido ao fato de se ligarem seletivamente ao subtipo ω1 de receptores, eles praticamente não apresentam efeitos adversos conhecidos, característicos de medicamentos agonistas do receptor benzodiazepínico. Os medicamentos imidazopiridínicos não perturbam a estrutura do sono, mas, se já houver distúrbios da estrutura do sono, eles ajudam a restaurar as proporções normais das fases e estágios do sono. Esses medicamentos não causam distúrbios pós-sônicos (letargia, sonolência, humor deprimido, etc.) após o despertar matinal e, portanto, não afetam o estado de vigília diurna completo dos pacientes.

Uma etapa igualmente importante é a preparação pré-anestésica direta (pré-medicação), visto que a eficácia da terapia da síndrome dolorosa pós-operatória (a segunda etapa da proteção antinociceptiva) depende em grande parte de seu foco patogênico. A prevenção da estimulação nociceptiva (ou seja, efeito preventivo ou preventivo sobre os principais elos da patogênese da dor aguda no câncer) e o desenvolvimento da síndrome dolorosa são muito mais simples e requerem menos medicação do que o combate à dor intensa já instalada.

Em 1996, no Congresso Mundial sobre Dor em Vancouver, o método de analgesia preemptiva foi reconhecido como uma direção promissora na terapia patogênica de síndromes dolorosas; é amplamente utilizado nas clínicas mais avançadas atualmente. Para esses fins, além dos benzodiazepínicos para pré-medicação (30 a 40 minutos antes da cirurgia), são prescritos analgésicos periféricos (por exemplo, cetoprofeno, paracetamol, diclofenaco), embora alguns deles (cetoprofeno) também tenham um mecanismo central de ação antinociceptiva. Como medicamento para analgesia preventiva (preemptiva), um analgésico narcótico de ação mista e potência média, o tramadol, merece atenção. Sua prescrição é mais relevante antes de intervenções cirúrgicas de curta duração, o que permite reduzir o consumo dos principais componentes da anestesia geral e proporcionar alívio completo da dor pós-operatória.

O próximo e terceiro estágio de proteção do corpo do paciente é o período pós-operatório imediato (até 3 dias após a cirurgia) e seu componente mais importante é o período pós-anestésico imediato (2 a 4 horas após a cirurgia), pois é durante essas horas que o efeito protetor da anestesia cessa e os impulsos nociceptivos aumentam com a restauração incompleta das principais funções do corpo. Acredita-se que, com analgesia ineficaz durante o primeiro dia do período pós-operatório, haja uma alta probabilidade de desenvolver síndrome da dor crônica (SDC) em pacientes, condenando o paciente a um sofrimento prolongado (até 3 a 6 meses). De acordo com os principais especialistas na área de alívio da dor, a SDC, que ocorre como resultado de terapia inadequada para dor aguda em câncer, é baseada em alterações plásticas no sistema nervoso central. A escolha de medicamentos para alívio da dor nesta fase depende em grande parte do tipo de anestesia utilizada, dos componentes da anestesia, bem como do volume, trauma e área anatômica afetada pela operação. No atual nível de desenvolvimento da anestesiologia e da ressuscitação, considera-se ideal adotar uma abordagem multimodal para o alívio da dor pós-operatória, o que implica um impacto em diferentes elos dos impulsos nociceptivos. No entanto, representantes de diversas escolas nacionais e estrangeiras divergem um pouco em suas opiniões sobre o tratamento da dor aguda no câncer.

Como antes, os analgésicos opioides desempenham um papel importante no tratamento da síndrome da dor pós-operatória - tanto agonistas puros do receptor μ-opioide (morfina, trimeperidina, omnopon, sufentanil, fentanil, etc.) quanto agonistas-antagonistas do receptor opiáceo (buprenorfina, butorfanol, nalbufina, dezocina, tramadol, etc.).

As opções de uso de analgésicos narcóticos podem variar, mas na maioria das vezes são combinados com outros medicamentos. A via de administração de analgésicos opioides depende da área da intervenção cirúrgica, do seu volume, da disponibilidade de determinadas formas de medicamentos e das prioridades da clínica.

A administração é realizada por via intramuscular e intravenosa (bolus ou por meio de bombas de infusão), oral, na forma de comprimidos bucais e sublinguais, transdérmica e epidural (bolus ou infusão). Bons resultados foram obtidos com o uso epidural de anestésicos locais modernos (ropivacaína) e sua combinação com analgésicos narcóticos (morfina, trimeperidina, etc.) ou fármacos adrenopositivos.

Anti-inflamatórios não esteroides (inibidores da ciclooxigenase) e alguns outros analgésicos periféricos são de grande importância no alívio da dor pós-operatória. Alguns AINEs são aprovados não apenas para administração intramuscular, mas também intravenosa (cetoprofeno, lornoxicam, etc.). Existem diversas formas de comprimidos e supositórios, o que é extremamente importante considerar ao conduzir o tratamento da dor em diferentes categorias de pacientes.

Dentre os fármacos com atividade antinociceptiva, merece destaque o fármaco adrenopositivo clonidina, que afeta os processos de transmissão e modulação. A clonidina estimula os adrenorreceptores α1 (nível segmentar) e α2 (SNC), ou seja, possui mecanismos de ação periféricos e centrais. O fármaco está disponível em formas emuladas e em comprimidos. A administração intramuscular, intravenosa e epidural é utilizada no tratamento da dor aguda oncológica.

Um papel significativo na proteção antinociceptiva é atribuído aos inibidores polivalentes de protease (aprotinina, etc.), que, ao formar complexos enzimáticos-inibitórios, inativam as proteases (tripsina, quimotripsina, calicreína, etc.) do plasma sanguíneo e dos elementos celulares dos tecidos, ou seja, exercem um efeito protetor diretamente no local de exposição à dor. O fármaco é administrado por via intravenosa (bolus ou infusão).

Nos últimos anos, antagonistas de ácidos excitatórios (tizanidina - comprimidos, cetamina - infusões intravenosas) e anticonvulsivantes - gabapentina (Neurontin), pregabalina (Lyrica), que interagem com os canais de cálcio voltagem-dependentes (proteína α2-delta) e, portanto, apresentam efeito analgésico, têm sido ativamente utilizados para o alívio da dor pós-operatória. O mecanismo de ação desses fármacos, aparentemente, ainda não foi totalmente compreendido; no entanto, os primeiros bons resultados foram obtidos no tratamento da síndrome obstrutiva obstrutiva crônica (SBH) com componente neuropático.

Tendo estudado detalhadamente os trabalhos dos principais especialistas na área da terapia de OBS, pode-se, por exemplo, apresentar algumas combinações possíveis de medicamentos para a elaboração de esquemas de alívio da dor pós-operatória. Além disso, provavelmente não é necessário nos determos na necessidade de proteção farmacológica pré-operatória (período de exame) e na indicação de pré-medicação patogeneticamente justificada, uma vez que esta questão foi discutida em detalhes suficientes acima. As vias de administração de medicamentos para analgesia pós-operatória podem variar dependendo da área da operação (intramuscular, intravenosa, epidural, oral, etc.). Ao prescrever certos esquemas, deve-se levar em consideração que a reação à dor é estritamente individual e variável em diferentes pacientes; se necessário, podem ser feitos acréscimos a qualquer um dos esquemas prescritos ao paciente.

Dependendo da prevalência (estágio), da localização do processo oncológico, do volume de tecido removido ou ressecado, da reflexogenicidade da intervenção cirúrgica, com um grau suficiente de convencionalidade, todas as operações de acordo com o nível de trauma infligido aos tecidos do corpo do paciente podem aparentemente ser divididas em operações de baixo, médio e alto trauma.

Cirurgias de baixo trauma incluem, por exemplo, ressecção da glândula mamária ou tireoide, remoção de tumores de tecidos moles, etc., enquanto cirurgias de trauma moderado incluem ressecção do pulmão, estômago ou cólon, e outras cirurgias comparáveis em termos de trauma.

Operações altamente traumáticas incluem gastrectomia e pneumonectomia com linfadenectomia estendida, extirpação abdominoperineal do reto, ressecção em um estágio e cirurgia plástica esofágica.

Cirurgias citorredutoras para lesões tumorais extensas e intervenções cirúrgicas para remoção de tumores grandes (por exemplo, retroperitoneais), incluindo a remoção de grandes tumores de tecidos moles e estruturas ósseas com substituição simultânea do defeito resultante por um enxerto autólogo revascularizado, são particularmente traumáticas. Esta divisão condicional visa enfatizar mais uma vez que quanto mais agressivo o tratamento cirúrgico, mais potente a proteção antinociceptiva necessária para os pacientes.

Abaixo estão algumas combinações possíveis de medicamentos para criar esquemas de alívio da dor pós-operatória. É claro que não é possível listar todas as opções de esquemas possíveis, por isso fornecemos apenas alguns exemplos.

Possíveis combinações de medicamentos para regimes de analgesia pós-operatória

Preparativos	Natureza traumática da operação
	pequeno	média	alto
Analgésico periférico (cetoprofeno, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfina	-	±	+
Aprotinina	-	+	+
Gabapentina	P/P	P/P	P/P
Ropivacaína	-	±	+
Benzodiazepínicos	+	+	+
Cetamina	P/P	P/P	P/P

Nota: P/P - de acordo com as indicações, se houver um componente neuropático, ± - ou-ou (combinações de alguns medicamentos e vias de administração são possíveis).

De acordo com publicações dos últimos anos, a escolha patogeneticamente fundamentada de medicamentos e vias de administração para proteção antinociceptiva pós-operatória do corpo do paciente (incluindo todas as etapas) permite:

• para proporcionar uma condição mais confortável aos pacientes,
• alcançar analgesia completa no período pós-operatório,
• reduzir significativamente o consumo de drogas, incluindo opiáceos,
• reduzir o desenvolvimento de efeitos colaterais,
• reduzir significativamente a probabilidade de desenvolver doenças cardíacas crônicas,
• para realizar a ativação mais precoce dos pacientes,
• prevenir muitas complicações pós-operatórias.

A experiência acumulada pelos principais cientistas e clínicos mostra que a analgesia preventiva e multimodal é uma direção moderna e promissora no tratamento da dor pós-operatória no câncer, proporcionando alívio da dor de alta qualidade.