Úlcera de Buruli: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A independência nosológica da úlcera de Buruli, devido às suas características clínicas e epidemiológicas bastante típicas, é reconhecida pela maioria dos autores. A úlcera de Buruli recebeu esse nome na década de 1960, quando um grande número de suas observações foram descritas pela primeira vez como uma epidemia local em Uganda, na província de Buruli. Atualmente, numerosos casos de úlcera de Buruli são observados principalmente na África Ocidental (Benim, Costa do Marfim, Gana, Guiné, Libéria, Togo), Guiana Francesa, Papua-Nova Guiné e Austrália.

A doença é descrita com muito menos frequência nos países do Sudeste Asiático, e casos isolados foram observados na China. A úlcera de Buruli foi registrada em 27 países em todo o mundo, principalmente em áreas pantanosas e úmidas com água parada. De acordo com o Serviço Nacional de Saúde de Gana, a incidência de úlcera de Buruli neste país é de 3,2 casos por 1.000 habitantes, e em algumas áreas rurais da Costa do Marfim, 16% dos residentes sofrem desta doença. Segundo especialistas da OMS, a úlcera de Buruli é a terceira micobacteriose mais comum, depois da hanseníase e da tuberculose.

Causas da Úlcera de Buruli

O fator etiológico das lesões cutâneas ulcerativas na úlcera de Buruli é o Mycobacterium ulcerans. O Mycobacterium ulcerans é uma micobactéria ácido-resistente que cresce em meio de Lowenstein-Jensen a uma temperatura de 30-32 °C, com pressão parcial de oxigênio reduzida, por 6 a 8 semanas.

Ao contrário de outras micobactérias, o Mycobacterium ulcerans produz uma toxina, um derivado macrolídeo denominado micolactona por sua estrutura química. A toxina tem afinidade por células de gordura, tem efeito citotóxico, promovendo o desenvolvimento de processos necróticos, e efeito imunossupressor, visto que a sensibilidade dos testes cutâneos diminui na fase necrótica da doença. Ao contrário de outras micobactérias, que são parasitas intracelulares facultativos e se localizam no interior de fagócitos, o Mycobacterium ulcerans forma colônias extracelulares.

Assim como em outras micobacterioses humanas, os mecanismos de patogênese desta doença estão intimamente relacionados às características da resposta imune de um organismo específico, à duração do contato com a fonte de infecção e a inúmeros fatores endógenos e exógenos. Uma característica distintiva da M. ulcerans é a capacidade de produzir a toxina micolactona, o que explica a natureza profunda das lesões ulcerativas. Os pontos de entrada para o patógeno são, na maioria das vezes, lesões cutâneas comuns (arranhões, escoriações, cardumes, picadas de insetos, tecido esmagado, etc.), ou seja, o que é comumente chamado de microtrauma. Aparentemente, doenças agravantes como malária, helmintíase, hipovitaminose, dependência de drogas, etc. também são importantes. Crianças e adolescentes menores de 15 anos são os mais suscetíveis à ocorrência e ao curso grave da úlcera de Buruli, com um pouco menos de frequência - adultos e idosos.

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Sintomas da úlcera de Buruli

Os sintomas da úlcera de Buruli geralmente começam com o aparecimento de um infiltrado inflamatório subagudo denso e indolor (tubérculo, pápula) no local de, via de regra, traumatismo cutâneo prévio, mais frequentemente na região das canelas, coxas, antebraços e, menos frequentemente, em outras áreas do corpo. À medida que amadurece, passando pelo estágio de amolecimento central, o tubérculo se transforma em uma úlcera indolor, que ocorre sem tratamento na grande maioria dos casos. Muito menos frequentemente (10%), o tubérculo se desintegra sem se abrir na direção dos tecidos subjacentes, até causar dano ósseo e o desenvolvimento de osteomielite. Os sintomas muito típicos da úlcera de Buruli são a hiperpigmentação mais pronunciada da pele na área do infiltrado palpável, causada não tanto por um distúrbio local da função da melanogênese, mas por uma coloração cianótica estagnada e, em parte, pelo desenvolvimento de hemossiderose. No estágio de formação do infiltrado, os sintomas gerais geralmente estão ausentes; os pacientes podem sentir apenas uma sensação de tensão na área afetada.

Em uma ou duas semanas (menos frequentemente antes), como resultado do amolecimento central, deterioração e abertura da lesão, formam-se uma ou, às vezes, várias úlceras, cujos sinais típicos são uma profundidade perceptível, chegando até o tecido adiposo subcutâneo, um fundo irregular coberto por massas purulento-necróticas de odor fétido, bordas nitidamente descoladas e compactação na base da úlcera. A reação dos linfonodos regionais e, especialmente, os fenômenos de periadenite e linfangite são extremamente raros e ocorrem apenas em casos de estratificação da flora piogênica secundária.

A dinâmica do desenvolvimento da úlcera de Buruli é caracterizada por crescimento periférico e, às vezes, por natureza migratória. Como o defeito da úlcera tende a cicatrizar em um lado, ele continua a se desenvolver na outra direção. Às vezes, como resultado da inoculação, pequenas lesões "filhas" podem se formar perto da úlcera principal, a "mãe", e seu curso se torna mais lento, frequentemente se conectando ao longo da superfície ou em profundidade, formando passagens fistulosas e pontes.

O processo, em muitos casos, dura de 2 a 6 meses ou mais e, às vezes, mesmo sem tratamento, termina com cicatrização completa de defeitos ulcerativos e danos profundos nos tecidos, com cicatrizes ásperas, constritivas e deformantes, limitando posteriormente a amplitude de movimento do membro afetado.

Diagnóstico de úlcera de Buruli

O diagnóstico da úlcera de Buruli é baseado na maioria dos casos no quadro clínico típico.

O diagnóstico laboratorial da úlcera de Buruli é realizado microscopicamente (coloração de Ziehl-Neelsen), bacteriologicamente e por PCR. O material para o estudo é tecido necrótico. O isolamento de uma cultura pura é realizado por semeadura direta do material de teste no meio de Lowenstein-Jensen ou por infecção preliminar de camundongos nas almofadas das patas ou subcutaneamente na cauda com subsequente transferência de tecidos inflamados para o meio de Lowenstein-Jensen. As colônias cultivadas são identificadas de outros tipos de micobactérias pela incapacidade de crescer a 37 °C, ausência de catalase e urease, incapacidade de reduzir nitrato, resistência à isoniazida, PAS e etambutol. Ao identificar, é necessário levar em consideração as diferenças observadas entre Mycobacterium ulcerans isolados de diferentes fontes geográficas. A identificação por PCR pode ser realizada tanto diretamente a partir de material clínico quanto a partir da cultura cultivada.

O diagnóstico diferencial da úlcera de Buruli em condições tropicais é necessário com úlcera tropical, leishmaniose, tuberculose da pele, noma e outros processos ulcerativos.

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Tratamento da úlcera de Buruli

O tratamento da úlcera de Buruli na fase de infiltração, antes da ulceração, consiste na prescrição de antibióticos, principalmente rifampicina, por ser o mais eficaz contra todas as micobacterioses. Após a formação da úlcera, o método de escolha é a excisão cirúrgica dos defeitos, com possível cirurgia plástica subsequente. Diversos desinfetantes e agentes de limpeza são aplicados externamente aos defeitos da úlcera na forma de curativos. A excisão das lesões necróticas é realizada; em casos avançados, pode ser necessária a amputação do membro afetado. Quanto mais precoce for o início do tratamento da úlcera de Buruli, mais rápida será a cicatrização e com menos consequências incapacitantes.

Como a úlcera de Buruli é prevenida?

Não existe profilaxia específica para a úlcera de Buruli. No entanto, acredita-se que a aplicação repetida de BCG possa proporcionar um efeito protetor de 30 a 40%. Nos principais países endêmicos, programas educacionais especiais estão sendo implementados entre a população, sob os auspícios da OMS, com o objetivo de eliminar fatores ambientais que aumentam o risco de infecção pela úlcera de Buruli.