Distonia

A distonia é uma desordem motora postural caracterizada por posturas patológicas (distônicas) e movimentos violentos, mais freqüentemente rotativos em uma ou outra parte do corpo.

Isolar as formas primária e secundária de distonia, enquanto suas manifestações clínicas dependem da etiologia. A distonia é uma síndrome manifestada por movimentos deformados e posturas resultantes da contração involuntária simultânea de músculos agonistas e antagonistas.

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Causas da distonia

1. Distonia primária.
2. "Dystonia plus".
3. Distonia secundária
4. Doenças neurodegenerativas.
5. Pseudodistonia.

A distonia primária combina doenças em que a distonia é a única manifestação neurológica. Eles são subdivididos por sua vez em esporádicos e hereditários. A maioria das formas de distonia primária são esporádicas, com início na idade adulta; e a maioria deles - focal ou segmentar (blefarospasmo, distonia oromandibular, torticolis espástico, disfonia espástica, espasmo de escrita, distonia do pé). Mas isso inclui distonia de torção generalizada hereditária.

Nas formas primárias de distonia no cérebro, os pacientes não encontram alterações patomorfológicas e associam sua patogênese com distúrbios neuroquímicos e neurofisiológicos principalmente ao nível das formações sub-corticais.

"Distonia-plus" une um grupo de doenças que diferem tanto da distonia primária como de formas geronodegenerativas de distonia. Como a distonia primária, a distonia mais é baseada em distúrbios neuroquímicos e não é acompanhada de mudanças estruturais no cérebro. Mas, se a distonia primária se manifesta por distonia "pura", a distonia mais, além da síndrome distônica, inclui todas as outras síndromes neurológicas. Estamos falando de duas opções para a distonia mais: distonia com parkinsonismo e distonia com mioclonia. Distonia com parkinsonismo inclui várias doenças hereditárias, entre os quais estão forma básica é a assim chamada distonia sensível a dopa, que compreende várias variantes genéticas distintas (DYT5; deficiência de hidroxilase de tirosina; biopterina falha; distonia, sensíveis aos agonistas de dopamina). A segunda variante da distonia-plus é chamada de distonia mioclônica ou distonia hereditária com empurrão fulminante (idiotas), sensível ao álcool. O nome "distonia-mioclonia" também é proposto. Seu gene não está mapeado. A doença foi descrita pela primeira vez por SNDavidenkov em 1926.

A distonia secundária é definida como uma distonia que se desenvolve principalmente como resultado da exposição a fatores externos que causam danos ao tecido cerebral. Nos últimos anos, mostra-se que a lesão da medula espinhal e nervos periféricos (muitas vezes subclínica) podem contribuir para o desenvolvimento de distonia. Distonia secundário inclui uma vasta gama de doenças: perinatal SNC, encefalite, lesão cerebral traumática, talamotomia, Pontina mielinólise, síndrome antifosfolido, outra doença vascular cerebral, tumor cerebral, esclerose múltipla, os efeitos secundários de alguns fármacos (principalmente levodopa) intoxicação. Muitos casos de distonia secundária são clinicamente manifestados não como distonia pura mas como mistura de distonia com outras síndromes neurológicas.

Doenças neurodegenerativas. Uma vez que muitas dessas neurodegenerações são causadas por distúrbios genéticos, o termo "geredo-degeneração" é aplicável a esta categoria. Mas algumas doenças, atribuídas a este grupo, têm uma etiologia desconhecida e até agora o papel dos fatores genéticos na sua gênese não está claro. Com estas doenças, a distonia pode atuar como uma manifestação líder, mas geralmente é combinada com outras síndromes neurológicas, especialmente com parkinsonismo. Este grupo inclui algumas doenças diferentes, mas bastante raras: distonia-parkinsonismo, ligada ao cromossomo X (Lubag); distonia-parkinsonismo com início rápido; parkinsonismo juvenil (na presença de distonia); Coreia de Huntington; Doença de Machado-Joseph (variante da degeneração spin-cerebelar); Doença de Wilson-Konovalov; Doença de Gallerwolden-Spatz; paralisia supranuclear progressiva; degeneração corticobasal; algumas leucodistências, distúrbios metabólicos e outras doenças.

O diagnóstico de muitas dessas doenças requer um exame genético; uma série de doenças envolvem o uso de estudos bioquímicos, análise citológica e bioquímica da biópsia de tecidos e outros métodos de diagnóstico paraclínicos. Uma descrição detalhada desta ampla gama de doenças pode ser encontrada nos livros e manuais de referência neurológicos relevantes (especialmente dedicados à neurologia pediátrica). A mesma síndrome distonial é diagnosticada exclusivamente clinicamente.

Ao contrário de outros hiperquinésias distonia detecção de diagnóstico requer a consideração não só do padrão hipercinesia motor, mas uma análise cuidadosa de sua dinâmica. O fato de que o padrão motor de distonia nas regiões individuais do corpo pode ser tão diferente, polimórfica ou atípica que crucial no diagnóstico de distonia muitas vezes adquire análise de sua dinâmica (isto é, a capacidade de transformar, fortalecer, enfraquecer ou eliminar hipercinético sob a influência de vários exógena ou influências endógenas). Nós estamos falando sobre o fenômeno das flutuações diárias, reduz ou elimina os efeitos do álcool, mudanças emotiogenic em sintomas clínicos, gestos corretivas kinesis paradoxal, metamorfose progressiva de algumas síndromes distônicas, e outras características dinâmicas que estão aqui não pode ser descrito em detalhes e estão bem cobertos nas últimas publicações nacionais.

Também deve ser enfatizado que o paciente, em regra, não fala ativamente sobre as manifestações de dinamismo acima mencionadas e requer um questionamento apropriado pelo médico, o que aumenta as chances de um diagnóstico clínico adequado de distonia. Todos os outros, síndromes neurológicas de aparência similar ou que se assemelham a distonia (por exemplo, blefaropasmo não-distônico, torcicolos vertebrogenicos ou miogênicos, muitas síndromes psicogênicas, etc.) não possuem esse dinamismo. Consequentemente, o reconhecimento clínico deste último pode ser de fundamental importância no processo de diagnóstico da distonia.

Psevdodistoniya inclui uma série de doenças que podem se assemelhar distonia (geralmente devido à presença de chave patológica), mas não se referem ao verdadeiro distonia: Sandifer (causada pelo refluxo gastroesofágico) síndrome, síndrome às vezes Isaacs ( "tatu" síndrome), certa ortopédica e doenças vertebrogenicas, crises raramente epilépticas. Algumas doenças acompanhadas de uma posição patológica da cabeça às vezes podem servir de desculpa para a exclusão da distonia. Isso pode incluir distonia psicogênica.

O diagnóstico de distonia primária é estabelecido apenas clinicamente.

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Formas de distonia

A distonia do pé pode se manifestar por extensão e giro do pé, bem como por flexão pronunciada dos dedos, distonia da mão - pela flexão dos dedos, distonia do pescoço e do tronco - por seus movimentos de rotação. A distonia na área do rosto manifesta uma variedade de movimentos, incluindo o fechamento forçado ou a abertura da boca, fechando os olhos, esticando os lábios, saindo da língua. As posturas distónicas muitas vezes têm um caráter peculiar e pacientes com deficiência. Eles sempre desaparecem durante o sono e às vezes durante o relaxamento.

A distonia pode envolver qualquer parte do corpo. Na prevalência da distonia focal (é denotada pela parte afetada do corpo - por exemplo, craniana, cervical, axial), distonia segmentar envolvendo duas partes adjacentes do corpo e distonia generalizada. Os pacientes podem enfraquecer movimentos involuntários com a ajuda de gestos corretivos, por exemplo, tocando o queixo, alguns pacientes reduzem a gravidade do torcicolo.

As formas secundárias de distonia surgem por várias razões - em doenças metabólicas hereditárias (por exemplo, aminoacidúria ou lipidose), intoxicação por monóxido de carbono, traumatismo, acidente vascular cerebral ou hematoma subdural. A idade de início e as manifestações clínicas da distonia secundária são variáveis e dependem da etiologia da doença.

A distonia primária é um grupo de doenças hereditárias. Em alguns deles, o defeito genético está agora estabelecido. Essas doenças podem ser transmitidas por tipos autossômicos dominantes, autossômicos recessivos ou ligados ao X e combinados com outras síndromes extrapiramidais - mioclonia, tremor ou parkinsonismo. Em muitas famílias, observa-se a penetração variável, enquanto que em alguns casos a doença se manifesta na infância e em outros - madura.

Embora cada uma das variantes da distonia hereditária tenha suas próprias peculiaridades, existem padrões gerais. Como regra, a distonia que começa na infância inicialmente envolve os membros inferiores, depois o tronco, pescoço e membros superiores. Normalmente, ele tende a generalizar e provoca um defeito físico significativo, mas deixa as funções cognitivas intactas. Em contraste, a distonia a partir da idade adulta raramente é generalizada e geralmente permanece focal ou segmentar, envolvendo tronco, pescoço, membros superiores ou musculatura craniana (músculo ocular ou musculoso). As formas de distonia cervical ou axial geralmente se manifestam aos 20-50 anos de idade, enquanto que a distonia craniana é geralmente entre 50 e 70 anos.

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Classificação da distonia

A classificação etiológica da distonia está sendo melhorada e, aparentemente, ainda não adquiriu sua forma final. Inclui 4 seções (distonia primária, "distonia mais", distonia secundária, formas de distonia degenerativas hereditárias). Alguns identificaram outra forma - a chamada pseudodistonia. O diagnóstico de quase todas as formas de distonia é exclusivamente clínico.

• Distonia primária.
• "Dystonia plus".
  • Distonia com Parkinsonismo (distonia, sensível à levodopa, distonia, sensível aos agonistas da dopamina).
  • Distonia com contração mioclônica, sensível ao álcool.
• Distonia secundária.
  • Paralisia cerebral com manifestações distônicas (athetoid).
  • Distonia atrasada contra a paralisia cerebral.
  • Encefalite (incluindo a infecção pelo HIV).
  • WAT.
  • Após a talamotomia.
  • Dano ao tronco cerebral (incluindo mielinólise de Pontinus).
  • Síndrome antifosfolípide primária.
  • Distúrbios da circulação cerebral.
  • Malformação arteriovenosa.
  • Encefalopatia hipóxica.
  • Tumor do cérebro.
  • Esclerose múltipla.
  • Intoxicações (monóxido de carbono, cianetos, metanol, disulfiram, etc.).
  • Doenças metabólicas (hipoparatiroidismo).
  • Iatrogênico (levodopa, neurolépticos, preparações de maconha, anticonvulsivantes).
• Doenças neurodegenerativas hereditárias.
  • Doenças recessivas ligadas ao X (distonia-parkinsonismo, ligadas ao cromossomo X, doença de Merzbacher-Pelitseus).
  • Doenças autossomais dominantes (distonia - Parkinsonismo com início rápido, Parkinsonismo juvenil, doença de Huntington, Machado-Joseph, atrofia dentato-rubro-pálida-Lewis, outras degenerações espinocerebelares).
  • doenças autossómicas recessivas (doença de Wilson, de Niemann-Pick, a GM ₁ e CM ₂ -gangliozidozy, estrofes leykodi metacromáticos, doença de Lesch-Nyhan, homocistinúria, acidemia glutárica, doença Hartnapa, ataxia-telangiectasia, doença Gallervordena-Spatz, juvenil lipofuscinose ceróide, neyroakantsitoz et al.).
  • Provavelmente, doenças autossômicas recessivas (calcificação familiar dos gânglios basais, doença de Rett).
  • Doenças mitocondriais (doenças de Lee, Leber, outras encefalopatias mitocondriais).
  • Doenças que ocorrem com a síndrome de Parkinson (doença de Parkinson, paralisia supranuclear progressiva, atrofia sistêmica múltipla, degeneração cortico-basal).
• Pseudodistonia.

A classificação de distonia de acordo com as peculiaridades de sua distribuição fornece cinco opções possíveis:

1. focal,
2. segmentado,
3. multifocal.
4. generalizado e
5. hemidistonia.

A distonia focal é uma distonia observada em qualquer região do corpo: o rosto (blefarospasmo), os músculos do pescoço (torcicolo espasmódico), o braço (espasmo da escrita), a perna (distonia do pé), etc. A distonia segmentar é uma síndrome observada em duas áreas adjacentes (adjacentes) do corpo (blefarospasmo e distonia oromandibular, torcicolo e espasmo de torção dos músculos do ombro, tortipelvis e distonia, etc.).

A distonia multifocal reflete essa distribuição de síndromes distônicas quando observadas em duas ou mais áreas do corpo que não são adjacentes entre si (por exemplo, blefaroespasmo e distonia do pé, distonia oromandibular e espasmo de escrita, etc.). Hemidistonia é uma síndrome que consiste em distonia de distrofia e distonia distônica em metade do corpo (a mesma metade do rosto raramente está envolvida). Hemidistonia é um sinal importante na prática porque indica sempre a natureza sintomática (secundária) da distonia e indica a lesão orgânica primária do hemisfério contralateral, cuja natureza está sujeita a esclarecimentos obrigatórios. Distonia generalizada é um termo usado para se referir a distonia nos músculos do tronco, membros e face. Somente para esta síndrome de distonia é o termo "torção" e "distorção muscular deformante" aplicável. As formas focais predominantes na população são designadas pelo termo "distonia".

Entre focal e formas generalizadas de distonia, há relação muito peculiar. Conhecidos seis formas relativamente independentes de distonia focal: blefaroespasmo, distonia oromandibulyarnaya (distonia craniana) torcicolo spaticheskaya (distonia cervical), câimbra do escritor (distonia braquial), disfonia espasmódica (distonia laríngea), distonia pé (kruralnaya distonia). Uma forma rara de uma síndrome chamada "dança do ventre". Sob a independência relativa destas formas é para ser entendida a capacidade destas síndromes actuar quer como um único síndroma distónica isolado que nunca generaliza, ou como o primeiro estágio da doença, seguido por um estágio de distonia disseminação para outras partes do corpo até que a generalização completa. Assim distonia focal pode ser quer uma síndrome independente quando em todas as fases da doença não se juntou por quaisquer outros síndromas distónicas, ou a primeira manifestação da distonia generalizada. A ligação entre focal e formas generalizadas de distonia é mediada por idade do que numa idade mais avançada será lançado distonia, menos provável a sua generalização subsequente. Por exemplo, o aparecimento dos torcicolo espasmódico criança inevitavelmente portends formação generalizada distonia de torção. Torcicolo espasmódico na idade adulta, como regra, não se desenvolve de uma forma generalizada.

A classificação etiológica da distonia está sendo melhorada e, aparentemente, ainda não adquiriu sua forma final. Inclui quatro seções: distonia primária, "distonia mais", distonia secundária e formas geronodegenerativas de distonia. Acreditamos que isso deve ser complementado por outra forma - a chamada pseudodistonia. O diagnóstico de quase todas as formas de distonia é realizado exclusivamente clinicamente.

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Diagnóstico de distonia

Estudos diagnósticos podem exigir uma ampla gama de estudos, a escolha do que é realizada em cada caso de acordo com as indicações (veja a lista de um grande número de doenças adquiridas e hereditárias que podem ser acompanhadas por distonia).

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Alterações neuroquímicas

As mudanças neuroquímicas em várias formas de distonia continuam mal compreendidas. Nenhuma das formas de distonia primária no cérebro não revela alterações degenerativas focais. O estudo dos sistemas monoaminérgicos geralmente não revela nenhuma alteração. No entanto, estudos de famílias individuais com distonia são raros. Os pacientes geralmente não morrem de distonia, mas de doenças concomitantes, portanto, não há material patomorfológico insuficiente.

A exceção mais importante é a doença de Segawa, um distúrbio autossômico recessivo em que a distonia é propensa a flutuações diurnas (diminui a manhã e é intensificada por dia e à noite) e melhora significativamente sob a influência de pequenas doses de levodopa. O gene da doença de Segawa, que codifica a ciclohidrolase I da GTP, é uma enzima envolvida na síntese do bioptão, cofator obrigatório da tirosina hidroxilase. Em pacientes com doença de Segawa, a atividade de tirosina hidroxilase e o nível sináptico de dopamina são reduzidos. Supõe-se que, durante o sono, o nível sináptico de dopamina é parcialmente restaurado, mas após o despertar diminui rapidamente, acompanhado de distonia aumentada à tarde.

A doença de Ljubeg é uma doença ligada ao X observada em filipinos e manifestada por uma combinação de distonia e Parkinsonismo. Com a ajuda do PET em pacientes, é revelada uma diminuição na absorção de 11C-fluorodopa, o que indica uma violação do metabolismo da dopamina no cérebro.

A perda do codão GAG no gene DYT-1 está subjacente à maioria dos casos de distonia da infância herdada de um tipo autossômico dominante. Esta mutação é especialmente comum entre os judeus asquenazis e apareceu pela primeira vez em um dos seus antepassados, que viveu cerca de 300 anos atrás na Lituânia. Este gene codifica uma proteína chamada torsina A, que é detectada nos neurônios dopaminérgicos da substância negra, células granulares do cerebelo, células do núcleo dentado e células piramidais do gigocampus. A função desta proteína permanece desconhecida, bem como seu efeito no funcionamento do sistema dopaminérgico. No entanto, a ineficácia das preparações de levodopa nesta doença indica que a atividade do sistema dopaminérgico não sofre.

Tratamento da distonia

Ao começar a tratar a distonia, antes de mais é necessário determinar se reage à levodopa ou a um agonista do receptor da dopamina. Caso contrário, os antagonistas dos receptores colinérgicos muscarínicos (cololinolíticos), baclofeno, carbamazepina, benzodiazepinas com ação a longo prazo devem ser testados. O tratamento de ensaio com várias drogas deve ser realizado de forma sistemática, a fim de determinar claramente se tal ou aquele remédio tem um efeito terapêutico ou não. Em muitos pacientes, a farmacoterapia tem apenas um efeito muito leve. Na distonia que começa na infância, às vezes há uma melhora significativa no tratamento a longo prazo com altas doses de antagonistas dos receptores colinérgicos muscarínicos. Nestes pacientes, o tratamento experimental deve durar pelo menos 6 meses, porque o efeito terapêutico pode não aparecer imediatamente.

Na distonia, recorrer ao tratamento cirúrgico, em particular a talamotomia estereotáxica ou a pallidotomia. Apesar do risco substancial de disartria grave e outras complicações que podem ocorrer quando a operação de duas vias, o que é necessário para distonia generalizada ou torcicolo espasmódico, graças ao moderno tornaram-se um método indispensável nos casos, técnicas de neuroimagem e neurofisiológicas, operações estereotaxia mais graves. Nos últimos anos, não só métodos destrutivos, mas também estimulantes de interferência com estruturas profundas do cérebro foram cada vez mais utilizados. Como uma possibilidade, sugere-se uma combinação de microestimulação do balão ou tálamo pálido de um lado e uma pallidotomia ou uma talamotomia. As injeções locais de toxina botulínica a cada 2-4 meses são um método eficaz de tratamento da distonia focal. As injeções são realizadas nos músculos envolvidos na hipercinesia e causam seu enfraquecimento parcial, o que, no entanto, é suficiente para reduzir a gravidade das contracções distônicas. As injeções devem ser repetidas regularmente. Eventos adversos são mínimos. Em alguns pacientes, logo após a injeção, desenvolve-se fraqueza muscular excessiva, que dura 1-2 semanas. Para evitar a recorrência desta complicação, a dose em administrações subsequentes é reduzida. Em alguns pacientes, com administração excessiva de toxina botulínica, são formados anticorpos contra toxinas, o que reduz sua eficácia a longo prazo.