Prostatectomia radical

Prostatectomia radical (RPE) - remoção da próstata e vesículas seminais por trás do acesso púbico ou perineal. A prostatectomia laparoscópica laparoscópica e robótica é cada vez mais comum. O uso de técnicas minimamente invasivas de prostatectomia permite ativar mais cedo o paciente e encurtar o período de hospitalização.

A prostatectomia radical foi realizada pela primeira vez em 1866 e no início do século XX. Quando foi realizado, foi aplicado o acesso entre pernas. Mais tarde, foi oferecido um acesso retrospectivo. Em 1982, descreveu-se a anatomia do plexo venoso e os feixes neurovasculares da próstata, o que reduziu significativamente a perda de sangue, o risco de impotência e incontinência.

A prostatectomia é o único tratamento que demonstrou em um estudo randomizado para reduzir o risco de morte de um tumor em comparação com uma observação dinâmica. Sua principal vantagem é a possibilidade de uma cura completa da doença subjacente. Quando realizado por um médico experiente, a operação envolve um risco mínimo de complicações e dá uma grande chance de recuperação. No entanto, deve-se ter em mente que a prostatectomia radical é uma operação complexa com uma "curva de aprendizado" muito longa.

O acesso do posteroblock é usado na tigela, pois permite a remoção dos gânglios linfáticos pélvicos. Dada a anatômica características glândula cobertura fascial (desbaste na anterior) com uma grande opção de acesso virilha para salvar células tumorais na área ressecada, provavelmente em prostatectomia perineal, e uma laparoscopia complicações linfadenectomia ocorrem com menos frequência do que durante a operação com acesso retropúbica. Nos últimos anos, alguns centros europeus dominaram a prostatectomia laparoscópica. Apesar do fato de que os dados sobre os resultados a longo prazo ainda não foram obtidos, esse método está ganhando popularidade.

Vantagens e desvantagens da prostatectomia radical retropúbica

Benefícios	Faltando
Excelente sobrevivência a longo prazo	Risco de mortalidade pós-operatória e complicações
Precisão do estágio e determinação da previsão	Risco de remoção incompleta de órgãos (borda cirúrgica positiva)
A possibilidade de linfadenectomia simultânea	Risco de incontinência urinária persistente ou disfunção erétil
Lidar com complicações	Cicatriz cutânea visível, possibilidade de desenvolvimento da hérnia pós-operatória
Detecção precoce da recaída no nível de PSA e a possibilidade de realizar outros tratamentos (irradiação, HIFU, terapia hormonal)	Hospitalização, incapacidade temporária

Com um tumor localizado e uma expectativa de vida esperada de cerca de 10 anos ou mais, o objetivo da operação (independentemente do acesso) deve ser uma cura. Em caso de recusa de tratamento, o risco de morrer da doença subjacente em 10 anos é de 85%. A idade do paciente não pode ser uma contra-indicação absoluta para a operação, mas com o aumento da idade, o número de doenças concomitantes aumenta, então após 70 anos o risco de morte diretamente da PCa localizada é marcadamente reduzido.

Um problema importante é a preservação da potência após a cirurgia. A tarefa do urologista é avaliar o grau de risco e a necessidade de preservar os feixes vasculares neurais responsáveis pela função erétil. Cirurgia do nervo poupadores é indicado um número limitado de pacientes satisfazer os seguintes requisitos: antes da operação inicialmente uma potência guardado e a libido, de baixo risco de Oncologia (PSA nível de menos do que 10 ng / mL, índice de Gleason - um 6). Caso contrário, o risco de recorrência local é alto. Com um alto risco de câncer, esses pacientes são submetidos à radioterapia remota pós-operatória, portanto a preservação de feixes vasculares neurais é inadequada. Para retomar a atividade sexual após a cirurgia, é possível usar inibidores da fosfoliesterase tipo 5 (sildenafil, tadalafil), o uso de injeções intracavernosas (alprostadil), eliminadores de vácuo. Em uma perda completa de função pode prótese peniana Se o paciente insiste em preservar feixes neurovasculares, você precisa mantê-lo informado sobre o tempo de recuperação de potência (6-36 meses), o risco de desenvolver a doença de Peyronie com rigidez peniana incompleta ea possibilidade de perda completa da função erétil.

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Preparação pré-operatória para prostatectomia radical

Na véspera da operação, a ingestão de fluido é limitada, de manhã, um enema de limpeza é realizado antes da operação. Uma hora antes da operação, é indicada uma administração única de antibióticos (fluoroquinolonas ou cefalosporinas de geração III-IV). A operação pode ser realizada sob anestesia peridural ou anestesia endotraqueal. Uma condição obrigatória é a compressão das extremidades inferiores para prevenção de complicações tromboembólicas.

Os principais estágios do RP seguinte:

• Taringologia de Tazozayaya.
• Dissecção da fáscia intraluminal.
• Intersecção dos ligamentos laparoscópicos (é possível após o sistema venoso dorsal ser costurado - DVK).
• Costura, ligadura e cruzamento da DVK.
• Intersecção da uretra.
• Isolamento da próstata, vesículas seminais e deferentes do canal.
• Destacamento da próstata da bexiga.
• Reconstrução do pescoço da bexiga.
• Imposição de anastomose entre a bexiga ea uretra.
• Drenagem do espaço circuncazoso.

A duração da operação é de 2-3 horas. Os pacientes são ativados no dia seguinte após a operação. A drenagem é removida à medida que as diminuições destacáveis da ferida (menos de 10 ml). O cateter uretral é removido no dia 8 a 12. Para restaurar a retenção total de urina, recomendar a ginástica Kegel. No início do pós-operatório, no caso de cavar na urina, utilizam-se almofadas absorventes. O controle do nível de PSA é realizado a cada 3 meses após a operação.

Estudo morfológico da preparação macro

Um estudo completo do órgão removido do RPE requer um grande número de blocos, o que leva a custos econômicos significativos. No entanto, a falta de observância do protocolo de estudo torna difícil esclarecer o estágio da doença e decidir sobre as táticas de tratamento posterior. A descrição da preparação macro deve conter a seguinte informação: descrição do órgão ou tecido removido, massa (g), dimensões (cm) e número de amostras, descrição do nó do tumor (localização, tamanho, aparência, margem). Na conclusão histológica, é necessário indicar: o tipo histológico, o grau de diferenciação de Gleason, o grau de disseminação tumoral, invasão linfática e venosa, o dano de vesículas seminais e linfonodos.

A disseminação extraprostática é a germinação de um tumor em tecidos adjacentes de não-ferro. Os critérios para a propagação do câncer de próstata sobre a cápsula glandular são baseados na detecção de componentes que formam um local de tumor fora do patógeno: células tumorais em tecido adiposo, grupo muscular anterior, carcinoma nos espaços perineurais dos feixes neurovasculares. A extensão da lesão (tem um importante valor prognóstico) pode ser focal (vários focos do tumor fora da próstata) e difusa (todos os outros casos). A remoção de vesículas seminais, apesar do exame pré-operatório, é realizada em volume total, que está ligada ao mecanismo de espalhamento do tumor. Pode ocorrer germinando diretamente para cima, em um complexo de vesículas seminais, espalhando-se da base da glândula ou do tecido adiposo circundante, isolado sob a forma de uma única metástase sem conexão com o foco primário.

Tumores T _1a-2c (câncer de próstata localizado)

Com um tumor de T _1a com índice Gleason de 2-4, o risco de progressão sem tratamento é de 5% quando observado durante 5 anos, mas após 10-13 anos atinge 50%. Assim, em pacientes com expectativa de vida esperada de 15 anos ou mais, esse risco é bastante grande. Ao mesmo tempo, a maioria dos tumores T _1a e T _1b progridem por 5 anos e requerem tratamento radical. É por isso que para o diagnóstico de tumores T _1a e T _1b recomendaram biópsia de próstata após 3 meses. Para os tumores T _1b e uma expectativa de vida esperada de mais de 10 anos, a prostatectomia é indicada. Após extensa ressecção transuretral, realizar prostatectomia radical é tecnicamente mais difícil.

O tumor mais comum é T _1c. Em cada caso, é difícil prever o significado clínico de um tumor. De acordo com a maioria dos estudos, os tumores T _1c geralmente requerem tratamento, uma vez que cerca de um terço deles tem uma natureza localizada. A proporção de tumores clinicamente insignificantes é de 11-16%. Com um aumento no número de biópsias, esse indicador pode aumentar, embora tomar 12 biópsias geralmente não aumente.

A displasia da próstata não é considerada uma indicação para o tratamento, mas após 5 anos, o câncer é detectado em 30% dos pacientes com displasia grave e após 10 anos - em 80%. Um grau fácil de displasia também é perigoso: o risco de câncer em biópsias subseqüentes é comparável ao da displasia grave. No entanto, na ausência de câncer, a prosthetectomia radical não é recomendada, uma vez que a displasia pode ser reversível.

É importante determinar qual a prostatectomia de tumor T _1c pode ser evitada. Predicar nomographs pode ajudar a prever o significado do tumor por dados de biópsia e o nível de PSA livre. Alguns médicos preferem se concentrar em resultados de biópsia se o câncer for encontrado em apenas uma ou uma única biópsia e ocupe uma pequena parte da biópsia, provavelmente o tumor não é clinicamente significativo (especialmente com um índice de Gleason baixo). Em alguns desses casos, a observação dinâmica é justificada. No entanto, geralmente para tumores de T _1c, a prostatectomia deve ser recomendada, uma vez que a maioria desses tumores é clinicamente significativa.

A prostatectomia radical é um dos métodos padrão de tratamento de tumores T2 com uma expectativa de vida útil superior a 10 anos. Se o estudo morfológico do tumor estiver limitado à glândula prostática, o prognóstico é favorável mesmo em um baixo grau de diferenciação (embora, geralmente, esses tumores ultrapassem a glândula). Com um alto grau de diferenciação, a observação dinâmica é possível, mas é preciso lembrar que uma biópsia muitas vezes subestima o índice de Gleason.

Tumores T ₂ é geralmente progressiva. Sem tratamento, o tempo médio de progressão é de 6 a 10 anos. Mesmo para os tumores de T _2a risco de progressão dentro de 5 anos de 35-55%, de modo que a expectativa de vida de cerca de 10 anos ou mais é uma prostatectomia. Nos tumores T _2b, o risco de progressão é superior a 70%. A necessidade de cirurgia confirma a comparação da prostatectomia com observação dinâmica (a maioria dos pacientes neste estudo teve tumores T ₂ ). Em pacientes relativamente jovens, a prostatectomia é o método ideal de tratamento, mas em pacientes idosos com doenças concomitantes graves é melhor usar a terapia de radiação.

A experiência do cirurgião e a observância das técnicas cirúrgicas podem melhorar os resultados do tratamento cirúrgico do câncer de próstata.

Tumores T ₃ (cancro da próstata mestnorasprostranoeny)

A parcela de tumores localmente avançados está diminuindo gradualmente (antes de serem pelo menos 50%), mas as táticas ótimas para sua detecção ainda causam discussão. A prostatectomia geralmente não permite remover completamente o tumor, o que aumenta dramaticamente o risco de recorrência local. Além disso, as complicações cirúrgicas na prostatectomia ocorrem mais frequentemente do que com os tumores localizados. A maioria dos pacientes desenvolve metástases nos linfonodos e metástases à distância. Assim, a cirurgia para tumores T ₃ geralmente não é recomendada.

Cada vez mais, uma combinação de terapia hormonal e radiação é utilizada, embora não tenha sido provado que tal tática é melhor do que realizar uma prostatectomia. Um estudo randomizado mostrou a vantagem do tratamento combinado antes do uso isolado de terapia de radiação, mas não houve grupo controle cirúrgico neste estudo. A avaliação dos resultados da prostatectomia também é dificultada pela administração frequente de radioterapia adjuvante concomitante e terapia hormonal imediata ou retardada.

Cerca de 15% dos tumores clinicamente avaliados como T ₃ foram localizados (pT ₂ ), e apenas 8% foram generalizados (pT ₄ ). No primeiro caso, o prognóstico é favorável, mas na maioria dos pacientes com tumores de pT _3b, observaram-se recaídas iniciais.

Sobrevida livre de doença em 5 anos (de zero PSA) em tumores de T ₃ é de cerca de 20%. O prognóstico depende do índice Gleason. Examinar histologicamente a próstata removida, células moderadamente e de baixa diferenciação são encontradas mais frequentemente. Além do grau de diferenciação de células a outros fatores adversos independentes do prognóstico incluem a invasão de vesículas seminais, metástase nos linfonodos, detecção de células tumorais na margem de ressecção e um alto nível de PSA (mais de 25 ng / ml).

Para os tumores T _3a e um teor de PSA inferior a 10 ng / ml, a sobrevida livre de doença a 5 anos geralmente excede 60%. Assim, a operação pode ajudar não apenas os pacientes em quem o estágio clínico foi exagerado, mas também com um verdadeiro T _3a. Cirurgia ineficaz para pacientes com metástases linfonodais e invasão de vesículas seminais. Os nomogramas parciais são usados para detectar esses dados. Além disso, avaliar a condição dos gânglios linfáticos e as vesículas seminais ajudam a ressonância magnética.

A cirurgia para tumores T ₃ requer uma alta qualificação do cirurgião, o que ajuda a reduzir o risco de complicações e melhorar os resultados funcionais.

Metástase para os gânglios linfáticos

A linfadenectomia não pode ser realizada com baixo risco de câncer, mas sua implementação permite um estabelecimento mais preciso do estágio da doença e detecta micrometástases. As metástases nos gânglios linfáticos são precursores de metástases à distância. Após a cirurgia, esses pacientes geralmente têm uma recaída. Significado estudos secções congeladas de gânglios linfáticos (congelada-section) durante a operação não está claramente definida, mas a maioria dos urologistas tendem a efectuar extensas dissecção do nódulo linfático, recusar prostatectomia quando expresso aumento dos gânglios linfáticos (tumor geralmente disseminada para ser uma hormona) e operação parar se O exame histológico urgente revelou metástase. Observa-se que um estudo planejado sobre os linfonodos removidos pode ajudar a detectar micrometástases. Com metástases únicas para linfonodos ou micrometástases, o risco de recorrência é menor. No caso das metástases para nódulos linfáticos distantes possível terapia hormonal adjuvante, mas uma vez que está associado com efeitos colaterais, por vezes, pode confinar hormona observação adiada até que o aumento nos níveis de PSA.

Alguns cirurgiões sempre realizam extensa linfadenectomia pélvica (incluindo, entre outros, os linfonodos ilíacos e sacrais do ocluso, externo e interno), mas essa abordagem requer estudos randomizados. Nos últimos anos, a linfadenectomia recebe cada vez mais o diagnóstico, mas também o valor terapêutico.

Resultados a longo prazo

Na observação adicional de pacientes com câncer, o estágio patológico (pT) com indicação da pureza da margem cirúrgica, nível pós-operatório de PSA (recidiva bioquímica), recorrência local, metástase, sobrevivência específica do câncer, a sobrevida global é de grande importância. A recorrência da doença depende de dados clínicos e patológicos. Os fatores prognósticos independentes incluem estágio clínico, classificação Gleason e nível de PSA. Fatores adicionais: germinação de cápsulas (extensão extracapsular), invasão perineural e / ou linfovascular, lesão de linfonodos e vesículas seminais.

Complicações da prostatectomia radical

A taxa geral de complicações após prostatectomia radical retropúbica (com experiência suficiente do cirurgião) é inferior a 10%. Entre os primeiros complicações são possíveis hemorragia, dano ao recto, ureteres, nervo obturador, fuga anastomótica, archocystosyrinx, complicações tromboembólicas, patologia do sistema cardiovascular, a infecção urinária crescente, linfocelo, a falha de feridas pós-operatórias. Entre as complicações tardias estão a disfunção erétil, incontinência urinária, estenose uretral ou anastomose, hérnia inguinal.

Complicações da progatectomia radical

Complicações	Risco,%
Mortalidade	0-2.1
Sangramento severo	1-11
Dano ao reto	0-5,4
Trombose venosa profunda	0-8.3
Tromboembolismo da artéria pulmonar	0,8-7,7
Linfocele	1-3
Fístula bolha-retal	0.3-15.4
Incontinência de estresse	4-50
Incontinência total de urina	0-15.4
Disfunção erétil	29-100
Anastomose de estresse	0,5-14,6
Estenografia uretral	0-0.7
Hérnia inguinal	0-2.5

A observação cuidadosa das indicações para intervenção cirúrgica reduz o risco de letalidade pós-operatória para 0,5%.

Normalmente, o volume de perda de sangue não excede 1 litro. A infecção do ureter é considerada pouco frequente, mas uma complicação séria. Se o defeito é insignificante, é possível suturar a ferida e drenar o cateter (stent). Com lesões mais extensas ou o cruzamento do ureter, a ureterocistoneostomia é indicada. Um pequeno defeito no recto também pode ser costurado com uma costura dupla após o ânus vulgar. Anus preater naturalis é aplicado com um defeito pronunciado ou com radioterapia prévia.

A função de retenção de urina é restaurada mais rapidamente do que erectile. Cerca de metade dos pacientes imediatamente após a operação mantêm a urina, o resto da recuperação ocorre dentro de um ano. A duração e a gravidade da incontinência urinária dependem da idade do paciente. 95% dos pacientes com menos de 50 anos de idade são quase imediatamente capazes de reter a urina e 85% dos pacientes com mais de 75 anos sofrem de incontinência de graus variados. Com incontinência total, o estabelecimento de um esfíncter artificial é mostrado. A disfunção erétil (impotência) ocorreu anteriormente em quase todos os pacientes. Nos estágios iniciais da operação, é possível realizar uma operação para preservar os nervos cavernosos, mas contribui para um risco aumentado de recorrência local e não é recomendado para tumores de baixa intensidade, invasão do ápice da próstata e para tumores palpáveis. Os bons resultados também são devidos à preservação unilateral do nervo cavernoso. Para reduzir o risco de impotência, as injeções de alprostadil nos corpos cavernosos ajudam no pós-operatório precoce.

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Recomendações clínicas para a implementação da prostatectomia radical

Indicações: 

• etapa T _1b 2Nx-0, M0 com uma vida útil esperada de mais de 10 anos; 
• tumores T _1a com expectativa de vida esperada muito alta (mais de 15 anos); 
• tumor T _3a com índice de Gleason superior a 8 e nível de PSA superior a 20 ng / ml.

Na fase T _1-2, não é recomendada a nomeação de um curso de terapia de neoadjuvante de 3 meses.

A preservação dos nervos cavernosos só é possível com baixo risco oncológico (T _1c, índice de Gleason inferior a 7, nível de PSA inferior a 10 ng / ml).

Na fase T _2a, é possível realizar uma prostatectomia com preservação unilateral do nervo cavernoso.

Conveniência de prostatectomia radical com alto risco de metástase à distância | com metástase nos gânglios linfáticos, bem como em combinação com terapia hormonal a longo prazo e terapia de radiação adjuvante tem sido estudada insuficientemente.

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