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Terapia de radiação do câncer de próstata
Última revisão: 23.04.2024
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Acredita-se que os resultados a longo prazo da radioterapia para o câncer de próstata são os mesmos que no tratamento cirúrgico e a qualidade de vida não sofre disso. Desde 1990, as possibilidades de radioterapia foram expandidas através da introdução de técnicas de irradiação de contato e planejamento volumétrico. Nos últimos anos, a modulação da intensidade tem sido cada vez mais utilizada em centros especializados.
Estudos comparativos da eficácia da radioterapia (remota ou de contato) e prostatectomia para câncer de próstata localizado não foram obtidos até à data.
O cirurgião e o radiologista estão envolvidos na escolha de táticas de tratamento. Deve levar em consideração o estágio da doença, Yandex Gleason, nível de PSA, expectativa de vida e os efeitos colaterais do tratamento. O paciente deve ser informado de todas as informações sobre o diagnóstico e as possibilidades de tratamento. A decisão final é tomada pelo paciente. Tal como acontece com a prostatectomia radical, o índice Gleason é considerado o fator prognóstico mais importante.
[Método de irradiação do câncer de próstata
O planejamento volumétrico dos campos de irradiação é realizado com base na TC, realizada na posição em que o paciente será irradiado. Isolar o volume clínico (o volume do tumor), que, juntamente com os tecidos saudáveis circundantes, compõe o volume terapêutico. Colimadores de pétalas múltiplas anexam automaticamente a forma desejada ao campo de irradiação. A visualização de campos de irradiação permite uma comparação em tempo real de campos reais com simulação e correção de desvios superiores a 5 mm. O planejamento volumétrico ajuda a aumentar a dose e, portanto, a eficácia da irradiação, sem aumentar o risco de complicações. A modulação da intensidade da irradiação é possível em um acelerador linear equipado com um colimador multilobal moderno e um programa especial: o movimento das abas colimadoras distribui uniformemente a dose no campo de irradiação, criando curvas de isodose côncava. A radioterapia (independentemente da técnica) é planejada e conduzida por um radiologista, um dosímetro, um engenheiro de física e um programador.
Radioterapia para câncer de próstata T 1-2c N 0 M 0
Para pacientes com baixo risco oncológico, T 1-2b índice de Gleason inferior a 6, nível de PSA inferior a 10 ng / ml, com dose de exposição remota é de 70-72 Gy, seu aumento não melhora os resultados.
Com risco moderado (T 2b, nível de PSA - 10-20 ng / ml ou índice de Gleason - 7), aumentar a dose para 76-81 Gy melhora significativamente a sobrevida livre de doença de 5 anos sem causar reações graves de radiação tardia. Ensaios aleatórios demonstraram que em um grupo de risco moderado, um aumento na dose de radiação é justificado. Um estudo comparou os efeitos de doses de 70 Gy e 78 (e, correspondentemente, no planeamento volumétrica convencional) em 305 pacientes com tumores, t 3/1 e o nível de PSA superior a 10 ng / ml. Com um tempo médio de seguimento de 40 meses, a sobrevida livre de recorrência de 5 anos foi de 48% e 75%, respectivamente. Em outro estudo, 393 pacientes com tumores T1b -2b (em 15% dos casos, o índice de Gleason era inferior a 6, o nível de PSA era inferior a 15 ng / ml ). No primeiro grupo, os pacientes foram submetidos a irradiação da próstata com um feixe de prótons a uma dose de 19,8 isoG, seguido de irradiação de um volume maior da glândula em uma dose de 50,4 Gy. No segundo grupo, a dose de irradiação com um feixe de prótons foi aumentada para 28,8 isoGr. Com um tempo médio de seguimento de 4 anos, a sobrevida livre de doença de 5 anos no primeiro grupo foi significativamente maior que no segundo. A dose ideal ainda não foi determinada, mas para a prática diária é possível recomendar uma dose de 78 Gy.
Em um grupo de alto risco (T 2c, escore de Gleason superior a 7 ou nível de PSA superior a 20 ng / ml), o aumento da dose de radiação aumenta a taxa de sobrevivência sem doença, mas não previne a recorrência fora do assoalho pélvico. De acordo com um estudo randomizado envolvendo 206 pacientes (conteúdo de PSA 10-40 ng / ml, escore de Gleason - não menos de 7 ou rendimento de tumor por cápsula, tempo médio de seguimento de 4,5 anos), aderência durante 6 meses de terapia hormonal com radioterapia com o planejamento volumétrico melhora significativamente a sobrevivência, reduz o risco de morte por um tumor e prolonga o tempo antes do início da terapia hormonal.
Terapia de radiação adjuvante do câncer de próstata T 3
O uso de radioterapia adjuvante é mais bem sucedido em pacientes com sinais de germinação extracapsular ou com margem cirúrgica positiva do que em pacientes com invasão de vesículas seminais ou metástases linfógicas. Se o tumor ultrapassa a cápsula da próstata (pT3), o risco de recorrência local atinge 10-50%. Conforme mencionado acima, o risco depende do nível de PSA, do índice de Gleason e da presença de células tumorais na margem de ressecção. Os pacientes toleram bem a radioterapia adjuvante: a ocorrência de complicações graves do trato urinário é possível em 3,5% dos casos; A incontinência urinária e a estenose na zona da anastomose não ocorrem mais frequentemente do que sem irradiação. A taxa de sobrevivência sem recorrência de cinco anos é de 12,2% (no grupo controle - 51,8%).
Se, após 1 mês após a operação, o nível de PSA for inferior a 0,1 ng / ml e a germinação da cápsula ou vesículas seminais (pT 3 N 0 ) for detectada , células tumorais na margem de ressecção, a terapia de radiação adjuvante é indicada. Começa imediatamente após a normalização da micção e cicatrização de feridas (após 3-4 semanas). Outra opção é a observação dinâmica em combinação com a irradiação (a um nível de PSA superior a 0,5 ng / ml). Uma vez que o teor de PCA é superior a 1 ng / ml, a eficácia da radioterapia diminui significativamente. A dose de radiação para o leito da próstata removida deve ser de pelo menos 64 Gy. Normalmente, a radioterapia é realizada imediatamente após a operação.
Terapia de radiação para tumores T 3-4 N 0 M 0 e T 1-4 N 1 M 0
Infelizmente, apesar dos sucessos do diagnóstico precoce, esses tumores na Rússia são observados com mais freqüência do que nos países desenvolvidos. Em vista do alto risco de micrometástasis, não só o aumento (N 1 ), mas também os nódulos linfáticos pélvicos externos (N 0 ) não devem ser incluídos no campo de irradiação . O uso isolado de radioterapia em tais casos é ineficaz, portanto, levando em consideração a natureza hormonal-dependente da PCa, é combinada com a terapia hormonal.
Uma série de estudos confirmam a vantagem do tratamento combinado: reduzir o risco de metástase à distância (devido à destruição de micrometástases), aumentando o efeito sobre o tumor primário - uma fonte potencial de novas metástases (aumentando a apoptose no fundo da irradiação).
Radiação preventiva de linfonodos pélvicos
As metástases nos linfonodos pélvicos pioram o prognóstico, no entanto, os ensaios randomizados realizados nos anos 1970 e 1980 não confirmaram a eficácia da sua irradiação preventiva. A exposição das radiações aos gânglios linfáticos não afeta o risco de recorrência e sobrevivência locais. Para avaliar o risco de metástase para os gânglios linfáticos, os nomogramas de Partin e uma fórmula especial permitem;
Risco de metástases (%) = 2/3 PSA + (Índice Gleason 6) x 10.
A biópsia do linfonodo durante a laparoscopia ou a laparotomia também é possível.
Modulação da intensidade de radiação
A modulação da intensidade da irradiação torna possível aumentar a dose para 80 Gy com uma distribuição uniforme no tumor e sem danos adicionais nos tecidos saudáveis. A maior experiência no uso da modulação é o Sloan-Kettering Cancer Center em Nova York: em 1996-2001, 772 pacientes receberam radioterapia em uma dose de 81-86,4 Gy. Com um tempo médio de seguimento de 2 anos (6-60 meses), o risco de desenvolver proctite de radiação moderada foi de 4%, cistite 15%; A sobrevivência livre de doença de três anos em grupos de baixo, médio e alto risco - 92, 86 e 81%, respectivamente. O método permite aumentar as frações de irradiação, reduzindo assim o tempo de tratamento (por exemplo, 70 Gy é administrado por 28 frações de 2,5 Gy por 5,5 semanas) .
Complicações de radioterapia para câncer de próstata
A probabilidade de complicações postradiation depende da técnica seleccionada irradiação de dose, o volume de tecido irradiado, e tolerância (radiossensibilidade) foi sujeita a irradiao de tecidos saudáveis, geralmente marcar reacções cortantes laterais (durante uma exposição de três meses) e complicações de radiação tardias (tendo um período de 1 mês antes de ano após exposição). As reações agudas (proctite, diarréia, sangramento, distúrbios disuricos) ocorrem dentro de 2-6 semanas após o término da irradiação.
Antes do início da irradiação, os pacientes são necessariamente informados do risco de complicações de radiação tardia do trato urinário e do trato gastrointestinal (GIT), bem como a disfunção erétil. Em um ensaio da Organização Europeia de Pesquisa e Tratamento de Tumores (EOKTS), realizado em 1987-1995, 415 pacientes (dos quais 90% - com tumores T 3-4 ) receberam radioterapia a uma dose de 70 Gy; Foram observadas complicações tardias em 377 pacientes (91%). As complicações de severidade moderada (alterações no trato urinário e trato gastrointestinal, linfótase nas extremidades inferiores) foram observadas em 86 pacientes (23%): em 72 pacientes foram moderados, em 10 graves e em 4 pacientes (1%) - fatal. Em geral, apesar dessas mortes, complicações tardias graves foram raras - menos de 5% dos pacientes.
De acordo com a pesquisa de pacientes, radioterapia com planejamento volumétrico e modulação de intensidade menos propensos a causar impotência do que o tratamento cirúrgico. Uma meta-análise recente mostrou que a probabilidade de manter uma ereção um ano após a radioterapia remota, prostatectomia com preservação dos nervos cavernosos e a operação padrão é, respectivamente, 55, 34 e 25%. Na análise de estudos com um período de seguimento de mais de dois anos, esses indicadores diminuíram para 52, 25 e 25%, respectivamente, i.e. O fosso entre radioterapia e cirurgia aumentou.