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Radioterapia para o cancro da próstata
Última revisão: 06.07.2025
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Acredita-se que os resultados a longo prazo da radioterapia para câncer de próstata sejam os mesmos do tratamento cirúrgico, sem afetar a qualidade de vida. Desde 1990, as possibilidades da radioterapia foram ampliadas com a introdução da irradiação de contato e do planejamento volumétrico. Nos últimos anos, centros especializados têm utilizado cada vez mais a modulação da intensidade da irradiação.
Ainda não foram obtidos estudos comparativos sobre a eficácia da radioterapia (externa ou de contato) e da prostatectomia para câncer de próstata localizado.
O cirurgião e o radiologista estão envolvidos na escolha das táticas de tratamento. O estágio da doença, o teste de Gleason de Yandex, o nível de PSA, a expectativa de vida e os efeitos colaterais do tratamento devem ser levados em consideração. O paciente deve receber todas as informações sobre o diagnóstico e as opções de tratamento. A decisão final é tomada pelo paciente. Assim como na prostatectomia radical, o índice de Gleason é considerado o fator prognóstico mais importante.
Técnica de irradiação do câncer de próstata
O planejamento volumétrico dos campos de radiação é realizado com base na TC realizada na posição em que o paciente será irradiado. Um volume clínico (volume tumoral) é alocado, o qual, juntamente com os tecidos saudáveis circundantes, compõe o volume terapêutico. Colimadores multifolhas dão automaticamente ao campo de radiação a forma desejada. A visualização dos campos de radiação permite a comparação em tempo real de campos reais com campos simulados e a correção de desvios superiores a 5 mm. O planejamento volumétrico ajuda a aumentar a dose e, consequentemente, a eficácia da radiação, sem aumentar o risco de complicações. A modulação da intensidade da radiação é possível em um acelerador linear equipado com um colimador multifolhas moderno e um programa especial: o movimento das abas do colimador distribui uniformemente a dose no campo de radiação, criando curvas de isodose côncavas. A radioterapia (independentemente da técnica) é planejada e realizada por um radiologista, dosimetrista, engenheiro-físico e programador.
Radioterapia para câncer de próstata T 1-2c N 0 M 0
Para pacientes com baixo risco oncológico T 1-2b ( índice de Gleason menor que 6, nível de PSA menor que 10 ng/ml), a dose para irradiação externa é de 70-72 Gy; aumentá-la não melhora os resultados.
Em risco moderado (T 2b, nível de PSA 10-20 ng/ml ou escore de Gleason 7), aumentar a dose para 76-81 Gy melhora significativamente a sobrevida livre de recidiva em 5 anos sem causar reações tardias graves à radiação. Ensaios clínicos randomizados demonstraram que aumentar a dose de radiação é justificado no grupo de risco moderado. Um estudo comparou o efeito de 70 e 78 Gy (com planejamento convencional e volumétrico, respectivamente) em 305 pacientes com tumores T 1-3 e um nível de PSA de mais de 10 ng/ml. Com um tempo mediano de acompanhamento de 40 meses, a sobrevida livre de recidiva em 5 anos foi de 48 e 75%, respectivamente. Outro ensaio incluiu 393 pacientes com tumores T 1b-2b (em 15% dos casos, o escore de Gleason foi menor que 6, o nível de PSA foi menor que 15 ng/ml). No primeiro grupo, os pacientes foram submetidos à irradiação da próstata com feixe de prótons na dose de 19,8 isogia, seguida pela irradiação de um volume maior da próstata na dose de 50,4 Gy. No segundo grupo, a dose de irradiação do feixe de prótons foi aumentada para 28,8 isogia. Com um tempo mediano de acompanhamento de 4 anos, a sobrevida livre de recidiva em 5 anos no primeiro grupo foi significativamente maior do que no segundo. A dose ideal ainda não foi determinada, mas uma dose de 78 Gy pode ser recomendada para a prática diária.
No grupo de alto risco (T2c , escore de Gleason maior que 7 ou nível de PSA maior que 20 ng/mL), o aumento da dose de radiação aumenta a sobrevida livre de recidiva, mas não previne recidivas fora da pelve. De acordo com um estudo randomizado que incluiu 206 pacientes (nível de PSA de 10 a 40 ng/mL, escore de Gleason de pelo menos 7 ou extensão tumoral além da cápsula; tempo mediano de acompanhamento de 4,5 anos), a adição de terapia hormonal à radioterapia com planejamento volumétrico por 6 meses aumenta significativamente a sobrevida, reduz o risco de morte relacionada ao tumor e prolonga o tempo até o início da terapia hormonal.
Radioterapia adjuvante para câncer de próstata T3
A radioterapia adjuvante é mais bem-sucedida em pacientes com evidências de invasão extracapsular ou margens cirúrgicas positivas do que em pacientes com invasão da vesícula seminal ou metástase linfonodal. Se o tumor se estender além da cápsula prostática (pT3), o risco de recorrência local chega a 10-50%. Como mencionado acima, o risco depende do nível de PSA, do escore de Gleason e da presença de células tumorais na margem de ressecção. A radioterapia adjuvante é bem tolerada: complicações graves do trato urinário podem ocorrer em 3,5% dos casos; incontinência urinária e estenoses na zona anastomótica não ocorrem com mais frequência do que sem radiação. A sobrevida livre de recidiva em cinco anos é de 12,2% (no grupo controle - 51,8%).
Se o nível de PSA estiver abaixo de 0,1 ng/ml 1 mês após a cirurgia e for detectada invasão da cápsula ou vesícula seminal (pT 3 N 0 ), células tumorais estiverem na margem da ressecção, a radioterapia adjuvante é indicada. Ela é iniciada imediatamente após a normalização da micção e da cicatrização da ferida (após 3 a 4 semanas). Outra opção é a observação dinâmica em combinação com radiação (com um nível de PSA superior a 0,5 ng/ml). Uma vez que com um conteúdo de PSA superior a 1 ng/ml, a eficácia da radioterapia diminui significativamente. A dose de radiação no leito da próstata removida deve ser de pelo menos 64 Gy. A radioterapia geralmente é realizada imediatamente após a cirurgia.
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Radioterapia para tumores T 3-4 N 0 M 0 e T 1-4 N 1 M 0
Infelizmente, apesar do sucesso do diagnóstico precoce, tais tumores são observados na Rússia com mais frequência do que em países desenvolvidos. Devido ao alto risco de micrometástase, o campo de radiação deve incluir não apenas linfonodos pélvicos aumentados (N 1 ), mas também externamente inalterados (N 0 ). O uso isolado de radioterapia nesses casos é ineficaz; portanto, dada a natureza hormônio-dependente do câncer de próstata, ela é combinada com a terapia hormonal.
Numerosos estudos confirmam as vantagens da terapia combinada: redução do risco de metástase à distância (devido à destruição de micrometástases), aumento do efeito sobre o tumor primário - uma fonte potencial de novas metástases (aumentando a apoptose no contexto da irradiação).
Irradiação profilática dos linfonodos pélvicos
A metástase nos linfonodos pélvicos piora o prognóstico, mas ensaios clínicos randomizados realizados nas décadas de 1970 e 1980 não confirmaram a eficácia da irradiação profilática. A exposição aos linfonodos não afeta o risco de recorrência local e a sobrevida. Nomogramas de Partin e uma fórmula especial permitem avaliar o risco de metástase nos linfonodos.
Risco de metástase (%) = 2/3 PSA + (escore de Gleason 6) x 10.
A biópsia do linfonodo também pode ser realizada durante a laparoscopia ou laparotomia.
Modulação da intensidade de irradiação
A modulação da intensidade da radiação permite aumentar a dose para 80 Gy com distribuição uniforme no tumor e sem danos adicionais aos tecidos saudáveis. O Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York, possui a maior experiência no uso de modulação: entre 1996 e 2001, 772 pacientes receberam radioterapia com uma dose de 81-86,4 Gy. Com um tempo mediano de observação de 2 anos (6-60 meses), o risco de desenvolver proctite moderada por radiação foi de 4% e cistite, de 15%; a sobrevida livre de recidiva em três anos nos grupos de baixo, médio e alto risco foi de 92, 86 e 81%, respectivamente. O método permite aumentar as frações de radiação, reduzindo assim o tempo de tratamento (por exemplo, 70 Gy são administrados em 28 frações de 2,5 Gy ao longo de 5,5 semanas).
Complicações da radioterapia para câncer de próstata
A probabilidade de desenvolver complicações pós-radiação depende da dose selecionada, da técnica de irradiação, do volume de tecidos irradiados e da tolerância (radiossensibilidade) dos tecidos saudáveis expostos à radiação. Efeitos colaterais agudos (durante 3 meses de irradiação) e complicações tardias da radiação (que ocorrem dentro de 1 mês a 1 ano após a irradiação) são geralmente observados. As reações agudas (proctite, diarreia, sangramento, distúrbios disúricos) desaparecem dentro de 2 a 6 semanas após o término da irradiação.
Antes da irradiação, os pacientes são sempre informados sobre o risco de complicações tardias da radiação no trato urinário e no trato gastrointestinal (TGI), bem como disfunção erétil. No estudo da Organização Europeia para Pesquisa e Tratamento de Tumores (EORTT) realizado em 1987-1995, 415 pacientes (90% com tumores T3-4 ) receberam 70 Gy de radioterapia; complicações tardias foram observadas em 377 pacientes (91%). Complicações moderadas (alterações no trato urinário e TGI; linfostase nos membros inferiores) foram observadas em 86 pacientes (23%): em 72 pacientes foram moderadas, em 10 pacientes foram graves e em 4 pacientes (1%) foram fatais. No geral, apesar dos resultados fatais relatados, complicações tardias graves foram raras, ocorrendo em menos de 5% dos pacientes.
De acordo com uma pesquisa com pacientes, a radioterapia com planejamento volumétrico e modulação de intensidade causa impotência com menos frequência do que a cirurgia. Uma meta-análise recente mostrou que a probabilidade de manter uma ereção um ano após radioterapia com feixe externo, prostatectomia com preservação do nervo cavernoso e cirurgia padrão é de 55%, 34% e 25%, respectivamente. Ao analisar estudos com período de acompanhamento superior a dois anos, esses números caíram para 52%, 25% e 25%, respectivamente, ou seja, a diferença entre radioterapia e cirurgia aumentou.