Substituição da válvula cardíaca

Os princípios básicos da técnica e das táticas de implantação de biopróteses de armação são semelhantes aos das válvulas mecânicas. Ao contrário das próteses biológicas mecânicas e esqueléticas, as bio-válvulas sem estrutura (xenoenxertos, aloenxertos, etc.) não são rígidas, são resistentes às estruturas de deformação e, portanto, essa substituição da válvula cardíaca pode ser acompanhada de uma mudança nas características geométricas e funcionais. Como e como a função das bi-válvulas sem molas se modifica como resultado da implantação? Quais fatores devem ser considerados antes e durante a implantação de substituições de válvulas cardíacas frameless, a fim de preservar suas características funcionais originais tanto quanto possível? Qual substituição da válvula cardíaca proporciona o melhor resultado funcional? As respostas a essas e outras questões foram experimentadas em vários estudos experimentais e clínicos.

Uma comparação das características hidrodinâmicas de uma prótese Medtronic Freestyle implantada em uma "aorta" de silicone elástica mostrou que o gradiente de pressão e o volume de regurgitação na prótese dependem em grande parte do tamanho da prótese e, em menor grau, da variante da técnica de implantação. As áreas de abertura máxima das abas, medidas durante a visualização da prótese no suporte, foram grandes ao modelar a prótese usando o método da "raiz completa".

Em trabalhos subseqüentes de outros autores, o modelo experimental para avaliar o efeito do tamanho e técnica de implantação de biopróteses sem estrutura em suas características funcionais in vitro foi melhorado. Para fazer isso, os implantes bioprostéticos sem molas foram implantados nas raízes nativas da aorta porcina, e depois também nas raízes de porco aórticas estabilizadas com glutaraldeído. Isto, de acordo com os autores, simulou implantação nas raízes "jovens" e "idosas" da aorta humana.

Nestes estudos, a substituição da válvula cardíaca foi acompanhada por uma diminuição significativa na extensibilidade das raízes ativas "jovens" de raiz da aorta, em que foram implantadas as próteses sem quadro de Toronto SPV. Os parâmetros hidrodinâmicos foram melhores e as deformações de flexão das abas abertas foram menores quando implantadas com uma prótese de Toronto SPV com um diâmetro externo de 1 mm menor do que o diâmetro interno da raiz aceitadora. De acordo com os autores, uma disparidade moderadamente discreta na implantação de xenoenxertos pode aumentar sua resistência ao desgaste, que depende da deformação da válvula e dos estresses flexores. A eficiência hidrodinâmica das raízes aórticas compostas "jovens" foi significativamente e significativamente maior do que a "idosa". A substituição subcoronária da valvula cardíaca de raízes aórticas estabilizadas e nativas levou a uma deterioração nas características funcionais iniciais.

No estudo, realizou-se uma análise comparativa dos resultados funcionais dos implantes experimentais de xenoenxerto em raízes aórticas alogênicas em cadáveres de embalsamação de jovens e idosos, seguindo-se uma avaliação das características anatômicas e funcionais das raízes aórticas compostas removidas em ensaios de poster.

Uma análise comparativa dos resultados funcionais dos dois grupos de raízes aórticas compostas mostrou que as melhores características biomecânicas e hidrodinâmicas foram obtidas usando uma técnica como a substituição valvar coronária subcoronariana com excisão de três seios do xenoenxerto. Com a preservação do seio não-coronariano de xenoenxerto, um "hematoma" para-prótese foi geralmente formado, distorcendo significativamente a geometria da raiz composta da aorta e afetando adversamente suas características de fluxo e biomecânica das válvulas. Na prática clínica, a formação de hematomas paraproteinosos na área do seio não coronário preservado de xenoenxerto conduz frequentemente no pós-operatório a um alto gradiente de pressão sistólica que regride gradualmente à medida que o hematoma se dissolve. Com tamanho significativo de hematoma e sua organização adicional, gradientes de pressão residual elevados podem persistir ou pode ocorrer infecção com a formação de um abscesso parapróstese.

O estudo também mostrou que os principais fatores que influenciam o resultado funcional de um procedimento como a substituição da válvula cardíaca do modelo de xenoenxerto desenvolvido são a extensibilidade da raiz aceitadora, seleção adequada do tamanho do xenoenxerto e sua posição em relação ao anel fibroso da raiz aceitadora. Em particular, a raiz da aorta protética não afeta as características funcionais iniciais do modelo de xenoenxerto desenvolvido. A substituição subcoronária suprananolar da válvula cardíaca, em contraste com a prótese da raiz aórtica, leva à formação de deformações pré-complicações circunferenciais moderadas das abas de xenoenxerto e também proporciona-lhe melhores características de fluxo, em comparação com a implantação na posição intraananular.

Técnica de selecção de operação no caso de uma bioprótese posição sem moldura aor-Tal é determinado principalmente pelo seu design. Vários biopróteses (AB-composto-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard e Shelhigh SuperStentless, etc.) são implantados apenas na posição subkoronarnuyu. As próteses são feitas de uma só peça da raiz da aorta heteróloga (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards), pode ser implantado em posição subkoronarnuyu com excisão de dois ou três dos seios, bem como sob a forma de "raiz inserção» (raiz inclusão) com excisão parcial dos xenoenxertos do seio coronário. Finalmente, essas próteses podem ser implantados na técnica de "full raiz» (full-root) A maioria dos cirurgiões prefere usar técnica de implante subkoronarnoy utilizando xenoenxertos inteiras

Na prótese aórtica, utilizando a técnica de implantação subcoronariana, é realizada uma transição (2/3 perimetral da aorta ascendente ligeiramente superior à junção sinotubular) ou uma aortotomia transversal ou semi-vertical oblíqua, raramente completa. Após uma excisão cuidadosa das válvulas da válvula aórtica e a remoção máxima das calcificações, as mudanças anatômicas e a geometria da raiz aórtica, as peculiaridades da localização das artérias coronárias, são avaliadas visualmente.

A escolha do tamanho da bioprótese sem moldura continua controversa. Tipicamente bioprótese é seleccionada com um diâmetro de 1-3 mm maior do que o calibre máximo bastante livremente conduzido através do anel da aorta do paciente. Às vezes seleccionado prótese com um diâmetro igual ao diâmetro do anel da aorta ou da junção sinotubular, em alguns casos realizados reconstrução da raiz. Na posição baixa na boca da artéria coronária direita é aplicada substituição subkoronarnaya bioprótese válvula cardíaca boi, colocando-o em um seio não coronária seio direito do paciente, ou executar raiz aórtica protético. No primeiro passo do número sobreposta implantação sem moldura bioprótese supraannulyarnuyu posição subkoronarnuyu proximal do anel de articulações nodais (tikron 3-0, 2-0 ou 3-0 etibond, 4-0 Prolene a critério do cirurgião) no plano ventrikuloaortalnogo composto de passagem, na verdade, através da base do anel fibroso. No segundo passo as biopróteses lavados conservante fabricado sob a forma de raiz da aorta inteiro, preparado para a implantação pela excisão de dois ou três xenoenxertos de seno. Alguns autores não recomendam a realizar neste excisão fase dos seios, de modo a não perturbar as colunas orientação komissurapnyh espaciais nos seguintes estágios de implantação. As biopróteses sem molas produzidas com senos excisados não são submetidas a este procedimento. Na terceira fase do segmento proximal de algumas costuras chave conduzidos através dos xenoenxertos de base, tendo o cuidado para não danificar a folha agulha. No quarto estágio, o xenógrafo é colocado na raiz da aorta do paciente, e as cordas são amarradas e cortadas. Para comissuras orientação adequada aplicados provisoriamente em forma de U de apoio suturas de 3-5 mm acima dos xenoenxertos comissura, orientando-os através da parede exterior da aorta do paciente. O quinto estágio da operação pode ser realizado de diferentes maneiras, dependendo do modelo de bioprótese utilizado. Se um modelo de prótese biológica sem sinusal ou foram lavradas na segunda fase de implantação, em seguida, realizaram sua "encaixar" sob a boca das artérias coronárias do paciente. Ao mesmo tempo, recomenda-se preservar a orientação espacial original das comissuras e abas.

Só após a costura orientação comissura excesso excisadas xenoenxertos de tecido da aorta. Entrelaçamento distapny linha de selagem contínua rodada (4-0 ou 3-0 Prolene) é sobreposta na sexta etapa de implantação. A rosca é realizado através da borda excisado parede sinusal xenoenxerto e do seio aceitador raiz abaixo da boca das artérias coronárias. Distapny costura começar a aplicar no ponto mais profundo dos xenoenxertos seno proximais ressecados e terminam no topo comissuras adjacentes (por vezes recomendado iniciar sutura distal no sentido oposto - a partir do topo de mezhkoronarnoy comissura). As extremidades dos filamentos adjacentes são removidas para a superfície externa da aorta e ligadas entre si. Em alguns casos, antes da sutura distal amarrar os fios são administrados no espaço paraproteznoe cola de fibrina entre o seio não coronário para evitar a formação de hematoma paraproteznoy Pode ser formado devido à incompatibilidade de tamanho e paciente bioprótese seio não coronária, bem como infectado com formação paraproteznogo abcesso. A última fase da operação é para fechar a incisão aortotomnogo sutura contínua (4-0 Prolene). Alguns pacientes sofrem de plastia aórtica com um autopericárdio ou xenopericárdio nativo. Bioprótese Criolite-O'Brien fixa única linha (4-0 Prolene) supraannulyarnuyu sutura contínua em posição.

Na dilatação da junção sinotubular e ectasia annuloaortal, a técnica de implantação da raiz-inclusão é utilizada em vários casos. Esta técnica consiste na excisão incompleta dos seios coronários e na preservação da junção sinotubular do xenoenxerto, a fim de assegurar sua configuração espacial inicial. A fila proximal de suturas nodais é sobreposta de acordo com o esquema padrão. As artérias coronárias do paciente são implantadas nos orifícios do seio coronário adaptados do xenoenxerto. A borda superior do xenoenxerto e a borda da incisão do volume da aorta são costuradas por uma costura contínua de polipropileno com o fechamento simultâneo da aorta.

A substituição da válvula cardíaca de acordo com a técnica de "raiz completa" é realizada com menos freqüência (em 4-15%) do que a substituição da válvula cardíaca na posição subcoronária. Primeiro, a aortotomia transversal completa é realizada um pouco acima da junção sinotubular. Em seguida, corte as bocas de ambas as artérias coronárias do paciente juntamente com a porção predominante dos seios e, em seguida, remova as válvulas afetadas da válvula aórtica. A anastomose proximal é imposta usando 28-35 costuras nodais (3-0), que estão amarradas em uma tira de teflon ou autopericardio nativo de 1 mm de largura para selar as articulações. As artérias coronárias da bioprótese são excisadas. Reimplante a boca da artéria coronária esquerda com uma sutura contínua contínua (corte 5-0) no seio correspondente da bioprótese. Realizar uma anastomose distal entre o xenograma e a aorta ascendente do paciente com sutura contínua (prolônio 4-0) do tipo "de ponta a ponta". No último estágio, a boca da artéria coronária direita é reimplantada.

Deve notar-se que erros técnicos ou imprecisões na implantação de biopróteses sem moldura podem levar à sua distorção, perda de mobilidade de uma ou mais válvulas e, como resultado, ao desenvolvimento inicial de degeneração estrutural e calcificação. Quando a implantação é necessária para irrigar constantemente a bioprótese com solução salina para evitar a secagem e danos ao tecido das válvulas.

Substituição da válvula cardíaca bioprótese sem moldura na posição aórtica é realizada em pacientes com hemodinamicamente significativos defeitos na maior parte ao longo de 40 anos de idade ou mais jovens doentes intolerantes de anticoagulantes. A substituição da válvula cardíaca de xenoenxertos é realizada, principalmente, para pacientes com idade entre 60 e 70 anos ou mais. Este tipo de válvula é bioprótese selecção para os pacientes idosos e raiz aórtica com uma estreita (menos que 21 mm), ou fracção de ejecção do ventrículo esquerdo baixo, uma vez que nenhuma estrutura na raiz da aorta de um paciente estreita proporciona elevado efeito hemodinâmico. Seios calcificação pesados, raiz do aneurisma e / ou a aorta ascendente anomalia localização das bocas das artérias coronárias (a proximidade da boca das artérias coronárias para o anel fibroso da válvula, ou em oposição um ao outro, enquanto válvula de pré-molar), a presença ser calcificações permanentemente anulus, dilatação significativa sinotubular considerada Contra-indicações para a implantação de biopróteses sem moldura na posição subcoronária. A solução para esta situação é a substituição da válvula cardíaca de xenoenxerto com prótese de raiz aórtica.

Normalmente, em pessoas jovens saudáveis, o diâmetro da junção sinotubular é sempre menor do que o diâmetro do anel fibroso. No entanto, em pacientes com defeitos da valva aórtica, especialmente na estenose aórtica, o diâmetro da junção sinotubular geralmente excede o diâmetro do anel fibroso. Neste caso, o tamanho da bioprótese é selecionado de acordo com o diâmetro de sua junção sinotubular e implantado de acordo com a técnica de inserção da raiz ou substituição da raiz, ou uma substituição subcoronal da válvula cardíaca é realizada com a reconstrução da junção sinotubular.

Com um aneurisma da raiz da aorta, uma prótese valvular isolada é realizada, em combinação com próteses da aorta ascendente, ou é implantada uma conduta contendo válvulas.

Ao selecionar contra-indicações absolutas para o uso de biopróteses sem moldura, alguns autores recomendam abster-se de seu uso em casos de endocardite infecciosa ativa. Outros autores utilizaram amplamente biopróteses Medtronic Freestyle, Toronto SPV com endocardite infecciosa ativa.

Alguns cirurgiões recomendam a implantação de xenoenxertos na posição subcoronária apenas em formas simples, quando o processo infeccioso é limitado aos limites das abas da válvula aórtica, uma vez que é possível infectar o revestimento sintético da bioprótese.

Mais resistentes à infecção, de acordo com alguns autores, possuem biopróteses sem moldura aparadas com pericárdio estabilizado. Por exemplo, utilizaram-se xenóxigos em prateleira, principalmente, em casos de emergência, na ausência do tamanho de homoenxerto requerido. A freqüência de reinfecção de biopróteses e homoenxertos Shelhigh sem moldura (4%) em pacientes de ambos os grupos foi idêntica.

Normalmente, no período pós-operatório, os pacientes com bioprótese sem moldura prescrevem a varfarina (MHO = 2-2,5) por 1,5 a 3 meses. No entanto, com o acúmulo de experiência, muitos cirurgiões prescrevem varfarina para pacientes com fibrilação atrial e alto risco de complicações tromboembólicas. Os autores individuais prescrevem apenas aspirina para os pacientes que, além disso, foram submetidos a cirurgia de bypass coronariano.

A substituição da válvula aórtica por um autoenxerto pulmonar utilizando o método DN Ross (1967) é realizada em pacientes com endocardite infecciosa da válvula aórtica, com malformações congênitas, principalmente em recém nascidos e lactentes. Existem várias modificações na operação de Ross - a substituição da raiz da aorta, a técnica cilíndrica, a operação de Ross-Konn, etc. Também é descrita a operação Ross II, na qual o auto-enxerto pulmonar é implantado na posição mitral. No caso da técnica de reposição da raiz da aorta, a aorta ascendente é cortada pelo acesso transversal e pela revisão da válvula aórtica. A incisão da artéria pulmonar é feita transversalmente e abaixo do nível da artéria pulmonar direita. A excisão da raiz da artéria pulmonar é realizada com cuidado, de modo a não danificar o primeiro ramo septal da artéria coronária esquerda. Ambas as artérias coronárias são cortadas junto com os locais do tecido circundante dos seios de Valsalva. A raiz da aorta é excisada ao nível do anel aórtico ao longo da borda inferior das paredes dos seios aórticos. O tronco da artéria pulmonar junto com a válvula é costurado com a base da raiz da aorta e as artérias coronárias são re-implantadas no autotraft. O aloenxerto da artéria pulmonar é costurado à abertura da saída do ventrículo direito e ao tronco pulmonar distal.

Os substitutos biológicos (alo e xenogênicos) sem fusos para válvulas cardíacas atrioventriculares foram desenvolvidos e, até agora, foram introduzidos de forma limitada na prática clínica, com o objetivo de substituição anatômica e funcional quase completa das válvulas naturais nos casos em que a operação de preservação da válvula não pode ser realizada. A substituição da válvula cardíaca destes substitutos da válvula atriovetricular assegura o alto rendimento e a boa função de bloqueio, preservando a continuidade anulopapilar dos ventrículos, o que garante um alto resultado funcional.

A prótese da válvula mitral com homoenxerto foi uma das primeiras operações no decurso do desenvolvimento da cirurgia cardíaca valvular. Estudos experimentais no início dos anos 60 do século 20 em modelos animais apresentaram resultados inspiradores demonstrando a rápida integração dos homoenxertos, cujas válvulas e cordas permaneceram intactas um ano após a implantação. No entanto, as primeiras tentativas de homoenxerto mitral valvar mitral protético na situação clínica foram associadas ao desenvolvimento de disfunção valvar precoce devido a uma incompreensão da função do aparelho valvular e devido à dificuldade de fixação dos músculos papilares. O progresso alcançado nos últimos 20 anos na avaliação da valva mitral através da ecocardiografia aumentou significativamente a base de conhecimento da fisiopatologia valvular. A experiência adquirida na cirurgia reconstrutiva da valva mitral permitiu aos cirurgiões dominar técnicas operacionais na válvula.

O implante de essência sem moldura válvulas atrioventricular de substituição reduz a sutura partes superiores musculares papillyanyh alo-ou xenoenxertos para os músculos papilares do paciente, e, em seguida, o anel de fixação para a operação de enxerto destinatário anulus fibroso é constituído por várias etapas. Após a excisão da válvula anatomia doente paciente avaliar os seus músculos papilares produzir abertura atrioventricular calibre de medição, e a distância entre os triângulos fibrosos. Em seguida, pegar o tamanho do enxerto, guiado pelas medições, e suporte do implante é colocado numa cavidade do ventrículo, no que diz respeito aos exemplos destes músculos papilares e anulus paciente para coincidência entre os tamanhos de triângulos fibrosos. Calcule o nível de sutura dos músculos papilares. As partes superiores do implante é fixo aos músculos papilares pontos sobre as almofadas extraídas através da base dos músculos papilares em forma de U.

Depois de amarrar as costuras em forma de U, a segunda (superior) fileira de costuras é realizada por costuras contínuas ou soltas. Inicialmente, as costuras, provisórias no campo de triângulos fibrosos, são passadas através das seções marcadas do anel fibroso do enxerto. Após a restauração da atividade cardíaca, é obrigatória uma avaliação ecocardiográfica transesofágica intraoperatória da função de fechamento do enxerto.

Substituição da válvula cardíaca de homoenxertos mitrais crioprotegiados de acordo com Asar et al. (1996). O aparelho mitral complexo é excisada a partir de pacientes submetidos a transplante de coração, em locais de fixação dos músculos papilares nas paredes do miocárdio ventricular e em torno do anel da válvula mitral Esta manipulação é realizada na sala de operações. A criopreservação é realizada durante 18 horas, durante o qual os homoenxertos estão localizados no banco de tecidos. Uma solução conservante a 5% de sulfóxido de dimetilo é utilizada sem a adição de antibióticos. A conservação é realizada com uma diminuição gradual da temperatura para -150 ° C. As características morfológicas dos músculos papilares e a distribuição dos acordes são registradas para cada homoenxerto e registradas no mapa de identificação. As características registadas da altura da válvula e anterior área folheto mitral obturador medido para anuloplastia e a distância entre a ponta do músculo papilar e anel fibroso da válvula mitral. Os músculos papilares são classificados de acordo com suas características morfológicas e são divididos em 4 tipos. A proteção do miocardio é realizada através da cardioplegia fria através da raiz da aorta. O acesso ao átrio esquerdo é realizado por uma incisão paralela clássica através da fissura interatrial. Em seguida, a válvula mitral é inspeccionado para avaliação do processo patológico, e a decisão final como com o tipo de cirurgia a presença de um dano isolado, afectando menos do que uma metade da válvula (calcificação da válvula ou abcesso), apenas uma parte do homoenxerto implantado, desde que a parte restante da válvula era normal. Por outro lado, na presença de danos extensos envolvendo todo o processo patológico da válvula, a válvula mitral é totalmente prótese com um homoenxerto. Ao implantar um homoenxerto mitral, o tecido valvular patologicamente alterado é primeiro excisado juntamente com os acordes correspondentes, a integridade dos músculos papilares é cuidadosamente preservada. Sua mobilização é realizada separando as camadas musculares anexadas à parede do ventrículo esquerdo. A substituição da válvula cardíaca do homoenxerto começa com a fixação dos músculos papilares. A exposição do músculo papilar do recipiente é claramente visível pela sua tração sobre o suporte de sutura. Cada músculo papilar do homoenxerto é fixado ao corte entre o músculo papilar nativo e a parede do ventrículo esquerdo. A cabeça do músculo papilar do homoenxerto, apoiando a comissura, é usada como ponto de controle e colocada no local correspondente do músculo papilar nativo. Este site é facilmente determinado, uma vez que as cordas commissurais se originam invariavelmente a partir do ápice do músculo papilar. Normalmente, o músculo papilar do homoenxerto é suturado lado a lado ao músculo papilar do receptor para ser colocado em um nível mais baixo. Para costurar os músculos papilares é utilizada uma linha dupla de suturas de colchão, protegidas por inúmeras suturas interrompidas. O anel anuloplásico do Carpentier está ligado ao anel fibroso do recipiente. O tamanho do anel anuloplastico é selecionado com base no tamanho da aba anterior do homoenxerto medido pelo obturador. O tecido homoenxerto é então costurado ao anel Carpentier por meio de uma sutura de polipropileno 5-0. Diferentes partes da válvula são costuradas na seguinte ordem, comissura posterior-medial, válvula anterior, comissura anterolateral, asa posterior. É dada especial atenção à localização da comissura. Nas áreas da válvula anterior e da comissura, as costuras são aplicadas sem tensão. Nos casos de tecido excessivo ou insuficiente das abas de homoenxertos em relação ao anel anuloplástico, a linha de sutura é corrigida para obter equilíbrio durante a sutura da aba mitral posterior. Depois de homoenxerto de implantação resultado estimado por infusão de uma solução salina sob pressão, no ventrículo (ensaio hidráulico) Com Asar et al (1996) realizou uma série de implantes kriokoservirovannyh homoenxertos 43 pacientes mais patologia adquirida a válvula mitral no método descrito com resultados satisfatórios a longo prazo mitral (após 14 meses) .

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Substituição da válvula cardíaca: resultados imediatos e de longo prazo

O hospital ou a letalidade mais próxima dentro de 30 dias após a operação de uma prótese isolada da válvula mitral ou aórtica, incluindo a derivação aortocoronarizada combinada (ASCH), foi de 10-20% 15-20 anos atrás. Nos últimos anos, a mortalidade perioperatória Nye diminuiu significativamente a 3-8% e é, devido à presença de pacientes com coração crónica grave e insuficiência pulmonar, doença pulmonar crónica grave, insuficiência de múltiplos órgãos, diabetes e o desenvolvimento da pós-operatórias várias complicações: hemorragia, infecção aguda purulenta, ataque cardíaco miocárdio, distúrbios agudos da circulação cerebral, etc. A diminuição da letalidade na última década está associada a uma melhora na técnica cirúrgica de implantação de válvulas, o método de realização da circulação artificial, a proteção do miocárdio através da introdução de cardioplegia, anestesia e ressuscitação antratisemobiométricas, além do uso de modelos mais avançados de válvulas cardíacas artificiais e biopróteses. A mortalidade hospitalar continua a ser maior em operações urgentes e urgentes realizadas de acordo com indicações vitais, com reoperação (operações repetidas) e intervenções cirúrgicas combinadas. Observou-se que a maioria das complicações e óbitos ocorrem nos primeiros 3-5 anos após a operação, e a estabilização da sobrevida ocorre.

O critério da eficiência funcional da válvula implantada na manutenção da estabilidade homeostática é a taxa de sobrevivência atuarial dos pacientes - a ausência de letalidade por complicações dependentes de válvulas. Em 90% dos pacientes que foram submetidos à reparação protética da válvula mitral ou aórtica, os sinais de insuficiência cardíaca crônica são amplamente eliminados ou reduzidos, tornando-os passíveis para a classe funcional I-II (de acordo com a classificação NYHA). Apenas um pequeno grupo de pacientes permanece em FC III ou IV, geralmente associado a baixa contratilidade do miocárdio antes da cirurgia, alta hipertensão pulmonar inicial e patologia concomitante. Os indicadores de sobrevivência e qualidade de vida são melhores em pacientes com válvulas cardíacas artificiais na posição aórtica do que na posição mitral. No entanto, a sobrevivência pode ser significativamente prejudicada com um aumento no gradiente de pressão na válvula artificial, o aumento da insuficiência cardíaca crônica e a duração do seguimento pós-operatório.

Efeito essencial sobre o estado da homeostase no corpo, sobrevivência e qualidade de vida dos pacientes operados têm parâmetros hemodinâmicos da valvula cardíaca artificial Como pode ser visto na Tabela. 6.2, todas as válvulas cardíacas artificiais resistem ao fluxo sanguíneo, especialmente quando carregadas: as válvulas de esfera têm uma queda de pressão maior do que os discos rotativos e os bivalves têm a menor resistência. Na prática clínica, um estudo detalhado das características hemodinâmicas das válvulas cardíacas artificiais parece complexo. Portanto, a eficácia das válvulas é avaliada no pico e pressão média na válvula, detectada em repouso e sob a carga de transtorácica e transesofágica opplerehokardiografiey (ecocardiografia Doppler) cujos valores tem uma boa correlação com as obtidas durante a cateterização das cavidades cardíacas.

Pressão de sobrecarga e / ou de volume causada por distúrbios da válvula aórtica, leva a um aumento de pressão no ventrículo esquerdo e a sua hipertrofia compensatória regurgitação aórtica grave provoca sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo do aumento do seu volume e desenvolvimento diastólica final hipertrofia excêntrica do ventrículo esquerdo. Na estenose aórtica hipertrofia do miocárdio do ventrículo esquerdo concêntrico grave ocorre sem aumento de volume diastólico final até a fase tardia do processo, aumentando assim a proporção da espessura da parede e o raio da cavidade ventricular. Ambos os processos patológicos levar a um aumento da massa ventricular esquerda efeitos positivos após a substituição da válvula aórtica consiste em reduzir a sobrecarga de volume e da pressão do ventrículo esquerdo, o que contribui para a remodelação e regressão da sua massa nos períodos imediata e a longo prazo de observação.

Apesar do fato de que o valor clínico e prognóstico da redução da massa do miocárdio ventricular esquerdo ainda não é totalmente compreendido, esse conceito é amplamente utilizado como

Uma medida da eficácia da substituição da válvula aórtica. Pode-se supor que o grau de diminuição da massa do miocárdio do ventrículo esquerdo deve estar associado ao resultado clínico da operação, que, especialmente em pacientes jovens, é de fundamental importância para sua adaptação física e posterior emprego em ocupações relacionadas ao estresse físico.

Estudos realizados em pacientes após a troca valvar aórtica mostraram que o risco de desenvolver complicações cardíacas foi significativamente menor nos pacientes que haviam conseguido uma redução na massa do miocárdio ventricular esquerdo. Neste caso, a substituição da válvula cardíaca pelo tamanho ótimo da prótese para a estenose aórtica isolada, a massa ventricular esquerda foi significativamente reduzida e em vários pacientes atingiu valores normais nos primeiros 18 meses. A regressão da massa do ventrículo dura até 5 anos após a operação. A situação em que as características hemodinâmicas inadequadas da prótese não conduz a uma diminuição significativa na massa do miocárdio ventricular esquerdo, que determina o resultado insatisfatório da operação, é considerada por alguns autores como uma incompatibilidade prótese-paciente.

Sobrevivência de pacientes reduzida nos períodos pós-operatórios final, para além dos factores de risco estão também associados com o lado negativo do grande tamanho do coração haste-panelas bola artificial e peso, aumento do gradiente de pressão, a inércia do elemento de bloqueio, que conduz a uma diminuição no volume de golpe e aumento nos eventos trombóticos. No entanto, de acordo com alguns autores, a utilização de válvulas cardíacas artificiais esféricas se justifica na posição mitral para grandes volumes do ventrículo esquerdo, expressa calcificação, ou aórtica - quando o diâmetro da raiz da aorta> 30 mm, devido à sua durabilidade fiabilidade mecânica qualidades hemodinâmicos satisfatórios para mais de 30 anos de trabalho no corpo. Portanto, as válvulas cardíacas artificiais esféricas são muito cedo para se retirar da cirurgia cardíaca.

Com válvulas do coração artificial rotativo do disco lambe-2 e Emiks (MIX), Bjork-Shiley, Sorm, Omniscience, modelo Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall na posição aórtica para a taxa de sobrevivência actuarial 5-25-° ano de pacientes com ligeiramente maior do que as válvulas de esfera, e varia de 89% a 44%, e no mitral - de 87% a 42% por sua vez,-disco, válvulas cardíacas artificiais, especialmente Medtromc-Hall, tendo o ângulo máximo de abertura e concorrentes para válvulas cardíacas mecânicas bivalves eficiência hemodinâmica , são conhecidos por suas vantagens sobre argilas de bola Anami é boa hemocompatibilidade, reduzir a trombose válvulas cardíacas artificiais e complicações tromboembólicas, menores perdas de energia e a resistência ao escoamento, a velocidade, a pequena dimensão e peso, melhor estrutura de fluxo.

Substituindo as válvulas cardíacas das válvulas de disco rotativo, em comparação com as válvulas de esfera, os parâmetros morfofuncionais do coração são significativamente melhorados. Sua vantagem hemodinâmica afeta favoravelmente o curso do pós-operatório imediato e distante, especialmente em pacientes com fibrilação atrial, e insuficiência cardíaca aguda e "baixa síndrome do débito cardíaco" tornam-se duas vezes menos freqüentes do que com válvulas esféricas.

Uma vantagem hemodinâmica notável foi observada em pacientes com implante de válvulas cardíacas artificiais bivalves Medinzh-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS em posições mitrais e aórticas em relação ao disco rotativo e, especialmente, gradiente de pressão esférica na válvula, área efetiva da válvula, desempenho da válvula, redução nos volumes da câmara cardíaca, massa miocárdica, bem como sobrevivência atuarial e estabilidade do bem resulta de 93% para 52% para 5-15 anos na posição mitral e de 96% para 61% na aorta.

O documento conjunto STS / AATS da Society of Thoracic Surgeons of the United States fornece definições de complicações específicas não-fatais dependentes da válvula de origem não infecciosa e infecciosa, levando a uma diminuição na sobrevivência atuarial, qualidade de vida e deficiência. As complicações dependentes da válvula não infecciosas incluem disfunção estrutural da válvula - qualquer alteração na função da válvula implantada devido ao desgaste, ruptura, calção das válvulas ou quebras da linha da sutura, levando a estenose ou regurgitação. A disfunção valvular não estrutural inclui qualquer disfunção valvular que não está relacionada à sua falha: falta de correspondência entre o tamanho da válvula e as estruturas circundantes, uma fístula paraplanar que leva a estenose ou regurgitação.

Os indicadores atuariais e lineares da disfunção estrutural das válvulas mecânicas são 90-95% e 0-0.3% do período do paciente, respectivamente. Acompanhamento a longo prazo de pacientes com esférica mecânica MCC válvulas AKCH, de Starr-Edwards, e-disco rotativo lambe-2, Mistura, Emiks, Medtronic-Hall e bivalves MedEng-2 Karboniks-1, St. Jude Medical, Carbomedics et al. Mostraram que essas válvulas são extremamente resistentes às quebras estruturais. Um número não está em uso próteses mecânicas, tais como Bjork-Shiley convexo-côncavo, tinha limitador de curso quebradiços e foram excluídos da prática clínica. Ao contrário das válvulas mecânicas, a degeneração estrutural das biopróteses, pelo contrário, é a complicação não-letal mais comum dependente da válvula. Assim, uma longa observação de actualmente utilizado biopróteses de arames segunda geração, incluindo suínos Medtronic Hankock II e pericárdica Carpenter-Edwards, mostrou que, na posição aórtica em mais do que 90% da bioprótese degeneração estrutural não se desenvolve dentro de 12 anos, enquanto na posição mitral, ocorre muito mais cedo devido a cargas sistólicas mais pronunciadas nas válvulas da prótese.

A formação de fístula paraplanar em um momento inicial ou tardio após a cirurgia pode ser facilitada pelo desenvolvimento de endocardite protética ou calcificação maciça do anel fibroso, bem como erros técnicos durante a implantação da válvula.

As fístulas para-valentim hemodinamicamente significativas geralmente causam anemia hemolítica refratária, em contraste com o grau clinicamente insignificante de hemólise intravascular crônica que ocorre após a implantação de praticamente todas as válvulas mecânicas, especialmente a esfera e do disco rotativo.

Erro técnico como uma muito grande espaçamento entre as costuras contribuir para as porções de formação Potez sem contacto de vedação com o anel de válvula fibrosa que, eventualmente, conduz à formação de fístulas Se paraklapannaya fístula hemodinamicamente significativos e provoca a hemólise é acompanhada por anemia e requerem transfusões de sangue, em seguida, a sutura de fístulas ou válvula reprotezirovanie .

Como resultado da melhoria dos métodos cirúrgicos, a ocorrência de fístulas paraclobulares diminuiu recentemente e, de acordo com os índices lineares, varia de 0% a 1,5% dos pacientes-ano para válvulas mecânicas e biopróteses. Alguns autores observaram o crescimento das fístulas para-valentim após a implantação de bivalves mecânicos, em comparação com as biopróteses, considerando que isso se deve ao uso de uma sutura de eversão e um manguito suturado mais estreito.

Apesar da melhora das técnicas cirúrgicas, cuidados pós-operatórios e profilaxia antibiótica, a endocardite protética continua a ser um dos problemas não resolvidos da cirurgia cardíaca e atende até 3% das complicações após as válvulas cardíacas próteses. Apesar do fato de que os materiais dos quais as válvulas cardíacas mecânicas artificiais são fabricados possuem propriedades resistentes ao trombo, a origem da infecção pode ser a sutura que fixa a prótese para

Os tecidos do coração, onde o endocárdio trombótico não bacteriano

Dano que pode ser infectado durante a bacteremia transitória. Quando a prótese está danificada na posição aórtica, a insuficiência ocorre frequentemente (67%), e se a prótese valvar mitral é afetada, ocorre obstrução (71%). Os abcessos do anel fibroso são encontrados em 55% dos casos de endocardite protética. A endocardite infecciosa da bioprótese valvar causa não só a destruição das válvulas, mas também os abscessos do anel de costura, que se desenvolvem mais frequentemente durante o primeiro ano após a operação do que em uma data posterior - 27%).

Dependendo do período de desenvolvimento, a endocardite protética é dividida em início (dentro de 60 dias após a operação) e tardia (mais de 60 dias). A endocardite prostética precoce ocorre em 35-37% dos casos e geralmente é uma conseqüência da contaminação bacteriana da válvula, tanto durante a implantação intra-operatória quanto por via hematogênica no pós-operatório a partir de uma ferida ou cateter venoso com infusões intravenosas. Os estafilococos epidérmicos e dourados prevalecem neste período (28,1-33% e 17-18,8% dos casos, respectivamente), enterococcus - 6,3%, estreptococos verdes - 3,1%, bactérias gram-negativas e flora fúngica. São descritos casos de endocardite infecciosa de etiologia viral, apesar do fato de que, na maioria dos casos, a endocardite prótese tardia (a ocorrência de 60-63%) está associada à septicemia não-cardiaca.

De acordo com D. Horstkotte et al. (1995), na maioria das vezes, endocardite prótese tardia ocorre como uma complicação após manipulação dentária (20,3%), manipulação urológica e urosepsis (13,9%), terapia intensiva com cateter venoso permanente (7,4%), pneumonia e bronquite (6,5%), exame fibroscópico do trato digestivo (4,6%), trauma, infecção da ferida (4,6%), cirurgia abdominal (3,7%), mão-de-obra ( 0,9%). Em alguns casos, pode ser causada por infecção nosocomial com patógenos malovulentos, estafilococos epidérmicos orais.

Indicadores atuariais e lineares da incidência de endocardite protética na posição aórtica são 97-85% e 0.6-0.9% dos pacientes-ano, respectivamente, na posição aórtica são ligeiramente superiores à posição mitral. A liberdade de cinco anos da endocardite bioprostética, de acordo com a maioria dos principais estudos, é superior a 97%. O risco de endocardite protética para válvulas mecânicas é ligeiramente superior ao das biopróteses.

A endocardite protética de biopróteses e aloenxertos sem moldura é menos comum, de modo que estas válvulas podem ser mais úteis quando se substitui uma prótese mecânica durante uma reoperação para endocardite protética. A terapia antibacteriana intravenosa é administrada sob o controle da sensibilidade da cultura sanguínea e deve ser iniciada o mais rápido possível. A experiência mostra que, quando infectados com microrganismos malovirulentos (mais freqüentemente estreptococos), a maioria dos pacientes com endocardite prostética pode ser curada de forma conservadora. No entanto, esta terapia, especialmente quando se lida com flora altamente virulentas de infecção (Staphylococcus, infecção fúngica), a ser complementada através da introdução de anti-sépticos e estado imunológico realizada correção endocardite protética muitas vezes exige urgente e, por vezes, uma operação de emergência.

A complicação mais perigosa no seguimento a longo prazo em pacientes submetidos ao reimplante de uma válvula cardíaca artificial é a sua reinfecção. A probabilidade de re-infecção da prótese após uma segunda operação depende da reatividade do organismo e da capacidade do cirurgião de eliminar completamente todos os focos de infecção durante a operação primária. Os resultados do tratamento da endocardite protética precisam ser melhorados. A freqüência de desenvolvimento de infecções paraplanais em pacientes com endocardite prostética pode atingir 40%. A mortalidade com endocardite prostática precoce é de 30-80%, e no final de 20-40%.

As complicações dependente da válvula aplica hemólise intravascular crónica devido a lesão mecânica directa para os corpúsculos de sangue de trabalho válvulas artificiais coração, o fluxo distorcida da estrutura do fluxo da válvula, a turbulência, escoamento separado, rarefações, o aumento da actividade física, qualquer infecção crónica, a proliferação de pannus, degeneração estrutural biopróteses, trombose da válvula cardíaca artificial, violação da cobertura de tecido e revestimento endotelial da sela e artificialmente válvula, renal e hepática insuficiência ai. Em tais situações, o processo de mudança de homeostase toma a forma de um fluxo em espiral negativa com o rápido desenvolvimento de alterações irreversíveis que conduzem à síndrome de tempo-vitiyu, coagulação intravascular disseminada crónica e falência múltipla de órgãos, o que causa complicações trombóticas. O desenvolvimento da hemólise intravascular crônica é afetado por mecanismos auto-imunes, aparência excessiva de formas ativas de oxigênio e ativação da peroxidação lipídica durante a hipoxia. Os íons de hemoglobina e ferro liberados pela hemólise intravascular crônica são eles próprios ativadores poderosos da peroxidação lipídica. O nível de hemólise intravascular crônica não muda do período de implantação da válvula cardíaca artificial com sua função satisfatória, não afeta o nível de hemólise intravascular crônica fibrilação atrial e o grau de insuficiência cardíaca crônica. Com o uso de próteses biológicas mecânicas ou esqueléticas modernas que funcionam normalmente, a hemólise é rara. A hemólise intravascular crônica em pacientes com válvulas cardíacas mecânicas ocorre com uma freqüência de medidas atuariais e lineares de 99,7-99,8% e 0,06-0,52% de pacientes-ano, respectivamente. Uma disseminação tão significativa da freqüência de hemólise intravascular crônica não permite avaliar objetivamente as vantagens de um projeto particular de uma válvula cardíaca artificial ou bioprótese. Além disso, no presente, não há testes bioquímicos uniformes e uniformes para avaliar a gravidade da hemólise.

Hemólise intravascular crónica, mesmo em níveis clinicamente insignificantes leva à ruptura de reologia sanguínea, anemias hemolíticas progressivas, trombótica e perturbação hemostasia, devido à ejecção da destruído eritrócitos tromboplastinopodobnogo material de pigmento de função hepática, hemosiderose renal, insuficiência renal, anemia por deficiência de ferro, promove a endocardite bacteriana.

O tratamento da hemólise intravascular crônica em pacientes com válvulas cardíacas artificiais é realizado individualmente, dependendo do grau, da dinâmica de desenvolvimento e da causa causada. No caso da hemólise intravascular crônica descompensada, são mostradas a restrição da atividade física, a manutenção da eritropoiese e a substituição das perdas de ferro (preparações de ferro, ácido fólico, etc.); para estabilizar as membranas Erith-ROCIT designar tocoferol, hormonas esteróides em pacientes com testes positivos auto-imunes, com anemia grave - eritropoietina transfusão de sangue sob o controlo de hemoglobina, haptoglobina, LDH.

Os trombêmbolos e a trombose das válvulas são as complicações dependentes de válvulas mais comuns do pós-operatório em pacientes com próteses valvares mitrais mecânicas e biológicas, levando a uma deterioração da qualidade de vida e deficiência. Na maioria das vezes eles ocorrem em pacientes com válvulas mecânicas. Mais de 50% dos pacientes após a válvula mitral com fibrilação atrial crónica e outros factores de risco (fracção de ejecção de baixo, história complicações tromboembólicas, o grande tamanho do trombo atrial esquerdo na sua cavidade et al.) Exposed complicações tromboembólicas apesar de anticoagulação e adequada também aumentou a probabilidade de trombose de válvulas mecânicas em casos de alterações no protocolo de terapia anticoagulante. O tromboembolismo é relativamente raro em pacientes após a prótese da válvula mitral com pequeno volume do átrio esquerdo, ritmo sinusal e débito cardíaco normal. Além disso, pacientes com tipos de próteses valvulares desatualizadas que recebem terapia anticoagulante mais intensiva podem desenvolver sangramento grave de hipocoagulação.

Entre os numerosos fatores de risco etiológicos para complicações trombóticas, os principais são: inadequação da terapia anticoagulante, atividade do processo reumático e endocardite infecciosa, especialmente endocardite protética com grande vegetação; desaceleração e estanquidade do fluxo sanguíneo, associada ao pequeno volume de circulação sanguínea, hipovolemia, fibrilação atrial, violação da contratilidade miocárdica. Coagulopatia de consumo e síndroma de coagulação intravascular disseminada, hipertensão pulmonar pode levar a um aumento no fibrinogénio, um desequilíbrio de tromboxano e prostaciclina, a endotelina-1, a disfunção endotelial e contribuir para a trombose. Além disso, fístulas e regurgitação paraklapannye em uma válvula cardíaca artificial, conduzir a uma maior distorção da estrutura de escoamento com o desenvolvimento de elevados fluxos separados, cisalhamento, a turbulência, a cavitação, causar disfunção endotelial, hemólise intravascular crónica e trombo.

Uma complicação rara e extremamente perigosa é a trombose da prótese valvar, cujo risco não excede 0,2% dos pacientes-ano, é mais comum em pacientes com válvulas mecânicas. A freqüência de índices atuariais e lineares de trombose das válvulas cardíacas artificiais mecânicas variou de 97% a 100% e de 0% a 1.1% dos pacientes-ano, e na posição mitral, esses valores são mais altos do que na válvula aórtica. Uma disseminação tão significativa de índices de trombose de válvulas cardíacas artificiais e complicações tromboembólicas podem ser explicadas por vários fatores de risco iniciais e o nível de terapia anticoagulante em pacientes. De acordo com os dados de resumo de um ensaio multicêntrico, randomizado, de centros de cirurgia cardíaca estrangeiros, todos os casos de trombose válvulas artificiais Carbomedics relatados em pacientes com anticoagulação modo diminuída abaixo do nível recomendado de MHO (INR) (2,5-3,5) e tempo de protrombina (1,5) Em alguns pacientes, a terapia anticoagulante foi interrompida. A este respeito, a trombose válvula taxa actuarial em pacientes com válvulas cardíacas prostéticas Carbomedics foi a 5 anos de 97%, linear - 0,64% pacientes-anos na posição mitral, e na posição aórtica - trombose, próteses de válvulas cardíacas foram anotados. Para 4000 implantes de válvulas cardíacas artificiais, a trombose Lix-2 e Emix foi de 1%.