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Saúde

Anestesia para cesariana

, Editor médico
Última revisão: 06.07.2025
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A anestesia para cesariana pode variar. O anestesiologista deve lembrar e informar o obstetra e o neonatologista caso se passem mais de 8 minutos entre a incisão na pele e a extração do feto e mais de 3 minutos entre a incisão uterina e a extração. Independentemente da técnica, existe um alto risco de desenvolvimento de hipóxia intrauterina e acidose no feto/recém-nascido.

Vantagens do RAA:

  • risco mínimo de aspiração do conteúdo gástrico para a traqueia;
  • o risco de falha durante a intubação traqueal aparece apenas quando surgem complicações;
  • presença no parto, contato precoce com a criança;
  • não há risco de saída inesperada do estado de anestesia.

Desvantagens do RAA:

  • é possível ausência completa ou efeito insuficiente;
  • bloqueio inesperadamente alto ou completo;
  • dor de cabeça após punção raquidiana;
  • complicações neurológicas;
  • toxicidade dos anestésicos locais quando administrados por via epidural.

Vantagens da anestesia endotraqueal para cesariana:

  • avanço rápido;
  • fornece acesso rápido a todas as áreas do corpo para intervenções cirúrgicas e anestésicas;
  • permite controlar as trocas gasosas e a hemodinâmica;
  • alivia cólicas rapidamente.

Desvantagens da anestesia endotraqueal para cesariana:

  • risco de intubação traqueal malsucedida;
  • risco de aspiração do conteúdo estomacal para a traqueia;
  • risco de recuperação intraoperatória da consciência;
  • risco de depressão do SNC no recém-nascido;
  • é possível o desenvolvimento de reações anormais aos medicamentos utilizados.

A gestante é colocada na mesa com uma almofada sob a nádega direita/esquerda. O risco de desenvolver hipotensão arterial ao utilizar métodos regionais é maior do que ao utilizá-los para analgesia durante o trabalho de parto. Ao optar por esses métodos, é necessário administrar preventivamente 1200-1500 ml de cristaloides e/ou amidos e preparar uma solução de efedrina:

Solução de hidroxietilamido a 6%, intravenosa

500 ml,

+

Cristaloides intravenosos 800 ml, ou Cristaloides intravenosos 1200-1500 ml.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anestesia peridural para cesárea

Em caso de cesárea planejada, este é o método de escolha. É utilizado:

Solução de bupivacaína a 0,5%, peridural, 15-25 ml, ou solução de lidocaína a 1,5-2%, peridural, 15-25 ml. Se a dose teste não revelar posicionamento incorreto do cateter, o AM é administrado fracionadamente, 5 ml por vez, até uma dose total de 15-25 ml. Em gestantes com simpaticotonia, a adição de clonidina à solução de AM aprofunda e prolonga a anestesia durante a cesariana sem afetar adversamente o feto e o recém-nascido.

Clonidina 100-200 mcg por via epidural, conforme indicado (geralmente em doses divididas). Se ocorrer dor, AM é administrado novamente em doses divididas de 5 ml até que o efeito seja alcançado. A administração epidural de morfina ao final da cirurgia proporciona alívio adequado da dor pós-operatória por 24 horas. Uma alternativa é a infusão epidural contínua de fentanil ou sufentanil:

Morfina por via peridural 3-5 mg, ou Sufentanil por via peridural 10-20 mcg/h, a duração da administração é determinada pela adequação clínica, ou Fentanil por via peridural 50-75 mcg/h, a frequência da administração é determinada pela adequação clínica.

trusted-source[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Raquianestesia para cesariana

Anestesia rápida e confiável para cesariana na ausência de contraindicações. Utilizado:

Bupivacaína, solução a 0,5% (solução hiperbárica), subaracnóidea 7-15 mg, ou lidocaína, solução a 5% (solução hiperbárica), subaracnóidea 60-90 mg. O uso de agulhas espinhais finas (22 G e mais finas) do tipo lápis (Whitacre ou Sprott) reduz o risco de cefaleia pós-punção. Mesmo com o nível de bloqueio Th4, a gestante pode sentir desconforto durante a tração uterina. A adição de opioides em pequenas doses à MA (fentanil 10-25 mcg) reduz a intensidade dessas sensações sem afetar negativamente a condição do recém-nascido. Existem dados sobre o uso de clonidina (50-100 mcg) em combinação com bupivacaína na SA.

A raquianestesia prolongada para cesariana é recomendada em caso de punção involuntária da dura-máter durante a cateterização do espaço epidural. O cateter é inserido 2 a 2,5 cm no espaço subaracnóideo e fixado, podendo então ser utilizado para infusão de medicamentos.

Anestesia geral para cesárea

Método de escolha para cesáreas planejadas e de emergência quando o AAR é contraindicado, perda sanguínea significativa é esperada ou já ocorreu (descolamento prematuro da placenta e placenta prévia, ruptura uterina, etc.). Pré-medicação:

Difenidramina IM 0,14 mg/kg (em situações de emergência - IV antes da indução) 30-40 minutos antes da operação planejada

+

Atropina IV 0,01 mg/kg, na mesa cirúrgica ou Iodeto de metocínio IV 0,01 mg/kg, na mesa cirúrgica

+

Cetoprofeno IV 100 mg, 30-40 minutos antes da operação planejada ou Cetorolaco IV 0,5 mg/kg, 30-40 minutos antes da operação planejada. Em uma situação planejada, prescrever: Ranitidina 150 mg por via oral, 6-12 horas e 1-3 horas antes da indução ou Cimetidina 400 mg por via oral ou 300 mg por via intramuscular, 6-12 horas e 1-3 horas antes da indução.

+

Metoclopramida IV 10 mg, 1,5 horas antes da indução

+

Solução de citrato de sódio 0,3 M, 30 ml por via oral, 30 minutos antes da indução. O uso mais eficaz do omeprazol:

Omeprazol 40 mg por via oral, à noite e pela manhã no dia da cirurgia. Em caso de emergência, prescrever:

Ranitidina IV 50 mg ou Cimetidina IV 200 mg,

Metoclopramida IV 10 mg,

+

Solução de citrato de sódio 0,3 M, 30 ml por via oral, 30 minutos antes da indução. Uma alternativa é a administração de omeprazol:

Omeprazol IV 40 mg.

Não há consenso sobre como esvaziar o estômago. O autor gosta do seguinte método

Se tiverem passado 3 a 4 horas desde a refeição e o risco de intubação traqueal difícil for baixo, a profilaxia mencionada acima é suficiente. Se tiverem passado menos de 3 a 4 horas desde a refeição e o risco de intubação difícil for alto, é necessário comparar a significância das consequências da hipercatecolaminemia e do "disparo" do reflexo de vômito em resposta à introdução de uma sonda gástrica com o risco de aspiração do conteúdo gástrico para a traqueia se sua introdução for recusada e com suas próprias habilidades em intubação traqueal em gestantes. A conclusão sugerirá a solução ideal para o problema. Uma sonda nasogástrica não é confiável como meio de remoção do conteúdo gástrico (mas, se utilizada, o diâmetro deve ser máximo); sua presença no estômago durante a indução aumenta o risco de regurgitação; portanto, é melhor remover a sonda antes da indução. Não se deve presumir que o estômago seja completamente esvaziado pelo vômito e/ou pela introdução da sonda, portanto a profilaxia acima mencionada deve ser sempre realizada.

Então você precisa:

  • inserir um cateter de grande diâmetro (1,7 mm) em uma veia (periférica e/ou central);
  • inserir um cateter na bexiga (o obstetra decide se não há indicações diretas);
  • realizar monitoramento padrão;
  • deite a gestante de costas e mova o útero para a esquerda/direita colocando uma almofada sob a nádega direita/esquerda;
  • Realizar pré-oxigenação com oxigênio a 100% por 3 minutos (em caso de emergência, a ventilação mecânica é iniciada somente após a intubação traqueal). Se o anestesiologista estiver se preparando para uma intubação traqueal difícil (avaliação da dificuldade segundo S.R. Mallampati), o risco de falha durante sua implementação é significativamente reduzido: um algoritmo consciente permite reduzir significativamente o tempo para encontrar soluções e a disponibilidade (prontidão) do equipamento necessário - o tempo para sua implementação. A vida da parturiente tem prioridade sobre o parto, mas também é preciso lembrar da grande responsabilidade pelo nascimento bem-sucedido de uma nova vida.

O equipamento necessário inclui (a lista deve ser revisada regularmente):

  • segundo laringoscópio;
  • conjunto de tubos endotraqueais;
  • tubo combinado com obturador esofágico;
  • conjunto de vias aéreas orais; o vias aéreas nasais;
  • máscaras laríngeas (tamanho 3 e 4) para manter temporariamente ventilação adequada em situação crítica;
  • kit de conicotomia;
  • Kit de traqueostomia dilatacional; o broncoscópio de fibra;
  • Alto nível profissional de aplicação de todos os itens acima, de acordo com um algoritmo consciente. A preparação pré-operatória descrita é aconselhável para todas as gestantes cujo método de parto seja a cesárea, pois, em caso de falha na realização dos métodos regionais, a alternativa será a anestesia endotraqueal para cesárea, porém sem tempo para preparação.

Anestesia induzida para cesárea

Cetamina IV 1-1,2 mg/kg, (esquema 1) ou Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, dose única (esquema 2) ou Cetamina IV 0,5-0,6 mg/kg,

+

Hexobarbital IV 2 mg/kg (esquema 3) ou Clonidina IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Cetamina IV 0,8-1 mg/kg (esquema 4) ou clonidina IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Hexobarbital por via intravenosa 3-3,5 mg/kg, uma vez (esquema 5).

Se não houver contraindicações, a anestesia induzida para cesariana é realizada com cetamina intravenosa ou hexobarbital (ou uma combinação de ambos, respectivamente). Em caso de sangramento, não há alternativa à cetamina, mas deve-se lembrar que, às vezes, em gestantes com choque hemorrágico grave, insuficiência circulatória e LS, a contratilidade miocárdica pode ser reduzida devido à hiperestimulação simpática.

Em gestantes com simpaticotonia e/ou gestose inicial, dependendo do nível pressórico inicial, utilizam-se os esquemas 4 ou 5 com administração adicional de ácido tranexâmico, que também pode ser incluído nos esquemas 1-3 caso se espere uma operação traumática com perda sanguínea significativa:

Ácido tranexâmico por via intravenosa 8-9 mg/kg, uma vez.

Relaxamento muscular:

Cloreto de suxametônio por via intravenosa 1,5 mg/kg, dose única.

Após a indução, a anestesia para cesariana é realizada com cloreto de suxametônio (é desejável que a dose total antes da extração fetal não exceda 180-200 mg), a intubação traqueal é realizada usando a manobra de Sellick e a ventilação artificial é alternada. O único fármaco que proporciona relaxamento muscular rápido é o cloreto de suxametônio. O cloreto de suxametônio é pouco solúvel em gorduras e tem um alto grau de ionização. Devido a isso, ele atravessa a placenta em quantidades muito pequenas. Uma única administração do fármaco à mãe na dose de 1 mg/kg é segura para o feto, mas grandes doses ou administrações repetidas em intervalos curtos podem afetar a transmissão neuromuscular no recém-nascido. Além disso, se a mãe e o feto forem homozigotos para pseudocolinesterase plasmática atípica, então, apesar da administração de doses mínimas de cloreto de suxametônio à mãe, sua concentração no sangue do feto pode ser suficiente para causar depressão grave da condução neuromuscular.

Em caso de indução anestésica para cesariana de acordo com os esquemas 1, 2 ou 3, a anestesia para cesariana é realizada utilizando:

Óxido dinitrogênico com oxigênio por inalação (1:1 ou 2:1). Após a extração do feto, administra-se:

Fentanil IV 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), dose única, depois de 15-20 min I IV 1,4 mcg/kg, dose única

+

Diazepam IV 0,14-0,2 mg/kg (10-15 mg), uma vez conforme indicado

±

Droperidol por via intravenosa 0,035-0,07 mg/kg, dose única.

Em caso de indução anestésica de acordo com os esquemas 4 e 5, a anestesia para cesariana é realizada utilizando:

Óxido dinitrogênico com oxigênio por inalação (1:1 ou 2:1). Após a extração do feto, administra-se: Fentanil intravenoso 1,4-2 mcg/kg, uma vez, e após 25-30 minutos, intravenoso 0,7-0,8 mcg/kg, uma vez.

+

Diazepam por via intravenosa 0,07-0,14 mg/kg, dose única.

Em gestantes com simpaticotonia e/ou gestose inicial, dependendo do nível pressórico inicial, utilizam-se os esquemas 4 ou 5 com administração adicional de ácido tranexâmico na fase de incisão uterina, que também está incluído nos esquemas 1-3 se a operação for traumática e puder ser acompanhada de perda sanguínea significativa:

Ácido tranexâmico por via intravenosa 5-6 mg/kg, uma vez.

Até que o feto seja extraído, a ventilação artificial é continuada com óxido de dinitrogênio e oxigênio na proporção de 1:1; o relaxamento muscular é mantido com cloreto de suxametônio ou pela administração de relaxantes musculares não despolarizantes de curta ação (cloreto de mivacúrio).

A hiperventilação deve ser evitada devido ao seu efeito negativo no fluxo sanguíneo uterino. Após a extração do feto, administra-se um antibiótico (prevenção de infecção intraoperatória - consultar o obstetra). Após a separação e remoção da placenta - metilergometrina (se não houver contraindicações) e/ou troca para infusão de ocitocina (consultar o obstetra): metilergometrina intravenosa 1 ml, uma vez ou ocitocina intravenosa 5-10 U, uma vez, seguida de gotejamento 5-10 U.

Em caso de hipotensão uterina, são administradas adicionalmente preparações de cálcio:

Gluconato de cálcio, solução a 10%, intravenosa 5-10 ml, uma vez ou cloreto de cálcio, solução a 10%, intravenosa 5-10 ml, uma vez.

Após o clampeamento do cordão umbilical, continue a ventilação artificial com óxido nitroso e oxigênio na proporção de 1:1 ou 2:1 e mude para NLA ou ataralgesia. Fentanil e diazepam ou midazolam são administrados em dose equivalente.

É necessário lembrar que o diazepam possui um ciclo entero-hepático, que provoca o início da ressedação, coincidindo com o aparecimento dos metabólitos ativos. Em poucas horas, esse fenômeno de rebote pode causar não apenas ressedação, mas também insuficiência respiratória. O fentanil é administrado novamente após 15 a 20 minutos na dose de -1,4 mcg/kg (0,1 mg), interrompendo a administração 30 a 40 minutos antes do final da operação (antes da imersão do útero na cavidade abdominal). Droperidol é usado se indicado. Para gestantes com simpaticotonia e/ou gestose iniciais (ver algoritmo), recomenda-se incluir agonistas alfa-adrenérgicos centrais (clonidina e seus análogos - dexametasona, etc.) e/ou inibidores de protease (ácido tranexâmico) no regime anestésico. A anestesia para cesariana é realizada com clonidina (esquemas 4 e 5) idêntica à anterior. A clonidina é administrada imediatamente após a admissão da gestante no centro cirúrgico (é necessária uma avaliação completa do estado volêmico e correção, se necessário; o medicamento nessa situação tem apenas efeito anti-hipertensivo, mantendo a autorregulação do fluxo sanguíneo sistêmico).

Em 5 minutos, a pressão arterial, a frequência cardíaca e o nível de consciência são avaliados e, com base nos dados da frequência cardíaca, a dose necessária de atropina (iodeto de metocínio) é determinada e administrada. Devido às propriedades analgésicas, sedativas e estabilizadoras vegetativas da clonidina, a sensibilidade do corpo a anestésicos, ansiolíticos, analgésicos, neurolépticos e relaxantes musculares aumenta, cujas doses são reduzidas em 1/3 em comparação com as doses padrão. A indução é realizada com cetamina ou hexenal.

Após a extração do feto, são administrados fentanil e diazepam (ou midazolam). O fentanil é administrado novamente após 25 a 30 minutos, dependendo do trauma e da duração da operação.

Em comparação com a anestesia padrão, a cesárea proporciona parâmetros hemodinâmicos mais estáveis nos estágios intra e pós-operatórios: após o restabelecimento da consciência, não há dor, tremores musculares ou distúrbios da microcirculação.

A anestesia para cesariana com ácido tranexâmico é idêntica à descrita acima. Além da opção acima, existe outra opção para o uso de ácido tranexâmico: 7-8 mg/kg antes da indução e na mesma dose por via intravenosa, por gotejamento, a cada hora da cirurgia. O uso de ácido tranexâmico permite reduzir as doses de analgésicos narcóticos, ansiolíticos e relaxantes musculares e, consequentemente, a frequência de efeitos colaterais e complicações, além de reduzir o sangramento e a perda sanguínea (em 20-30%).

Na ausência de contraindicações em gestantes com simpaticotonia pronunciada e gestose grave durante a cesariana, o uso de anestesia combinada (endotraqueal e regional) é indicado durante a cesariana, na qual a analgesia e a TVN são representadas principalmente pelo método regional, e os demais componentes são endotraqueais, que juntos são chamados de anestesia multicomponente balanceada no nível de subcomponentes e vias de sua administração.

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