Anestesia peridural durante o parto

A técnica de cateterização do espaço peridural é descrita em muitos manuais; a anestesia peridural mais popular durante o parto é a técnica de perda de resistência. A lidocaína e a bupivacaína podem ser utilizadas. Estudos comparativos do uso de vários AI no trabalho de parto não revelaram diferenças na avaliação de recém-nascidos na escala de Apgar, índices de CBS e estado neuropsíquico. Note-se que o uso de bupivacaína em uma concentração de 0,25-0,5% pode causar um alto grau de bloqueio motor, que é acompanhado por um aumento na freqüência de imposição de pinça obstétrica em 5 vezes e apresentação occipital posterior por 3 vezes. Atualmente, 0,125% da bupivacaína é considerada a droga de escolha para a anestesia peridural durante o parto, pois, nessa concentração, não afeta negativamente a dinâmica do ato de nascimento. O uso de MA em baixas concentrações pode levar à analgesia inadequada (mais freqüentemente em simpatizantes). A combinação de MA com o alfa-agonista central (clonidina) melhora a qualidade da analgesia, ajuda a reduzir a dose e a freqüência de efeitos colaterais.

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Anestesia peridural durante o parto no primeiro período

Se a anestesia peridural for realizada durante o parto no primeiro período, é necessário realizar um bloqueio sensitivo ao nível T10-L1. A perfuração e cateterização do espaço peridural para a anestesia do trabalho é realizada no nível L3.

A duração da entrega normal é de 12-14 h em primipara e 7-8 h em mulheres de maternidade. Para a categoria de nascimentos patológicos, o trabalho é maior que 18 horas. A entrega rápida é considerada de 4 a 6 horas em primiparas e 2-4 horas no mestiço. Nascimentos rápidos duram 4 horas ou menos em primiparas e 2 horas ou menos em mulheres de maternidade

O período de parto (período de abertura) dura 8-12 horas em primíparas e 5-8 horas em abortos espontâneos, começa com a aparência de ataques regulares e termina com a abertura total do colo do útero. A fase de abertura lenta do colo do útero é caracterizada por alisamento progressivo e abertura lenta em 2-4 cm. A fase de abertura rápida é caracterizada por contracções freqüentes (a cada 3-5 minutos) e abertura rápida do colo do útero a 10 cm. O segundo período (o período de expulsão) continua desde o momento da abertura completa colo do útero antes do nascimento de uma criança - 1-2 horas em primiparas - de 5 minutos a 1 hora em período de maternidade II é dividido em 2 fases. 1ª fase - da abertura total do colo do útero até a inserção da cabeça; A segunda fase é a inserção da cabeça fetal em seu nascimento.

O período III (pós-parto) começa com o nascimento da criança e termina com a separação da placenta e das membranas das paredes do útero e seu nascimento.

A dor na primeira fase do trabalho é devida a contrações e à abertura do colo do útero. As fibras nervosas que transmitem essas sensações dolorosas entram na medula espinhal no nível Th10-Th12. Aferentes viscerais condutoras dor quando entrar na fase activa de entrega, como parte do plexo do nervo simpático alcançar o útero e o pescoço, e, em seguida, através do plexo hipogástrico e da aorta passar para a medula espinhal como parte das raízes da Th10-L1. O aparecimento de dor no perine indica o início da expulsão fetal e o início da segunda fase do trabalho. Esticar e apertar as estruturas anatômicas da pelve e o perineo aumenta a dor. Sensível inervação do nervo entrepernas sexual é realizada (S2-S4), por isso a dor durante o período II abrange dermatomas Th10-S4.

O MA pode ser introduzido no espaço peridural somente com a atividade trabalhista ativa estabelecida!

A anestesia epidural durante o parto começa quando a abertura do colo do útero para 5-6 cm primíparas e multíparas 4-5 cm após a pré-carga de infusão que consiste 500-1000 ml soluções não contendo dextrose, e a administração de doses de teste (1 ou 0% de lidocaína , 25% de bupivacaína 7 3-4 ml) MA para excluir a colocação de cateter subaracnóideo ou intravascular.

Preload: cloreto de sódio, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, uma vez.

Dose de teste: Bupivacaína, 0,25% rr, epidural 3-4 ml, única ou lidocaína, 1% rr, epidural 3-4 ml, uma vez ± Epinefrina epidural 15-20 mkg, uma vez (de acordo com as indicações).

Em / na introdução de drogas pode causar tonturas, gosto metálico na boca, zumbido nos ouvidos, formigando em torno da área da boca. Em mulheres grávidas, o método de administração de uma dose de teste nem sempre evita a introdução de um anestésico no lúmen do vaso. Se a injeção de MA com epinefrina (15-20 mcg) dentro de 30 a 60 segundos causa um aumento da freqüência cardíaca de 20-30 min em uma mãe que não recebe beta-adrenoblockers, o cateter (agulha) está no lúmen do vaso. O valor diagnóstico deste teste não é absoluto; A freqüência cardíaca pode variar significativamente durante as lutas. Na literatura, descreve-se o desenvolvimento de uma bradicardia após a injeção intravenosa de 15 μg de epinefrina. Além disso, é provado que esta dose de epinefrina reduz o fluxo sangüíneo uterino (o grau de redução, aparentemente, depende do nível da simpatoconção inicial) e provoca angústia no feto / recém-nascido. Neste contexto, as soluções de MA contendo epinefrina são frequentemente utilizadas apenas como uma dose de teste.

A administração subaracnoidal de anestesia é acompanhada por um aumento de calor, dormência da pele e fraqueza nos músculos dos membros inferiores.

O monitoramento das funções vitais é realizado a cada minuto nos primeiros 5 minutos, depois a cada 5 minutos por 20 minutos e, finalmente, a cada 15 minutos. A primeira dose de anestesia é lenta, fracionada, 2-3 ml em intervalos de 30-60 s até a dose calculada: Bupivacaína, 0,25% rr, epiduralmente 10-12 ml, única ou lidocaína, 1% de p- p, epidural 10-12 ml, uma vez ± I Clonidina epidural 50-150 mcg, de acordo com as indicações (mais frequentemente fracionadas). Continue EA de acordo com um dos esquemas: no caso do aparecimento de dor antes do início do período II, o MA é injetado repetidamente (10-12 ml); realizar uma infusão peridural permanente com a introdução do volume inicial de anestesia por hora, mas a metade da concentração (a taxa de administração é ajustada dependendo da eficácia da anestesia peridural durante o parto).

Com a combinação de MA com clonidina, o efeito analgésico ocorre após 15 minutos e dura cerca de 3-5 horas.

Indicações para anestesia peridural:

• com ineficácia de outros métodos de anestesia;
• mulheres com gestosis e hipertensão grave;
• mulheres grávidas com patologia extragenital;
• mulheres com DRD;
• mulheres grávidas com gravidez múltipla e apresentação fetal pélvica;
• ao entregar aplicando fórceps obstétricos.

Benefícios da anestesia peridural:

A técnica é efetiva, previsível, raramente complica; e o paciente é capaz de cooperar com a equipe médica; o A infusão contínua de anestesia através do cateter mantém o estado confortável da mulher parturiente durante todo o parto; e, se necessário, uma cesariana fornece um nível adequado de proteção.

Vantagens da infusão permanente:

• nível mais constante de analgesia;
• dose menos comum de anestesia local;
• menos risco de desenvolver uma reação tóxica a ele.

Desvantagens da infusão permanente:

• custos adicionais para bombas de infusão;
• a necessidade de criação de MA;
• o risco de remoção inadvertida do cateter do espaço peridural e a infusão de anestesia não para o propósito pretendido.

Contra-indicações relativas à anestesia peridural:

• recusa do paciente desse tipo de anestesia,
• dificuldades anatômicas e técnicas para realizar manipulações;
• doenças neurológicas.

Contra-indicações absolutas da anestesia peridural:

• falta de pessoal anestésico qualificado e equipamentos de monitoramento;
• a presença de infecção na área da punção proposta;
• tratamento com anticoagulantes ou distúrbios hemorrágicos;
• hipovolemia (pressão arterial <90/60 mm Hg), anemia (hemoglobina <90 g / l), hemorragia pré-natal;
• tumor no local da punção proposta;
• processos intracranianos tridimensionais;
• anomalias espinhais pronunciadas.

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Anestesia peridural durante o parto no segundo período

No período II, a anestesia peridural durante o parto deve ser estendida aos dermátomos S2-L5. Se o cateter peridural não for instalado no primeiro estágio do trabalho, é realizada a punção e o cateterismo do espaço peridural na posição sentada. Se o cateter foi instalado, a mulher no trabalho de parto é transferida para a posição sentada antes da injeção do anestésico. Se necessário, é realizada uma carga de infusão e é administrada uma dose de ensaio de MA (3-4 ml).

Se, após 5 minutos, não haja sinais de entrada de anestesia no sangue ou espaço subaracnóideo, 10-15 ml de LS são injetados a uma velocidade não superior a 5 ml em 30 segundos:

Bupivacaína, 0,25% rr, epiduralmente 10-15 ml, única ou lidocaína, 1% rr, epidural 10-15 ml, uma vez.

O parturiente é transferido para a posição propensa com um rolo debaixo da nádega direita ou esquerda, mede BP a cada 2 minutos por 15 minutos e depois a cada 5 minutos.

Deve-se lembrar que a anestesia peridural durante o parto é um procedimento invasivo e não sem efeitos colaterais indesejáveis e complicações. Um componente importante da segurança é a consciência de possíveis complicações da anestesia peridural de todos os membros da equipe (anestesiologista, obstetra e neonatologista) e sua capacidade de prevenir ou eliminar essas complicações atempadamente. O parturiente está no centro deste processo: ela é a única que dá o consentimento informado para realizar a manipulação, em relação à qual o anestesista e obstetra (em conjunto) são obrigados a fornecer-lhe informações objetivas sobre o risco. Uma vez que em qualquer problema pós-parto é fácil culpar a anestesia peridural, é necessário informar todos os envolvidos no processo (médicos e a mulher no parto) de riscos e problemas reais, coincidindo apenas com o tempo.

Tomar pequenas doses grávidas de ácido acetilsalicílico não é uma contra-indicação para a anestesia peridural. O uso profilático de heparina é interrompido 6 horas antes da EA, mas o tempo de protrombina e APTT devem ser normais. Quando o número de plaquetas é superior a 100 x 103 / ml, a realização de anestesia peridural é segura sem realizar testes de coagulação. Quando a contagem de plaquetas é de 100 x 103 - 50 x 103 / ml, o hemostasiograma deve ser verificado quanto à presença da síndrome DIC, no caso de resultados normais de anestesia peridural, não está contra-indicado. Com uma quantidade de plaquetas de 50 x 103 / ml, a anestesia peridural está contra-indicada. Além disso, a anestesia peridural não é indicada na presença de cicatrizes no útero, estreitamento pronunciado da pelve, fruta gigante (mais de 5000 g). A separação prematura do líquido amniótico não é uma contra-indicação para a anestesia peridural se não houver suspeita de infecção.

Os nascimentos através de canais naturais de nascimento após a cesariana no segmento uterino inferior não estão atualmente contra-indicados para a AR. A opinião de que a RA pode mascarar a dor causada pela ruptura do útero ao longo da cicatriz é reconhecida como insolvente, porque Essa interrupção ocorre frequentemente sem dor, mesmo na ausência de anestesia. O sintoma mais confiável de ruptura uterina não é dor, mas alterações no tom e na natureza das contracções uterinas.

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Problemas de anestesia peridural no parto

• A dificuldade (impossibilidade) do cateterismo do espaço peridural ocorre em 10% dos casos;
• A punção da veia ocorre em cerca de 3% dos casos. Uma injeção intravascular aleatória de MA pode levar a complicações perigosas, incluindo convulsões e parada cardíaca. Com a possível exceção do ecocardiograma Doppler, todos os métodos de identificação da punção vascular (ver acima) geralmente dão resultados falso-positivos ou falsos negativos. O uso de MA de baixa concentração e uma taxa de administração lenta aumentam a probabilidade de detectar a administração intravascular antes que as conseqüências catastróficas se desenvolvam;
• A punção da dura-máter ocorre em aproximadamente 1% dos casos. Cerca de 20% dessas complicações não são reconhecidas no momento da manipulação, o perigo é um bloqueio da coluna vertebral total; a entrada involuntária de uma agulha ou cateter no lúmen do vaso ou no espaço subaracnóideo é possível, mesmo que não seja obtida hemorragia ou líquido cefalorraquidiano na amostra de aspiração;
• um bloco incompleto é recebido em 1% dos casos, é causado por uma dose insuficiente de anestesia, sua disseminação unilateral, introdução do cateter subdural, presença de adesões no espaço peridural;
• manipulações repetidas produzem aproximadamente 5% dos casos. Causas - entrar na veia, deslocamento do cateter, bloqueio incompleto, punção da dura-máter;
• O efeito tóxico da sobredosagem aguda ou cumulativa de MA é raro se a bupivacaína é utilizada. Os primeiros sinais são tonturas e formigamentos na boca. Foram relatados o desenvolvimento de convulsões e prisões circulatórias;
• A hipotensão arterial se desenvolve em cerca de 5% dos casos, a causa mais provável é um bloqueio vegetativo no contexto da síndrome ACC;
• O bloqueio motor excessivo é um efeito indesejável da anestesia peridural no parto, o seu desenvolvimento depende da dose de anestesia;
• o desenvolvimento da infecção é raro se as regras de assepsia são observadas. No entanto, relatos isolados de abscessos epidurais enfatizam a necessidade de observação pós-natal:
• A retenção de urina durante o trabalho de parto é possível sem anestesia peridural;
• náuseas e vômitos não são os companheiros da anestesia peridural;
• dor nas costas, ao contrário da crença popular, não é uma complicação da anestesia peridural;
• a angústia dos recém-nascidos não é conseqüência da anestesia peridural corretamente conduzida, o que melhora o fluxo sanguíneo placentário;
• trabalho prolongado / aumento do risco de parto cirúrgico. A anestesia peridural realizada corretamente não aumenta o risco de parto cirúrgico. Está provado que a anestesia epidural precoce (quando o colo do útero é aberto por 3 cm) não aumenta a frequência da cesariana ou a entrega instrumental;
• As complicações neurológicas são mais frequentemente causadas por causas obstétricas. Défices neurológicos associados com a anestesia epidural incluem hematoma espinal medula por compressão ou abcesso (pode ocorrer espontaneamente no parto e sem anestesia epidural), lesão da medula espinal ou do nervo agulha ou drogas neurotoxicidade ar injectado, quer deliberadamente, quer acidentalmente introduzido no espaço epidural.

Uma avaliação cuidadosa da condição da mulher antes e após a anestesia peridural, a execução cuidadosa da manipulação são pontos-chave na prevenção e diagnóstico correto e atempado das complicações. A ausência ou insuficiência do consentimento informado de uma mulher grávida para realizar anestesia peridural durante o parto é uma causa freqüente de queixa.