Anestesia peridural

A anestesia peridural desliga todos os tipos de atividade funcional do nervo: motor, sensorial e vegetativa. Em contraste, a coluna vertebral, em que uma solução de anestésico local é misturado e fluido cerebrospinal diluída, com anestesia epidural OH espalhando espaço epidural, parte dela sai do canal vertebral através dos orifícios intervertebrais, o que faz com que a distribuição de anestesia epidural nem sempre é previsível.

Uma solução de anestesia local injetada no espaço peridural se espalha para cima e para baixo do canal espinhal, bloqueando os nervos espinhais da medula espinhal ao forame intervertebral correspondente. Anatomia

A localização do espaço peridural pode ser em qualquer nível, a partir dos espaços intervertebrais C3-C4 até a fenda sacral S4-S5. Uma vez que a medula espinhal termina no nível de L1-L2, na maioria das vezes a punção do espaço peridural é realizada na região lombar inferior. As raízes da cauda do cavalo descem no espaço peridural abaixo do final do saco dural S1-S2. Assim, o acesso lombar pode garantir o bloqueio de todos os segmentos sacrais, enquanto a solução anestésica local é capaz de atingir os segmentos torácicos superiores.

Os nervos espinhais inervam certos dermátomos do corpo humano e vários níveis de anestesia epidural sensorial são necessários para várias intervenções cirúrgicas. Além disso, o sistema nervoso autônomo tem um efeito significativo nos efeitos fisiológicos do bloqueio e na qualidade da anestesia. As fibras simpáticas do nervo pré-ganglionar partem de 14 segmentos espinhais de Th1-L2, enquanto os nervos parasimpáticos sacrais são S2-S4.

O equipamento para anestesia peridural inclui:

• kit para tratamento anti-séptico da pele;
• um conjunto de fraldas esterilizadas e guardanapos;
• Agulhas Tuohi 16-18 calibre de diâmetro, diâmetro grande para soluções de amostragem de ampolas, diâmetro pequeno para anestesia da pele, grande diâmetro para perfurar a pele no ponto de injeção da agulha para o procedimento, como a anestesia peridural;
• Uma seringa com um pistão bem-triturado e com um golpe suave;
• um cateter peridural e um filtro bacteriano.

A anestesia peridural é realizada somente se todo o equipamento necessário estiver disponível para anestesia geral e ressuscitação cardiopulmonar. O pessoal envolvido na anestesia peridural deve estar pronto para diagnóstico e assistência em caso de reação tóxica sistêmica ou CA total.

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Posição do paciente

São utilizadas duas posições do paciente:

1. Posicione-se no lado com joelhos reduzidos e flexão máxima da coluna vertebral.
2. A posição sentada, inclinada para a frente.

Marcos

A anestesia peridural na região lombar é realizada nos espaços intervertebrais L2-L3, L3-L4. Os pontos de referência incluem: Vertébrico prominente - protrausso da coluna vertebral da sétima vértebra cervical (C7), pé da escápula (Th 3), ângulo inferior da escápula (Th 7), linha que liga as cristas ilíacas (L 4), os braços superiores posteriores do ilio (S 2 ).

Como é realizada a anestesia peridural?

Usando uma agulha fina, a anestesia da pele e tecido subcutâneo é realizada no local da administração pretendida. O local da ficção do espaço peridural depende da área de operação.

Usando uma agulha afiada de grande diâmetro, é feito um furo na pele para facilitar sua retenção. Segurando firmemente a pele sobre os processos espinhosos entre o índice e os dedos do meio da mão livre, a agulha é inserida estritamente ao longo da linha média no meio do espaço intervertebral em ângulos retos até a superfície da pele. Você não pode permitir que a pele se mova, caso contrário ela pode se mover muito para o lado. A agulha é guiada através do ligamento supraspinous e intersticial até a resistência elástica do ligamento amarelo ser sentida. Depois disso, o mandril é extraído dele. Se o acesso lombar é usado, a distância da superfície da pele ao ligamento amarelo geralmente é de cerca de 4 cm (dentro de 3,5-6 cm). Nesta área, o grupo amarelo ao longo da linha média tem uma espessura de 5-6 mm.

É necessário controlar com precisão o progresso da agulha para não perfurar acidentalmente a dura-máter. Se a anestesia peridural for realizada no nível torácico, o controle de seu movimento é ainda mais importante, pois existe o perigo de ferir a medula espinhal.

Identificação do espaço peridural

O método de perda de resistência é o método mais utilizado. Baseia-se no fato de que quando a agulha está dentro do ligamento, então há resistência substancial à introdução do fluido. Esta resistência cai bruscamente assim que passa através do ligamento amarelo e sua ponta chega ao espaço peridural. Para identificar a perda de resistência à agulha, prenda uma seringa de 5 ml com um êmbolo bem aterrado, contendo 2-3 ml de solução salina fisiológica e bolha de ar (cerca de 0,2-0,3 ml). O mais difícil de dominar a técnica de um procedimento como a anestesia peridural é controlar o movimento da agulha. É essencial escolher uma posição de mão confortável. Uma das opções possíveis: o pavilhão da agulha é mantido entre o polegar e o rolo de índice, enquanto a superfície traseira do dedo indicador pressiona firmemente contra a parte de trás do paciente, criando uma parada que evita o deslocamento acidental. Enquanto se move lentamente na direção do espaço peridural, o polegar da outra mão cria uma pressão moderada constante, que comprime a bolha de ar. Enquanto a agulha está na espessura dos ligamentos, a compressão elástica do gás comprimido é sentida sob o pistão. Quando a agulha passa para o espaço peridural, a solução começa a fluir praticamente sem resistência, ocorre uma sensação de falha sob o pistão. O fluxo de fluido move a dura-máter da ponta da agulha. Se a resistência ao movimento da agulha for muito alta devido à densidade do aparelho ligamentar, a técnica passo a passo pode ser usada quando a agulha é avançada com duas mãos para uma distância mínima, e após cada milímetro é avaliada a resistência à injeção líquida.

O método de suspensão suspensa baseia-se no fato de que a pressão no espaço peridural está abaixo da pressão atmosférica. Enquanto a agulha está na espessura do ligamento amarelo, uma gota de solução fisiológica é suspensa da sua abertura externa. Quando a agulha é inserida no espaço peridural, a gota é sugada na agulha, o que indica a posição correta da agulha. A presença de pressão negativa é explicada pelo fato de que, no momento em que a agulha entra, seu ponto empurra a dura-máter da superfície posterior do canal espinhal. Isso facilita a absorção de uma gota de líquido suspenso da extremidade externa da agulha. Com a punção no nível torácico, uma pressão negativa dentro do tórax, transmitida através do plexo venoso, pode desempenhar um papel. A vantagem deste método é que a agulha pode ser mantida com as duas mãos. Depois de atingir o espaço peridural, a posição correta da agulha é confirmada pela ausência de resistência ao introduzir uma solução ou ar.

Realizar o cateter

Independentemente do método de identificação, se o cateterismo for planejado, para facilitar a condução do cateter, você pode avançar a agulha em 2-3 mm. Para reduzir o risco de inserção de um cateter no lúmen do vaso, uma pequena quantidade de solução salina ou ar pode ser introduzida no espaço peridural antes da sua colocação. O cateter é inserido através do lúmen da agulha. No momento da sua saída através da sua ponta, o aumento de resistência é determinado. Isso geralmente corresponde a uma distância de cerca de 10 cm. A folga da agulha pode ser orientada de forma cranial ou caudal, dependendo da direção de inserção do cateter. Você não deveria gastá-lo muito longe. Normalmente, para anestesia de intervenções cirúrgicas, é recomendado inserir o cateter no espaço até uma profundidade de 2-3 cm, se a anestesia peridural prolongada e o alívio da dor de parto forem realizados - 4-6 cm, para garantir que o cateter seja consertado durante os movimentos do paciente. Se o cateter for inserido muito profundamente, é possível o deslocamento no espaço lateral ou anterior, o que resultará na perda da eficácia da anestesia peridural. Após a inserção do cateter, a agulha é removida suavemente, à medida que o cateter é levado suavemente para a frente. Após a remoção da agulha, o cateter é conectado ao filtro bacteriano e ao sistema de fixação da seringa, fixado na pele com um adesivo.

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Anestesia peridural: teste de dose

Antes de introduzir uma dose calculada de um anestésico local com anestesia peridural, para prevenir possíveis posições intratecal ou intravascular da agulha ou cateter, é administrado um pequeno teste de dose. Seu valor deve ser tal que garanta a detecção do efeito quando a introdução é incorreta. Geralmente, são utilizados 4-5 ml de uma solução anestésica local com 0,1 ml de uma solução de adrenalina em uma diluição de 1: 1000, que é administrada. Depois disso, uma monitorização cuidadosa é realizada por 5 minutos. A taxa de pulso e a pressão arterial são monitoradas antes e após a administração. Deve lembrar-se que um efeito negativo após a introdução da dose de teste não pode garantir totalmente a posição correta do cateter, portanto, em qualquer caso, todas as precauções devem ser seguidas, tanto com a administração da dose principal quanto com todas as injeções repetidas do anestésico.

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Anestesia peridural: a principal dose

A adição de alguns medicamentos a uma solução anestésica local é utilizada para aumentar a duração e eficácia da anestesia peridural ou para acelerar seu desenvolvimento. Na maioria das vezes, a adrenalina é utilizada em uma diluição de 1: 200,000. Com isso, você pode aumentar a duração da anestesia peridural ao usar anestesia com curta e média duração de ação. A fenilefrina é usada com anestesia peridural muito menos freqüentemente do que com a anestesia espinhal, talvez porque reduz significativamente a concentração máxima de anestesia no plasma sanguíneo em comparação com a adrenalina.

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Anestesia peridural: complicações, métodos de prevenção e tratamento

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Posição incorreta do cateter ou agulha com anestesia peridural

Um sinal objetivo dessa situação é a ausência de bloqueio em 15-20 minutos após a administração do anestésico. A posição mais provável do cateter é a espessura do músculo sacrospinal, lateralmente em relação ao canal espinhal.

Punção da dura-máter durante anestesia peridural

A maioria das vezes ocorre em uma gota de agulha descontrolada mordente depois de passar por um ligamento amarelo. Diagnosticado com o isolamento do líquido cefalorraquidiano após a remoção da agulha do mandril. O líquido cefalorraquidiano deve ser diferenciado com a solução administrada durante a identificação do espaço peridural. Distingue-se pela temperatura, a presença de glicose, como regra, o volume de fluido cerebrospinal excretado através de uma agulha de grande diâmetro não suscita dúvidas quanto à sua natureza. Uma das conseqüências de uma punção da dura-máter pode ser dores de cabeça pós-punção.

Inserção de cateter intravascular

A posição intravascular da agulha pode ser facilmente diferenciada após o fluxo de sangue. Nessa situação, a agulha deve ser removida e testada de novo no mesmo espaço adjacente ou intervertebral adjacente. A posição intravascular do cateter é muito mais difícil de diagnosticar. Existe sempre o perigo de que a ponta do cateter, em movimento, possa penetrar no lúmen do vaso. Em qualquer caso, antes de introduzir a dose principal de um anestésico local, você precisa se certificar de que este não é o caso. Até certo ponto, o teste de aspiração pode ajudar, mas não é suficientemente confiável, porque ao criar um vácuo, o lúmen do cateter pode ser pressionado contra a parede, o que bloqueia o movimento do sangue. Um teste de fluxo passivo é possível quando o cateter cai abaixo do local da punção. Em caso de aparência de sangue, deve ser removido e a tentativa de cateterização deve ser repetida. Para diagnosticar a posição intravascular do cateter, é utilizado um teste de dose com adição de epinefrina como descrito acima.

Hipotensão na anestesia peridural

A anestesia peridural provoca uma diminuição da resistência vascular periférica devido à vasodilatação. Uma vez que a capacidade do leito venoso também é significativamente aumentada, qualquer razão para uma diminuição do retorno venoso (isto é, posição elevada da compressão da veia cava inferior) levará a uma diminuição do débito cardíaco. A hipotensão pode ser o resultado de hipovolemia ou compressão da veia cava inferior. Em ambos os casos, será necessário um certo nível de suporte vasopressor para normalizar a pressão arterial. Uma diminuição súbita da pressão em um paciente consciente, no fundo da anestesia peridural pode ser o resultado de reflexos vasovagais. Esta condição é acompanhada de palidez, bradicardia, náuseas, vômitos e hiperidrose, até a perda de consciência e a parada transitória da atividade cardíaca. Se a causa da hipotensão pode estar relacionada à posição ou oclusão da veia cava inferior, baixe imediatamente a cabeça da cama (cama) e em caso de compressão da veia cava inferior, vire o lado. Uma vez que a base da hipotensão é mais frequentemente vasodilatadora, é necessário usar vasopressores. Eles agem de forma rápida e eficiente. As mulheres grávidas muitas vezes temem os efeitos negativos dos vasopressores no fluxo sanguíneo placentário, mas o resultado da hipotensão pode ser muito mais perigoso. A carga de infusão é utilizada se houver suspeita de hipovolemia. Caso contrário, não deve ser considerado como uma ferramenta terapêutica da primeira linha.

A anestesia peridural pode ser acompanhada pelo surgimento de uma reação tóxica sistêmica, que está associada, em primeiro lugar, à introdução ocasional do medicamento na veia. Para evitar esta complicação, a dose inicial de um anestésico local deve ser sempre precedida de um teste de dose. Uma condição obrigatória para a realização da anestesia peridural é a possibilidade de inalação de oxigênio e ventilação artificial dos pulmões, a presença de todos os necessários para a intubação da traqueia (laringoscópio, tubo, relaxantes musculares), preparações para anestesia e anticonvulsivantes.

A administração subarachnoidal da dose principal de um anestésico local pode ocorrer com atenção insuficiente à conduta e avaliação do efeito da dose de teste. O principal problema nessa situação é o diagnóstico e tratamento atempado dos efeitos por parte do sistema circulatório e respiratório. Tal como acontece com qualquer bloqueio neuraxial que atinge um nível elevado, a anestesia peridural requer a manutenção da pressão arterial e da freqüência cardíaca. O paciente é colocado na posição de Trendnerburg para maximizar o retorno venoso. O gerenciamento intravenoso de atropina e efedrina geralmente é efetivo e dá tempo para fornecer infusão de catecolaminas mais potentes, se necessário. Além disso ventilação auxiliar, e, se o líquido cefalorraquidiano é introduzido cerca de 20-25 ml de solução anestésica local são mostradas entubação traqueal e a ventilação artificial, uma vez que, pelo menos, 2 horas pode ser exigido para restaurar a respiração espontânea adequada.

Após a introdução de uma grande dose de anestésico local no líquido cefalorraquidiano, desenvolve-se uma dilatação persistente das pupilas, o que pode ser interpretado como um sinal de dano ao sistema nervoso central, mas, se não houver motivos para isso, o tamanho da pupila retornará ao normal à medida que o bloco alto se resolva.

A anestesia peridural não é caracterizada pelo aparecimento de dores de cabeça pós-punção, podendo ocorrer após a punção acidental da dura-máter. No entanto, dado o grande tamanho da agulha, esta complicação pode tornar-se bastante grave e requer medidas terapêuticas especiais.

Às vezes, a anestesia peridural é acompanhada por uma infecção que pode ser o resultado de uma violação das regras de assepsia, mas, na maioria dos casos, a causa da meningite ou abcessos bacterianos extremamente raros é a via hematogênica da infecção.