Anestesia epidural

A anestesia epidural desativa todos os tipos de atividade funcional do nervo: motora, sensorial e vegetativa. Ao contrário da raquianestesia, na qual a solução anestésica local é misturada e diluída com líquido cefalorraquidiano, na anestesia epidural, ela se espalha pelo espaço epidural, parte dela sai do canal vertebral através das aberturas intervertebrais, o que torna a propagação da anestesia epidural nem sempre previsível.

Uma solução anestésica local injetada no espaço epidural percorre o canal vertebral para cima e para baixo, bloqueando os nervos espinhais que vão da medula espinhal aos forames intervertebrais correspondentes. Anatomia

O espaço epidural pode ser localizado em qualquer nível, desde os espaços intervertebrais C3-C4 até o espaço sacral S4-S5. Como a medula espinhal termina no nível de L1-L2, a punção do espaço epidural é mais frequentemente realizada na região lombar inferior. As raízes da cauda do equino descem no espaço epidural abaixo da extremidade do saco dural S1-S2. Assim, a abordagem lombar pode proporcionar um bloqueio de todos os segmentos sacrais, enquanto a solução anestésica local também pode atingir os segmentos torácicos localizados acima.

Os nervos espinhais inervam dermátomos específicos do corpo humano, e diferentes níveis de anestesia epidural sensorial são necessários para diferentes intervenções cirúrgicas. Além disso, o sistema nervoso autônomo tem um impacto significativo nos efeitos fisiológicos do bloqueio e na qualidade do suporte anestésico. As fibras nervosas pré-ganglionares simpáticas estendem-se por 14 segmentos espinhais, começando em Th1-L2, enquanto os nervos parassimpáticos sacrais se estendem por S2-S4.

O equipamento para realização de anestesia epidural inclui:

• kit de tratamento antisséptico para pele;
• um conjunto de fraldas e lenços umedecidos esterilizados;
• Agulhas Tuohy com diâmetro de calibre 16-18, grande diâmetro para retirada de soluções de ampolas, pequeno diâmetro para anestesiar a pele, grande diâmetro para punção da pele no local de inserção da agulha para um procedimento como anestesia epidural;
• uma seringa com um pistão bem retificado e um curso suave;
• cateter epidural e filtro bacteriano.

A anestesia peridural deve ser realizada somente se todo o equipamento necessário para anestesia geral e ressuscitação cardiopulmonar estiver disponível. A equipe que realiza a anestesia peridural deve estar preparada para diagnosticar e tratar reações tóxicas sistêmicas ou SA total.

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Posição do paciente

São utilizadas duas posições de paciente:

1. Deite-se de lado com os joelhos aduzidos e flexão máxima da coluna.
2. Posição sentada, inclinada para frente.

Pontos de referência

A anestesia peridural na região lombar é realizada nos espaços intervertebrais L2-L3, L3-L4. Os pontos de referência incluem: vértebra proeminente - o processo espinhoso saliente da sétima vértebra cervical (C7), a base da escápula (Th 3), o ângulo inferior da escápula (Th 7), a linha que conecta as cristas ilíacas (L 4) e as espinhas ilíacas póstero-superiores (S 2).

Como é realizada a anestesia epidural?

Utilizando uma agulha fina, a anestesia é administrada na pele e no tecido subcutâneo no local da injeção pretendida. A localização do espaço epidural depende da área da cirurgia.

Uma agulha afiada de grande diâmetro é usada para fazer um furo na pele para facilitar sua passagem. Segurando firmemente a pele acima dos processos espinhosos entre os dedos indicador e médio da mão livre, a agulha é inserida estritamente ao longo da linha média no meio do espaço intervertebral em um ângulo reto com a superfície da pele. A pele não deve se mover, caso contrário, ela pode se mover muito para o lado. A agulha é inserida através dos ligamentos supraespinhoso e interespinhoso até que a resistência elástica do ligamento amarelo seja sentida. O mandril é então removido dele. Se a abordagem lombar for usada, a distância da superfície da pele ao ligamento amarelo é geralmente de cerca de 4 cm (dentro de 3,5-6 cm). Nesta área, o ligamento amarelo na linha média tem 5-6 mm de espessura.

É necessário controlar com precisão o avanço da agulha para não perfurar acidentalmente a dura-máter. Se a anestesia epidural for realizada no nível torácico, o controle do seu movimento é ainda mais importante, pois existe o risco de lesão da medula espinhal.

Identificação do espaço epidural

O método da perda de resistência é o mais amplamente utilizado. Baseia-se no fato de que, quando a agulha está dentro do ligamento, há uma resistência significativa à injeção de fluido. Essa resistência diminui acentuadamente assim que ela passa pelo ligamento amarelo e sua ponta atinge o espaço epidural. Para identificar a perda de resistência, uma seringa de 5 ml com um êmbolo bem polido contendo 2 a 3 ml de solução salina e uma bolha de ar (aproximadamente 0,2 a 0,3 ml) é acoplada à agulha. A parte mais difícil de dominar na técnica de um procedimento como a anestesia epidural é o controle do avanço da agulha. A escolha de uma posição confortável para a mão é essencial. Uma opção possível: o pavilhão da agulha é mantido entre os roletes polegar e indicador, enquanto o dorso do indicador é pressionado firmemente contra as costas do paciente, criando um batente que impede o deslocamento acidental. Enquanto a agulha avança lentamente em direção ao espaço epidural, uma pressão moderada constante é criada com o polegar da outra mão, comprimindo a bolha de ar. Enquanto a agulha está na espessura dos ligamentos, a resistência elástica do gás comprimido é sentida sob o êmbolo. No momento em que a agulha passa para o espaço epidural, a solução começa a fluir praticamente sem resistência, ocorrendo uma sensação de falha sob o êmbolo. O fluxo de líquido afasta a dura-máter da ponta da agulha. Se a resistência ao avanço da agulha for muito grande devido à densidade do aparelho ligamentar, pode-se utilizar uma técnica escalonada, na qual a agulha é avançada com ambas as mãos a uma distância mínima, e a cada milímetro é avaliada a resistência à introdução de fluido.

O método da gota suspensa baseia-se no fato de que a pressão no espaço epidural é menor que a atmosférica. Enquanto a agulha está na espessura do ligamento amarelo, uma gota de solução salina é suspensa em sua abertura externa. No momento da inserção da agulha no espaço epidural, a gota é sugada para dentro da agulha, o que indica a posição correta desta. A presença de pressão negativa é explicada pelo fato de que, no momento em que a agulha entra ali, sua ponta desloca a dura-máter da superfície posterior do canal vertebral. Isso facilita a absorção da gota de fluido suspensa na extremidade externa da agulha. Durante a punção no nível torácico, um certo papel pode ser desempenhado pela pressão negativa dentro do tórax, transmitida através do plexo venoso. A vantagem desse método é que a agulha pode ser segurada com as duas mãos. Após atingir o espaço epidural, a posição correta da agulha é confirmada pela ausência de resistência à introdução da solução ou do ar.

Inserção de um cateter

Independentemente do método de identificação, se a cateterização for planejada, a agulha pode ser avançada 2 a 3 mm para facilitar a inserção do cateter. Para reduzir o risco de introdução do cateter no lúmen do vaso, uma pequena quantidade de solução salina ou ar pode ser introduzida no espaço epidural antes de sua colocação. O cateter é inserido através do lúmen da agulha. Um aumento na resistência é detectado no momento em que ele sai pela ponta. Isso geralmente corresponde a uma distância de cerca de 10 cm. O lúmen da agulha pode ser orientado cranial ou caudalmente, o que determinará a direção da inserção do cateter. Não deve ser avançado demais. Geralmente, para alívio da dor durante intervenções cirúrgicas, recomenda-se inserir o cateter no espaço a uma profundidade de 2 a 3 cm e, se forem realizadas anestesia epidural prolongada e anestesia de parto, a uma profundidade de 4 a 6 cm para garantir a fixação do cateter durante os movimentos da paciente. Se o cateter for inserido muito profundamente, ele pode se deslocar para o espaço lateral ou anterior, o que fará com que a anestesia epidural perca sua eficácia. Após a inserção do cateter, a agulha é cuidadosamente removida, avançando-o suavemente para a frente. Após a remoção da agulha, o cateter é conectado ao filtro bacteriano e ao sistema de fixação da seringa, fixado à pele com um esparadrapo.

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Anestesia Epidural: Dose de Teste

Antes de administrar a dose calculada de anestésico local para anestesia epidural, uma pequena dose de teste é administrada para evitar possível posicionamento intratecal ou intravascular da agulha ou cateter. Seu tamanho deve ser tal que garanta a detecção do efeito em caso de administração incorreta. Geralmente, utiliza-se 4-5 ml de solução de anestésico local com 0,1 ml de solução de adrenalina em uma diluição de 1:1000, que é administrada. Em seguida, realiza-se observação cuidadosa por 5 minutos. A frequência cardíaca e a pressão arterial são monitoradas antes e após a administração. Deve-se lembrar que um efeito negativo após a administração de uma dose de teste não garante totalmente o posicionamento correto do cateter; portanto, em qualquer caso, todas as precauções devem ser observadas tanto na administração da dose principal quanto em todas as administrações repetidas do anestésico.

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Anestesia peridural: dose básica

A adição de certos fármacos à solução anestésica local é utilizada para aumentar a duração e a eficácia da anestesia peridural ou para acelerar seu desenvolvimento. A adrenalina é mais frequentemente utilizada na diluição de 1:200.000. Ela pode ser utilizada para aumentar a duração da anestesia peridural ao utilizar anestésicos de curta e média duração. A fenilefrina é utilizada em anestesia peridural com muito menos frequência do que em raquianestesia, possivelmente porque reduz significativamente a concentração máxima do anestésico no plasma sanguíneo em comparação com a adrenalina.

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Anestesia peridural: complicações, métodos de prevenção e tratamento

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Colocação incorreta do cateter ou agulha durante anestesia epidural

Um sinal objetivo dessa situação é a ausência de bloqueio 15 a 20 minutos após a administração do anestésico. A posição mais provável do cateter é na espessura do músculo sacroespinhal, lateralmente ao canal vertebral.

Punção da dura-máter durante anestesia epidural

Ocorre mais frequentemente na mordente por falha incontrolável da agulha após a passagem do ligamento amarelo. É diagnosticado quando o líquido cefalorraquidiano é liberado após a remoção do mandril da agulha. O líquido cefalorraquidiano deve ser diferenciado da solução introduzida durante a identificação do espaço epidural. É distinguido pela temperatura, pela presença de glicose e, via de regra, pelo volume de líquido cefalorraquidiano liberado por uma agulha de grande diâmetro, o que não levanta dúvidas quanto à sua natureza. Uma das consequências de uma punção da dura-máter pode ser cefaleia pós-punção.

Inserção de cateter intravascular

A posição intravascular da agulha é facilmente diferenciada pelo fluxo de sangue. Nessa situação, a agulha deve ser removida e deve-se tentar reintroduzi-la no mesmo espaço intervertebral ou em um adjacente. A posição intravascular do cateter é muito mais difícil de diagnosticar. Sempre existe o risco de a ponta do cateter, ao se mover, penetrar no lúmen do vaso. Em qualquer caso, antes de administrar a dose principal de anestésico local, é necessário certificar-se de que isso não ocorra. Um teste de aspiração pode ajudar até certo ponto, mas não é confiável o suficiente, pois, ao criar vácuo, o lúmen do cateter pode ser pressionado contra a parede, o que bloqueia o movimento do sangue. Um teste com fluxo passivo é possível, quando o cateter é abaixado abaixo do local da punção. Se aparecer sangue, ele deve ser removido e uma tentativa de cateterização deve ser repetida. Para diagnosticar a posição intravascular do cateter, uma dose teste com adição de adrenalina é administrada, conforme descrito acima.

Hipotensão durante anestesia epidural

A anestesia epidural causa uma diminuição da resistência vascular periférica devido à vasodilatação. Como a capacidade venosa também aumenta significativamente, qualquer causa de diminuição do retorno venoso (isto é, posição elevada ou compressão da veia cava inferior) resultará em diminuição do débito cardíaco. A hipotensão pode resultar de hipovolemia ou de compressão da veia cava inferior. Em ambos os casos, algum nível de suporte vasopressor será necessário para normalizar a pressão arterial. Uma diminuição repentina da pressão em um paciente consciente sob anestesia epidural pode resultar de reflexos vasovagais. Essa condição é acompanhada por palidez, bradicardia, náuseas, vômitos e hiperidrose, até perda de consciência e parada cardíaca transitória. Se a causa da hipotensão puder estar relacionada à posição ou oclusão da veia cava inferior, é necessário abaixar imediatamente a cabeceira da mesa (leito) e, no caso de compressão da veia cava inferior, virar o paciente de lado. Como a hipotensão é mais frequentemente causada por vasodilatação, vasopressores devem ser usados. Eles agem de forma rápida e eficaz. Em gestantes, o efeito negativo dos vasopressores sobre o fluxo sanguíneo placentário é frequentemente temido, mas a hipotensão pode ser muito mais perigosa. A reposição de fluidos é utilizada em caso de suspeita de hipovolemia. Caso contrário, não deve ser considerada como agente terapêutico de primeira linha.

A anestesia peridural pode ser acompanhada pela ocorrência de uma reação tóxica sistêmica, associada principalmente à administração intravenosa acidental do fármaco. Para prevenir essa complicação, a administração do volume principal de anestésico local deve ser sempre precedida por uma dose teste. Uma condição obrigatória para a realização da anestesia peridural é a possibilidade de inalação de oxigênio e ventilação pulmonar artificial, a presença de todos os elementos necessários para a intubação traqueal de emergência (laringoscópio, tubos, relaxantes musculares), medicamentos para indução anestésica e anticonvulsivantes.

A administração subaracnóidea da dose principal de anestésico local pode ocorrer se não for dada atenção suficiente à administração e à avaliação da dose teste. O principal problema em tal situação é o reconhecimento e o tratamento oportunos dos efeitos circulatórios e respiratórios. Como em qualquer bloqueio neuroaxial que atinge um nível elevado, a anestesia epidural requer a manutenção da pressão arterial e da frequência cardíaca. O paciente é colocado na posição de Trendenburg para maximizar o retorno venoso. Atropina e efedrina intravenosas são geralmente eficazes e permitem tempo para a infusão de catecolaminas mais potentes, se necessário. Além disso, a ventilação assistida é necessária e, se cerca de 20-25 ml de solução anestésica local tiverem sido injetados no líquido cefalorraquidiano, a intubação traqueal e a ventilação mecânica são indicadas, uma vez que pode levar pelo menos 2 horas para que a respiração espontânea adequada seja restaurada.

Após a introdução de uma grande dose de anestésico local no líquido cefalorraquidiano, ocorre dilatação persistente das pupilas, o que pode ser interpretado como um sinal de dano ao sistema nervoso central, mas se não houver razão para isso, o tamanho da pupila retornará ao normal à medida que o bloqueio alto for resolvido.

A anestesia peridural não se caracteriza pela ocorrência de cefaleias pós-punção; elas podem ocorrer após punção acidental da dura-máter. No entanto, devido ao grande calibre da agulha, essa complicação pode ser bastante grave e exigir medidas terapêuticas especiais.

Às vezes, a anestesia epidural é acompanhada de infecção, que pode ser resultado de uma violação das regras de assepsia, mas na maioria dos casos a causa de meningite bacteriana ou abscessos extremamente raros é a via hematogênica da infecção.