Estimulação cardíaca

A estimulação de Pacemy é o uso de uma corrente elétrica pulsada para impor um certo ritmo de contrações cardíacas no coração. Um driver de marcapasso externo é necessário quando os marcapassos internos (células cardíacas com propriedades especiais geram impulsos elétricos que causam contrações cardíacas) e o sistema de condução não pode fornecer a função cardíaca normal.

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Indicações para o ritmo

Realização temporário de estimulação mostrado atrioventrikulyanyh bloqueio em graus mais elevados com o número de contracções ventriculares menos do que 40-45 por minuto, acompanhada por graves distúrbios hemodinâmicos associados distúrbios do ritmo ventricular (taquicardia paroxística), Stokes-Adams ataques-Morgagni, insuficiência circulatória progressiva, etc.

Não realize desfibrilação com asistolia estabelecida (anteriormente descreveu o efeito prejudicial de uma descarga desfibrilante no miocardio). Neste caso, contra um fundo de massagem e ventilação artificial do coração, deve-se recorrer à estimulação elétrica externa, endocardial ou intra-esofágica do coração. Às vezes, esta é a única maneira de salvar a vida de um paciente em casos onde a terapia com drogas é absolutamente ineficaz.

O Pacemy raramente é eficaz com asistolia completa sem dentes P no eletrocardiograma (portanto não recomendado como método de rotina).

Deve-se lembrar que o marcapasso só será efetivo se o miocárdio ainda puder responder aos impulsos estimulantes.

O desenvolvimento de impulsos elétricos no coração

O coração humano tem as funções de automatismo, excitabilidade, condutividade e contratilidade. Automatismo é entendido como a capacidade do sistema de condução do coração para gerar de forma independente impulsos que induzem o contramestre do miocardio.

O centro de automatismo de primeiro orden é um nódulo sinusal localizado no átrio direito na confluência das veias ocas. O ritmo que vem deste nó é chamado de ritmo sinusal. É esse o ritmo que é a norma para todas as pessoas saudáveis.

Na presença de alterações patológicas no miocárdio, a fonte do ritmo pode ser o nó atrioventricular - o centro do automatismo da segunda ordem (produz 40-60 pulsos por minuto). Se o nódulo atrioventricular é incapaz de gerar pulsos que podem causar contração do miocárdio (ou comprometimento dos impulsos), o centro de automatismo de terceira ordem, um sistema ventricular que pode produzir 20-50 impurezas por minuto, está incluído no trabalho.

Execução de pulsos no miocárdio

Do nó sinusal, o pulso se espalha através do miocárdio dos átrios, passa pelo nó atrioventricular, o feixe do Guiss e o sistema condutor dos ventrículos. O sistema de condução intraventricular é dividido na perna direita do feixe, a haste principal da perna esquerda do feixe e dois dos seus ramos (frente e verso) e as fibras de Purkinje, que transmitem o impulso às fibras musculares ventriculares. As partes mais vulneráveis do sistema condutor são o nó atrioventricular, a perna direita do feixe e o ramo anterior esquerdo. A violação da condutividade normal do pulso do seio ao longo do sistema de condução do coração pode ser observada ao longo de todo o caminho de sua passagem.

Dependendo do nível em que ocorreu a condução do impulso, distinguir:

• violação da condutividade atrial atrial (bloqueio do pulso do seio no átrio);
• violação da condução atrioventricular (bloqueio atrioventricular);
• violação da condução intraventricular (bloqueios intraventriculares).

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Bloqueio atrioventricular

Os bloqueios atrioventriculares são caracterizados por um atraso ou descontinuação dos impulsos da aurícula através do nódulo atrioventricular. Um feixe de His e suas pernas para os ventrículos. Os bloqueios atrioventriculares estão incompletos (I e II graus) e completos (grau III ou bloqueio transversal completo). O bloqueio atrioventricular geralmente se desenvolve em miocardite, doença cardíaca isquêmica, overdose de glicósido cardíaco e similares.

Um bloqueio atrioventricular parcial de grau I é caracterizado apenas por um alongamento do intervalo PQ acima de 0,20 s e não apresenta manifestações clínicas.

O bloqueio atrioventricular incompleto do grau II caracteriza-se por anormalidades de condução cardíaca mais graves, resultando em uma ou mais contracções ventriculares.

Existem três tipos de bloqueio atrioventricular do grau II. No tipo I (Mobitz I), o eletrocardiograma é gradualmente alongado com quedas periódicas de complexos ventriculares (períodos de Wenkebach-Samoilov).

No segundo tipo (Mobitz II), a perda periódica de complexos ventriculares é notada sem um aumento no comprimento do intervalo PQ.

No momento da transição de um bloqueio incompleto, pode ocorrer fibrilação ventricular e morte súbita.

Com o grau de bloqueio III, um dos complexos atriais não atinge os ventrículos, pelo que os ventrículos e as aurículas contratam de forma independente. A freqüência de contrações dos ventrículos pode estar abaixo de 40-50 batimentos por minuto. O bloqueio transversal completo às vezes ocorre de forma assintomática, mas mais frequentemente os batimentos cardíacos, tonturas, desmaie, podem ser convulsões (síndrome de Adams-Stokes-Morgagni).

Deve ser dada especial atenção aos bloqueios atrioventriculares de alto grau em pacientes com infarto do miocárdio. Um bloqueio atrioventricular completo (bloqueio atrioventricular de grau III) ocorre em 5-7% dos pacientes.

Prognosticamente mais favorável é o seu desenvolvimento em pacientes com artéria coronária da parede posterior do ventrículo esquerdo. O marcapasso é mais frequentemente localizado no nó atrioventricular. No eletrocardiograma, o complexo QRS não está expandido, a freqüência cardíaca é superior a 40 por minuto. O bloqueio passa independentemente por vários dias.

Com um bloqueio transversal completo em pacientes com infarto anterior, o prognóstico é significativamente pior. Isto é devido ao fato de haver uma necrose extensa da região ântero-posterior do ventrículo esquerdo com insuficiência ventricular esquerda grave ou choque cardiogênico. O marcapasso é freqüentemente localizado abaixo do nódulo atrioventricular. O complexo QRS é deformado e ampliado, a freqüência cardíaca é inferior a 40 por minuto.

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O que é o pacemaker?

Os métodos de electrocardiostimulação são subdivididos:

• pela natureza do pedido:
  • pacemaking terapêutico;
  • marcapasso de diagnóstico;
• localização:
  • estimulação externa (percutânea);
  • transesofágico (o eletrodo está localizado no esôfago);
  • marcapasso miocárdico (o eletrodo está localizado na parede do coração);
  • endocárdico (eletrodo localizado dentro do coração);
• por duração:
  • estimulação temporária;
  • pacemaking constante.

O procedimento para estimulação elétrica

Na maioria das vezes, devido à gravidade da condição e à ameaça de cessação completa da circulação, o marcapasso é geralmente realizado em duas etapas. Primeiro, como medida provisória, começa a estimulação elétrica externa, na qual é necessário muito tempo. Mais tarde, após a estabilização dos parâmetros hemodinâmicos, a veia central é perfurada e através dele é colocado um eletrodo endocárdico na região do ápice do ventrículo direito.

Pacing Externo

A estimulação externa temporária é um método relativamente simples que permite salvar a vida de um paciente em uma situação de emergência. Para a sua implementação, são utilizados os mesmos complexos multifuncionais de ressuscitação quanto à desfibrilação, que incluem os módulos de um pacemaker artificial (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller, etc.).

A estimulação cardíaca externa causa contracções dolorosas dos músculos esqueléticos, o que provoca sensações desconfortáveis ou dolorosas do paciente.

Os eletrodos universais modernos de desfibrilação adesiva podem reduzir essas manifestações negativas, uma vez que proporcionam um bom contato com a pele e, ao usar 40 ms de pulso retangular, reduzem as contracções musculares dolorosas causadas pela alta densidade de corrente.

Preparação. É necessário remover o cabelo dos locais de aplicação de eletrodos com a ajuda de uma navalha ou tesoura. Remova o excesso de umidade da pele do paciente. Anexe eletrodos para monitoramento eletrocardiográfico (se esta função não for fornecida automaticamente por um dispositivo de marcapasso).

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Posição dos eletrodos

Otimizado é a aplicação anterior-posterior de eletrodos, na qual o eletrodo dorsal (+) é aplicado na região da escápula esquerda e o eletrodo precordial (-) - perto da extremidade inferior do esterno à esquerda. Esse arranjo de eletrodos é mais usado quando ocorre uma "arritmia periarest".

Se a estimulação é realizada durante a reanimação, o mais mostra a posição padrão de eléctrodos, um dos eléctrodos dispostos na superfície frontal da caixa abaixo da clavícula na extremidade direita do esterno, e o outro no espaço intercostal nível de V ao longo da linha axilar anterior (locais de ligação de eléctrodos para ECG em chumbo V5-V6). Isso é feito para não interromper as medidas de ressuscitação e que os eletrodos não interferem com a sua realização.

Modos de estimulação

Em regra, ao usar o marcapasso, são usados os modos demanda (on demand) e taxa fixa.

No modo "fixo", o módulo oferece impulsos estimulantes com configurações atuais e de freqüência configuradas pelo pacemaker condutor. A freqüência cardíaca escolhida permanece constante e não é afetada pela própria atividade cardíaca do paciente. O uso deste modo é preferível quando a parada cardíaca é interrompida.

No modo "on-demand", o estimulador não pulsa até que a freqüência cardíaca exceda a freqüência de ritmo predeterminada.

Se a frequência das auto-contracções diminui abaixo da frequência de estimulação, o pacemaker começa a enviar impulsos estimulantes.

Para obter uma estimulação adequada do miocardio, use interruptores de freqüência de estimulação e ajuste da corrente de estimulação (geralmente as configurações de fábrica são 70 stm / min e 0 tA, respectivamente). A conquista da "captura elétrica" é indicada pelo acompanhamento de cada estímulo elétrico com um complexo subseqüente QRS mais amplo, o que indica uma redução nos ventrículos. A presença de "captura mecânica" é evidenciada pela aparência de um pulso palpável no fundo da captura elétrica. Após a presença de pinças elétricas e mecânicas, é recomendado aumentar a força de corrente em 10% mais de captura de corrente (limite seguro).

Estimulação Endocardial

A estimulação endocárdica temporária pode ser realizada carregando um eletrodo endocárdico através de um cateter para cateterização venosa central. O modo mais tecnicamente simples e conveniente de perfurar a sonda através das veias subclávias, especialmente a esquerda.

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Método de instalação de eletrodos

O eletrodo através das veias é realizado no coração direito, onde ele entra em contato com o endocardio do átrio ou ventrículo. O acesso mais comum é através de uma veia subclavia. A veia subclávia é cateterizada e um cateter com um diâmetro interno de 3 mm e um comprimento de 40 cm. O cateter do cateter na cavidade do ventrículo direito é determinado por um aumento acentuado da pressão venosa e do aparecimento da pulsação. Através do lúmen do cateter, um eletrodo endocardial temporário é inserido, o cateter é removido. A estimulação é realizada através de um eletrodo de um estimulante externo.

Controlando a correção da situação

A correção da posição do eletrodo é confirmada por monitoração de raios-X ou alterações no padrão eletrocardiográfico durante a estimulação experimental (a imagem eletrocardiográfica do bloqueio da perna esquerda do feixe dos Hyis indica a estimulação do miocardio do ventrículo direito).

Modos de estimulação

A magnitude dos impulsos é escolhida individualmente. Primeiro, a força de pulso mínima que causa a contração do coração é selecionada (ou seja, o limite de sensibilidade individual). Como regra geral, o valor dos pulsos de trabalho é definido acima do valor limite em 150-200%. O posicionamento ótimo da parte distal do eletrodo nos músculos trabeculares da ponta do ventrículo direito é considerado. A força limiar dos pulsos geralmente é de 0,8 a 1 mA e a potência de trabalho não excede 1,5-2 mA. A disposição inadequada dos eletrodos leva a um aumento na corrente de limiar. Este método é bastante simples e pode ser aplicado (se o equipamento apropriado estiver disponível) no estágio pré-hospitalar.

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Duração do evento

A duração da eletroestimulação depende da natureza e duração dos distúrbios do ritmo. Depois de restaurar o ritmo cardíaco, o eletrodo deve permanecer no lugar por 2-3 dias (em caso de recaída). Se após a cessação da estimulação elétrica há sinais pronunciados de falha circulatória, é necessário decidir a questão da implantação de um pacemaker permanente.

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Conjugação intra-pateofacial

O eletrodo é guiado através do esôfago e está posicionado na posição fornecendo a melhor "captura" da atividade cardíaca. Este método raramente é usado na ressuscitação.

Pacemy com certos distúrbios do ritmo e condução do coração

Pacemy é apropriado não só para asistolia, mas para uma frequência cardíaca inferior a 50 por minuto. Em regra, é realizada com bloqueio atrioventricular completo, bradicardia e bradiarritmia (síndrome de fraqueza do nódulo sinusal, bloqueio atrioventricular incompleto de alto grau). Com graves distúrbios hemodinâmicos, também é necessário a 50-60 batimentos por minuto.

Pacemy é usado para prender taquiarritmias paroxísticas no caso de terapia de drogas ineficaz. São utilizadas as seguintes opções de eletroestimulação:

• marcapasso supérfluo (supressão dos focos ectópicos da excitação por estimulação cardíaca transesofágica super-rápida com freqüência de 500-1000 pulsos por minuto);
• estimulação programada por um único impulso elétrico (a estimulação é realizada por um único pulso, cujo tempo de aplicação é sincronizado com o dente R e o intervalo entre este dente e o estímulo elétrico aumenta automaticamente até o próximo pulso quebra o paroxismo da taquicardia);
• pacing pacemaking (aplicação de estímulos emparelhados, cada segundo impulso, não acompanhado por uma contração do coração, prolonga o período refratário após a excitação independente anterior, reduzindo o número de contrações ventriculares).

Pacemaking em pacientes com infarto do miocárdio

A estimulação temporária em pacientes com infarto do miocárdio tem suas próprias peculiaridades, condicionadas pela natureza transitória dos distúrbios decorrentes. Portanto, o marcapasso deve ser realizado levando em consideração a atividade elétrica disponível do coração do paciente. Não devemos permitir a situação de que o coração foi simultaneamente influenciado pelo pacemaker natural (nódulo sinusal) e pacemaker. Acredita-se que esta situação esteja repleta do desenvolvimento de graves violações do ritmo cardíaco (até a fibrilação ventricular).

A marcação de ritmo em pacientes com infarto do miocárdio é indicada quando:

• Ataques de Adams-Stokes-Morgagni;
• marcado, especialmente falência circulatória progressiva;
• bloqueio atrioventricular, acompanhado de outros distúrbios do ritmo (paroxismos da taquicardia ventricular);
• Número de contracções ventriculares inferiores a 40-45 por minuto.

A duração da eletroestimulação endocardial temporária depende da duração dos distúrbios do ritmo. Normalmente, com infarto agudo do miocárdio, os distúrbios da condução atrioventricular são temporários. Na maioria das vezes, os bloqueios que ocorrem no período agudo passam de forma independente ou sob a influência do tratamento medicamentoso. Menos frequentemente, a condução atrioventricular não é restaurada.

Se depois de desativar o eletroestimulador há sinais de insuficiência circulatória ou outro comprometimento da função de bombeamento do coração, você deve pensar em implantar um driver de marcapasso constante.

Em caso de estimulação temporária, recomenda-se que periodicamente o detenha para avaliar o próprio ritmo do coração do paciente.

Normalmente, o eletrodo permanece no lugar da administração inicial por 3-5 dias (até duas semanas) após a normalização do ritmo (dependendo dos distúrbios existentes).

Cardiostimulação e terapia de drogas

A estimulação de Pacemy na maioria dos casos permite que você "imponha" rapidamente no coração de quase qualquer freqüência e, portanto, tem vantagens significativas em relação ao tratamento de drogas em pacientes com condições de emergência. Pode ser iniciado rapidamente e descontinuado imediatamente, se necessário.

Pacemaking de modo algum interfere com a terapia com drogas. Por outro lado, no contexto da eletroestimulação, não se pode ter medo do agravamento do bloqueio atrioventricular, causado pelo uso de drogas antiarrítmicas e outras.

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Desfibriladores cardioversores implantáveis

Os desfibriladores cardioversores implantáveis são os meios mais efetivos para prevenir a morte súbita em pacientes com arritmias ventriculares com risco de vida.

Esses dispositivos consistem em duas partes principais: um gerador de pulso (contém uma fonte de energia, capacitores, circuitos eletrônicos e memória) e um sistema de eletrodos em contato com o coração. Os eletrodos fornecem diagnósticos de taquiarritmias por meio de monitoramento constante do ritmo cardíaco, desfibrilação e cardioversão, e em alguns modelos também freqüente ECS para vascular taquiarritmias e aumentando com bradiarritmias.

Os dispositivos são administrados transvenosamente. Nos túneis criados sob a pele, os eletrodos são conduzidos a um gerador que é implantado no bolso criado para ele debaixo da pele ou debaixo do músculo na parte superior do abdômen ou, se as dimensões o permitem, sob o grande músculo peitoral à esquerda.

A presença de um desfibrilador cardioversor implantado em um paciente não interfere na ressuscitação cardiopulmonar.

Estimulação mecânica

Com uma bradicardia pronunciada, que determina as manifestações clínicas da parada circulatória, mostra-se a estimulação mecânica do miocárdio por meio do toque do tórax. Este método será mais efetivo em pacientes com parada de atividade ventricular no contexto da conservação da atividade atrial.

A estimulação mecânica (sting pacing) é realizada aplicando traços precisos na área precordial à esquerda do esterno. As batidas são aplicadas a partir de uma altura de cerca de 10 cm e devem ser toleradas de forma satisfatória por pacientes conscientes. Se os primeiros socos não levar ao aparecimento (QRS-complexos em um eletrocardiograma, é necessário alterar o ponto de greve, concentrando-se em sinais de que a aparência elektrokardiograficheskh contração ventricular. Ao realizar uma "captura mecânica" e sinais óbvios de contrações ventriculares deve reduzir os ataques de força para a mínima em que A atividade contrátil dos ventrículos ainda persiste.

A marcação mecânica mecânica é menos eficaz do que a estimulação elétrica. Se o ritmo de perfusão não ocorrer durante a sua implementação, as compressões torácicas e a ventilação pulmonar devem ser iniciadas imediatamente.

Normalmente, o método de estimulação mecânica é usado durante a entrega e preparação de equipamentos para estimulação.

Complicações de ritmo

As complicações da estimulação são poucas. As principais obstruções da estimulação intravenosa transvenosa são a flebite. Em casos graves, a flebite e a tromboflebite desenvolvem alguns dias após a inserção da sonda (especialmente através das veias periféricas das extremidades), mesmo que todo o procedimento tenha sido realizado de acordo com as regras de asséptico e anti-séptico. Em casos raros, a sepse pode ocorrer.

A irritação mecânica da parede do coração com a introdução da sonda pode causar extrasístole. Isso raramente provoca outras arritmias até a fibrilação ventricular.

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