Transplante de pâncreas

O transplante de pâncreas é uma forma de substituição das células p pancreáticas, que permite restaurar o nível normal de açúcar no sangue - normoglicemia - em pacientes diabéticos. Uma vez que os receptores alteram a necessidade de injeções de insulina para tomar imunossupressores, o transplante de pâncreas é realizado principalmente em pacientes com diabetes tipo 1 com insuficiência renal e, portanto, candidatos para transplante renal; Cerca de 90% dos transplantes de pancreas são realizados em conjunto com o transplante renal. Em muitos centros, os critérios para escolher este método de tratamento são também a falta de tratamento padrão e os casos de hipoglicemia inexplicada. As contra-indicações relativas são idade superior a 55 anos, doenças ateroscleróticas cardiovasculares graves, história de infarto do miocárdio, enxerto de artéria coronária cirúrgica, intervenções coronarianas transcutâneas ou teste de estresse positivo; esses fatores aumentam significativamente o risco perioperatório.

O transplante de pâncreas inclui o transplante simultâneo de pâncreas e rins (SPK - pâncreas-rim simultâneo), transplante de pâncreas após insuficiência renal do pâncreas (câncer de rim), transplante de um pâncreas. As vantagens do SPK são a exposição simultânea de imunossupressores a ambos os órgãos de uma só vez, a proteção potencial do rim transplantado dos efeitos adversos da hiperglicemia e a capacidade de controlar a rejeição renal; Os rins são mais propensos a rejeição do que o pâncreas, cuja rejeição é difícil de rastrear. A vantagem do CANCER é a capacidade de otimizar a seleção de HLA e o tempo de transplante renal ao usar um órgão doador vivo. O transplante de pâncreas é usado principalmente para pacientes que não possuem estágio terminal de doença renal, mas que apresentam complicações graves de diabetes, incluindo controle insuficiente dos níveis de glicose no sangue.

Os doadores são recentemente pacientes falecidos de 10 a 55 anos que não têm história de intolerância à glicose e que não abusaram do álcool. Para SPK, o pâncreas e os rins são retirados do mesmo doador, as restrições para a colheita de órgãos são as mesmas que para a doação de rim. Realizada uma pequena quantidade (<1%) segmentares transplantes de dadores vivos, mas este procedimento envolve um risco significativo para o dador (por exemplo, abcesso do miocárdio esplénica, pancreatite, e pancreático Pseudocisto suco vazamento, diabetes secundária), o que limita a sua utilização generalizada.

Até agora, a sobrevivência total de dois anos de transplantes pancreáticos pancreáticos atinge 83%. O principal critério de sucesso é o ótimo estado funcional do transplante de órgãos, e os critérios secundários são os critérios de idade dos doadores com idade superior a 45-50 anos e instabilidade hemodinâmica geral. A experiência de transplante de uma parte do pâncreas de um doador vivo relacionado também é bastante otimista. A taxa de sobrevivência anual do transplante é de 68%, a taxa de sobrevivência a 10 anos é de 38%.

No entanto, os melhores resultados do transplante de pâncreas em pacientes com nefropatia diabética foram obtidos com transplante simultâneo de rim e pâncreas.

As peculiaridades do suporte anestésico para o transplante de pâncreas são geralmente características dessa categoria de pacientes endocrinológicos. O transplante de pâncreas geralmente é indicado para pacientes diabéticos com o curso mais severo, de rápido progresso da doença e complicações.

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Características anatomico-fisiológicas do pâncreas e alterações fisiopatológicas com função insuficiente

A condição grave de pacientes com diabetes mellitus, que mostra transplante de pâncreas, é devido à deficiência aguda ou crônica de insulina. A deficiência aguda de insulina causa o desenvolvimento de descompensação rápida de carboidratos e outras formas metabólicas e é acompanhada por um complexo de sintomas diabéticos sob a forma de hiperglicemia, glucosúria, polidipsia, perda de peso juntamente com hiperfagia, cetoacidose. Um curso de diabetes suficientemente prolongado leva a dano vascular sistêmico - microangiopatia diabética. Dano específico aos vasos retinianos - a retinopatia diabética caracteriza-se pelo desenvolvimento de microaneurismas, hemorragias e proliferação de células endoteliais.

A nefropatia diabética é manifestada por proteinúria, hipertensão com desenvolvimento subseqüente de insuficiência renal crônica.

A neuropatia diabética é uma lesão específica do sistema nervoso que pode se manifestar em uma lesão múltipla simétrica dos nervos periféricos, lesões de um ou mais troncos nervosos, desenvolvimento da síndrome do pé diabético, formação de úlceras tróficas das pernas e dos pés.

Devido a uma diminuição da imunidade em pacientes com diabetes, muitas vezes ocorrem muitas doenças concomitantes: infecções respiratórias agudas freqüentes, pneumonia, doenças infecciosas dos rins e do trato urinário. Há uma diminuição na função exócrina do estômago, intestino, pâncreas, hipotensão e hipocinesia da vesícula biliar, constipação. Muitas vezes, há uma diminuição da fertilidade em mulheres jovens e um crescimento prejudicado nas crianças.

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Preparação pré-operatória e avaliação da condição do paciente antes da cirurgia

O exame pré-operatório inclui um exame completo dos órgãos e sistemas mais afetados pela diabetes. É importante identificar a presença de sinais de IHD, neuropatia periférica, grau de nefropatia e retinopatia. A rigidez das articulações dificulta a realização de laringoscopia e intubação da traqueia. A presença de neuropatia vagal pode indicar uma desaceleração na evacuação de alimentos sólidos do estômago.

Antes da operação, esses pacientes são submetidos a testes bioquímicos, incluindo um teste de tolerância à glicose; determinação do nível de peptídeo C na urina e no plasma, determinação da glicemia (índice de controle glicêmico em meses anteriores) e anticorpos de insulina para células de ilhotas. Para excluir a colelitíase, o ultra-som da vesícula biliar é realizado.

Além do controle pré-operatório constante do nível de glicose plasmática, geralmente é realizada a preparação intestinal mecânica e antimicrobiana.

Premeditação

O esquema de premedicação não é diferente do transplante de outros órgãos.

Métodos básicos de anestesia

Ao escolher o método de anestesia, é dada preferência à OA, combinada com EA prolongada. A RAA fornece analgesia pós-operatória adequada, ativação precoce de pacientes, significativamente menos complicações pós-operatórias. Indução da anestesia:

Midazolam IV 5-10 mg, uma vez

+

Heckobarbital iv em 3-5 mg / kg, uma vez ou Thiopental sodium IV iv 3-5 mg / kg, uma vez

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, uma vez ou Propofol iv a 2 mg / kg, uma vez

+

Fentanil IV 3,5-4 μg / kg, uma vez.

Myorelaxação:

Atrabria besilato IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), uma vez ou brometo de Pipecurônio IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg), uma vez ou bezilato de Cisatraúrio in / in 10-15mg (0.15-0.3 mg / kg), uma vez. Manutenção da anestesia: (anestesia balanceada geral com base em isoflurano)

Isoflurano inalação 0,6-2 MAK I (no modo de fluxo mínimo)

+

Óxido de dinitrogênio com inalação de oxigênio (0,3: 0,2 l / min)

+

Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica ou (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica

+

Fentanil 4-7 μg / kg / h, a periodicidade da administração é determinada por viabilidade clínica ou (anestesia combinada geral com base no bloqueio peridural prolongado) Lidocaína 2% rr, epidural 2,5-4 mg / kg / h

+

I Bupivacaína 0,5% rr, peridural 1-2 mg / kg / h Fentanil / bolusno 0,1 mg, a periodicidade da administração é determinada pela viabilidade clínica do bolo 2 de Midazolam IV, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica. Relaxamento muscular:

Besilato na gama de 1-1,5 mg / kg / h ou brometo de Pipecurônio a 0,03-0,04 mg / kg / h ou besilato de Cisattracuria em 0,5-0,75 mg / kg / h.

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Terapia auxiliar

Uma das condições importantes para a sobrevivência de transplantes de pâncreas e rim é a manutenção de CVP elevada, igual a 15-20 mm Hg. Art. Por conseguinte, importante realizar a terapia correcta de infusão, em que os componentes básicos são parte de coloidal de albumina de 25%, soluo a 10% de HES e o dextrano com um peso molecular médio de 30 000-40 000 e cristalóides (30 ml / kg) foi administrado como uma de cloreto de sódio / cloreto de cálcio / cloreto de potássio e 5% de glicose com insulina:

Albumina, 10-20% r.p., em / em 1-2 ml / kg, a freqüência de administração é determinada por viabilidade clínica ou

Amido de hidroxietil, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, a periodicidade de administração é determinada pela viabilidade clínica ou

Dextrano, o peso molecular médio de 30 000 a 40 000 por via intravenosa de 1-2 ml / kg, a frequência de administração é determinada pela viabilidade clínica

Dextrose, 5% rr, iv 30 ml / kg, a freqüência de administração é determinada por viabilidade clínica ou

Cloreto de sódio / cloreto de cálcio / cloreto de potássio em / em 30 ml / kg, a periodicidade da administração é determinada clinicamente

Insulina IV / 4-6 unidades, então a dose é selecionada individualmente.

Imediatamente antes da remoção das braçadeiras vasculares, são administrados 125 mg de metilprednisolona e 100 mg de furosemida:

Metilprednisolona em / em 125 mg, uma vez

+

Furosemida iv em 100 mg, uma vez.

Com a introdução da insulina no período pré-operatório, o desenvolvimento da hipoglicemia deve ser evitado. O nível óptimo é o nível de hiperglicemia leve, que, se necessário, é corrigido no pós-operatório.

É muito importante o monitoramento intra-operatório de glicose no plasma. Ao corrigir a hiperglicemia durante a operação, a insulina é administrada como um bolus e como uma infusão em uma solução de 5% de glicose.

Atualmente, a maioria dos transplantes de pancreas são realizados usando a tecnologia de drenagem da bexiga, que prevê a sua colocação extraperitoneal.

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Como é o transplante do pâncreas?

O doador é anticoagulado, e uma solução de conservas de frio é introduzida através da artéria celíaca. O pâncreas é arrefecido in situ com soro fisiológico, removido em um bloco com o fígado (para transplante para diferentes receptores) e a segunda parte do duodeno contendo as tetinas do mamilo.

O pâncreas doador está localizado por via intraperitoneal e lateral na cavidade abdominal inferior. No caso do SPK, o pâncreas está localizado no quadrante inferior direito da cavidade abdominal, e o rim está no quadrante inferior esquerdo. O próprio pâncreas permanece no lugar. As anastomoses são formadas entre a artéria mesenérica do esqueleto doador ou superior e a artéria abdominal do receptor e entre a veia porta do doador e a veia ileal do receptor. Assim, a secreção endócrina entra sistematicamente na corrente sanguínea, levando a hiperinsulinemia; às vezes formam uma anastomose entre o sistema venoso 1C pancreático e a veia porta, V para restaurar o estado fisiológico normal, embora este procedimento seja mais traumático e suas vantagens não sejam completamente claras. O duodeno é suturado na ponta da vesícula biliar ou no jejuno para drenar a secreção exócrina.

Os cursos de terapia imunossupressora são diversos, mas geralmente incluem lg imunossupressora, inibidores da calcineurina, inibidores da síntese de purina, glicocorticóides, cuja dose diminui gradualmente até o 12º mês. Apesar da imunossupressão adequada, a rejeição se desenvolve em 60-80% dos pacientes, inicialmente atingindo o exócrino e não o aparelho endócrino. Em comparação com o transplante, apenas os rins no SPK apresentam maior risco de rejeição e os casos de rejeição tendem a se desenvolver mais tarde, recorrem com mais freqüência e são resistentes à terapia com glucocorticoides. Sintomas e sinais objetivos não são específicos.

Com SPK e CAN, a rejeição do pâncreas, diagnosticada pelo aumento dos níveis de creatinina sérica, quase sempre acompanha a rejeição renal. Após um transplante apenas de pâncreas, uma concentração estável de amilase na urina em pacientes com fluxo de urina normal exclui a rejeição; sua redução sugere algumas formas de disfunção do enxerto, mas não específicas para a rejeição. Portanto, o diagnóstico precoce é difícil. O diagnóstico é baseado nos dados da biopsia transduodenal cistoscópica realizada sob controle de ultra-som. O tratamento é realizado com globulina antitimotsitarnym.

As complicações iniciais ocorrem em 10-15% dos pacientes e incluem infecção de feridas e divórcio de costura, hematúria significativa, vazamento intra-abdominal de urina, pancreatite de refluxo, infecções recorrentes do trato urinário, obstrução do intestino delgado, abscesso abdominal e trombose de transplante. As complicações tardias estão associadas à perda de urina de NaHCO3 pancreático, o que leva a uma diminuição no volume de circulação de sangue e acidose metabólica sem falha aniónica. A hiperinsulinemia, aparentemente, não tem efeito negativo sobre o metabolismo da glicose e lipídios.

Qual é o prognóstico do transplante de pâncreas?

No final do ano 1, 78% dos transplantes e mais de 90% dos pacientes sobreviveram. Não se sabe se a taxa de sobrevivência é maior em pacientes após um procedimento como transplante de pâncreas em comparação com pacientes que não foram submetidos a transplante; mas as principais vantagens deste procedimento são a eliminação da necessidade de insulina e a estabilização ou melhora de muitas complicações da diabetes (por exemplo, nefropatia, neuropatia). Os transplantes sobrevivem em 95% dos casos com SPK, em 74% - com RAK e em 76% - com transplante apenas pancreas; Supõe-se que a sobrevivência após a CAN eo transplante de apenas o pâncreas é pior do que após o SPK, uma vez que não há marcadores de rejeição confiáveis.

Correção de violações e avaliação da condição do paciente após a cirurgia

No pós-operatório, os pacientes raramente requerem terapia intensiva, embora seja necessário monitorar cuidadosamente a glicemia e o uso de infusões de insulina. Assim que a dieta se retomar através da boca, com a função preservada do transplante, a administração de insulina torna-se desnecessária. Uma grande vantagem da técnica de drenagem da bexiga é a capacidade de controlar a função exócrina do enxerto, que piora durante os episódios de rejeição. O pH da urina pode cair, refletindo uma diminuição na secreção de bicarbonato pancreático e um nível de amilase de urina. As complicações pós-operatórias mais freqüentes são a trombose transplante e a infecção intraperitoneal.

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