Transplante: indicações, preparo, técnica

A transplantologia clínica é um complexo de conhecimentos e habilidades médicas que permitem o uso do transplante como método de tratamento de várias doenças que não respondem aos métodos tradicionais de tratamento.

As principais áreas de trabalho no campo do transplantologia clínica:

• identificação e seleção de potenciais receptores de órgãos doadores;
• realizando intervenção cirúrgica apropriada;
• realizando tratamento imunossupressor adequado para maximizar a vida do transplante e do receptor.

A transplantologia clínica desenvolve-se com base nos métodos mais modernos de diagnóstico, cirurgia, anestesiologia e ressuscitação, imunologia, farmacologia, etc. Por sua vez, as necessidades práticas de transplantologia clínica estimulam o desenvolvimento dessas áreas da ciência médica.

O desenvolvimento da transplantologia clínica foi facilitado pelo trabalho experimental do cientista russo V.P. Demikhova nos 40-60 do século passado. Ele estabeleceu as bases das técnicas cirúrgicas para o transplante de vários órgãos, mas o desenvolvimento clínico de suas idéias ocorreu no exterior.

O primeiro órgão transplantado com sucesso foi o rim (Murray J., Boston, EUA, 1954). Foi um transplante relacionado: o doador era um gêmeo idêntico de um receptor que sofria de insuficiência renal crônica. Em 1963, T. Shartzl em Denver (EUA) iniciou o transplante clínico de fígado, mas o sucesso real só foi alcançado em 1967. No mesmo ano, H. Bariard em Cape Town (África do Sul) realizou o primeiro transplante cardíaco de sucesso. O primeiro transplante de um pâncreas pancreático para um humano foi realizado em 1966 por V. Kelly e R. Lillichay no Hospital Universitário de Minnesota (EUA). Um paciente com diabetes mellitus com insuficiência renal crônica foi implantado com um segmento de pâncreas e um rim. Como resultado, pela primeira vez, a reabilitação quase completa do paciente foi alcançada - falha na insulina e na diálise. O pâncreas é o segundo órgão após o rim, transplantado com sucesso de um doador vivo. Uma operação semelhante também foi realizada na Universidade de Minnesota em 1979. O primeiro transplante de pulmão bem sucedido foi realizado por J. Hardy em 1963 no Mississippi State Hospital (EUA) e, em 1981, B. Reitz (Stanford, EUA) conseguiu transplantar o complexo cardíaco Luz.

1980, na história da transplantologia, é considerado o início da era da "ciclosporina", quando após as experiências de R. Calne em Cambridge, a Grã-Bretanha, um imunossupressor fundamentalmente novo, a ciclosporina, foi introduzido na prática clínica. O uso desta droga melhorou significativamente os resultados do transplante de órgãos e permitiu a sobrevivência a longo prazo de receptores com transplantes em funcionamento.

O final da década de 1980 e o início da década de 1990 foi marcado pelo surgimento e desenvolvimento de uma nova direção na transplantação clínica - o transplante de fragmentos de fígado de doadores vivos (Raya S, Brasil, 1988; Strong RW, Austrália 1989; Brolsh H., EUA, 1989 ).

Em nosso país, o primeiro transplante de rim com sucesso foi realizado pelo Academician B.V. Petrovsky 15 de abril de 1965 Este transplante de um doador vivo (de mãe para filho) iniciou o desenvolvimento de transplantologia clínica em medicina doméstica. Em 1987, o académico V.I. Shumakov transplantou o coração pela primeira vez e, em 1990, um grupo de especialistas do Centro de Pesquisa Russa de Cirurgia da Academia Russa de Ciências Médicas (RSCC RAMS), sob a supervisão do Professor A.K. Yeramishantseva realizou o primeiro transplante de fígado ortotópico na Rússia. Em 2004, foi realizado o primeiro transplante bem sucedido do pâncreas (utilizando seu fragmento distal de um doador vivo), e em 2006 - o intestino delgado. Desde 1996, a Academia Russa de Ciências Médicas realizou um transplante de fígado (SV Gauthier).

Finalidade do transplante

A prática médica e numerosos estudos de autores domésticos indicam a presença de um grande número de pacientes que sofrem de lesões terminais de fígado, rim, coração, pulmão e intestino, nos quais os métodos de tratamento comumente utilizados apenas estabilizam temporariamente a condição do paciente. Além da importância humanitária do transplante como um tipo radical de cuidados que permite salvar a vida e restaurar a saúde, sua eficácia sócio-econômica também é óbvia em comparação com o tratamento cirúrgico conservador e paliativo longo, dispendioso e não promissor. Como resultado do uso do transplante, a sociedade é devolvida aos seus membros com capacidade de trabalho preservada, a possibilidade de criar uma família e o nascimento de crianças.

Indicações para o transplante

A experiência mundial de transplante indica que os resultados da intervenção dependem em grande parte da correção da avaliação de indicações, contra-indicações e a escolha do momento ideal da operação em um potencial destinatário em particular. O curso da doença requer análise a partir da perspectiva da expectativa de vida tanto na ausência quanto após o transplante, levando em consideração a necessidade de imunossupressão induzida por drogas ao longo da vida. A ineficácia dos métodos terapêuticos ou cirúrgicos de tratamento é o principal critério na seleção de potenciais receptores de órgãos doadores.

Ao determinar o momento ideal de transplante em crianças, a idade da criança é de grande importância. A melhoria observada nos resultados da transplantação de órgãos para eles com o aumento da idade e do peso corporal não é uma razão para o atraso, por exemplo, um transplante de fígado quando atresia biliar ou insuficiência hepática grave. Por outro lado, um estado relativamente estável da criança, por exemplo, em danos hepática colestática (hipoplasia biliar, doença de Caroli, doença Baylera, etc)., Insuficiência renal crónica em um peritoneal ou hemodiálise eficaz permite atrasar a operação até se atingir um estado estável sobre um fundo de tratamento conservador . No entanto, o prazo para adiar o transplante não deve ser prolongado de forma irracional, de modo que o atraso no desenvolvimento físico e intelectual da criança não se torne irreversível.

Assim, são postulados os seguintes princípios e critérios para a seleção de receptores potenciais para transplante de órgãos:

• Presença de indicações para transplante:
  • danos irreversivel dos órgãos, manifestados por uma ou mais síndromes que ameaçam a vida;
  • ineficiência da terapia conservadora e métodos cirúrgicos de tratamento.
• Ausência de contra-indicações absolutas.
• Uma previsão de vida favorável após o transplante (dependendo da forma nosológica da doença).

As indicações para o transplante são muito específicas para cada órgão específico e são determinadas pelo espectro das formas nosológicas. Ao mesmo tempo, as contra-indicações são bastante universais e devem ser levadas em consideração ao selecionar e preparar os destinatários para o transplante de qualquer órgão.

Preparação para transplante

A preparação pré-operatória é realizada com vistas a uma possível melhoria do estado de saúde de um receptor potencial e a eliminação de fatores que podem afetar negativamente o curso da operação e o pós-operatório. Assim, podemos falar sobre dois componentes do tratamento pré-operatório de potenciais receptores de órgãos doadores:

• tratamento destinado a eliminar ou minimizar contra-indicações relativas ao transplante;
• tratamento destinado a manter a vida do paciente em antecipação ao transplante e otimizar sua condição física no momento da operação.

A lista de espera é um documento para registro de pacientes que precisam de um transplante de um ou outro órgão. Os dados do passaporte, o diagnóstico, a data de seu estabelecimento, a gravidade da doença, a presença de complicações, bem como os dados necessários para a seleção do grupo órgão-sangue doador, parâmetros antropométricos, resultados de HLA-tipagem, nível de anticorpos pré-existentes, etc., são anotados nela. Entrando na lista de novos pacientes, alterando seu status, etc.

O paciente não está incluído na lista de espera do órgão doador na presença de focos de infecção fora do órgão a serem substituídos, pois podem causar complicações graves no contexto de terapia imunossupressora no período pós-transplante. De acordo com a natureza do processo infeccioso, seu tratamento é realizado, a eficácia é controlada por estudos bacteriológicos e virológicos em série.

Induzida por drogas imunossupressão, que é tradicionalmente realizada para minimizar as manifestações autoimunes de doença crónica do fígado, rim, coração, pulmão, e proporciona para a nomeação de altas doses de corticosteróides, cria condições favoráveis para o desenvolvimento de vários processos infecciosos e a existência de agentes patogénicos, que pode ser activado após o transplante. Como resultado, a terapia com corticosteróides é cancelada no processo de preparação pré-operatória, após o que todos os focos de infecção bacteriana, viral e / ou fúngica são sanitizados.

No processo de exame de pacientes, especialmente crianças, são detectadas violações do estado nutricional de severidade variável, cuja correção com misturas de alta caloria contendo grandes quantidades de proteína é difícil em pacientes com doenças hepáticas e renais. Por esta razão, é aconselhável usar nutrientes, consistindo predominantemente em aminoácidos com cadeias ramificadas, análogos ceto de aminoácidos essenciais e proteínas vegetais, reabastecendo a deficiência de vitaminas e minerais lipossolúveis. Pacientes com síndrome da insuficiência intestinal que aguardam o transplante do intestino delgado devem completar uma nutrição parenteral completa.

Um componente importante do gerenciamento pré-operatório de um receptor potencial é a preparação psicológica.

A avaliação integral dos indicadores de status do paciente permite determinar o prognóstico da doença e atribuir o paciente a um ou outro grupo em termos de urgência do transplante:

• Os pacientes que necessitam de cuidados intensivos constantes requerem cirurgia urgente.
• Os pacientes que necessitam de suporte médico no hospital geralmente precisam realizar a operação dentro de algumas semanas.
• Pacientes em estado estável podem esperar o transplante por vários meses e são periodicamente hospitalizados para prevenir a progressão das complicações de uma doença crônica.

Órgãos doadores para transplante

O transplante relacionado tornou-se possível devido à presença de órgãos pareados (rins, pulmões) e propriedades anatomofisiológicas especiais de alguns órgãos sólidos não pareados de uma pessoa (fígado, pâncreas, intestino delgado) e também através da melhoria constante das tecnologias cirúrgicas e parasurgicas.

Ao mesmo tempo, os relacionamentos dentro do triângulo "doutor-doutor vivente do paciente" são construídos não apenas nas posições deontológicas geralmente aceitas, quando a prerrogativa é inteiramente dada ao paciente, mas com a tomada de decisão informada e voluntária pelo doador.

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Características da intervenção cirúrgica no transplante

A base ideológica da operação em um doador vivo é o acoplamento de minimizar o risco do doador e a obtenção de um transplante de alta qualidade. Essas intervenções possuem uma série de características distintivas que não permitem que sejam classificadas como manipulações cirúrgicas gerais:

• A operação é realizada em uma pessoa saudável;
• as complicações implicam uma ameaça à vida e à saúde de duas pessoas ao mesmo tempo - o doador e o destinatário;
• a mobilização de um órgão ou a separação de seu fragmento é realizada nas condições de circulação contínua deste órgão.

As principais tarefas de técnica cirúrgica e anestesia em doadores vivos:

• minimização das lesões operacionais;
• minimização da perda de sangue;
• Exclusão de dano orgânico isquêmico durante manipulações cirúrgicas;
• Redução do tempo de isquemia térmica ao fazer um transplante.

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Transplante fragmentário de perfusão e conservação

Independentemente do tipo de enxerto obtido imediatamente após sua remoção do organismo do doador, o enxerto é colocado em uma bandeja com gelo estéril, onde, após a canulação do vaso aferente, a perfusão é iniciada com uma solução conservante a uma temperatura de +40 ° C. Atualmente, na prática do transplante relacionado, uma solução conservadora de "Custodiol" é mais usada. O critério da perfusão de suficiência é o fornecimento de uma solução conservante pura (sem mistura de sangue) da boca da veia do transplante. Em seguida, o enxerto é colocado em uma solução conservante a uma temperatura de +40 ° C, onde é armazenada antes da implantação.

Características operacionais

A implementação do transplante pode ser dificultada pelas conseqüências de operações anteriores nos órgãos da cavidade abdominal ou torácica, de modo que a decisão de incluir esses pacientes no número de potenciais receptores é tomada de acordo com a experiência individual do cirurgião de transplante.

Contra-indicações para o transplante

As contra-indicações para o transplante são entendidas como significando que o paciente possui doenças ou condições que representam uma ameaça imediata para a vida e não só não podem ser eliminadas por transplante, mas podem ser agravadas pelo desempenho de sua terapia imunossupressora ou posterior, levando à morte. Há um certo grupo de condições em que a realização do transplante, mesmo na presença de indicações, parece ser, obviamente, sem sentido ou prejudicial na perspectiva de uma expectativa de vida para um paciente particular.

Entre as contra-indicações para o transplante de órgãos são absolutas e relativas. Como as contra-indicações absolutas consideram:

• violações não corrigíveis da função dos órgãos vitais, incluindo o sistema nervoso central;
• processo infeccioso fora do corpo para ser substituído, por exemplo, tuberculose, AIDS ou qualquer outra infecção sistêmica ou local não tratável;
• doenças oncológicas fora do corpo para serem substituídas;
• a presença de malformações que acompanham a doença subjacente, não sujeita a correção e não compatível com a vida longa.

No processo de acumulação da experiência de transplante clínico, os métodos de treinamento dos receptores e a manutenção de funções vitais durante a espera de cirurgia foram melhorados. Consequentemente, algumas das contraindicações, anteriormente consideradas absolutas, passaram para a categoria de contra-indicações relativas, ou seja, condições que aumentam o risco de intervenção ou complicam sua implementação técnica, mas, se bem-sucedidas, não pioram o prognóstico favorável após a cirurgia.

A melhoria das técnicas cirúrgicas e de anestesia permitiu otimizar as condições de transplante mesmo no período do recém nascido. Por exemplo, a idade precoce da criança foi excluída do número de contra-indicações. Avançar gradualmente os limites da idade máxima do receptor potencial, uma vez que as contra-indicações são determinadas não tanto por elas como por doenças concomitantes e a possibilidade de prevenir complicações.

No processo de preparação de um paciente para o transplante de um órgão específico, é possível uma correção bem-sucedida do status com minimização e até eliminação de várias contra-indicações (infecção, diabetes, etc.).

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Rejeição de reação e tratamento imunossupressor

Entrando no organismo receptor, o transplante torna-se a causa e o objeto da resposta imunológica. A reação ao órgão doador inclui todo um complexo de processos seqüenciais celulares e moleculares, que juntos levam a um quadro clínico da síndrome de rejeição. Os principais componentes de sua ocorrência são anticorpos HLA específicos do doador preexistentes e "reconhecimento" dos antígenos HLA geneticamente exóticos pelo sistema imunológico. Pelo mecanismo de ação nos tecidos do órgão doador, a exclusão é distinguida com a predominância da atividade de anticorpos (rejeição humoral, hiperativa) e rejeição celular aguda. Deve-se ter em mente que ambos os mecanismos podem estar envolvidos no desenvolvimento dessa reação. No período tardio após o transplante, é possível o desenvolvimento da rejeição crônica do órgão doador, que se baseia principalmente em mecanismos de imunocomplexão.

A escolha do protocolo para o tratamento imunossupressor depende de muitos fatores: o tipo de órgão doador, a coincidência do grupo sanguíneo, o grau de compatibilidade dos tecidos, a qualidade do transplante e o estado inicial do receptor. A imunossupressão em vários estágios do período pós-transplante muda de acordo com as manifestações da reação de rejeição e o status geral do paciente.

O uso de transplantes relacionados simplifica grandemente a conduta da imunossupressão induzida por drogas. Isto é especialmente notável quando os familiares imediatos do destinatário são doadores: pais ou irmãos. Nesses casos, observa-se uma coincidência de três ou quatro antígenos HLA dos seis diagnósticos padrão. Apesar do fato de que a reação de rejeição está certamente presente, suas manifestações são tão insignificantes que podem ser interrompidas por doses menores de imunossupressores. A probabilidade de uma crise de rejeição de um enxerto relacionado é muito pequena e pode ser provocada apenas por cancelamento não autorizado de drogas.

É de conhecimento comum que o transplante de órgãos pressupõe tratamento imunossupressor durante todo o período de funcionamento do órgão doador no organismo receptor. Em comparação com outros órgãos de transplante, como o rim, pâncreas, pulmão, coração e intestino delgado, o fígado ocupa uma posição especial. É um órgão imunocompetente que tem uma tolerância à resposta imune do receptor. Mais de 30 anos de experiência em transplante demonstraram que, com imunossupressão adequada, o tempo médio de sobrevivência do transplante hepático é muito maior que o de outros órgãos de transplante. Cerca de 70% dos receptores do fígado do doador apresentam uma sobrevivência de dez anos. A exposição prolongada hepática receptor do enxerto organismo cria um assim chamado microchimerism proporcionar condições favoráveis para a redução gradual de doses de imunossupressores até retirada esteróide e, em seguida, em alguns pacientes, a abolição completa da imunossupressão droga que mais realisticamente a receptores relacionados transplantes devido claramente maior compatibilidade inicial do tecido.

Métodos e cuidados subsequentes

Princípios de obtenção de enxertos de doadores em estado de morte cerebral

Os órgãos do doador são removidos do corpo de uma pessoa falecida durante um procedimento cirúrgico complexo envolvendo a obtenção do número máximo possível de órgãos de cadáveres adequados para transplante para pacientes que estejam em transplante (remoção de múltiplos órgãos). Na retirada de vários órgãos, obtém-se o coração, os pulmões, o fígado, o pâncreas, os intestinos, os rins. A distribuição dos órgãos doadores é realizada pelo centro regional de coordenação de órgãos de doadores de acordo com a lista geral de espera de todos os centros de transplante que operam na região com base em índices de compatibilidade individual (grupo sanguíneo, tipagem de tecido, parâmetros antropométricos) e informações sobre o imperativo de indicações para transplante no paciente. O procedimento para remoção de órgãos de vários órgãos é elaborado pela prática mundial de transplante. Existem várias modificações, que permitem preservar a qualidade dos órgãos tanto quanto possível. A perfusão a frio de órgãos com uma solução conservante é feita diretamente no corpo do falecido, após o que os órgãos são removidos e colocados em recipientes, onde são transportados para o destino.

A preparação final dos órgãos doadores para implantação é realizada diretamente na sala de operações, onde o destinatário está localizado. O propósito do treinamento é adaptar as características anatômicas do transplante para o receptor. Simultaneamente com a preparação do órgão doador, o destinatário é operado de acordo com a opção de implantação escolhida. O transplantatismo clínico moderno no transplante do coração, fígado, pulmão, coração-pulmão e complexo do intestino delgado envolve a remoção do órgão afetado seguido da implantação de um órgão doador (transplante ortotópico) em seu lugar. Ao mesmo tempo, o rim e o pâncreas são implantados heterotópicamente, sem necessariamente remover os próprios órgãos do receptor.

Obtendo órgãos ou seus fragmentos de doadores vivos (relacionados)

Os órgãos que podem ser obtidos de um doador vivo sem danificar a saúde são o rim, fragmentos de fígado, o fragmento distal do pâncreas, o local do intestino delgado e a fração do lóbulo.

A vantagem indiscutível do transplante de um doador vivo é a independência do sistema de provisão por órgãos de cadáveres e, consequentemente, a possibilidade de agendar a operação de acordo com a condição do destinatário.

A principal vantagem de um enxerto de um doador vivo é a qualidade do órgão, previsto pela seleção e, em alguns casos, pela preparação de doadores relacionados. Isso se deve ao fato de que, com um doador relacionado, os efeitos hemodinâmicos e de drogas negativos no estágio perioperatório do doador são praticamente excluídos. Por exemplo, quando se usa fígado cadavérico, a probabilidade de uma lesão de parênquima inicial mais grave é sempre maior do que com o transplante relacionado. O nível moderno de cirurgia hepática e os métodos de conservação de órgãos permitem obter um transplante de alta qualidade de um doador vivo com danos isquêmicos e mecânicos mínimos.

Ao contrário do transplante de órgãos, obtido póstumo, o uso de um órgão ou um fragmento de um órgão do parente mais próximo permite contar com sua adaptação imunológica mais favorável no organismo receptor devido a características HLA semelhantes de haplótipos. Em última análise, os resultados dos principais centros de transplantes do mundo indicam uma melhor sobrevivência a longo prazo de receptores e transplantes após um transplante relacionado do que após o transplante de órgãos de cadáveres. Em particular, o período de "semi-vida" do transplante de rim cadavérico é de cerca de 10 anos, enquanto que para os relacionados - mais de 25 anos.

Período pós-transplante

Sob o período pós-transplante entende-se a vida do destinatário com um órgão transplantado funcionando. O curso normal do receptor adulto implica recuperação da doença inicial, reabilitação física e social. Em crianças, o período pós-transplante deve garantir condições adicionais, como crescimento físico, desenvolvimento intelectual e puberdade. A gravidade do estado inicial de possíveis receptores de órgãos doadores, o traumatismo e a duração da intervenção cirúrgica, combinada com a necessidade de tratamento imunossupressor pós-transplante, determinam as especificidades da condução deste contingente de pacientes. Isso implica profilaxia ativa, diagnóstico e eliminação de complicações, terapia de substituição destinada a compensar funções anteriormente interrompidas, bem como monitorar o processo de reabilitação.

Peculiaridades de conduzir um período pós-operatório em receptores

A presença de múltiplos factores de risco, tais como uma grande cirurgia prolongado, a presença de drenagens, imunossupressão farmacológica, o uso a longo prazo de cateteres venosos centrais - a base para a profilaxia com antibióticos massiva e longo-prazo. Para este fim, a administração intraoperatória intravenosa de fármacos de geração de cefalosporina III ou IV a uma dose de 2000-4000 mg / dia (em crianças - 100 mg / kg x dia) continua]. A mudança de medicamentos antibacterianos é realizada de acordo com a imagem clínica e laboratorial e de acordo com a sensibilidade da microflora revelada durante o exame bacteriológico. Todos os pacientes com o primeiro dia após o transplante de dose fluconazol administrado de 100-200 mg / dia para a prevenção de infecção fúngica e ganciclovir, nas doses de 5 mgDkghsut) para a prevenção de infecção por citomegalovírus, vírus de herpes, e infecções por vírus de Epstein-Barr. O período de aplicação do fluconazol corresponde ao período de antibioticoterapia. O curso preventivo de ganciclovir é de 2-3 semanas.

A correção do estado nutricional com o reabastecimento mais adequado dos custos de energia e a compensação atempada dos transtornos do metabolismo das proteínas é conseguida por nutrição parenteral e enteral equilibrada. Nos primeiros 3-4 dias, toda a nutrição parenteral é administrada a todos os receptores [35 kcal / (quilo)), que está incluído no protocolo da terapia de infusão. A terapia de substituição é realizada por infusão de plasma recém-congelado em combinação com uma solução de albumina.

A necessidade de uma utilização contínua de corticosteróides, assim como uma tendência para desenvolver erosiva e lesões ulcerativas do tracto gastrointestinal superior no fundo de stress pós-operatório imediato, fornece a nomeação obrigatória de bloqueadores de receptores de H2-histamina, anti-ácido e meio envolvente.

O transplante de órgãos permite salvar a vida e restaurar a saúde para um grande número de pacientes com doenças graves que não podem ser curadas por outros métodos. Transplante clínico requer um amplo conhecimento médico de transplante não só na cirurgia, mas também em especialidades parahirurgicheskih tais como cuidados intensivos e desintoxicação extracorpórea, imunologia e realizar imunossupressão drogas, prevenção e tratamento de infecções.

O desenvolvimento adicional da transplantação clínica na Rússia implica a formação, organização e bom funcionamento do sistema de fornecer aos órgãos o conceito de morte cerebral. Uma solução bem sucedida para este problema depende, em primeiro lugar, do nível de conscientização da população nas possibilidades reais de transplante de órgãos e do alto humanismo da doação de órgãos.