Transplantação: indicações, preparação, técnica de transplantação

A transplantologia clínica é um complexo de conhecimentos e habilidades médicas que permitem o uso do transplante como método de tratamento de diversas doenças que não são passíveis de tratamento pelos métodos tradicionais.

Principais áreas de atuação na área de transplantologia clínica:

• identificação e seleção de potenciais receptores de órgãos doados;
• realizar a intervenção cirúrgica adequada;
• realizar tratamento imunossupressor adequado para maximizar a sobrevivência do transplante e do receptor.

A transplantologia clínica está se desenvolvendo com base nos métodos mais modernos de diagnóstico, cirurgia, anestesiologia e ressuscitação, imunologia, farmacologia, etc. Por sua vez, as necessidades práticas da transplantologia clínica estimulam o desenvolvimento das áreas indicadas da ciência médica.

O desenvolvimento da transplantologia clínica foi facilitado pelo trabalho experimental do cientista russo V.P. Demikhov nas décadas de 1940 e 1960. Ele lançou as bases para métodos cirúrgicos de transplante de diversos órgãos, mas o desenvolvimento clínico de suas ideias ocorreu no exterior.

O primeiro órgão transplantado com sucesso foi um rim (Murray J., Boston, EUA, 1954). Foi um transplante aparentado: o doador era um gêmeo idêntico do receptor, que sofria de insuficiência renal crônica. Em 1963, T. Starzl, em Denver (EUA), iniciou o transplante clínico de fígado, mas o sucesso real só foi alcançado em 1967. No mesmo ano, H. Barryard, na Cidade do Cabo (África do Sul), realizou o primeiro transplante de coração bem-sucedido. O primeiro transplante de um pâncreas de cadáver para um humano foi realizado em 1966 por W. Kelly e R. Lillehey na Clínica Universitária de Minnesota (EUA). Um segmento do pâncreas e um rim foram implantados em um paciente com diabetes mellitus e insuficiência renal crônica. Como resultado, a reabilitação quase completa do paciente foi alcançada pela primeira vez - recusa de insulina e diálise. O pâncreas é o segundo órgão sólido, depois do rim, que foi transplantado com sucesso de um doador vivo aparentado. Uma operação semelhante também foi realizada na Universidade de Minnesota em 1979. O primeiro transplante de pulmão bem-sucedido foi realizado por J. Hardy em 1963 em uma clínica no Mississippi (EUA), e em 1981 B. Reitz (Stanford, EUA) obteve sucesso ao transplantar um complexo coração-pulmão.

O ano de 1980 é considerado o início da era da "ciclosporina" na história da transplantologia, quando, após os experimentos de R. Calne em Cambridge (Grã-Bretanha), um imunossupressor fundamentalmente novo, a ciclosporina, foi introduzido na prática clínica. O uso desse medicamento melhorou significativamente os resultados do transplante de órgãos e possibilitou a sobrevida a longo prazo dos receptores com transplantes funcionais.

O final da década de 1980 e o início da década de 1990 foram marcados pelo surgimento e desenvolvimento de uma nova direção na transplantologia clínica - o transplante de fragmentos de fígado de doadores vivos (Raya S, Brasil, 1988; Strong RV, Austrália, 1989; Brolsh H., EUA, 1989).

Em nosso país, o primeiro transplante renal bem-sucedido foi realizado pelo Acadêmico B.V. Petrovsky em 15 de abril de 1965. Este transplante de um doador vivo aparentado (de mãe para filho) marcou o início do desenvolvimento da transplantologia clínica na medicina doméstica. Em 1987, o Acadêmico V.I. Shumakov realizou o primeiro transplante cardíaco bem-sucedido e, em 1990, um grupo de especialistas do Centro Científico Russo de Cirurgia da Academia Russa de Ciências Médicas (RSCS RAMS), liderado pelo Professor A.K. Eramishantsev, realizou o primeiro transplante ortotópico de fígado na Rússia. Em 2004, foi realizado o primeiro transplante bem-sucedido de pâncreas (usando seu fragmento distal de um doador vivo aparentado) e, em 2006, de intestino delgado. Desde 1997, o RSCS RAMS realiza transplantes de fígado aparentados (SV. Gauthier).

Finalidade do transplante

A prática médica e numerosos estudos de autores nacionais indicam a presença de um grande número de pacientes que sofrem de doenças incuráveis do fígado, rins, coração, pulmão e intestino, nas quais os métodos de tratamento comumente utilizados estabilizam apenas temporariamente a condição dos pacientes. Além da importância humanitária do transplante como uma forma radical de assistência que permite preservar a vida e restaurar a saúde, sua eficácia socioeconômica também é evidente em comparação com tratamentos cirúrgicos conservadores e paliativos de longo prazo, caros e inúteis. Como resultado do uso do transplante, a sociedade retorna aos seus membros plenos, com capacidade de trabalhar preservada, a capacidade de constituir família e ter filhos.

Indicações para transplante

A experiência mundial em transplantes demonstra que os resultados da intervenção dependem, em grande parte, da avaliação correta das indicações, contraindicações e da escolha do momento ideal para a operação em um determinado receptor em potencial. A evolução da doença exige uma análise do ponto de vista do prognóstico de vida, tanto na ausência quanto após o transplante, levando em consideração a necessidade de imunossupressão medicamentosa por toda a vida. A ineficácia dos métodos terapêuticos ou cirúrgicos é o principal critério na seleção de potenciais receptores de órgãos doados.

Ao determinar o momento ideal para o transplante em crianças, a idade da criança é de grande importância. A melhora observada nos resultados do transplante de órgãos com o aumento da idade e do peso corporal não é motivo para atraso, por exemplo, no transplante de fígado em casos de atresia biliar ou insuficiência hepática aguda. Por outro lado, uma condição relativamente estável da criança, por exemplo, com lesões hepáticas colestáticas (hipoplasia biliar, doença de Caroli, doença de Byler, etc.), insuficiência renal crônica com diálise peritoneal ou hemodiálise eficaz, permite o adiamento da operação até que a criança atinja uma condição mais estável em relação ao tratamento conservador. Ao mesmo tempo, o período de adiamento do transplante não deve ser excessivamente longo, para que o atraso no desenvolvimento físico e intelectual da criança não se torne irreversível.

Assim, postulam-se os seguintes princípios e critérios para a seleção de potenciais receptores para transplante de órgãos:

• Indicações para transplante:
  • dano orgânico irreversivelmente progressivo, manifestado por uma ou mais síndromes com risco de vida;
  • ineficácia da terapia conservadora e dos métodos de tratamento cirúrgico.
• Não há contraindicações absolutas.
• Prognóstico de vida favorável após o transplante (dependendo da forma nosológica da doença).

As indicações para transplante são muito específicas para cada órgão e são determinadas pelo espectro de formas nosológicas. Ao mesmo tempo, as contraindicações são bastante universais e devem ser levadas em consideração na seleção e preparação de receptores para transplante de qualquer órgão.

Preparando-se para o transplante

A preparação pré-operatória é realizada com o objetivo de possivelmente melhorar o estado de saúde do potencial receptor e eliminar fatores que possam afetar negativamente o curso da operação e o período pós-operatório. Assim, podemos falar de dois componentes do tratamento pré-operatório de potenciais receptores de órgãos doados:

• tratamento que visa eliminar ou minimizar as contraindicações relativas ao transplante;
• tratamento que visa manter a vida do paciente enquanto aguarda o transplante e otimizar sua condição física no momento da operação.

Lista de espera - documento para registro de pacientes que necessitam de transplante de um órgão específico. Contém dados do passaporte, diagnóstico, data de constituição, gravidade da doença, presença de complicações, bem como dados necessários para a seleção do órgão doador - tipo sanguíneo, parâmetros antropométricos, resultados de tipagem HLA, nível de anticorpos pré-existentes, etc. Os dados são atualizados constantemente em função da inclusão de novos pacientes na lista, alterações em seu status, etc.

O paciente não é colocado na lista de espera para doação de órgãos caso haja focos de infecção fora do órgão a ser substituído, pois podem causar complicações graves em decorrência da terapia imunossupressora no período pós-transplante. O tratamento é realizado de acordo com a natureza do processo infeccioso e a eficácia é monitorada por estudos bacteriológicos e virológicos seriados.

A imunossupressão medicamentosa, tradicionalmente realizada para minimizar as manifestações autoimunes de doenças crônicas do fígado, rins, coração e pulmões, e que prevê a administração de altas doses de corticosteroides, cria condições favoráveis ao desenvolvimento de diversos processos infecciosos e à existência de flora patogênica, que pode ser ativada após o transplante. Como resultado, a corticoterapia é suspensa durante o preparo pré-operatório, após o qual todos os focos de infecção bacteriana, viral e/ou fúngica são higienizados.

Ao examinar pacientes, especialmente crianças, são revelados distúrbios do estado nutricional de gravidade variável, cuja correção com misturas hipercalóricas contendo grande quantidade de proteína é difícil em pacientes com doenças hepáticas e renais. Por esse motivo, recomenda-se o uso de preparações nutricionais compostas principalmente por aminoácidos de cadeia ramificada, análogos cetogênicos de aminoácidos essenciais e proteína vegetal, com reposição da deficiência de vitaminas e minerais lipossolúveis. Pacientes com síndrome de insuficiência intestinal aguardando transplante de intestino delgado devem receber nutrição parenteral completa.

Um componente importante do cuidado pré-operatório de um possível receptor é a preparação psicológica.

Uma avaliação integrada dos indicadores de estado do paciente permite determinar o prognóstico da doença e atribuir o paciente a um ou outro grupo de acordo com o grau de urgência do transplante:

• Pacientes que necessitam de cuidados intensivos contínuos necessitam de cirurgia de emergência.
• Pacientes que necessitam de suporte médico hospitalar geralmente precisam de cirurgia dentro de algumas semanas.
• Pacientes em condição estável podem esperar vários meses pelo transplante, com hospitalização periódica para evitar a progressão de complicações crônicas da doença.

Órgãos doados para transplante

O transplante relacionado tornou-se possível devido à presença de órgãos pareados (rins, pulmões) e propriedades anatômicas e fisiológicas especiais de alguns órgãos humanos sólidos não pareados (fígado, pâncreas, intestino delgado), bem como devido à melhoria constante das tecnologias cirúrgicas e paracirúrgicas.

Ao mesmo tempo, as relações dentro do triângulo “paciente-doador vivo-médico” são construídas não apenas com base em posições deontológicas geralmente aceitas, quando a prerrogativa é completamente dada ao paciente, mas com a tomada de decisão informada e voluntária do doador.

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Características da intervenção cirúrgica durante o transplante

A base ideológica da cirurgia com doador vivo é a combinação da minimização do risco para o doador e da obtenção de um transplante de alta qualidade. Essas intervenções apresentam uma série de características distintivas que não permitem que sejam classificadas como procedimentos cirúrgicos gerais:

• a operação é realizada em uma pessoa saudável;
• as complicações representam uma ameaça à vida e à saúde de duas pessoas ao mesmo tempo: o doador e o receptor;
• a mobilização de um órgão ou a separação de seu fragmento é realizada em condições de circulação sanguínea contínua do órgão em questão.

As principais tarefas da técnica cirúrgica e cuidados anestésicos em doadores vivos:

• minimizar o trauma cirúrgico;
• minimizar a perda de sangue;
• exclusão de dano isquêmico de órgão durante procedimentos cirúrgicos;
• redução do tempo de isquemia térmica durante o transplante.

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Perfusão e preservação de enxerto fragmentado

Independentemente do tipo de transplante obtido, imediatamente após sua retirada do corpo do doador, o transplante é colocado em uma bandeja com gelo estéril, onde, após a canulação do vaso aferente, é iniciada a perfusão com solução conservante a uma temperatura de +40 °C. Atualmente, na prática de transplantes relacionados, a solução conservante "Custodiol" é a mais utilizada. O critério para a suficiência da perfusão é o fluxo de solução conservante pura (sem mistura de sangue) da veia transplantada. Em seguida, o transplante é colocado em solução conservante a uma temperatura de +40 °C, onde é armazenado até a implantação.

Características operacionais

O transplante pode ser complicado pelas consequências de operações anteriores em órgãos abdominais ou torácicos, portanto a decisão de incluir esses pacientes entre os potenciais receptores é tomada dependendo da experiência individual do cirurgião de transplante.

Contraindicações ao transplante

Entende-se por contraindicações ao transplante a presença de quaisquer doenças ou condições no paciente que representem uma ameaça imediata à vida e que não só não possam ser eliminadas pelo transplante, como também possam ser agravadas em decorrência de sua implementação ou terapia imunossupressora subsequente, levando a um desfecho fatal. Existe um certo grupo de condições para as quais o transplante, mesmo havendo indicações, parece obviamente insignificante ou prejudicial do ponto de vista do prognóstico de vida de um determinado paciente.

As contraindicações ao transplante de órgãos são divididas em absolutas e relativas. São consideradas contraindicações absolutas:

• disfunções incorrigíveis de órgãos vitais, incluindo o sistema nervoso central;
• um processo infeccioso fora do órgão a ser substituído, como a presença de tuberculose, AIDS ou qualquer outra infecção sistêmica ou local incurável;
• doenças oncológicas fora do órgão a ser substituído;
• a presença de defeitos de desenvolvimento associados à doença de base, que não podem ser corrigidos e são incompatíveis com a longevidade.

No processo de acumulação de experiência em transplantologia clínica, os métodos de preparação dos receptores e de manutenção de suas funções vitais durante a espera pela cirurgia foram aprimorados. Consequentemente, algumas contraindicações antes consideradas absolutas tornaram-se contraindicações relativas, ou seja, condições que aumentam o risco da intervenção ou dificultam sua implementação técnica, mas que, em caso de sucesso, não pioram o prognóstico favorável após a cirurgia.

O aprimoramento das técnicas cirúrgicas e anestésicas permitiu otimizar as condições para o transplante, mesmo no período neonatal. Por exemplo, a idade precoce da criança foi excluída da lista de contraindicações. Os limites da idade máxima de um potencial receptor estão sendo gradualmente adiados, uma vez que as contraindicações são determinadas não tanto por ela, mas por doenças concomitantes e pela possibilidade de prevenção de complicações.

No processo de preparação de um paciente para transplante de um órgão específico, a correção bem-sucedida do estado é possível com a minimização e até mesmo a eliminação de uma série de contraindicações relativas (infecções, diabetes mellitus, etc.).

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Reação de rejeição e tratamento imunossupressor

Ao entrar no corpo do receptor, o transplante torna-se causa e objeto de uma resposta imunológica. A reação ao órgão do doador envolve todo um complexo de processos celulares e moleculares sequenciais, que juntos determinam o quadro clínico da síndrome de rejeição. Os principais componentes de sua ocorrência são considerados anticorpos HLA específicos do doador preexistentes e o "reconhecimento" pelo sistema imunológico de antígenos HLA geneticamente estranhos. De acordo com o mecanismo de ação nos tecidos do órgão do doador, distinguem-se a rejeição com predominância de atividade de anticorpos (rejeição humoral, hiperaguda) e a rejeição celular aguda. Deve-se levar em consideração que ambos os mecanismos podem estar envolvidos no desenvolvimento dessa reação. Nos estágios finais após o transplante, pode ocorrer rejeição crônica do órgão do doador, que se baseia principalmente em mecanismos de complexos imunológicos.

A escolha do protocolo de tratamento imunossupressor depende de muitos fatores: o tipo de órgão do doador, a compatibilidade do grupo sanguíneo, a compatibilidade dos tecidos, a qualidade do transplante e a condição inicial do receptor. A imunossupressão em diferentes estágios do período pós-transplante varia de acordo com as manifestações da reação de rejeição e o estado geral do paciente.

O uso de transplantes relacionados simplifica significativamente a implementação da imunossupressão medicamentosa. Isso é especialmente perceptível quando os parentes mais próximos do receptor se tornam doadores: pais ou irmãos. Nesses casos, observa-se uma compatibilidade para três ou quatro antígenos HLA dos seis diagnosticados de forma padronizada. Apesar de a reação de rejeição estar certamente presente, suas manifestações são tão insignificantes que podem ser interrompidas com doses menores de imunossupressores. A probabilidade de uma crise de rejeição de um transplante relacionado é muito pequena e só pode ser provocada pela retirada não autorizada de medicamentos.

É sabido que o transplante de órgãos envolve tratamento imunossupressor durante todo o período de funcionamento do órgão do doador no corpo do receptor. Comparado a outros órgãos transplantáveis, como rim, pâncreas, pulmão, coração e intestino delgado, o fígado ocupa uma posição especial. É um órgão imunocompetente e tolerante à resposta imunológica do receptor. Mais de 30 anos de experiência em transplantes demonstraram que, com a imunossupressão adequada, o tempo médio de sobrevivência de um transplante de fígado excede significativamente o de outros órgãos transplantáveis. Cerca de 70% dos receptores de doadores de fígado demonstram uma sobrevivência de dez anos. A interação a longo prazo do transplante de fígado com o corpo do receptor cria o chamado microquimerismo, que proporciona condições favoráveis para uma redução gradual nas doses de imunossupressores até a descontinuação dos corticosteroides e, em seguida, em alguns pacientes, até a descontinuação completa da imunossupressão medicamentosa, o que é mais realista para receptores de transplantes relacionados devido à compatibilidade tecidual inicial obviamente maior.

Metodologia e cuidados posteriores

Princípios de obtenção de transplantes de doadores com morte cerebral

Os órgãos doados são removidos do corpo do falecido durante uma intervenção cirúrgica complexa, que envolve a obtenção do maior número possível de órgãos cadavéricos adequados para transplante em pacientes que aguardam transplante (recuperação de múltiplos órgãos). O coração, os pulmões, o fígado, o pâncreas, os intestinos e os rins são obtidos como parte de uma recuperação de múltiplos órgãos. A distribuição dos órgãos doados é realizada pelo centro regional de coordenação de doação de órgãos, de acordo com a lista de espera geral de todos os centros de transplante que operam na região, com base em indicadores de compatibilidade individuais (tipo sanguíneo, tipagem tecidual, parâmetros antropométricos) e informações sobre a imperatividade das indicações do paciente para transplante. O procedimento para recuperação de órgãos de múltiplos órgãos foi desenvolvido pela prática global de transplante. Existem várias modificações que permitem a máxima preservação da qualidade dos órgãos. A perfusão fria dos órgãos com uma solução conservante é realizada diretamente no corpo do falecido, após o que os órgãos são removidos e colocados em recipientes nos quais são transportados para o seu destino.

A preparação final dos órgãos do doador para implantação é realizada diretamente na sala de cirurgia onde o receptor está localizado. O objetivo da preparação é adaptar as características anatômicas do transplante às do receptor. Simultaneamente à preparação do órgão do doador, a cirurgia é realizada no receptor de acordo com a opção de implantação escolhida. A transplantologia clínica moderna, no transplante de coração, fígado, pulmões, complexo coração-pulmão e intestino delgado, envolve a remoção do órgão afetado com a subsequente implantação do órgão do doador em seu lugar (transplante ortotópico). Ao mesmo tempo, o rim e o pâncreas são implantados heterotopicamente, sem a remoção obrigatória dos próprios órgãos do receptor.

Obtenção de órgãos ou seus fragmentos de doadores vivos (parentes)

Órgãos que podem ser obtidos de um doador vivo sem causar danos à sua saúde são um rim, fragmentos de fígado, um fragmento distal do pâncreas, uma seção do intestino delgado e um lobo do pulmão.

A vantagem indiscutível do transplante de um doador vivo é a independência do sistema de fornecimento de órgãos cadavéricos e, consequentemente, a possibilidade de planejar o momento da operação dependendo da condição do receptor.

A principal vantagem do transplante de um doador vivo é a qualidade previsível do órgão, graças à seleção e, em alguns casos, ao preparo de doadores aparentados. Isso se deve ao fato de que, com a doação aparentada, os efeitos hemodinâmicos e medicamentosos negativos no período perioperatório são praticamente excluídos para o doador. Por exemplo, ao utilizar um fígado de cadáver, a probabilidade de danos iniciais mais graves ao parênquima é sempre maior do que com o transplante aparentado. O nível atual da cirurgia hepática e dos métodos de preservação de órgãos permite a obtenção de um transplante de alta qualidade de um doador vivo com danos isquêmicos e mecânicos mínimos.

Ao contrário do transplante de um órgão obtido postumamente, o uso de um órgão ou fragmento de um parente próximo permite esperar uma adaptação imunológica mais favorável no corpo do receptor devido às características HLA semelhantes dos haplótipos. Em última análise, os resultados dos principais centros de transplante do mundo indicam uma melhor sobrevida a longo prazo de receptores e transplantes após transplantes de parentesco do que após transplantes de órgãos de cadáveres. Em particular, a "meia-vida" de um transplante renal de cadáver é de cerca de 10 anos, enquanto para transplantes de parentesco ultrapassa 25 anos.

Período pós-transplante

O período pós-transplante é a vida de um receptor com um órgão transplantado funcional. Seu curso normal em um receptor adulto implica a recuperação da doença de base e a reabilitação física e social. Em crianças, o período pós-transplante deve garantir condições adicionais, como crescimento físico, desenvolvimento intelectual e maturação sexual. A gravidade da condição inicial de potenciais receptores de órgãos doados, o trauma e a duração da cirurgia, em combinação com a necessidade de tratamento imunossupressor pós-transplante, determinam as especificidades do manejo desse contingente de pacientes. Isso implica prevenção ativa, diagnóstico e eliminação de complicações, terapia de reposição visando compensar funções previamente comprometidas, bem como o monitoramento do processo de reabilitação.

Peculiaridades do manejo pós-operatório em receptores

A presença de múltiplos fatores de risco, como cirurgia extensa e prolongada, presença de drenos, imunossupressão medicamentosa e uso prolongado de cateteres venosos centrais, é a base para a profilaxia antibiótica maciça e prolongada. Para tanto, a administração intravenosa intraoperatória de cefalosporinas de terceira ou quarta geração é mantida na dose de 2.000 a 4.000 mg/dia [em crianças - 100 mg/kg x dia]]. Os medicamentos antibacterianos são alterados dependendo do quadro clínico e laboratorial e de acordo com a sensibilidade da microflora revelada pelos testes bacteriológicos. Todos os pacientes recebem fluconazol na dose de 100 a 200 mg/dia desde o primeiro dia após o transplante para prevenir infecções fúngicas e ganciclovir na dose de 5 mg (D kg x dia) para prevenir infecções por citomegalovírus, herpes e Epstein-Barr. O período de uso de fluconazol corresponde ao período de antibioticoterapia. O curso profilático de ganciclovir é de 2 a 3 semanas.

A correção do estado nutricional com reposição máxima adequada do gasto energético e compensação oportuna dos distúrbios do metabolismo proteico é alcançada por meio da nutrição parenteral e enteral balanceada. Nos primeiros 3 a 4 dias, todos os receptores recebem nutrição parenteral completa [35 kcal/(kg x dia)], incluída no protocolo de terapia infusional. A terapia de reposição é realizada por infusão de plasma fresco congelado em combinação com solução de albumina.

A necessidade de administração constante de corticoides, bem como a tendência de desenvolver lesões erosivas e ulcerativas do trato gastrointestinal superior no contexto de uma situação estressante no período pós-operatório inicial, exigem a administração obrigatória de bloqueadores dos receptores de histamina H2, antiácidos e agentes envolventes.

O transplante de órgãos permite salvar vidas e restaurar a saúde de um grande número de pacientes com doenças graves que não podem ser curadas por outros métodos. A transplantologia clínica exige do médico transplantador amplo conhecimento não apenas em cirurgia, mas também na área de especialidades paracirúrgicas, como terapia intensiva e desintoxicação extracorpórea, imunologia e imunossupressão medicamentosa, prevenção e tratamento de infecções.

O desenvolvimento da transplantologia clínica na Rússia implica o estabelecimento, a organização e o funcionamento ininterrupto do sistema de fornecimento de órgãos, de acordo com o conceito de morte encefálica. A solução bem-sucedida deste problema depende, em primeiro lugar, do nível de conscientização da população sobre as reais possibilidades do transplante de órgãos e do elevado humanismo da doação de órgãos.