Transplante de coração

O transplante cardíaco é uma chance para pacientes no estágio terminal de insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, arritmias, cardiomiopatia hipertrófica ou cardiopatias congênitas, com alto risco de morte e sintomas tão sérios que excluem o uso ótimo de drogas e equipamentos médicos.

O transplante cardíaco pode ser indicado para pacientes que não podem ser desconectados de dispositivos de suporte cardíaco temporários após infarto do miocárdio ou após cirurgia cardíaca não associada ao transplante ou pacientes com complicações cardíacas com transtornos pulmonares que requerem transplante pulmonar. Contraindicação absoluta é hipertensão pulmonar; contra-indicações relativas incluem insuficiência orgânica (pulmonar, renal, hepática) e distúrbios infiltrativos locais ou sistêmicos (sarcoma cardíaco, amiloidose).

Todos os órgãos são retirados de cadáveres doadores com morte encefálica, que deve ser inferior a 60 anos e que deve ter funções normais do coração e dos pulmões e não ter uma história de doença coronária e outras doenças cardíacas. O doador e o receptor devem ter os mesmos grupos de sangue e tamanho do coração. Cerca de 25% dos pacientes necessitados morrem antes de selecionar um órgão doador adequado. Dispositivos de ventilação artificial e coração artificial fornecem hemodinâmica temporária para pacientes que esperam um transplante. No entanto, se esse equipamento permanecer durante muito tempo, existe o risco de desenvolver sepse, insuficiência de hardware e tromboembolismo.

As estatísticas mundiais mostram que, após o rápido crescimento em meados da década de 1980, o número anual de transplantes de coração chegou a um valor médio de cerca de 3000 e mais além não muda significativamente devido à disponibilidade limitada de doadores de órgãos. Um aumento no número de transplantes de coração foi acompanhado por uma acumulação natural de experiência na realização de operações e um aumento na sobrevivência dos receptores. Antes da administração da ciclosporina, a sobrevida anual era de aproximadamente 40%. A introdução de ciclosporina na prática clínica ampla com o controlo imunológico intensivo utilizando biópsias endomiocárdicos e tratamento de rejeição activa limfospetsificheskimi anticorpos monoclonais aumentaram a taxa de sobrevivência de 80% dos receptores nas anual e mais do que 70% aos 5 anos de observação. Alguns centros relataram que a taxa de sobrevivência de 4 anos é de 90%. Outros resultados condicionais são considerados muito encorajadores, por exemplo, avaliar a qualidade de vida dos pacientes.

A anestesia no transplante de coração ortotópico tem certas características relacionadas à gravidade inicial da condição do paciente, a necessidade de parar o coração do receptor, conectá-lo ao AIC, o efeito específico de drogas no coração desgarrado e assim por diante.

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Alterações fisiopatológicas na insuficiência cardíaca terminal

A maioria dos pacientes que estão incluídos na lista de espera do transplante cardíaco estão no estágio terminal da HF, que praticamente não se presta a terapias terapêuticas contra possibilidades compensatórias exauridas. O estágio terminal da doença pode ser o resultado de doença cardíaca congênita ou adquirida ou sistema vascular. As principais causas são a doença cardíaca isquêmica e valvar, bem como a cardiomiopatia primária. Dependendo da causa, o início da descompensação é precedido por vários períodos de adaptação fisiológica, que geralmente termina com a manifestação de insuficiência cardíaca congestiva. Desde a manifestação desta síndrome, o prognóstico para a sobrevida de 5 anos é inferior a 50%, e em pacientes com progressão rápida da sintomatologia essa figura é ainda menor.

Ocorrência prognosticamente extremamente desfavorável de distúrbios do ritmo e dados indicativos de uma deficiência da função de bombeamento (por exemplo, uma baixa fração de ejeção). Nas lesões de LV, o principal mecanismo compensatório é o aumento do volume diastólico do VE, o que aumenta o tempo de repouso das fibras miocárdicas e estimula sua redução mais efetiva. Tais mudanças restabelecem o volume de choque ao custo de aumentar a pressão no LP e um aumento na sobrecarga da cama venosa dos pulmões. Outros mecanismos compensatórios incluem aumentar o nível de catecolaminas e aumentar a produção de renina, levando à retenção de sal e água no organismo.

A progressão destes mecanismos fisiopatológicos reduz em última instância a força ea eficácia do CB e conduz a insuficiência cardíaca congestiva grave, refratária à farmacoterapia convencional. Neste ponto, alguns pacientes ainda podem ser tratados de forma ambulatorial, com pequenas reservas funcionais, outros não estão sujeitos a tratamento ambulatório devido à presença de dispnéia grave ou dependência de injeção intravenosa de drogas inotrópicas, suporte mecânico da circulação sanguínea e / ou ventilação.

Longos períodos de baixa CB ameaçam outras funções vitais dos órgãos, causando o desenvolvimento de sobrecarga passiva de fígado e azotemia prerrenal. Progressão gradual da perfusão inadequada do coração conclui com uma diminuição irreversível da atividade cardíaca. O transplante cardíaco pode ser mostrado em qualquer um desses estágios e, mesmo depois, torna-se necessário usar suporte mecânico da circulação. Observa-se que as taxas de sobrevivência permanecem relativamente altas mesmo nos pacientes que necessitam de suporte mecânico da circulação sanguínea como medida temporária antes do transplante, bem como aqueles que receberam um coração artificial temporário.

Diagnósticos típicos para transplante são cardiomiopatia isquêmica com FEVE inferior a 20%, cardiomiopatia idiopática e viral e algumas malformações congênitas. A indicação para o transplante cardíaco é uma condição do paciente correspondente à classe IV da New York Cardiology Association (extremamente grave), e um prognóstico desfavorável persistiu persistentemente apesar da terapia médica intensiva.

A hipertensão pulmonar expressa com parâmetros de DLA médio acima de 50 mm Hg. Art. São consideradas uma contra-indicação para o transplante cardíaco e um aumento moderado da pressão pulmonar é um fator predisponente à disfunção do coração doador. As contra-indicações absolutas incluem hipertensão pulmonar grave, uma vez que o RV do coração do doador normal é incapaz de lidar rapidamente com o aumento acentuado da resistência no estado estacionário dos vasos pulmonares e é rapidamente descompensado.

Em tais pacientes, uma chance de sobrevivência é o transplante cardíaco com os pulmões ou um complexo coração-pulmão.

O transplante coração ou coração-pulmão é o método de escolha para pacientes com doença pulmonar em estágio final complicado pela insuficiência ventricular direita ou no estágio terminal de AMS com envolvimento secundário de vasos pulmonares - síndrome de Eisenmenger. O complexo de sintomas patológicos específicos em receptores potenciais inclui hipertensão pulmonar primária, enfisema, embolia pulmonar múltipla, fibrose cística, doenças pulmonares granulomatosas e fibróticas. Os órgãos doadores adequados contêm coração e pulmões, incluindo um segmento traqueal de comprimento suficiente.

Ao selecionar possíveis doadores, podem surgir algumas dificuldades que estão associadas a possíveis infecções, danos, edema neurotóxico pulmonar e aspiração de conteúdo gástrico. Para uma melhor segurança pulmonar, a hiperoxia deve ser evitada - a FiO2 não deve estar acima de 0.4-0.5, a saturação de oxigênio deve ser 90-100%. O perigo é a infusão excessiva de cristalóides, pois é importante evitar a acumulação de líquido nos pulmões.

Preparação pré-operatória

Apesar do fato de que no período pré-operatório os candidatos para transplante cardíaco recebem tratamento médico intensivo, a maioria deles apresenta sinais de comprometimento das funções de vários sistemas corporais. O SV baixo pode levar à sobrecarga crônica do fígado passivo, hepatomegalia e presença de ascite na cavidade abdominal. Dos pulmões, observa-se congestão venosa pulmonar e edema intersticial. Os sinais de estase venosa são agravados pelo desenvolvimento de oligúria e azotemia prerrenal, aumento do nível de renina e catecolaminas plasmáticas. Distúrbios periódicos da consciência são freqüentes como conseqüência do baixo CB.

Os candidatos a um procedimento como o transplante cardíaco geralmente adotam ou in / in inotrópicos (por exemplo, digoxina, amrinona), vasodilatadores de L C (captopril) e diuréticos e, se necessário, antiarrítmicos. Os pacientes com grande coração dilatado e baixo CB são propensos à formação de um trombo intracardíaco e, portanto, são mostrados anticoagulantes (warfarina, LMWH). Deve ser dada especial atenção à prevenção de complicações infecciosas, uma vez que representam quase metade das mortes após o transplante e são mesmo superiores à síndrome de rejeição do enxerto em termos de risco.

Premeditação

Diazepam v / m 10-20 mg, uma vez por 25-30 minutos antes do parto do paciente para a sala de cirurgia ou Midazolam IM 7,5-10 mg, uma vez por 25-30 minutos antes de o paciente ser enviado para a sala de cirurgia

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Difenhidramina 50-100 mg, uma vez por 25-30 minutos antes dos pacientes na sala de cirurgia ou Chloropyramine IM 20 mg, uma vez por 25-30 minutos antes do paciente ser enviado para a sala de cirurgia

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Cimetidina em / m 200 mg, uma vez por 25-30 minutos antes do parto do paciente para a sala de cirurgia

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Betametasona IV IM 4 mg, uma vez por 25-30 minutos antes do parto do paciente para a sala de cirurgia.

Métodos básicos de anestesia

Indução da anestesia:

Diazepam iv 0,15-0,2 mg / kg, dose única ou Midazolam IV 0,2-0,25 mg / kg, único ou flunitrazepam iv 0,02-0,025 mg / kg, dose única

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Fentanil IV 4-5 μg / kg, dose única

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Atrabria besilato IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg), uma vez ou brometo de Pipecurônio IV 4-6 mg, uma vez ou bezilato de cisatracúrio iv 10-15 mg (0,15 mg / kg) 0,3 mg / kg), uma vez

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Ketamina IV 1,5-1,1 mg / kg, uma vez.

Candidatos para transplante cardíaco estão frequentemente na lista de espera por um longo período de tempo. Ao escolher drogas para premedicação e indução, é necessário levar em consideração o grau de astenia e estabilidade mental desses pacientes, a presença de sinais de encefalopatia. Portanto, na nomeação da pré-medicação, o efeito sedativo pré-operatório deve ser usado com cautela, especialmente porque a operação ineficiente do coração dos pacientes no estágio terminal da insuficiência cardíaca depende em grande parte do nível elevado de catecolaminas endógenas. Esses pacientes são extremamente sensíveis às drogas que deprimem o SNC, devido a uma diminuição relativa do volume de distribuição, circulação periférica fraca e alta concentração de drogas em órgãos e tecidos bem perfundidos.

Independentemente de o paciente ter sido hospitalizado por um longo período de tempo ou apenas agiu com urgência, verifica-se que a maioria desses pacientes tomou recentemente alimentos e a situação do coração doador requer um início rápido da operação. O vazamento gástrico através da sonda é necessário, no entanto, o momento da administração possível de ciclosporina para dentro, prescrito antes da operação, deve ser considerado.

Quando a indução é utilizada, doses reduzidas de bolus de drogas. Numa série de trabalhos, é indicada a conveniência de infusão lenta de drogas de indução e métodos para a titulação. O principal meio para induzir são / em anestésico (cetamina, etomidato), analgésicos (fentanil), não despolarizantes relaxantes musculares (pipekuroniya brometo, cisatracúrio besilato, etc). Para a indução da anestesia antes da transplantação de coração utilizar com sucesso as várias formas de realização ataralge-sion (diazepam 0,15-0,2 mg / kg, midazolam 0,2-0,25 mg / kg, flunitrazepam 0.02- 0,025 mg / kg) combinação com um fentanil analgésico (4-5 μg / kg) e / ou cetamina (1,7-1,9 mg / kg). Manutenção da anestesia: (anestesia balanceada geral com base em isoflurano)

Isoflurano inalação 0,6-2 MAK (no modo de fluxo mínimo)

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Óxido de dinitónio com inalação de oxigênio 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

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Fentanil IV bolusno 0,1-0,2 mg, a periodicidade da introdução é determinada pela viabilidade clínica

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Bolo de Midazolam IV de 0,5-1 mg, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica ou

Ketamine IV 1.1-1.2 mg / kg / h, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica

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Diazepam iv em 0,08-0,13 mg / kg / h, a periodicidade da administração é determinada pela viabilidade clínica

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Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica.

Myorelaxação:

Besilato de atracuria iv 1 - 1,5 mg / kg / h ou brometo de pipecurônio iv 0,03-0,04 mg / kg / h ou bezilato de cisatracúrio iv 0,5-0,75 mg / kg / h. Durante o transplante ortotópico no estágio anterior à conexão AIC, todas as manipulações com o coração devem ser mínimas para evitar o deslocamento de trombos intracardíacos. A principal tarefa do anestesiologista é manter a estabilidade da hemodinâmica e excluir o uso de grandes doses de drogas inotrópicas, contrapulsão de balão intra-aórtico, LV artificial e um início de emergência de infarto. Evitar a opressão da circulação sanguínea quando se obtém anestesia profunda é possível se alguém evita o uso de anestésicos com propriedades vasodilatadoras cardiodepressivas e pronunciadas, preferindo fentanil ou pequenas doses de cetamina. As doses estimadas de drogas injetadas com perfusor são de 1,1-1,2 mg / kg / h de cetamina, 0,08-0,13 mg / kg / h de diazepam, 4-7 μg / kg / h de fentanil e 0, 03-0,04 mg / kg / h de brometo de pipecurônio. A maioria dos pesquisadores chama a atenção para a necessidade de uma atitude muito cautelosa para reduzir a pós-carga em pacientes com hipertensão pulmonar primária e cardiomiopatia hipertrófica, pois em resposta à vasodilatação o coração desses pacientes não é capaz de aumentar a produtividade.

Após a canulação sucessiva da veia cava e da aorta, o infravermelho extrapulmonar começa, e os pacientes são arrefecidos, como em operações cardiológicas convencionais, a 26-28 ° C. A taxa de perfusão volumétrica é de 2,4-2,6 l / min. Em receptores com acidose metabólica grave e alta dívida de oxigênio, pode ser necessário realizar perfusão a uma taxa maior antes de normalizar esses parâmetros. Durante o período de hipotermia, o coração doente é removido. As anastomoses cirúrgicas das paredes atriais do coração doador e o tronco atrial do receptor são então realizadas. Deve ter especial cuidado para manter a parede anterior do coração doador fria mesmo durante a anastomose da parede posterior; o aquecimento prematuro pode subsequentemente levar a insuficiência da função da próstata. O coração é preenchido com solução salina fria para deslocar a maior parte do ar, uma anastomose aórtica é realizada e, após remoção repetida do ar, as braçadeiras são removidas (o fim do tempo de isquemia). Muitas vezes, a atividade eletromecânica é restaurada espontaneamente, e a parte final da operação é a implementação de uma anastomose da artéria pulmonar.

Muitos pacientes com doença cardíaca terminal recebem terapia de manutenção com diuréticos - manitol ou furosemida.

De forma intra-operatória, podem ser necessários para manter a diurese adequada, então, em alguns casos, torna-se necessário conectar hemofiltração ou plasmaferese. É importante monitorar constantemente o equilíbrio eletrolítico, levando em conta a sensibilidade especial do coração transplantado para o nível de potássio no plasma sanguíneo. É necessário manter os valores de potássio no plasma pelo menos 4,5 mmol / l para prevenção e redução efetiva na freqüência de distúrbios do ritmo cardíaco.

Em muitos centros, 500 mg de metilprednisolona são injetados imediatamente antes da remoção do grampo arterial para prevenir a "hiperestrutura" da reação imune em /

Metilprednisolona IV / 500 mg, uma vez.

Imediatamente após a remoção da braçadeira arterial, geralmente é observado um ritmo atrioventricular lento ou bloqueio AV. Neste ponto, a infusão de isoproterenol ou outra catecolamina com efeito cronotrópico positivo geralmente começa a manter a freqüência cardíaca temporariamente. A maioria das arritmias desaparece, mas, em alguns casos, persistem persistir mesmo na ausência de reação de rejeição. Eventualmente, aproximadamente 5% dos receptores requerem a implantação de um pacemaker permanente. Se a freqüência cardíaca for inferior a 60-70 / min, os eletrodos epicárdicos são aplicados e a estimulação começa.

Imediatamente após o transplante, a função cardíaca muitas vezes não é suficientemente efetiva e, portanto, em muitos centros de transplante, geralmente é utilizada uma infusão de drogas inotrópicas de longo prazo. As reações à infusão de catecolaminas são geralmente semelhantes às observadas em outros pacientes com cardioscirurgia.

Aumento significativo LSS é uma contra-indicação ao transplante ortotópico. Mas o vasoespasmo pulmonar de curto prazo pode ocorrer no momento da desconexão do IC, mesmo em pacientes com DLA inicialmente normal, causando uma insuficiência cardíaca direita com risco de vida. A infusão de alprostadil - PG E1 sintética a uma taxa de 0,025-0,2 mg / kg / min pode ser eficaz para a descarga do coração direito. No entanto, para manter a resistência vascular sistêmica, às vezes é necessária a infusão simultânea de alprostadil e norepinefrina:

Alprostadz em / em 0,025-0,2 mg / kg / min

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Norepinefrina i / em 10-20 ng / kg / min.

O LSS elevado durante a cirurgia é frequentemente reduzido, o que permite a cessação da infusão de alprostadil. Em casos críticos, é possível usar métodos de suporte mecânico aplicados com sucesso em diferentes períodos da operação.

Monitorização e indução da anestesia durante um procedimento tal como o transplante de coração ou de coração-pulmão de um modo geral o mesmo que para um transplante de coração, mas é importante lembrar que a cessação completa de ventilação na fase da operação, e hipertensão pulmonar são factores adicionais que podem levar a instabilidade hemodinâmica. A qualquer momento, você deve estar pronto para iniciar o IR auxiliar. As dificuldades na troca gasosa durante a indução podem levar a hipercarbia ou hipoxia e aumentar a LSS. Pacientes com AMS podem ter derivações intracardíacas bidireccionais, principalmente da direita para a esquerda, levando a hipoxemia grave. Esses shunts também podem causar uma embolia aérea paradoxal, então você deve evitar cuidadosamente a presença de vesículas nos sistemas de infusão. Em pacientes cronicamente cianóticos, a policitemia pronunciada é frequentemente observada (hematócrito> 60%) e os distúrbios da coagulação aparecem. Para todos os receptores, os tubos de intubação de grande porte são preferidos para facilitar a broncoscopia terapêutica. Particular atenção deve ser dada às medidas de intubação para evitar danos na mucosa traqueal, a introdução do tubo endotraqueal a uma profundidade mínima e localização do punho insuflado acima da anastomose traqueal.

No período anterior à IR, a manipulação cirúrgica pode ser complicada por múltiplos espinhos pleurais e possíveis sangramentos. Durante o IR, é implantada uma unidade coração-pulmão, que é relativamente simples e realizada por anastomoses traqueais, auriculares e aórticas direito sucessivas. A execução da anastomose traqueal envolve uma técnica específica que evita a divergência das articulações, por exemplo, envolvendo a linha de costura com uma glândula vascularizada. A fim de reduzir o risco de danos nas suturas de anastomose, a pressão na árvore traqueobrônquica diminui diminuindo o volume respiratório com aumento da freqüência respiratória. Além disso, a fração de oxigênio na mistura gás-narcóticos é reduzida, reduzindo a pressão parcial de oxigênio nos pulmões.

Durante a cirurgia, devido a sangramento pulmonar ou proteção inadequada, a complicação pulmonar e a troca de gases podem se deteriorar, portanto, PEEPs são freqüentemente necessários. Ao inflar os pulmões transplantados, a broncoscopia é usada para aliviar a obstrução da obstrução mecânica. Para o tratamento do broncoespasmo que surge após a cirurgia, pode ser necessária uma terapia intensiva com broncodilatadores, incluindo beta-adrenomiméticos, eufilina, halotano.

Das características da cirurgia, deve notar-se que os nervos guturais diafragmáticos, errantes e recorrentes podem ser danificados tanto pelo cruzamento como pelo resfriamento local. Devido à dissecção extensiva do mediastino e da pleura, o período inicial após o infarto pode ser complicado pela hemorragia levando a coagulopatia.

Imediatamente após a restauração da circulação sanguínea através do complexo coração-pulmão transplantado, o suporte inotrópico começa com catecolaminas (isoproterenol, dobutamina, dopamina, etc.), que continua no pós-operatório por vários dias. Para prevenir o edema pulmonar, um balanço de fluido negativo é mantido.

Terapia auxiliar

Corresponde àquelas para outras operações de transplante de órgãos e para operações cardíacas.

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Transplante cardíaco em crianças

Em meados da década de 1990, o número de transplantes de coração com AMS excedeu o número de transplantes em cardiomiopatia dilatada, o que foi um indicador claro do uso prioritário desta operação em crianças, A maioria dos beneficiários tinha menos de 5 anos de idade. No entanto, a mortalidade geral das crianças pequenas permanece maior do que em adolescentes e adultos (a sobrevivência anual é de 76% vs. 81%). A causa da maioria das mortes precoces são complicações cardíacas - elas surgem na presença de anatomia vascular complexa, com aumento no LSS e presença de operações anteriores no coração. O fator de hipertensão pulmonar é uma contra-indicação bem reconhecida ao transplante de coração para adultos, mas muitas vezes é difícil quantificar com precisão a magnitude da hipertensão em crianças. Se os valores de LSS estiverem em um nível alto, o transplante normal não pode se adaptar rapidamente a postnagruzka e desenvolve uma insuficiência cardíaca direita incontrolável. A sobrevivência a longo prazo pode ser limitada a uma forma acelerada de aterosclerose coronária, bem como em adultos.

Em contraste com a prática habitual para outros órgãos de transplante, os recém-nascidos têm indicações comuns para um procedimento como o transplante cardíaco, determinado com atresia arterial e síndrome hipoplasia do coração esquerdo. Se a reconstrução do arco aórtico é necessária, a hipotermia profunda e a parada circulatória são geralmente necessárias. A inconsistência ou a desproporção de vasos grandes e a localização anormal das veias sistêmicas e / ou pulmonares podem complicar esta operação e esses fatores não permitem uma sobrevivência de um ano nos recém-nascidos operados acima de 66%.

Procedimento de transplante cardíaco

O coração doador é armazenado em hipotermia. Deve ser transplantado dentro de 4-6 horas. O destinatário está no aparelho de circulação artificial; o coração do recipiente é removido, mantendo in situ a parede posterior do átrio direito. Então, o coração do doador é transplantado ortopedicamente com a formação de anastomoses aórticas, anastomoses das artérias pulmonares e veias; uma anastomose simples conecta a parede posterior restante do átrio ao órgão doador.

Os regimes imunossupressores são diversos, mas semelhantes aos utilizados para o transplante de rim e fígado (por exemplo, anticorpos monoclonais para receptores de IL-2, inibidores da calcineurina, glicocorticóides). Em 50-80% dos pacientes, pelo menos um episódio de rejeição é observado (em média 2 ou 3); na maioria dos pacientes é assintomático, mas 5% desenvolvem disfunção da ventilação pulmonar ou arritmias auriculares. O número máximo de casos de rejeição aguda cai no primeiro mês, o número diminui nos próximos 5 meses e se estabiliza por ano. Fatores que aumentam o risco de rejeição incluem idade jovem, sexo feminino de receptores e doadores, raça de dador de negroid e falta de correspondência em antígenos de HLA. A infecção pelo citomegalovírus também aumenta o risco de rejeição.

Uma vez que o dano ao transplante pode ser irreversível e catastrófico, uma biópsia endomiocardial é realizada uma vez por ano; as amostras determinam a extensão e prevalência de infiltrados de células mononucleares e a presença de miócitos danificados. No diagnóstico diferencial, a isquemia é excluída em torno da área operacional, infecção por citomegalovírus, infiltração idiopática de células B (alterações em Quilty). Um fraco grau de rejeição (estágio 1) sem manifestações clínicas significativas não requer nenhum tratamento; o grau médio e severo de rejeição (estágio 2 a 4) ou um grau fraco com manifestações clínicas é tratado com glicocorticóides e globulina antitumocítica ou, se necessário, com OKTZ.

A principal complicação é a derrota dos vasos sanguíneos do aloenxerto cardíaco, a forma da aterosclerose, em que há um estreitamento difuso ou obliteração do lúmen dos vasos (em 25% dos pacientes). Esta é uma doença polietiológica, e seu desenvolvimento depende da idade do doador, isquemia de resfriamento ou reperfusão, dislipidemia, uso de imunossupressores, rejeição crônica e infecção viral (adenovírus em crianças, citomegalovírus em adultos). Para fins de diagnóstico precoce durante a biópsia endomiocardial, um teste de estresse ou angiografia coronária com ou sem ultra-sonografia intravascular é freqüentemente realizado. O tratamento consiste na redução agressiva do nível de lipídios, na determinação do diltiazem; Como medida preventiva, você pode usar 1.5 mg de everolimus por via oral 2 vezes ao dia.

Qual o prognóstico do transplante cardíaco?

A taxa de sobrevivência após 1 ano é de 85% e a mortalidade anual no futuro é de cerca de 4%. Os fatores prognósticos pré-transplante de mortalidade no primeiro ano são a necessidade de ventilação pré-operatória ou ventilação, caquexia, sexo feminino do receptor ou doador, outras doenças além da insuficiência cardíaca ou IHD. Os fatores prognósticos pós-transplante incluem níveis elevados de SRV e troponina. A causa da morte durante o primeiro ano é, na maioria das vezes, rejeição aguda e infecção; causas de morte após o primeiro ano - vasculopatia do aloenxerto cardíaco ou doenças linfoproliferativas. O prognóstico para os beneficiários que viveram mais de um ano está bem; a possibilidade de exercício físico é inferior ao normal, mas suficiente para a atividade diária e pode aumentar ao longo do tempo em conexão com a reinervação simpática. Mais de 95% dos pacientes atingem a classe funcional I de acordo com a classificação da New York Heart Association (NYHA) e mais de 70% retornam ao trabalho em tempo integral.

Avaliação da condição do paciente após transplante cardíaco

O período pós-operatório precoce é o mais difícil e responsável ao adaptar o coração doador às novas condições de funcionamento. Em muitos aspectos, o resultado da operação é determinado pela ocorrência de insuficiência ventricular direita, cuja freqüência atinge 70% nesta fase. Apesar da aparente eficácia e poder do órgão transplantado, o anestesista deve evitar a tentação de interromper prontamente a infusão de isoproterenol na pós-perfusão ou no pós-operatório precoce. Ao desativar o suporte inotrópico, podem ocorrer bradiarritmias ou bloqueio atrio-ventricular e existe uma necessidade de estimulação temporária. Praticamente todos os pacientes no pós-operatório têm anormalidades de ritmo (81,2% - supraventricular, 87,5% - ventricular). Além da arritmia no coração doador, as arritmias da parte restante das auroras do receptor, síndrome de fraqueza do nódulo sinusal, são frequentemente registradas nos pacientes. Em alguns pacientes, há necessidade de implantação de pacemakers permanentes. A presença de um CB baixo constante pode ser o resultado da lesão de rejeição ou reperfusão. O único método preciso para estabelecer um diagnóstico neste caso é a biópsia endomiocárdica.

As causas da disfunção do VD, que é uma complicação característica do período pós-transplante inicial, podem ser isoladas da disfunção direito-direito com LSS elevada e normal e insuficiência ventricular direita em combinação com falha do VE. A insuficiência ventricular direita isolada pode ser tratada com sucesso com simpaticomiméticos em combinação com vasodilatadores.

A combinação mais desfavorável é a falha dos ventrículos direito e esquerdo, o que pode ser o resultado de uma falta de correspondência entre os tamanhos cardíacos do doador e do destinatário, bem como a lesão miocárdica e danos cardíacos hipóxicos e metabólicos no estágio do doador do transplante. A terapia intensiva em tais pacientes requer o uso de grandes doses de drogas inotrópicas e é acompanhada por alta mortalidade.

A função do coração geralmente retorna ao normal após 3 a 4 dias. A terapia com drogas inotrópicas é encerrada após estabilização estável do CB. Gradualmente, a E / S é substituída por oral. Nos primeiros dias após o transplante, a freqüência cardíaca necessária é de 90-120 / min para manter o CB ideal. A diferença do coração transplantado é o complexo sintoma da denervação. Para isso são a falta de dor no coração, mesmo na presença de insuficiência coronária, taquicardia moderada sozinho, falta de resposta a atropina ou a recepção de Valsalva, a presença de duas ondas P, sem alteração do reflexo da frequência cardíaca durante a respiração, pressão sobre a carótida e mudanças abruptas na posição do corpo. Os motivos dessas mudanças são a ausência de regulação do coração do sistema nervoso central, em particular o sistema parassimpático.

Em pacientes previamente submetidos a cirurgia cardíaca e tratados com métodos convencionais, pode ocorrer sangramento e coagulopatia graves do mediastino. Com manutenção constante da estabilidade hemodinâmica, os distúrbios moderados do órgão pré-operatório desaparecem gradualmente. No entanto, se houver uma má função do coração transplantado, a atividade de órgãos com distúrbios pré-operatórios pode descompensar rapidamente. Uma vez que o perigo de complicações infecciosas é ótimo, é necessária profilaxia ativa e a determinação de possíveis fontes de febre.

A maioria dos pacientes recebe um esquema triplo de imunossupressão (ciclosporina, azatioprina, prednisolona) e em alguns centros - e muromonab-CDS. No pós-operatório precoce, a pneumonia bacteriana com cepas hospitalares típicas é mais comum. Mais tarde, pode ocorrer infecção oportunista com CMV, pneumocistos ou legionelas.

No pós-operatório, com procedimentos como transplante cardíaco ou complexo coração-pulmão, ocorrem episódios de rejeição, acompanhados de infiltrações, febre e deterioração da troca gasosa. Um transplante pulmonar pode ser rejeitado sem distúrbios significativos nas amostras de biópsia endomiocardial, de modo que CB baixo não é um sinal obrigatório de rejeição. Os destinatários também são altamente suscetíveis à pneumonia bacteriana, que tem um quadro clínico de rejeição, portanto, pode ser necessário realizar lavagem broncoalveolar ou biópsia transbrônquica para estabelecer um diagnóstico preciso. Um problema formidável logo após o transplante do complexo coração-pulmão é o fracasso da linha de sutura da traquéia, que pode levar à mediastinite fatal. Mais tarde, um número significativo de sobreviventes desenvolve bronquitisis obliterante. A etiologia disso ainda não é conhecida, mas é claro que esta condição está associada a uma diminuição progressiva da tolerância física.

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