Perturbações comportamentais na demência

Comportamentos potencialmente perigosos para si e para os outros são comuns em pacientes com demência e constituem o principal motivo para cuidados domiciliares em 50% dos casos. Os comportamentos desses pacientes incluem perambulação, inquietação, gritos, brigas, recusa de tratamento, resistência à equipe, insônia e choro. Os transtornos comportamentais que acompanham a demência não são bem compreendidos.

As opiniões sobre quais ações do paciente podem ser classificadas como problemas comportamentais são amplamente subjetivas. A tolerância (quais ações do cuidador podem ser toleradas) depende, em certa medida, da rotina estabelecida pelo paciente, particularmente da segurança. Por exemplo, a perambulação pode ser aceitável se o paciente estiver em um ambiente seguro (com fechaduras e alarmes em todas as portas e portões da casa), mas a perambulação pode não ser aceitável se o paciente sair de uma casa de repouso ou hospital, pois pode perturbar outros pacientes ou interferir no funcionamento da instituição. Muitos problemas comportamentais (incluindo perambulação, questionamentos repetitivos e problemas de contato) são menos graves para outras pessoas durante o dia. Atualmente, não se sabe se o pôr do sol (exacerbação dos problemas comportamentais ao pôr do sol e no início da noite) ou a verdadeira variação diurna no comportamento são significativos. Em casas de repouso, 12 a 14% dos pacientes com demência apresentam mais problemas comportamentais à noite do que durante o dia.

Causas de Distúrbios Comportamentais na Demência

Distúrbios comportamentais podem resultar de deficiências funcionais associadas à demência: diminuição da capacidade de controlar o comportamento, interpretação errônea de sinais visuais e auditivos, diminuição da memória de curto prazo (por exemplo, o paciente pede repetidamente algo que já recebeu), diminuição ou perda da capacidade de expressar necessidades (por exemplo, os pacientes vagam porque estão solitários, com medo ou procurando alguém ou alguma coisa).

Pacientes com demência frequentemente se adaptam mal a ambientes institucionais. Muitos pacientes idosos com demência desenvolvem ou agravam problemas comportamentais quando são transferidos para ambientes mais restritivos.

Problemas somáticos (por exemplo, dor, dificuldade para respirar, retenção urinária, constipação, manuseio inadequado) podem exacerbar problemas comportamentais, em parte porque os pacientes não conseguem se comunicar adequadamente com outras pessoas. Problemas somáticos podem levar ao desenvolvimento de delírio, e o delírio, sobreposto à demência preexistente, pode agravar os problemas comportamentais.

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Sintomas de distúrbios comportamentais na demência

Uma abordagem mais adequada é classificar e caracterizar especificamente os distúrbios de comportamento, em vez de rotulá-los como agitação comportamental, um termo tão genérico que se torna de pouca utilidade. Aspectos comportamentais específicos, eventos associados (p. ex., alimentação, uso do banheiro, administração de medicamentos, consultas) e seus horários de início e término devem ser registrados para auxiliar na identificação de alterações no comportamento geral do paciente ou avaliar sua gravidade, facilitando o planejamento de estratégias de tratamento. Se houver alterações no comportamento, um exame físico deve ser realizado para descartar distúrbios físicos e manuseio inadequado, enquanto fatores ambientais (incluindo mudanças nos cuidadores) devem ser considerados, pois podem ser a causa subjacente das alterações no comportamento, e não as verdadeiras alterações na condição do paciente.

O comportamento psicótico deve ser identificado porque seu tratamento varia. A presença de delírios e alucinações indica psicose. Delírios e alucinações devem ser distinguidos de desorientação, ansiedade e confusão, que são comuns em pacientes com demência. Delírios sem paranoia podem ser confundidos com desorientação, enquanto delírios geralmente são fixos (por exemplo, o paciente chama repetidamente um asilo de prisão) e a desorientação é variável (por exemplo, o paciente chama um asilo de prisão, um restaurante e uma casa).

Tratamento de distúrbios comportamentais na demência

As abordagens para o tratamento de transtornos comportamentais na demência são controversas e ainda não foram totalmente estudadas. Medidas de suporte são preferíveis, mas a terapia medicamentosa também é utilizada.

Atividades que impactam o meio ambiente

O ambiente do paciente deve ser seguro e flexível o suficiente para acomodar seu comportamento sem causar danos. Sinais de que o paciente precisa de assistência devem levar à instalação de fechaduras ou um sistema de alarme, o que pode ajudar a proteger um paciente com tendência a perambular. Flexibilidade nos padrões de sono e organização da área de dormir podem ajudar pacientes com insônia. Intervenções usadas para tratar demência geralmente também ajudam a minimizar distúrbios comportamentais: fornecer orientação sobre tempo e lugar, explicar a necessidade de cuidados antes de iniciá-los e incentivar a atividade física. Se a instituição não puder fornecer um ambiente apropriado para um paciente específico, é necessária a transferência para um local onde a terapia medicamentosa seja preferencial.

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Apoio aos cuidadores

Aprender como a demência causa problemas comportamentais e como lidar com eles pode ajudar familiares e outros cuidadores a cuidar e lidar melhor com os pacientes. Aprender a lidar com situações estressantes, que podem ser significativas, é essencial.

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Medicação

A terapia medicamentosa é utilizada quando outras abordagens são ineficazes e a medicação é necessária para a segurança do paciente. A necessidade de terapia medicamentosa contínua deve ser avaliada mensalmente. Os medicamentos devem ser selecionados para corrigir os distúrbios comportamentais mais persistentes. Os antidepressivos são preferencialmente do grupo dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina e devem ser prescritos apenas para pacientes com sintomas de depressão.

Antipsicóticos são frequentemente utilizados, apesar de sua eficácia ter sido demonstrada apenas em pacientes com transtornos psicóticos. Em outros pacientes (sem transtornos psicóticos), o sucesso é improvável e há risco de efeitos colaterais, especialmente distúrbios extrapiramidais. Discinesia tardia (retardada) ou distonia tardia podem se desenvolver; esses transtornos frequentemente não melhoram mesmo quando a dose é reduzida ou o medicamento é completamente descontinuado.

A escolha do antipsicótico depende de sua toxicidade relativa. Antipsicóticos convencionais, como o haloperidol, apresentam efeitos sedativos relativamente baixos e menos efeitos anticolinérgicos, mas são mais propensos a causar sintomas extrapiramidais; a tioridazina e o tiotixeno apresentam menos sintomas extrapiramidais, mas são mais sedativos e têm maiores efeitos anticolinérgicos do que o haloperidol. Antipsicóticos de segunda geração (atípicos) (p. ex., olanzapina, risperidona) têm efeitos anticolinérgicos mínimos e causam menos sintomas extrapiramidais do que os antipsicóticos convencionais, mas o uso prolongado desses medicamentos pode estar associado a um risco aumentado de hiperglicemia e mortalidade por todas as causas. Em pacientes idosos com psicose relacionada à demência, esses medicamentos também aumentam o risco de acidentes vasculares cerebrais.

Se forem usados medicamentos antipsicóticos, eles devem ser administrados em doses baixas (por exemplo, olanzapina 2,5-15 mg por via oral uma vez ao dia; risperidona 0,5-3 mg por via oral a cada 12 horas; haloperidol 0,5-1,0 mg por via oral, intravenosa ou intramuscular) e por curtos períodos.

Anticonvulsivantes como carbamazepina, valproato, gabapentina e lamotrigina podem ser usados para controlar episódios de agitação incontrolável. Há evidências de que betabloqueadores (por exemplo, propranolol, iniciando com 10 mg e aumentando até 40 mg duas vezes ao dia) são úteis em alguns pacientes com agitação psicomotora. Nesse caso, os pacientes devem ser monitorados quanto a hipotensão, bradicardia e depressão.

Sedativos (incluindo benzodiazepínicos de ação curta) às vezes são usados por curtos períodos de tempo para aliviar a ansiedade, mas não podem ser recomendados para uso a longo prazo.