Úlceras tróficas: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Úlcera tropical é um termo coletivo usado para designar úlceras que diferem em origem e quadro clínico, mas que têm em comum os fatores climáticos e geográficos necessários para sua ocorrência e desenvolvimento em países tropicais e subtropicais. Atualmente, de toda a variedade de úlceras tropicais, as mais clinicamente independentes são principalmente a úlcera tropical propriamente dita, a úlcera tropicoloide, a úlcera do deserto e a úlcera de coral.

A úlcera tropical é um processo ulcerativo persistente e lento, com localização predominante na pele da articulação do tornozelo e, menos frequentemente, no terço inferior da perna, ocorrendo com mais frequência em crianças, jovens e homens de meia-idade que vivem em climas tropicais e subtropicais. Como sinônimos, a úlcera tropical é às vezes chamada de fagedênica, escabrosa, da selva, de Madagascar, etc.

Epidemiologia de úlceras tropicais

A úlcera tropical é encontrada na maioria dos países com climas quentes e tropicais. Na América do Sul, são Brasil, Guiana, Colômbia, Equador, Argentina, Chile, etc. No continente africano, as úlceras tropicais são encontradas com frequência relativamente alta em quase todos os países, especialmente no leste e sul do continente. Muitos pacientes com úlceras tropicais são registrados na Índia, Sri Lanka, Nepal e, com menos frequência, no sul da China e na Indonésia. Casos raros são observados no Irã, Turquia e outros países do Oriente Médio.

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Causas de úlceras tropicais

Apesar de numerosos estudos, as questões da etiopatogenia das úlceras fagedênticas tropicais permanecem obscuras em muitos aspectos. Atualmente, acredita-se que as causas das úlceras tropicais sejam uma infecção mista estreptocócica-estafilocócica, com a presença obrigatória de fusospirillum nessa associação. Dermatologistas ingleses propuseram uma teoria da etiopatogenia das úlceras tropicais, descrita por quatro letras F: pé, fusobactéria, sujeira, fricção. Isso significa predominantemente danos nos pés, a presença constante de fusobactérias na flora mista da úlcera, contaminação bacteriana natural do ambiente externo dos trópicos e um risco naturalmente alto de lesões na pele das extremidades inferiores devido a sapatos tradicionalmente abertos ou à ausência deles.

A diminuição das propriedades protetoras e da reatividade do corpo, como resultado da presença de certas doenças concomitantes, como malária, bouba, disenteria, helmintíase e outras infecções e parasitoses tropicais, predispõe a úlceras tropicais. Úlceras tropicais são frequentemente observadas em pessoas que sofrem de distrofias alimentares, bem como de hipo e avitaminose.

A importância da deficiência de vitaminas na patogênese das úlceras tropicais é evidenciada pela dependência de sua frequência de ocorrência com a época do ano, ou seja, a sazonalidade. Sabe-se que as úlceras tropicais ocorrem com mais frequência na primavera, quando a dieta da população de zonas endêmicas é pobre em vitaminas. À medida que nos aproximamos do outono, quando a dieta se torna mais variada e enriquecida, o número de casos da doença diminui.

Outros fatores que contribuem para o desenvolvimento de úlceras tropicais incluem higiene pessoal deficiente, tratamento tardio de lesões de pele, incluindo picadas de vários insetos, picadas de plantas espinhosas e especialmente venenosas, contaminação com solo, etc.

Há também uma crença persistente e bem fundamentada de que as úlceras tropicais são uma doença dos pobres, o que é um reflexo do baixo nível socioeconômico dos países em desenvolvimento do terceiro mundo, a maioria dos quais pertence a regiões tropicais e subtropicais.

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Sintomas de úlcera tropical

As úlceras tropicais são mais frequentemente observadas em adolescentes e homens jovens, com menos frequência até os 40 anos de idade. Isso se explica, em primeiro lugar, pela exposição mais frequente desse grupo a lesões na pele dos membros inferiores. Geralmente, as úlceras tropicais são registradas como observações individuais; no entanto, casos de pequenas epidemias já foram descritos, em particular entre prisioneiros de guerra, colhedores de chá, guias de selva, etc.

Na grande maioria dos casos, a localização típica das úlceras tropicais são as extremidades inferiores, especialmente a região do tornozelo e o terço inferior da canela, ou seja, os locais mais frequentemente expostos a lesões e contaminação em condições tropicais, bem como a picadas de diversos insetos. Como casos atípicos, as úlceras tropicais podem ser localizadas na pele das extremidades superiores e em outras áreas do corpo.

Na maioria dos pacientes, as úlceras tropicais são únicas e predominantemente unilaterais. No mecanismo de casos raros de úlceras múltiplas, o fenômeno de autoinoculação pode aparentemente ocorrer.

Os sintomas de uma úlcera tropical geralmente começam de forma aguda: com a formação de uma vesícula ou flictena do tamanho de uma ervilha, circundada por uma borda inflamatória aguda claramente visível. À palpação, frequentemente se observa uma compactação limitada na base da flictena. Frequentemente, o elemento causa dor aos pacientes desde o início, que se intensifica mesmo ao toque mais leve. Rapidamente, já no segundo dia, a cobertura da flictena se rompe com a liberação de uma pequena quantidade de fluido purulento seroso-sanguinolento. A erosão que se forma depois disso, que em pouco tempo se transforma em úlcera, geralmente é superficial no início, tem contornos redondos ou ovais, fundo acinzentado e bordas claras, um tanto sombreadas. No processo de evolução posterior, a úlcera pode crescer lentamente tanto em profundidade quanto ao longo da periferia.

Logo, massas necróticas de coloração cinza-acinzentada, às vezes com alguma tonalidade verde-amarelada, começam a se formar no centro da úlcera. A crosta é geralmente pastosa e macia, exala um odor desagradável e, quando rejeitada, granulações macias rosa-acinzentadas são encontradas na base da úlcera, contra um fundo de decomposição purulenta-necrótica do tecido. Frequentemente, apesar do desenvolvimento de granulações sob a crosta (especialmente no centro das úlceras), o processo de decomposição do tecido mole na área da úlcera não só não cessa, como, ao contrário, continua, capturando as camadas subcutâneas profundas.

Um sintoma muito típico das úlceras tropicais é o chamado fenômeno da gravidade. Ele se expressa no fato de que o crescimento da úlcera ao longo da periferia ocorre principalmente na direção da gravidade, ou seja, com uma posição predominantemente vertical, a úlcera "rasteja" para baixo, em direção ao pé.

Deve-se notar que, apesar do curso clínico relativamente agudo da doença, especialmente pronunciado no início do desenvolvimento do processo patológico, a reação do sistema linfático é geralmente muito fraca, portanto, em particular, a adenite regional é extremamente rara. Quaisquer distúrbios pronunciados no estado geral dos pacientes também são atípicos. Na ausência de tratamento, a doença dura por um tempo indefinidamente longo - muitos meses e até anos. O tratamento bem-sucedido de uma úlcera tropical leva ao seu desaparecimento; menos frequentemente, o processo termina sozinho com a formação de uma cicatriz lisa de vários tamanhos e contornos. Mais ou menos típico é alguma depressão da cicatriz, especialmente no centro, e a presença de um sinal de papel de seda em seu fundo geralmente hipopigmentado. A zona periférica da cicatriz, ao contrário, parece um pouco hiperpigmentada.

Em um número significativo de casos, especialmente entre residentes do continente africano, propensos à “diátese queloide”, uma das características do estado funcional do corpo é que as cicatrizes podem sofrer queloidização.

As formas atípicas mais comuns de úlceras tropicais incluem a chamada úlcera tropical hipertrófica. Caracteriza-se pelo fato de que, como resultado da vegetação vigorosa que se desenvolve na base da úlcera, crescimentos verrucosos começam a se projetar claramente acima do nível geral da pele, assemelhando-se a um conglomerado quase contínuo e irregular.

Raramente, especialmente em pacientes esgotados por certas doenças somáticas gerais, a úlcera pode ter curso fulminante desde o início, evoluir malignamente e levar à necrose profunda. Nesses casos, observam-se fenômenos gerais na forma de aumento da temperatura para 38-39 °C, bem como leucocitose e aumento da VHS. A possibilidade de desenvolvimento de sepse não é descartada.

Diagnóstico de úlcera tropical

As úlceras tropicais são mais frequentemente diferenciadas de úlceras varicosas e outras úlceras tróficas. É importante lembrar que as úlceras varicosas geralmente se desenvolvem em um contexto de sintomas varicosos gerais, são observadas com muito mais frequência em mulheres, especialmente em idosos, e localizam-se, em geral, no terço inferior da canela. No entanto, em condições tropicais, o diagnóstico diferencial de úlceras tropicais com a úlcera de Buruli, que também é endêmica nessas regiões do mundo, pode ser mais relevante. A úlcera de Buruli é caracterizada por múltiplas lesões cutâneas, uma variedade de localizações, suscetibilidade a ela em todas as faixas etárias, uma natureza mais pronunciada de "rastejamento" e penetrante, com a formação de cicatrizes ásperas.

O diagnóstico de "úlcera tropical" é estabelecido exclusivamente com base no quadro clínico típico. Os métodos diagnósticos macroscópicos e culturais são de menor importância, pois permitem a detecção de uma grande variedade de patógenos, por vezes de natureza secundária.

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Tratamento de úlceras tropicais

O tratamento sistêmico de úlceras tropicais geralmente envolve o uso de antibióticos de amplo espectro, frequentemente na forma de terapia combinada sequencial ou rotacional. Essa técnica é ditada pela associação de microrganismos subjacentes à etiopatogenia da doença, cujos participantes frequentemente apresentam sensibilidade e resistência diferentes a antibióticos individuais. As sulfonamidas também são usadas internamente e na forma de pós. O tratamento local de úlceras tropicais envolve a irrigação da úlcera com várias soluções desinfetantes, o uso de pomadas antissépticas e anti-inflamatórias, incluindo corticosteroides, de preferência em combinação com antibióticos. Se indicado, a intervenção cirúrgica é utilizada - remoção de focos de necrose (excisão em tecido saudável) com subsequente aplicação de um curativo de azulejos com tiras de esparadrapo. Em casos extremamente avançados, especialmente com extensa decadência gangrenosa e deterioração do estado geral, a amputação do membro é indicada.

Como a úlcera tropical é prevenida?

As úlceras tropicais podem ser prevenidas com a manutenção da higiene pessoal e o tratamento oportuno de microtraumas na pele dos membros inferiores (uso de calçados). É necessário o tratamento ativo e precoce de todas as lesões cutâneas comuns.

O prognóstico das úlceras tropicais é geralmente favorável e depende em grande parte do estado geral do corpo e de sua reatividade. Em alguns casos, o processo pode levar a contraturas cicatriciais profundas e graves e à incapacidade; também pode ser observada diminuição da capacidade de trabalho como resultado do desenvolvimento de anquilose da articulação do tornozelo.