Tumores mamários

Os tumores de mama são caracterizados pela presença de uma formação ou zona delimitada com violação da ecoestrutura normal da mama. A natureza e o tipo de crescimento da formação volumétrica são determinados com base nas seguintes características: estrutura e natureza dos contornos; relação com as estruturas circundantes; ecogenicidade e tipo de estrutura interna; efeitos acústicos observados atrás do tumor; vascularização.

O crescimento expansivo implica contornos suaves. O tumor não destrói os tecidos circundantes, apenas os empurra e comprime. Com o crescimento infiltrativo, os contornos da formação são frequentemente pouco nítidos e irregulares. Pode ser difícil distinguir entre o tumor e os tecidos circundantes.

O tumor pode ter sua própria cápsula anatômica ou uma pseudocápsula formada por tecidos circundantes comprimidos ou secundariamente alterados.

A ecogenicidade do tumor pode variar, mas os tumores malignos são mais caracterizados por uma diminuição na ecogenicidade geral e heterogeneidade da estrutura interna.

Os efeitos acústicos em tumores da glândula mamária variam de um leve realce ao aparecimento de uma sombra acústica atrás do tumor. Uma sombra acústica é detectada atrás do tumor em 30-65% dos tumores malignos.

A razão entre o diâmetro transverso do tumor (P) e o diâmetro ântero-posterior (DPA) pode ser útil para determinar a natureza da formação. Quando o diâmetro transverso (paralelo à pele) é maior que o diâmetro ântero-posterior (P/DPA > 1), ou seja, há uma orientação horizontal, o processo patológico é mais frequentemente benigno. A predominância do tamanho ântero-posterior (P/DPA < 1), ou seja, orientação vertical, é mais comum em tumores malignos. Alguns autores acreditam que um critério mais bem-sucedido para avaliar a benignidade ou malignidade de um tumor é comparar a razão P/DPA com o número 1,4. Em particular, até 100% dos cânceres têm uma razão P/DPA < 1,4, enquanto os processos patológicos benignos são caracterizados por P/DPA > 1,4. Assim, o índice P/DPA deve ser considerado como um dos critérios que caracterizam um tumor.

Tumores benignos da mama

Fibroadenomas

O fibroadenoma representa 95% de todos os tumores benignos da glândula mamária. Os sintomas mais comuns do fibroadenoma mamário são observados em mulheres de 15 a 40 anos. Durante esse período, o fibroadenoma mamário é o resultado do desenvolvimento anormal do tecido glandular. O fibroadenoma, que ocorre e se desenvolve em mulheres grávidas e lactantes, é chamado de fibroadenoma da lactação. Os fibroadenomas de longa duração sofrem involução, hialinização e calcificação, que se manifestam pela heterogeneidade da ecoestrutura com a presença de inclusões hiperecogênicas. O tamanho dessas inclusões pode ser muito pequeno ou ocupar quase toda a formação. Como a formação do fibroadenoma está associada à estimulação estrogênica, seu desenvolvimento e aumento de tamanho podem ocorrer na pré-menopausa e na menopausa, durante a terapia de reposição hormonal.

Como regra, os fibroadenomas apresentam sintomas de formação única. Em 10 a 20% dos casos, os fibroadenomas são múltiplos, frequentemente bilaterais. Em cerca de metade dos casos, o tumor está localizado no quadrante superior externo. O tamanho do fibroadenoma geralmente não excede 2 a 3 cm. Sua forma é frequentemente oval, com predominância do eixo longo P sobre o eixo curto PZ. A relação P/PZ > 1,4 ocorre em 86% dos fibroadenomas.

Ecograficamente, o fibroadenoma é uma formação sólida com contornos claros e uniformes. Quando comprimido por um sensor, observa-se um sintoma de "deslizamento" – um deslocamento do tumor nos tecidos circundantes, o que confirma a natureza expansiva do crescimento do fibroadenoma. Dependendo do tamanho do fibroadenoma, a imagem ultrassonográfica apresenta características próprias. Assim, com tamanhos de até 1 cm, observa-se uma forma arredondada regular e uma estrutura interna homogênea com ecogenicidade reduzida. Os contornos são uniformes, claros ou pouco nítidos. Uma borda hiperecoica ao longo da periferia é observada em cerca de 50% dos casos. Sintomas de fibroadenoma da glândula mamária – mais de 2 cm – frequentemente apresentam uma forma arredondada irregular, um contorno claro, uniforme ou irregular. Quanto maior o tamanho e a duração do fibroadenoma, mais frequentemente é determinada uma borda hiperecoica, causada pela degeneração dos tecidos circundantes. Em mais da metade dos casos, observa-se heterogeneidade da estrutura interna em relação a uma diminuição geral da ecogenicidade. Em 25% dos casos, observam-se micro e até macrocalcificações. Inclusões contendo fluido são frequentemente detectadas. Um fibroadenoma maior que 6 cm é denominado gigante. Este tumor é caracterizado por desenvolvimento lento e pelo aparecimento de grandes petrificações em forma de coral com sombra acústica pronunciada. De acordo com a ecogenicidade, o fibroadenoma pode ser hipoecoico, isoecoico e hiperecoico. A detecção de fibroadenomas por ecografia depende da ecogenicidade dos tecidos circundantes.

O fibroadenoma hipoecoico é pouco diferenciado na glândula mamária, com alto teor de tecido adiposo. Ao mesmo tempo, um lóbulo de gordura hipoecoico ou isoecoico bem delimitado e proeminente contra o fundo dos tecidos circundantes pode mimetizar um fibroadenoma.

Uma área circunscrita de fibrose ou adenose nodular esclerosante também pode mimetizar fibroadenoma.

A ultrassonografia do fibroadenoma da glândula mamária pode mascarar, especialmente em pacientes jovens, um tumor maligno bem delimitado (geralmente câncer medular).

Alterações degenerativas na estrutura do fibroadenoma na forma de sombras acústicas atrás de calcificações, heterogeneidade da estrutura interna e contornos irregulares podem imitar os sintomas do câncer de mama em mulheres mais velhas.

Fibroadenomas com grandes calcificações são bem diferenciados pela mamografia radiográfica. Na ausência de calcificações, a mamografia radiográfica não consegue diferenciar os sintomas de fibroadenoma da glândula mamária de um cisto.

Um importante critério diagnóstico em ecografia pode ser a avaliação da vascularização tumoral. Segundo Chorsevani e Morishima, a vascularização é determinada em aproximadamente 36,0% dos fibroadenomas (a média de idade das mulheres foi de 38,5 anos). Os vasos identificados localizavam-se ao longo da periferia dos linfonodos em 67,0-81,1%, ao longo do linfonodo em 13,6%; distribuição desigual dos vasos foi detectada em apenas um caso (4,6%).

O trabalho de Cosgrov afirma que a detecção de vasos em fibroadenomas previamente não vascularizados usando mapeamento Doppler colorido permite suspeitar de malignidade.

Tumor filoides

Trata-se de um tumor fibroepitelial raro da glândula mamária. Em corte transversal, assemelha-se a folhas de repolho dobradas. O tumor ocorre mais frequentemente entre 50 e 60 anos de idade. Sendo benigno, o tumor pode degenerar em sarcoma em 10% dos casos. A diferenciação entre benignidade e malignidade da lesão só é possível histologicamente. O quadro ecográfico é caracterizado pela visualização de uma formação sólida hipoecoica bem delimitada, sem efeitos acústicos adicionais. A estrutura do tumor pode ser heterogênea devido a cavidades císticas em forma de fenda.

Lipoma

Lipomas verdadeiros são nódulos de tecido adiposo maduro circundados por uma cápsula de tecido conjuntivo. À palpação, detecta-se uma formação macia e móvel na glândula mamária. A ultrassonografia de um lipoma assemelha-se ao tecido adiposo da glândula mamária – hipoecoico, homogêneo e compressível. Na presença de inclusões fibrosas, a estrutura do lipoma é menos

Homogêneo, com inclusões hiperecoicas, pode ser detectada uma borda hiperecoica. O lipoma pode ser difícil de isolar na glândula mamária com alto teor de tecido adiposo. Durante a ecografia, o lipoma deve ser diferenciado do fibroadenoma, com um lóbulo de gordura muito contrastante ou outras inclusões gordurosas.

Adenolipoma e fibroadenolipoma são uma variante do fibroadenoma e representam um tumor encapsulado, constituído por tecido adiposo, tecido fibroso e estruturas epiteliais. Os adenolipomas podem atingir grandes dimensões. Na ecografia, os adenolipomas apresentam uma estrutura heterogênea com inclusões hipo e hiperecoicas.

O fibroangiolipoma pode ser muito ecogênico. Em mulheres idosas, detecta-se uma formação transparente em uma cápsula fibrosa densa. A ausência da cápsula não permite diferenciar o lipoma do tecido adiposo circundante. O tumor pode atingir grandes dimensões.

Hamartoma

Hamartoma é um tumor benigno raro da glândula mamária. Pode estar localizado tanto na própria glândula quanto a distância dela. A imagem ultrassonográfica do hamartoma é muito variável e depende da quantidade de gordura e tecido fibroglandular na forma de áreas hipoecogênicas e ecogênicas. O efeito do pseudo-realce ou atenuação distal é determinado dependendo da estrutura do tumor. A mamografia radiográfica revela uma formação encapsulada bem delimitada com estrutura heterogênea.

Papiloma

Papilomatose é um crescimento papilar neoplásico dentro de um ducto lactífero. Esses crescimentos papilares são proliferações benignas de algumas células do epitélio ductal. Ocorrem mais frequentemente entre 40 e 45 anos de idade como uma inclusão única dentro de um ducto terminal ou no seio lactífero. A maioria dos papilomas intraductais solitários é benigna. Os papilomas intraductais solitários aparecem como massas difíceis de diferenciar do fibroadenoma. Raramente são maiores que 1 cm.

A imagem ultrassonográfica do papiloma intraductal pode ser de quatro tipos:

1. intraductal;
2. intracístico;
3. sólido;
4. específico (imagem multicavitária e salpicada).

A imagem ultrassonográfica do papiloma do tipo intraductal pode estar na forma de uma expansão isolada do ducto ou de uma formação sólida de formato redondo, de ecogenicidade variável, sem o efeito de atenuação distal contra o fundo de uma expansão isolada do ducto.

O tipo intracístico pode ser representado por uma imagem ultrassonográfica de um cisto com inclusões sólidas ao longo do contorno interno. O componente sólido pode apresentar diferentes tamanhos e ecogenicidade.

O tipo sólido é caracterizado pela presença de uma pequena estrutura sólida (tamanho máximo de 9 mm) com um ducto lactífero dilatado conectado ou localizado próximo a ele. A maioria das formações sólidas apresenta realce posterior; nunca há sombra acústica. Altas relações P/PZ são características.

A papilomatose intraductal difusa é característica de lesões dos ductos mamários periféricos terminais. Por ser uma doença de mulheres jovens, tem um segundo nome: papilomatose juvenil. Em 40% dos casos, é acompanhada por hiperplasia atípica de células epiteliais de natureza histológica suspeita. Por isso, a papilomatose difusa apresenta alto risco de desenvolvimento de câncer de mama. Imagem ecográfica da papilomatose juvenil

Caracteriza-se pela presença de uma massa heterogênea mal delimitada, sem efeito de enfraquecimento distal, com pequenas áreas anecoicas nas bordas ou ao redor da formação. Durante o exame ultrassonográfico, é necessário avaliar a uniformidade e a clareza dos contornos externo e interno e, se for detectada expansão cística, a agitação do conteúdo. A mamografia não é informativa. A galactografia é o principal método de visualização de formações intraductais. A introdução de contraste permite detectar não apenas obstrução, mas também um defeito muito pequeno na parede do ducto. Existem dados sobre a ecogalactografia com avaliação ultrassonográfica de ductos contrastados.

Esclerose do tecido glandular (adenose esclerosante)

A esclerose tecidual geralmente acompanha processos involutivos e é uma variante da degeneração glandular. O quadro ultrassonográfico é bastante inespecífico. Na maioria das vezes, são identificadas estruturas hiperecoicas ou seus aglomerados, atrás das quais se detecta uma sombra acústica de intensidade variável. A parede posterior e as estruturas subjacentes não são diferenciadas. A imagem ultrassonográfica de tecidos escleróticos pode ser caracterizada apenas por uma sombra acústica de formato irregular. O risco de não se identificar um processo maligno localizado na zona de sombra acústica torna necessária a realização de biópsia e a verificação morfológica do processo.

Esteatonecrose

Esta é uma lesão rara das glândulas mamárias, que geralmente ocorre em mulheres idosas obesas. Sendo o resultado de trauma na glândula mamária, a esteatonecrose não tem um quadro histológico específico. Com a esteatonecrose, podem ocorrer compactações da glândula mamária devido a adenose esclerosante, cicatrizes fibrosas, cistos chocolate com calcificação pronunciada. Essas alterações podem existir por anos ou regredir espontaneamente. Geralmente, a esteatonecrose está localizada na área subcutânea ou retromamária. Com uma localização superficial, a esteatonecrose pode causar fixação da pele, retroposição e retração do mamilo. A palpação da zona de esteatonecrose revela um pequeno nódulo duro com contornos difusos. O quadro ultrassonográfico é variado. A gordura necrótica pode ser definida como um complexo de massas contendo fluido, como uma formação hipoecoica ou hiperecoica de formato irregular com uma sombra acústica distal. Alterações nos tecidos circundantes podem ser expressas como interrupção da orientação normal da pele e contração dos ligamentos de Cooper. O diagnóstico diferencial é feito com câncer de mama hiperplásico, cicatrizes radiais, fibrose hiperplásica ou abscesso e hematoma residuais. Alterações semelhantes na estrutura da glândula mamária são observadas após biópsia e outros tipos de intervenções invasivas.

Alterações benignas raras na glândula mamária

Várias doenças raras da mama têm características ultrassonográficas e mamográficas muito inespecíficas e exigem biópsia obrigatória para estabelecer um diagnóstico.

Leiomioma

A ocorrência deste tumor benigno é consequência do subdesenvolvimento da musculatura lisa da glândula mamária. As imagens mamográficas e ultrassonográficas são inespecíficas. Nos ecogramas, o leiomioma é visualizado como uma formação sólida e bem delimitada, com estrutura interna homogênea.

Adenoma retro-mamilar

O adenoma retromamular é uma doença proliferativa benigna do mamilo. Caracteriza-se pelo alisamento, retração e inversão do mamilo devido à formação localizada na região retromamular. Uma abrasão mamilar sugere o diagnóstico clínico de uma lesão maligna (doença de Paget) mesmo antes da biópsia. Dados ultrassonográficos e mamográficos não permitem diferenciar este tumor benigno de sua contraparte maligna.

Fibrose diabética

Esta lesão mamária pode ocorrer em pacientes com diabetes. A palpação revela nódulos duros e granulosos que não estão fundidos com os tecidos circundantes. A ecografia revela sombras acústicas pronunciadas atrás das partes superficiais da mama, mascarando os tecidos subjacentes. O câncer de mama apresenta escurecimento difuso inespecífico. A biópsia por punção é inadequada devido à alta densidade das massas palpáveis. Isso não permite que a agulha colete material suficiente para o diagnóstico.