Tratamento megouretera

O tratamento com megaureter envolve sempre uma intervenção operativa (com exceção das variantes vesiculentas da doença). Nos casos em que megaureter - uma consequência de ureterocele, oclus ureteral distal pedra ou qualquer outro obstáculo ao fluxo de urina, megaureter cirurgia deve ser dirigidos para a sua remoção, e, se necessário, combinados com a boca de correcção e anti-refluxo ureter plástico.

Grupos de megaureter de tratamento operatório dependendo do acesso à zona do esfíncter da bexiga-ureter:

• introdução vesical;
• extravesical;
• combinados.

A operação de Cohen (1975) encontrou a maior popularidade entre os métodos intravesicais de reimplante do ureter. A Operação Barry é a variante mais bem sucedida da ureterocisto-tanastomose extravesical. Entre os métodos de uretero-cistotoestatose do acesso combinado, o mais ativo é a operação do Politano-Lidbetter.

Modelagem do ureter

Uma cobertura mais ampla neste artigo merece tal característica da ureterocisto-tanastomose, como modelagem. É bastante óbvio que, com uma expansão pronunciada do VMP com um mega-curador, não basta apenas reestruturar a evacuação de urina. Nessas condições, é necessário reduzir o diâmetro do ureter ampliado, isto é, realizar seu "treinamento". Entre as formas de "treinar" o ureter, os métodos de Kalitsinsky, Matisse, Hodson e Hendren, Lopatkin-Pugachev encontraram a aplicação. Lopatkina-Lopatkina.

Após a excisão do ureter da bexiga, é esvaziado, o que leva a uma redução parcial.

Maneira afiada e contundente para realizar uma expansão gradual das dobras e o avanço do ureter em direção ao rim. Na maioria dos casos, o megoureter é enterrado com membranas de tecido conjuntivo embrionário ("picos"), que servem de mecanismo de fixação das flexões ureterais. A dissecação dessas "aderências" permite endireitar o ureter, que, como regra geral, é muito alongado. Esta "desvestir" não viola o seu suprimento de sangue e inervação, o que é confirmado por dados de exames de acompanhamento de pacientes operados com atividade contrátil normal do ureter (a presença de cistoides em urogramas excretores).

O próximo estágio de modelagem é a ressecção transversal do ureter, a fim de fornecer o comprimento necessário para a aplicação adequada da ureterocisto-anastomose. O tecido ressecado da parede do ureter é encaminhado para exame histológico, o que é essencial para determinar o tempo de separação pós-operatória da anastomose e o prognóstico da restauração da contratilidade.

Na próxima etapa do tratamento operacional do megaureter, execute uma ressecção oblíqua longitudinal da parte distal do ureter. Dependendo da idade do paciente, o comprimento da ressecção longitudinal pode variar, mas, em regra, corresponde ao terço inferior. N.A. Lopatkin produz um ureter duplicado, e não a sua ressecção com o objetivo do menor trauma do ureter e a maior preservação de seus elementos neuromusculares. Ao executar dally, recomenda-se o uso de costuras nodais, e a ureterocisto-tanastomose deve ser aplicada de acordo com o princípio do "inkwell-non-spillage".

A sutura do ureter ao longo da parede lateral é realizada utilizando um material de sutura reabsorvível de forma contínua. A iluminação do ureter após a modelagem deve assegurar a passagem de urina sem impedimento em condições de redução da função de evacuação e seu diâmetro deve corresponder ao tamanho do túnel anti-refluxo da parede da bexiga. O curso adicional do tratamento operacional de um megaureter não é diferente do procedimento padrão de ureterocisto-tanastomose. Imediatamente antes da aplicação da anastomose, o ureter é dividido por um tubo de drenagem intubado do diâmetro requerido (10-12 SN). Dependendo da gravidade das alterações escleróticas na parede, que é determinada pelo exame histológico, o revestimento ureteral é realizado por 7 a 14 dias.

Como regra geral, o exame histológico revela uma diminuição acentuada nas fibras nervosas e elásticas. Esclerose expressa da camada muscular com atrofia quase completa de feixes musculares, fibrose sob a camada mucosa. Ureterite segmentar.

A eficácia da ureterocisto-tanastomose com um mega-soro, dependendo do método de operação, é de 93-99%.

Com uma diminuição muito acentuada da capacidade secretora do rim (insuficiência de secreção com nefroscintigrafia dinâmica superior a 95%), realiza nefroterterectomia.

Com ameaça imediata para a vida do paciente devido a insuficiência renal ou complicações purulento-sépticas com um mega-soro, realize uma ureterokutaneomostomia "salvadora" (suspensa, em forma de T, terminal), que permite retirar o paciente de uma condição grave. Mais tarde, depois de eliminar o principal motivo para o desenvolvimento do megaureter, o fechamento é realizado por ureterocutaneostom.

Uma forma alternativa de derivar a urina da VMP é a nefritostomia de punção percutânea, que é considerada menos traumática do que a ureterocutaneostomia. No futuro, você não precisa realizar um tratamento reoperatório de um megaureter para fechar a ureterocutaneumostomia.

Tratamento megouradera: métodos minimamente invasivos

Recentemente, introduzem cada vez mais ativamente vários métodos minimamente invasivos de megaureteres de tratamento:

• dissecção endoscópica; 
• bougie; 
• dilatação do balão; 
• stenting PMS em megaureter obstrutivo;
• introdução endoscópica de substâncias formadoras de volume na cavidade ureteral com um megaureter refrativo.

No entanto, a falta de dados sobre as consequências a longo prazo de métodos de tratamento de megourarea minimamente invasivos determina a aplicação limitada desses métodos. A principal aplicação de métodos minimamente invasivos é em pacientes enfraquecidos; na presença de doença concomitante grave e com outras contra-indicações para os métodos abertos geralmente aceitos de tratamento cirúrgico de um megaureter.

Assim, megaureter tratamento imediato no ureter displasia neuromuscular destinado a restabelecer a passagem de urina ao longo do ureter pelvis Moh na bexiga, para reduzir o comprimento e diâmetro, sem destruir a integridade do aparelho neuromuscular e a sua eliminação TMR. Foram propostos mais de 200 métodos de correção para sua displasia. A escolha do método e método de intervenção cirúrgica é determinada pela natureza e grau de manifestação clínica da doença, a presença de complicações, a condição geral do paciente.

Megaureter de tratamento conservador não é promissor. Pode ser usado no período pré-operatório, pois com a seleção mais cuidadosa de agentes antibacterianos é possível conseguir remissão de pielonefrite por várias semanas e muito raramente por vários meses.

No entanto, é aconselhável a abandonar temporariamente a cirurgia megaureter como o diagnóstico diferencial entre displasia neuromuscular do ureter, obstrução funcional, desequilíbrio de crescimento é extremamente difícil em crianças pequenas com declarações de função renal normal (métodos de investigação de radioisótopos).

Ao verificar a perda de função renal, é mostrado o tratamento cirúrgico do megaureter.

A cirurgia paliativa (nefro, pyelo, uretero e epicystostomy) é ineficaz. São apresentados métodos radicais de tratamento da displasia neuromuscular de ureteres. Os melhores resultados são obtidos em pacientes operados no 1º e 2º estágios da doença. A maioria dos pacientes é encaminhada à clínica para exame urológico e tratamento na fase III ou II da doença. No terceiro estágio, as indicações para a cirurgia são relativas, uma vez que neste momento o processo no rim e no ureter é praticamente irreversível. Consequentemente, a eficácia do tratamento com um megalómero pode ser aumentada, principalmente melhorando o diagnóstico desse defeito de desenvolvimento, ou seja, a introdução mais ampla de métodos uro-radiológicos de exame na prática de hospitais de crianças somáticas e policlínicas.

O megaureter de tratamento operacional é exibido em qualquer idade após o diagnóstico e preparação pré-operatória para requisitos gerais. As táticas de espera para esta doença são injustificadas. As operações plásticas dão o melhor resultado, já que foram produzidas.

A nefroterterectomia é usada apenas para alterações destrutivas irreversíveis no rim, diminuição acentuada da função e presença de um rim contralateral saudável.

A.Ya. Pytel, A.G. Pugachev (1977) acreditam que as principais tarefas de cirurgia plástica e reconstrutiva com neuromuscular ureter displasia - local de excisão, criando um obstáculo para a modelagem de diâmetro calibre neoimplantatsiya bexiga e anti-refluxo cirurgia normal.

A experiência mostra que, com um simples reimplante do ureter, não é possível criar uma abertura que funcione de modo satisfatório, pois com a ressecção da parte distal, todo o mecanismo complexo antiphiluxe está danificado. O megaureter de tratamento operacional deve ter como objetivo a normalização da urodinâmica e a eliminação da MTCT. A ureterocistoneostomia direta ou indireta sem correção anti-refluxo na maioria dos pacientes é complicada pela TMR, que promove a profissão de processos destrutivos irreversíveis no parênquima renal. A cirurgia anti-refluxo pode ser bem sucedida desde que seja criado um canal submucoso longo. O diâmetro do ureter re-implantado deve ser próximo ao normal. Portanto, ao reconstruir o ureter, não é suficiente ressecar um excesso de comprimento ao longo do comprimento.

Operações com megureter

Operação de Bischoff

Mobilize a metade correspondente da bexiga e a parte pélvica do ureter. O ureter é dissecado, mantendo a parte pélvica do departamento. A parte ampliada da parte distal é ressecada. O restante do tubo é formado e costurado em conjunto com a seção restante da seção intra-parede do ureter. No caso de anomalias bilaterais, o tratamento cirúrgico do megaureter é realizado em ambos os lados.

J. Williams, após a ressecção da megalocerera, implanta o ureter na parede da bexiga em uma direção oblíqua, criando um "manguito" da parede.

Operação de V. Gregor

Conduza a incisão pararretal inferior. O saco peritoneal exfolia e desvia-se bruscamente na direção oposta. O ureter é exposto e isolado extraperitonealmente da abertura na bexiga. Em seguida, libertar a parede posterior da bexiga e dissecar-lo para a membrana mucosa da confluência do ureter para a parte superior a uma distância de 3 cm. A ferida pilha do ureter, bexiga e parede suturado sobre ele atado suturas. A ferida é cortada.

V. Politano, V. Lidbetter ureter reimplantado primeiro por 1-2 cm é realizado sob a membrana mucosa da bexiga e só então removido para a superfície e fixado.

Alguns autores excluem o estreitamento do orifício do ureter e sua extremidade é suturada na abertura formada da parede da bexiga.

Operação NA. Lopatkunu-A.J. Svidleru

Após a formação da urina pelo método de M. Bishov, ele é imerso sob a membrana serosa da parte descendente do intestino grosso, ou seja, eles realizam ureteroenteropexia. De acordo com os autores, o ureter está bem "implantado" no tecido circundante, e entre o intestino eo ureter forma uma rede vascular que fornece o fornecimento de sangue adicional. A desvantagem deste megaureter de tratamento é a capacidade de executá-lo apenas no lado esquerdo. À direita, a imersão só pode ser antiperistáltica, o que viola a passagem da urina. Além disso, esta operação não permite eliminar a expansão do ureter cistoide inferior. Uma desvantagem significativa deste método é a necessidade de mobilização completa do cistoide inferior, o que leva à avascularização completa e à desnervação.

Dadas estas deficiências, N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkin (1978) desenvolveram uma nova técnica de cirurgia megaureter, é a formação de válvula intramural, mantendo a vascularização e inervação do ureter, que camada muscular, e um estreitamento do lúmen de uma porção alargada da ranhura semelhante através duplikatury.

Operação em. Lopatkin-LN. Lopatkina

Realizou uma incisão arqueada na virilha. O ângulo superior do corte pode atingir o arco da borda. Mobilize a parte ampliada do ureter. Uma característica especial desta etapa é uma atitude extremamente cuidadosa em relação aos vasos do ureter. A área mais afetada, que perdeu sua contratilidade (geralmente o cistoide inferior), não é ressecada ao longo do limite do estreitamento intersticial, mas está retraindo 1 cm, ou seja, ao longo do cistoide inferior. Forneça o ureter duplicado durante os restantes cistoides expandidos (com a preservação total de seus vasos) no pneu com uma cunha de cromo de costura contínua, começando pelo estreitamento intercerstoideo. As costuras devem estar próximas. Uma característica da ureterocisto-tanastomose é a formação de um rolo anti-refluxo a partir da aba do cistoide inferior (em frente da abertura).

A abertura lembra uma formação tipo caracol. Assim, a duplicação do ureter estreita o lúmen ectópico e o canal cego formado serve como uma válvula anatômica: no momento da micção ou com aumento da pressão intravesical, a corrente de urina corre para o ureter e enche os dois canais. Canal cego, transbordando de urina, com suas paredes entra em contacto com a passagem e cobre a corrente de urina da bexiga para a pelve.

Megaureter de tratamento operacional, proposto por NA. Lopatkin e LN Lopatkina (1978), qualitativamente difere das intervenções baseadas na ressecção do ureter em toda a largura. Os autores conseguem o estreitamento do lúmen do ureter não cortando tiras dessa ou a mesma largura, mas criando uma duplicata. Esta técnica tem várias vantagens. O ressecção por largura em um comprimento considerável interrompe o fornecimento de sangue ao ureter anormal. Ao cicatrizar uma superfície de ferida longa, o ureter se transforma em um tubo rígido com contratilidade gravemente prejudicada. A formação da duplicação não perturba o suprimento de sangue e, devido à "duplicação" da parede, a atividade peristáltica do ureter é ligeiramente aumentada. Com o neoimplante, a parede "dobrada", formando um rolo ao redor do furo artificial, evita o refluxo.

A.V. Lyulko (1981) executa esta operação da seguinte forma. Com uma incisão em forma de chave, o ureter é exposto de forma extraperitoneal e o mobiliza em toda a parte ampliada. Em seguida, retirando-se a 2 cm da parede da bexiga, o cistoide inferior é ressecado e a extremidade distai através da abertura é invagada na bexiga. Durante os restantes cistoides expandidos do segmento central do ureter com preservação do mesentério e os vasos formam uma duplicação, impondo ao pneu uma sutura contínua de catgut. Depois disso, a extremidade central com uma braçadeira especialmente criada é transportada para a bexiga através da extremidade distal invagada. Ambas as extremidades são costuradas com suturas de catgut nó. Se a extremidade distal do ureter invaginado é muito estreita e uma extremidade não é possível, é dissecada ao longo do comprimento e, adicionalmente, com suturas de catgut separadas fixadas à duplicação.

A.V. Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) realizou estudos experimentais. O que mostrou que a "papila" formada não atrofia, mas aplana e fica coberta pelo epitélio da bexiga. Mesmo com a criação de uma alta pressão intravesical, a anastomose formada na maioria dos casos impede o aparecimento da TMI.

É extremamente difícil elaborar um plano de tratamento para pacientes com displasia neuromuscular bilateral do ureter no estágio III da doença com sintomas de IRC. Em tais pacientes, o tratamento cirúrgico pode ser realizado em duas etapas. Inicialmente, impõe nefrostomia. E subseqüentemente realizam uma cirurgia radical nos departamentos distal. Nos últimos anos, tais táticas foram abandonadas. Primeiro, terapia de desintoxicação intensiva, tratamento antibacteriano, um regime de micção freqüente forçada.

Após alguma melhora na condição, uma diminuição na atividade dos sintomas da pielonefrite é seguida por uma operação radical seguida por uma drenagem mais longa do ureter operado e bexiga. Nestes pacientes, a operação de um passo é efetiva de dois lados, já que no pós-operatório o risco de exacerbação da pielonefrite ou o desenvolvimento de formas purulentas no rim drenado pelo ureter não operado é muito alto. Nos casos em que a condição do paciente não permite realizar uma operação corretiva ao mesmo tempo de ambos os lados, uma nephrostomy é aplicada no segundo lado.

A cirurgia para displasia neuromuscular de ureteres deve ser considerada como uma fase em terapia complexa. Antes e depois da cirurgia, os pacientes devem receber medicamentos antiinflamatórios estritamente sob o controle de antibióticos. Para crianças de idade mais nova (até 3 anos) e mais antigas com manifestações clínicas de insuficiência renal crônica no pós-operatório imediato, além de tratamento antibacteriano intensivo, a terapia de infusão é indicada por 5-7 dias. Controle e correção da composição eletrolítica do plasma sanguíneo, é necessária a normalização do ácido-base. Mostrando doses fracionadas de transfusão de sangue dependendo da idade da criança com um intervalo de 2-3 dias, terapia com vitaminas. Para fins de saneamento mais rápido do hospital, é necessário lavar os tubos de drenagem inseridos nos uréteres e na bexiga, uma solução de dimetilsulfóxido ou outros anti-sépticos.

Após a alta do hospital, os pacientes devem estar sob a supervisão de um urologista e pacientes com idade infantil - sob a supervisão de um pediatra. A cada 10-14 dias continuamente por 10-12 meses, é necessário realizar um tratamento antibacteriano com uma alteração de medicamentos, de preferência com base nos dados de análise bacteriológica de urina e antibióticos. É conveniente combinar a administração oral de agentes anti-bacterianos com a sua aplicação local por iontoforese (iontoforese, anti-sépticos de iodeto de potássio, neostigmina, estricnina, induktotermnya, eléctrica). Hialuronidase finalidade de pós-operatório, as bases de pirimidina, aloés e outros estimulantes biogénicas ajuda a melhorar o fornecimento de sangue para o ureter, a redução esclerosante operado e fortalecimento de processos de reparação na parede do trato urinário e nos tecidos circundantes.

Gerenciamento adicional

O acompanhamento clínico de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de um mega-soro deve ser realizado por um urologista e um nefrologista e pacientes pediátricos para pacientes pediátricos. A boa passabilidade da PMS e a ausência de exacerbações de pielonefrite por 5 anos permitem que a criança seja levada em consideração.

Previsão

O prognóstico pós-operatório para um mega-soro depende em grande parte da preservação da função renal.