Tratamento da megoureterite

O tratamento do megaureter sempre envolve intervenção cirúrgica (exceto nas variantes da doença dependentes da bexiga). Nos casos em que o megaureter é consequência de ureterocele, cálculo oclusivo no ureter distal ou qualquer outra obstrução ao fluxo urinário, o tratamento cirúrgico do megaureter deve ter como objetivo a sua eliminação e, se necessário, ser combinado com a correção do ureter e cirurgia plástica antirrefluxo do orifício.

Grupos de tratamento cirúrgico do megaureter dependendo do acesso à área do esfíncter vesicoureteral:

• intravesical;
• extravesical;
• combinado.

O método intravesical mais popular de reimplante ureteral é a operação de Cohen (1975). A operação de Barry é a variante mais bem-sucedida da ureterocistoanastomose extravesical. Dentre os métodos de ureterocistoanastomose com abordagem combinada, a operação de Politano-Lidbetter é a mais realizada.

Modelagem do ureter

Uma característica da ureterocistoanastomose, como a modelagem, merece uma abordagem mais ampla neste artigo. É bastante óbvio que, com uma expansão pronunciada do ureter ureteral no megaureter, não basta limitar-se a restaurar a evacuação urinária. Nessas condições, é necessário reduzir o diâmetro do ureter expandido, ou seja, realizar seu "estreitamento". Entre os métodos de "estreitamento" do ureter, os métodos de Kalitsinsky, Matissen, Hodson e Hendren, Lopatkin-Pugachev, encontraram aplicação. Lopatkin-Lopatkina.

Após o ureter ser separado da bexiga, ele é esvaziado, o que leva à sua contração parcial.

Os métodos de corte e rombo são utilizados para endireitar gradualmente as dobras e avançar o ureter em direção ao rim. Na maioria dos casos, o megaureter é revestido por membranas de tecido conjuntivo embrionário ("aderências"), que atuam como um mecanismo de fixação para as curvas do ureter. A dissecção dessas "aderências" permite que o ureter, geralmente bastante alongado, seja endireitado. Essa "remoção" não interrompe seu suprimento sanguíneo e inervação, o que é confirmado pelos dados de exames de acompanhamento de pacientes operados com atividade contrátil normal do ureter (presença de cistoides nos urogramas excretores).

A próxima etapa da modelagem é a ressecção transversal do ureter, a fim de garantir seu comprimento necessário para a correta imposição da ureterocistoanastomose. O tecido ressecado da parede do ureter é enviado para exame histológico, de grande importância para determinar o momento da imobilização pós-operatória da anastomose e o prognóstico para a restauração da contratilidade.

A próxima etapa do tratamento cirúrgico do megaureter envolve a ressecção oblíqua longitudinal do ureter distal. Dependendo da idade do paciente, a extensão da ressecção longitudinal pode variar, mas, em geral, corresponde ao terço inferior. N. A. Lopatkin realiza a duplicação do ureter em vez da ressecção, a fim de minimizar o trauma ao ureter e preservar seus elementos neuromusculares ao máximo. Ao realizar a duplicação, recomenda-se o uso de suturas interrompidas e a aplicação da ureterocistoanastomose de acordo com o princípio "à prova de vazamento de tinta".

O ureter é suturado ao longo da parede lateral com material de sutura absorvível de forma contínua. O lúmen do ureter após a modelagem deve garantir a passagem desimpedida da urina em condições de função evacuatória reduzida, e seu diâmetro deve corresponder ao tamanho do túnel antirrefluxo da parede vesical. O tratamento cirúrgico subsequente do megaureter não difere daquele da técnica padrão de realização de ureterocistoanastomose. Imediatamente antes da imposição da anastomose, o ureter é imobilizado com um dreno de intubação com o diâmetro necessário (10-12 CH). Dependendo do grau de expressão das alterações escleróticas na parede, determinado pelo exame histológico, a imobilização do ureter é realizada por um período de 7 a 14 dias.

Via de regra, o exame histológico revela diminuição acentuada das fibras nervosas e elásticas, esclerose pronunciada da camada muscular com atrofia quase completa dos feixes musculares, fibrose da camada submucosa, ureterite segmentar.

A eficácia da ureterocistoanastomose no megaureter, dependendo do método cirúrgico, é de 93-99%.

Em caso de diminuição extremamente pronunciada da capacidade secretora do rim (falha de secreção durante a nefrocintilografia dinâmica de mais de 95%), é realizada a nefroureterectomia.

Em caso de risco imediato à vida do paciente devido a insuficiência renal ou complicações sépticas-purulentas com megaureter, é realizada uma ureterocutaneostomia de "resgate" (suspensão, em forma de T, terminal), que permite que o paciente seja retirado de uma condição grave. Posteriormente, após a eliminação da causa principal do megaureter, é realizada a ureterocutaneostomia.

Um método alternativo para desvio de urina do ureter é a nefrostomia percutânea por punção, considerada menos traumática em comparação à ureterocutaneostomia. Consequentemente, não há necessidade de realizar tratamentos cirúrgicos repetidos do megaureter para fechar a ureterocutaneostomia.

Tratamento do megaureter: métodos minimamente invasivos

Recentemente, vários métodos minimamente invasivos de tratamento do megaureter têm sido introduzidos de forma cada vez mais ativa:

• dissecção endoscópica;
• buganvílias;
• dilatação com balão;
• Stent PMS para megaureter obstrutivo;
• introdução endoscópica de agentes de volume no orifício ureteral no megaureter refluído.

No entanto, a falta de dados sobre as consequências a longo prazo dos métodos minimamente invasivos de tratamento do megaureter determina o uso limitado desses métodos. Os métodos minimamente invasivos são utilizados principalmente em pacientes debilitados, na presença de doenças concomitantes graves e outras contraindicações aos métodos abertos geralmente aceitos de tratamento cirúrgico do megaureter.

Assim, o tratamento cirúrgico do megaureter na displasia neuromuscular do ureter visa restaurar a passagem da urina da pelve renal através do ureter para a bexiga, reduzindo o comprimento e o diâmetro sem violar a integridade do seu aparelho neuromuscular e eliminando o RVU. Mais de 200 métodos de correção para a displasia foram propostos. A escolha do método e do método de intervenção cirúrgica é determinada pela natureza e grau de manifestação clínica da doença, pela presença de complicações e pelo estado geral do paciente.

O tratamento conservador do megaureter não é promissor. Pode ser utilizado no período pré-operatório, pois com a seleção mais criteriosa de agentes antibacterianos é possível alcançar a remissão da pielonefrite por várias semanas e, muito raramente, por vários meses.

Entretanto, se a função renal normal for estabelecida (métodos de pesquisa de radioisótopos), é aconselhável abandonar temporariamente o tratamento cirúrgico do megaureter, uma vez que o diagnóstico diferencial entre displasia neuromuscular do ureter, obstrução funcional e desproporção de seu crescimento em crianças pequenas é extremamente difícil.

Se for detectada perda da função renal, o tratamento cirúrgico do megaureter é indicado.

Cirurgias paliativas (nefro, pielo, uretero e epicistostomia) são ineficazes. Métodos radicais de tratamento da displasia neuromuscular dos ureteres são indicados. Os melhores resultados são obtidos em pacientes operados nos estágios 1 e 2 da doença. A maioria dos pacientes é encaminhada à clínica para exame urológico e tratamento no estágio 3 ou 2 da doença. No estágio 3, as indicações para cirurgia são relativas, uma vez que neste momento o processo no rim e no ureter é praticamente irreversível. Consequentemente, a eficácia do tratamento para megaloureter pode ser aumentada, em primeiro lugar, pela melhoria do diagnóstico deste defeito de desenvolvimento, ou seja, pela introdução mais ampla de métodos de exame urológico na prática de hospitais e clínicas de crianças somáticas.

O tratamento cirúrgico do megaureter é indicado em qualquer idade, após o diagnóstico e o preparo pré-operatório, de acordo com as necessidades gerais. A espera por essa doença é injustificada. As cirurgias plásticas apresentam melhores resultados quanto mais precoces forem realizadas.

A nefroureterectomia é usada apenas em casos de alterações destrutivas irreversíveis no rim, diminuição acentuada de sua função e presença de um rim contralateral saudável.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) acreditam que as principais tarefas da cirurgia plástica reconstrutiva para displasia neuromuscular do ureter são a excisão da área que cria a obstrução, modelando o diâmetro para um calibre normal, neoimplante na bexiga e cirurgia antirrefluxo.

A experiência demonstra que o simples reimplante ureteral não consegue criar uma abertura funcional satisfatória, uma vez que a ressecção da secção distal danifica todo o complexo mecanismo antirrefluxo. O tratamento cirúrgico do megaureter deve ter como objetivo a normalização da urodinâmica e a eliminação do RVU. A ureterocistoneostomia direta ou indireta sem correção antirrefluxo é complicada pelo RVU na maioria dos pacientes, o que contribui para o desenvolvimento de processos destrutivos irreversíveis no parênquima renal. As operações antirrefluxo podem ser bem-sucedidas desde que seja criado um longo canal submucoso. O diâmetro do ureter reimplantado deve ser próximo do normal. Portanto, ao reconstruir o ureter, não basta ressecar o comprimento excessivo da secção.

Cirurgias de megaureter

Operação Bischoff

A metade correspondente da bexiga e a parte pélvica do ureter são mobilizadas. O ureter é dissecado, preservando a parte pélvica da secção. A parte expandida da secção distal é ressecada. Um tubo é formado a partir da parte restante e suturado com a secção preservada da secção intramural do ureter. Em caso de anomalia bilateral, o tratamento cirúrgico do megaureter é realizado em ambos os lados.

J. Williams, após a ressecção do megaloureter, implanta o ureter na parede da bexiga em direção oblíqua, criando um "manguito" na parede.

Operação segundo V. Gregor

Uma incisão pararretal inferior é realizada. O saco peritoneal é dissecado sem corte e movido para o lado oposto. O ureter é exposto e isolado extraperitonealmente da abertura na bexiga. Em seguida, a parede posterior da bexiga é isolada e dissecada até a membrana mucosa, desde a entrada do ureter em direção ao ápice, a uma distância de 3 cm. O ureter é inserido na ferida e a parede da bexiga é suturada acima dele com pontos em nó. A ferida é suturada firmemente.

V. Politano, V. Leadbetter: o ureter reimplantado é primeiro passado sob a membrana mucosa da bexiga por 1-2 cm e só então trazido à superfície e fixado.

Alguns autores extirpam o estreitamento da abertura ureteral e suturam sua extremidade na abertura formada na parede da bexiga.

Operação de acordo com N.A. Lopatkin - A.Yu. Svidler

Após a formação do ureter pelo método de M. Bishov, ele é imerso sob a membrana serosa do cólon descendente, ou seja, é realizada a ureteroenteropexia. Segundo os autores, o ureter fica bem "incorporado" aos tecidos circundantes, e uma rede vascular é formada entre o intestino e o ureter, proporcionando suprimento sanguíneo adicional. A desvantagem desse tratamento para megaureter é que ele só pode ser realizado no lado esquerdo. No lado direito, a imersão só pode ser antiperistáltica, o que interrompe a passagem da urina. Além disso, essa operação não elimina a expansão do cistoide ureteral inferior. Uma desvantagem significativa desse método é a necessidade de mobilização completa do cistoide inferior, o que leva à avascularização e desnervação completas.

Levando em consideração essas deficiências, NA Lopatkin, LN Lopatkina (1978) desenvolveram um novo método de tratamento cirúrgico do megaureter, que consiste na formação de uma válvula intramural, mantendo a vascularização e a inervação do ureter, sua camada muscular, bem como estreitando o lúmen da parte expandida para uma fenda por meio de duplicação.

Operação por N. Lopatkin-LN Lopatkina

Uma incisão arqueada é feita na região inguinal. O ângulo superior da incisão pode atingir o arco costal. A porção dilatada do ureter é mobilizada. Uma característica especial desta etapa é a atitude extremamente cuidadosa em relação aos vasos ureterais. A área mais afetada que perdeu a contratilidade (geralmente o cistoide inferior) é ressecada não ao longo da borda da estenose intercistoide, mas recuando 1 cm, ou seja, ao longo do cistoide inferior. Uma duplicação ureteral é formada ao longo dos cistoides dilatados restantes (com preservação total de seus vasos) em uma tala com sutura contínua de categute cromado, a partir da estenose intercistoide. As suturas devem ser convergentes. Uma característica especial da ureterocistoanastomose é a formação de uma crista antirrefluxo a partir do retalho do cistoide inferior (em frente à sua abertura).

A abertura assemelha-se a uma formação semelhante a um caracol. Assim, a duplicação do ureter estreita o lúmen, e o canal cego resultante funciona como uma válvula anatômica: no momento da micção ou quando a pressão intravesical aumenta, o fluxo de urina flui para o ureter e preenche ambos os canais. O canal cego, transbordando de urina, toca o canal de passagem com suas paredes e bloqueia o fluxo de urina da bexiga para a pelve.

O tratamento cirúrgico do megaureter proposto por N. A. Lopatkin e L. N. Lopatkina (1978) é qualitativamente diferente das intervenções baseadas na ressecção do ureter por largura. Os autores conseguem o estreitamento do lúmen do ureter não cortando uma tira de determinada largura, mas criando uma duplicação. Essa técnica apresenta diversas vantagens. A ressecção por largura interrompe o suprimento sanguíneo para o ureter anormal em uma distância significativa. Quando uma longa superfície da ferida cicatriza, o ureter se transforma em um tubo rígido com contratilidade acentuadamente prejudicada. A formação de uma duplicação não interrompe seu suprimento sanguíneo e, devido à "duplicação" da parede, a atividade peristáltica do ureter é ligeiramente aumentada. Com a neoimplante, a parede "duplicada", formando uma crista ao redor da abertura artificial, previne o refluxo.

AV Lyulko (1981) realiza esta operação da seguinte forma. O ureter é exposto extraperitonealmente por uma incisão em forma de clava e mobilizado ao longo da porção dilatada. Em seguida, recuando 2 cm da parede da bexiga, o cistoide inferior é ressecado e sua extremidade distal é invaginada na bexiga através da abertura. Ao longo dos cistoides dilatados restantes da seção central do ureter, preservando seu mesentério e vasos, uma duplicação é formada pela aplicação de uma sutura contínua de categute em uma tala. Depois disso, a extremidade central é passada para dentro da bexiga através de sua extremidade distal invaginada usando uma pinça especialmente criada. Ambas as extremidades são suturadas com suturas interrompidas de categute. Se a extremidade distal do ureter invaginado for muito estreita e não for possível passar a extremidade, ele é dissecado longitudinalmente e adicionalmente fixado à duplicação com suturas separadas de categute.

AV Lyulko e TA Chernenko (1981) realizaram estudos experimentais que demonstraram que a "papila" formada não atrofia, mas se achata e é recoberta pelo epitélio da bexiga urinária. Mesmo quando se cria alta pressão intravesical, a anastomose formada previne, na maioria dos casos, a ocorrência de RVU.

É extremamente difícil desenvolver um plano de tratamento para pacientes com displasia neuromuscular bilateral do ureter em estágio III da doença com sintomas de insuficiência renal crônica. Nesses pacientes, o tratamento cirúrgico pode ser realizado em duas etapas. Primeiramente, são aplicados tubos de nefrostomia e, em seguida, é realizada uma intervenção cirúrgica radical nas seções distais. Nos últimos anos, essa tática foi abandonada. Primeiramente, são realizados terapia intensiva de desintoxicação, tratamento antibacteriano e um regime de micção frequente forçada.

Após alguma melhora do quadro e diminuição da atividade dos sintomas de pielonefrite, realiza-se uma cirurgia radical, seguida de drenagem mais prolongada do ureter e da bexiga operados. Nesses pacientes, a cirurgia em um único estágio, em ambos os lados, é eficaz, visto que, no pós-operatório, há um risco muito alto de exacerbação da pielonefrite ou de desenvolvimento de suas formas purulentas no rim drenado pelo ureter não operado. Nos casos em que a condição do paciente não permite uma cirurgia corretiva em um único estágio, em ambos os lados, realiza-se uma nefrostomia no segundo lado.

A cirurgia para displasia neuromuscular dos ureteres deve ser considerada uma etapa da terapia complexa. Antes e depois da cirurgia, os pacientes devem receber prescrição de anti-inflamatórios, sob estrita supervisão de antibiogramas. Crianças pequenas (menores de 3 anos) e maiores com manifestações clínicas de insuficiência renal crônica no pós-operatório imediato, além de tratamento antibacteriano intensivo, recebem terapia de infusão por 5 a 7 dias. Monitoramento e correção da composição eletrolítica do plasma sanguíneo e normalização do equilíbrio ácido-base são necessários. Transfusões de sangue em doses fracionadas, dependendo da idade da criança, em intervalos de 2 a 3 dias, e terapia vitamínica são indicadas. Para uma higienização mais rápida do trato urinário ureteral, é necessário lavar os tubos de drenagem inseridos nos ureteres e na bexiga com uma solução de dimetilsulfóxido ou outros antissépticos.

Após a alta hospitalar, os pacientes devem ficar sob a supervisão de um urologista, e os pacientes pediátricos, sob a supervisão de um pediatra. A cada 10 a 14 dias, continuamente, durante 10 a 12 meses, é necessário realizar tratamento antibacteriano com troca de medicamentos, preferencialmente com base nos dados da análise bacteriológica da urina e do antibiograma. É aconselhável combinar a administração oral de agentes antibacterianos com seu uso local por iontoforese (iontoforese de antissépticos, iodeto de potássio, metilsulfato de neostigmina, estricnina, indutotermia, estimulação elétrica). A administração de hialuronidase, bases pirimídicas, aloe vera e outros estimulantes biogênicos no pós-operatório ajuda a melhorar o suprimento sanguíneo para o ureter operado, reduzir a esclerose e potencializar os processos reparadores na parede do trato urinário e nos tecidos circundantes.

Gestão adicional

O acompanhamento ambulatorial de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de megaureter deve ser realizado por um urologista e um nefrologista, e para pacientes pediátricos, por um pediatra. A boa permeabilidade do canal arterial (TPM) e a ausência de exacerbações de pielonefrite por 5 anos permitem que a criança seja removida do registro.

Previsão

O prognóstico pós-operatório do megaureter depende em grande parte da preservação da função renal.