Tratamento da hemorragia uterina disfuncional

Objetivos do tratamento para sangramento uterino disfuncional

Objetivos gerais do tratamento para sangramento uterino durante a puberdade:

• parar o sangramento para evitar a síndrome hemorrágica aguda;
• estabilização e correção do ciclo menstrual e da condição do endométrio;
• terapia antianêmica;
• correção do estado mental dos pacientes e doenças concomitantes.

Indicações para hospitalização

As indicações para hospitalização são:

• sangramento uterino intenso (profundo) que não pode ser controlado por terapia medicamentosa;
• diminuição com risco de vida na hemoglobina (abaixo de 70-80 g/l) e hematócrito (abaixo de 20%);
• a necessidade de tratamento cirúrgico e transfusão de sangue.

Tratamento medicamentoso do sangramento uterino disfuncional

Há evidências de baixa eficácia do etamsilato nas doses recomendadas para interromper sangramento uterino intenso.

Estágio I. Em pacientes com sangramento uterino, recomenda-se o uso de inibidores da plasmina (ácido tranexâmico ou aminocapróico) na primeira fase do tratamento. A intensidade do sangramento é reduzida pela redução da atividade fibrinolítica do plasma sanguíneo. O ácido tranexâmico é administrado por via oral na dose de 4 a 5 g durante a primeira hora de tratamento, seguido de 1 g a cada hora até a cessação completa do sangramento. É possível a administração intravenosa de 4 a 5 g do medicamento durante a primeira hora, seguida de administração gota a gota de 1 g por hora durante 8 horas. A dose diária total não deve exceder 30 g. Em altas doses, o risco de desenvolver síndrome da coagulação intravascular aumenta e, com o uso simultâneo de estrogênios, a probabilidade de complicações tromboembólicas é alta. É possível usar o medicamento na dose de 1 g, 4 vezes ao dia, do 1º ao 4º dia da menstruação, o que reduz a perda sanguínea em 50%.

Foi comprovado de forma confiável que ocorre uma redução significativa na perda sanguínea em pacientes com menorragia com o uso de AINEs, contraceptivos orais combinados monofásicos e danazol. O danazol é muito raramente usado em meninas com sangramento uterino durante a puberdade devido aos efeitos colaterais graves (náuseas, engrossamento da voz, queda de cabelo e aumento da oleosidade, acne e hirsutismo).

Os AINEs (ácido mefenâmico, ibuprofeno, nimesulida), ao suprimir a atividade das ciclooxigenases tipos 1 e 2, regulam o metabolismo do ácido araquidônico, reduzem a produção de prostaglandinas e tromboxanos no endométrio, reduzindo o volume de perda sanguínea durante a menstruação em 30-38%.

O ibuprofeno é prescrito na dose de 400 mg a cada 4-6 horas (dose diária - 1200-3200 mg) nos dias de menorragia. Para o ácido mefenâmico, a dose inicial é de 500 mg, seguida de 250 mg 4 vezes ao dia. A nimesulida é prescrita na dose de 50 mg 3 vezes ao dia. O aumento da dose diária pode causar um aumento indesejado do tempo de protrombina e do teor de lítio no soro sanguíneo.

A eficácia dos AINEs é comparável à eficácia do ácido aminocapróico e dos anticoncepcionais orais combinados.

Para aumentar a eficácia da terapia hemostática, o uso combinado de AINEs e terapia hormonal é justificado e apropriado. As exceções são pacientes com hiperprolactinemia, anomalias estruturais dos órgãos genitais e patologia da tireoide.

A metilergometrina (metilergobrevina) pode ser prescrita em combinação com etamsilato, no entanto, se houver ou houver suspeita da existência de um pólipo endometrial ou mioma uterino, é melhor abster-se de prescrever metilergometrina devido à possibilidade de aumento de sangramento e ocorrência de dor na parte inferior do abdômen.

Fatores físicos pré-formados podem ser usados como métodos alternativos: estimulação da glândula automamária, massagem vibratória da aréola, eletroforese com cloreto de cálcio, galvanização dos gânglios simpáticos cervicais superiores, estimulação elétrica do colo do útero com correntes pulsadas de baixa frequência, terapia local ou a laser, acupuntura.

Indicações para hemostasia hormonal:

• falta de efeito da terapia sintomática;
• anemia moderada ou grave devido a sangramento prolongado;
• sangramento recorrente na ausência de doenças orgânicas do útero.

ACOs de baixa dosagem com progestagênios de 3ª geração (desogestrel 150 mcg ou gestodeno 75 mcg) são os medicamentos mais comumente usados em pacientes com sangramento uterino profuso e acíclico. O etinilestradiol presente nos ACOs proporciona um efeito hemostático, e os progestagênios estabilizam o estroma e a camada basal do endométrio. Apenas ACOs monofásicos são usados para interromper o sangramento.

Existem muitos esquemas para o uso de AOCs para fins hemostáticos em pacientes com sangramento uterino. O esquema mais popular é o seguinte: 1 comprimido 4 vezes ao dia durante 4 dias, depois 1 comprimido 3 vezes ao dia durante 3 dias, depois 1 comprimido 2 vezes ao dia e, em seguida, 1 comprimido por dia até o final da segunda cartela do medicamento. Fora do período de sangramento, os AOCs são prescritos por 3 ciclos para regular o ciclo menstrual, 1 comprimido por dia (21 dias de uso, 7 dias de intervalo). A duração da terapia hormonal depende da gravidade da anemia ferropriva inicial e da taxa de recuperação dos níveis de hemoglobina. O uso de AOCs neste regime está associado a uma série de efeitos colaterais graves - aumento da pressão arterial, tromboflebite, náuseas e vômitos, alergias. Além disso, há dificuldades na seleção da terapia antianêmica adequada.

A alta eficácia do uso de COCs monofásicos de baixa dosagem (Marvelon, Regulon, Rigevidon, Zhanin) na dose de meio comprimido a cada 4 horas até a hemostasia completa foi comprovada. Isso se baseia em dados de que a concentração máxima de COCs no sangue é atingida 3 a 4 horas após a administração oral do medicamento e diminui significativamente nas 2 a 3 horas seguintes. A dose hemostática total de etinilestradiol, neste caso, varia de 60 a 90 mcg, o que é mais de 3 vezes menor do que a dose tradicionalmente utilizada deste medicamento. Nos dias seguintes, a dose diária de COCs é reduzida em 1/2 comprimido por dia. Ao reduzir a dose diária para 1 comprimido, é aconselhável continuar tomando o medicamento, levando em consideração o nível de hemoglobina. Como regra, a duração do primeiro ciclo de uso de COCs não deve ser inferior a 21 dias, contados a partir do primeiro dia do início da hemostasia hormonal. Durante os primeiros 5 a 7 dias de uso de AOCs, é possível um aumento temporário na espessura do endométrio, que regride sem sangramento com a continuação do tratamento.

Posteriormente, para regular o ritmo menstrual e prevenir a recorrência do sangramento uterino, o medicamento é prescrito de acordo com o regime padrão de ACOs (ciclos de 21 dias com intervalos de 7 dias entre eles). Todas as pacientes que tomaram o medicamento de acordo com o regime descrito apresentaram boa tolerabilidade, sem efeitos colaterais.

Há evidências de baixa eficiência do uso de baixas doses de gestagênios no contexto de sangramento uterino abundante e na 2ª fase do ciclo menstrual com menorragia.

Em pacientes com sangramento intenso, altas doses de progesterona (medroxiprogesterona 5-10 mg, progesterona micronizada 100 mg ou didrogesterona 10 mg) a cada 2 horas ou 3 vezes ao dia até a interrupção do sangramento são eficazes. Em caso de menorragia, a medroxiprogesterona pode ser prescrita em doses de 5-10-20 mg por dia na 2ª fase (em casos de menorragia uterina não ovulatória) ou 10 mg por dia do 5º ao 25º dia do ciclo menstrual (em casos de menorragia ovulatória). Em pacientes com sangramento uterino anovulatório, os progesteronas devem ser prescritos na 2ª fase do ciclo menstrual, com uso contínuo de estrogênios. É possível usar progesterona micronizada na dose diária de 200 mg, 12 dias por mês, com terapia contínua de estrogênio. Para fins de regulação subsequente do ciclo menstrual, os gestágenos [progesterona (utrogestan) 100 mg 3 vezes ao dia, didrogesterona (duphaston) 10 mg 2 vezes ao dia] são prescritos na 2ª fase do ciclo por 10 dias.

A alta eficácia na interrupção de sangramentos com medicamentos anti-homotóxicos foi comprovada. Traumeel C (2,2 ml) e Ovaryum compositum (2,2 ml) são administrados em uma seringa por via intramuscular a cada 4 horas. Gyneko-hel e valerianachel são prescritos por via oral na forma de solução alcoólica (20 gotas de cada solução para 50 ml de água, 3 vezes ao dia). O sangramento cessa de 12 a 18 horas após o início do uso de medicamentos anti-homotóxicos.

Sangramento contínuo no contexto de hemostasia hormonal é uma indicação para histeroscopia para esclarecer a condição do endométrio.

Todas as pacientes com sangramento uterino durante a puberdade recebem prescrição de preparações de ferro para prevenir e prevenir profilaticamente o desenvolvimento de anemia ferropriva. A alta eficácia do sulfato ferroso em combinação com ácido ascórbico, que fornece à paciente 100 mg de ferro bivalente por dia (Sorbifer Durules), foi comprovada. A dose diária de sulfato ferroso é selecionada levando-se em consideração o nível de hemoglobina no soro sanguíneo. O critério para a correta seleção e adequação da ferroterapia para anemia ferropriva é a presença de uma crise reticulocitária, ou seja, um aumento de 3 vezes ou mais no número de reticulócitos no 7º ao 10º dia de uso de um medicamento contendo ferro. A terapia antianêmica é prescrita por um período mínimo de 1 a 3 meses. Os sais de ferro devem ser usados com cautela em pacientes com patologia gastrointestinal concomitante. Além disso, outras opções incluem fenuls, tardiferon, ferroplex, ferro-folgamma e maltofer.

Em caso de sangramento uterino recorrente ou prolongado (mais de 2 meses), detecção de microflora patogênica ou oportunista em concentrações inaceitáveis após curetagem diagnóstica separada, a terapia antibacteriana é realizada levando-se em consideração a sensibilidade da flora vaginal ou do canal cervical aos antibióticos. Grupo macrolídeo: roxitromicina (rulid) 150 mg 2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias, josamicina (vilprofeno) 150 mg 2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias, ou grupo fluoroquinolona: ofloxacino 200 mg.

2 vezes ao dia durante 7 a 10 dias, ou um grupo de cefalosporinas: ceftriaxona (lendacina) 1 g 2 vezes ao dia durante 5 dias, ou um grupo de penicilinas: amoxiclav 625 mg

3 vezes ao dia durante 7 dias, ou metronidazol (Metrogil) 0,5% 100 ml por via intravenosa por gotejamento uma vez ao dia durante 3 dias. Além disso, é necessário prescrever agentes antiprotozoários ou antifúngicos [fluconazol (Diflucan, Mycosyst) 150 mg uma vez, nistatina 500.000 UI 4 vezes ao dia durante 10 a 14 dias, cetoconazol (Nizoral) 200 mg por dia durante 7 dias]. Terapias alternativas podem incluir

Devem ser utilizados medicamentos anti-homotóxicos complexos (Gynecohel 3 vezes ao dia, 10 gotas por 3-6 meses, Traumeel C 1 comprimido 3 vezes ao dia por 3 meses, Mucosa compositum 2,2 ml por via intramuscular 2 vezes por semana por 3 meses, Metro-Adnex-Injel 2,2 ml por via intramuscular 2 vezes ao dia por 3 meses.

O estágio II do tratamento do sangramento uterino durante a puberdade inclui terapia que visa regular o ciclo menstrual e prevenir a recorrência do sangramento, correção de distúrbios físicos e mentais, levando em consideração as características individuais, tipos e formas de sangramento uterino durante a puberdade.

• Correção do comportamento alimentar (alimentação calórica e variada em quantidades suficientes).
• Cumprimento do regime de trabalho e repouso, endurecimento.
• Correção postural (se necessário).
• Saneamento de focos de infecção.
• Terapia anti-recidiva não medicamentosa: acupuntura, magnetoterapia, eletropuntura.
• Terapia vitamínica.
• Terapia anti-homotóxica complexa.
• Terapia que visa melhorar as funções do sistema nervoso central.

Terapia vitamínica: complexo de vitaminas e minerais; terapia vitamínica cíclica: ácido glutâmico 0,5-1 g 2-3 vezes ao dia, diariamente, vitamina E 200-400 mg por dia, diariamente, ácido fólico 1 mg 3 vezes ao dia durante 10-15 dias na esperada 2ª fase do ciclo, ácido ascórbico 0,5 g 3 vezes ao dia durante 10-15 dias na esperada 2ª fase do ciclo, magnésio B6 1 comprimido 2-3 vezes ao dia durante 3 meses, 2 vezes ao ano.

Terapia anti-homotóxica complexa. É realizada levando em consideração a definição do sistema regulador que desempenha um papel preponderante na patogênese, os sistemas reguladores envolvidos na patogênese da doença em um paciente específico e a distribuição dos sintomas patológicos entre esses sistemas, bem como a identificação do principal sistema de "drenagem" mais comprometido.

Coenzima compositum, ubiquinona compositum, tonsila compositum, ovário compositum, 2,2 ml por via intramuscular 2 vezes por semana durante 2,5 a 3 meses, gynecohel 10 gotas 3 vezes ao dia, gormel SN 10 gotas 3 vezes ao dia.

Em caso de função de drenagem prejudicada do trato gastrointestinal (constipação, diarreia, flatulência e outros sintomas - Nux Vomica-Homaccord 10 gotas 3 vezes ao dia, Mucosa Compositum 2,2 ml por via intramuscular 2 vezes por semana, principalmente em caso de função de cólon prejudicada; Duodenohel - em caso de função de intestino delgado prejudicada; Gastricumel - em caso de função de estômago prejudicada. Em caso de função de drenagem prejudicada dos rins: Populus Compositum SR, Renel, Berberis-Homaccord, Solidago Compositum S, Aesculus Compositum. Em caso de função de drenagem prejudicada do fígado: Hepel, Hepar Compositum, Curdlipid, Cheledonium Homaccord, Nux Vomica-Homaccord, Leptandra Compositum. Em caso de função de drenagem prejudicada da pele: PsoriNohel H, Traumeel S, Cutis Compositum. O principal medicamento anti-homotóxico para remover homotoxinas do foco patológico, controlando humoral transporte intersticial e restauração do estado normal do sistema linfático é lymphomyosot, 10 gotas 3 vezes ao dia.

Terapia destinada a melhorar as funções do SNC: vinpocetina (cavinton) 1-2 mg/kg por dia, cinarizina na dose diária de 8-12,5 mg 1-2 vezes por dia, pentoxifilina (trental) 10 mg/kg por dia, glicina 50-100 mg 2-3 vezes por dia durante 1-2 meses, piracetam (nootropil) 50-100 mg 1-2 vezes por dia de 2-3 semanas a 2 meses, fenitoína (difenina) 1-2 comprimidos por dia durante 3-6 meses, carbamazepam (finlepsina) 1/2 comprimido 2 vezes por dia durante 2-4 semanas.

Medicamentos anti-homotóxicos: valerianachel, 10 gotas 3 vezes ao dia - se predominarem sintomas de agitação psicoemocional, nervochel - se predominar depressão, 1 comprimido 3 vezes ao dia, cerebrum compositum 2,2 ml por via intramuscular 2 vezes por semana durante 3 meses, vertigochel, 10 gotas 3 vezes ao dia.

Avaliação da eficácia do tratamento para sangramento uterino disfuncional

Um componente igualmente importante da terapia do sangramento uterino é a avaliação e a identificação da natureza da baixa eficácia dos métodos de tratamento propostos. Ao avaliar possíveis variantes de desfechos clínicos no acompanhamento, considera-se que o mais aceitável seja não apenas a cessação do sangramento, mas também o estabelecimento de ciclos menstruais regulares.

Foram obtidas evidências de que a maior probabilidade de recidivas foi observada em casos de sangramento em pacientes com hipoestrogenismo. A melhor avaliação da solução terapêutica foi obtida com a prescrição de terapia não hormonal, na qual a probabilidade dos resultados mais favoráveis (de acordo com dados de acompanhamento) varia de 75% a 90% para todos os tipos de sangramento uterino na puberdade.

A significância clínica da terapia hormonal é demonstrada em nível suficiente apenas com o uso de COCs e apenas com o tipo hiperestrogênico na ausência de recidivas. Em pacientes com normoestrogenismo, esse tipo de terapia apresenta o maior risco de ciclos menstruais irregulares. Em pacientes com hipoestrogenismo, em estágios avançados após o tratamento com COCs, há alta probabilidade de ciclos irregulares e recidivas.

O tratamento menos eficaz para pacientes com diferentes tipos de distúrbios funcionais do ciclo menstrual no período puberal foi o uso de progestágenos. A maior probabilidade de recidivas foi observada no grupo de pacientes com hiperestrogenismo.

Considerando as formas típicas e atípicas de sangramento uterino no período puberal, há evidências de que, em pacientes com formas atípicas, a probabilidade de recorrência do sangramento foi baixa. No caso da terapia não hormonal, não só não houve recorrência, como também não foram detectados casos de ciclos irregulares. A eficácia dos COCs e progestagênios também foi bastante alta.

No caso da forma típica de sangramento uterino, a eficácia de todos os tipos de tratamento foi significativamente reduzida em comparação com a forma atípica. O menos eficaz foi o uso de progestágenos (alta probabilidade de recidiva). Resultados remotos do uso de ACOs mostraram a maior probabilidade de ciclos irregulares.

Os efeitos negativos e não totalmente satisfatórios da terapia realizada não estão associados apenas ao uso de medidas terapêuticas específicas. Do ponto de vista clínico, ela pode ser ineficaz devido a fatores aleatórios não controlados que podem determinar a resistência da paciente aos métodos de tratamento selecionados. Ao mesmo tempo, não se pode negar que, ao avaliar sua própria experiência, o médico deve esclarecer o impacto na qualidade do tratamento de fatores que podem ser controlados, incluindo fatores associados ao conhecimento incompleto das causas e mecanismos de desenvolvimento dessa patologia, bem como fatores baseados em uma interpretação errônea das manifestações clínicas e equívocos "geralmente aceitos" sobre o uso de um determinado método de tratamento. Alguns dos fatores que podem ser controlados são sinais clínicos e paraclínicos que determinam o tipo de sangramento uterino na puberdade. De acordo com os princípios gerais da formação de distúrbios funcionais, o uso de agentes com efeito específico em qualquer um dos elementos do sistema funcional "desregulado" é inadequado. Qualquer procedimento para restaurar a autorregulação deve interagir organicamente com todos os componentes do sistema, e não seletivamente com nenhum deles. Mesmo um efeito externo específico causa necessariamente uma reação sistêmica inespecífica, e também é possível obter um efeito que agrave a interrupção da atividade coordenada de todo o sistema. Por isso, as medidas de recuperação devem começar com o uso dos efeitos menos específicos, que tenham um efeito positivo em todo o organismo. Na prática, o médico deve resolver um problema duplo. Quando ocorre sangramento uterino que ameaça causar complicações graves, o clínico deve, antes de tudo, eliminar a causa desse "sintoma-alvo" usando métodos específicos. No entanto, no futuro, mesmo que o método de tratamento se mostre altamente eficaz para a hemostasia, seu uso não se justifica inteiramente. Uma ilustração clara da vantagem de uma abordagem inespecífica é a análise realizada da probabilidade de opções de desfecho para vários tipos e formas de sangramento uterino na puberdade, em casos de uso de diferentes abordagens terapêuticas.

Tratamento cirúrgico do sangramento uterino disfuncional

A raspagem da mucosa do corpo e do colo do útero (separadamente) sob o controle de um histeroscópio em meninas é realizada muito raramente. As indicações para tratamento cirúrgico são:

• sangramento uterino intenso e agudo que não para apesar da terapia medicamentosa;
• a presença de sinais clínicos e ultrassonográficos de pólipos endometriais e/ou do canal cervical.

Em caso de necessidade de remoção de cisto ovariano (cisto endometrioide, dermoide, folicular ou de corpo lúteo persistente por mais de 3 meses) ou para esclarecimento diagnóstico em pacientes com formação volumétrica na região dos apêndices uterinos, está indicada a laparoscopia terapêutica e diagnóstica.

Indicações para consulta com outros especialistas

• A consulta com um endocrinologista é necessária se houver suspeita de patologia da tireoide (sintomas clínicos de hipo ou hipertireoidismo, aumento difuso ou formações nodulares da glândula tireoide à palpação).
• Consulta com um hematologista - no início do sangramento uterino no período puberal com menarca, indicações de sangramentos nasais frequentes, ocorrência de petéquias e hematomas, aumento do sangramento de cortes, feridas e manipulações cirúrgicas, detecção de aumento no tempo de sangramento.
• Consulta com um tisiatra - em caso de sangramento uterino durante a puberdade no contexto de temperatura subfebril persistente prolongada, natureza acíclica do sangramento, frequentemente acompanhada de síndrome dolorosa, ausência de agente infeccioso patogênico na secreção do trato urogenital, linfocitose relativa ou absoluta no exame de sangue geral, resultados positivos do teste tuberculínico.
• Consulta com um terapeuta - para sangramento uterino durante a puberdade no contexto de doenças sistêmicas crônicas, incluindo doenças dos rins, fígado, pulmões, sistema cardiovascular, etc.
• Consulta com psicoterapeuta ou psiquiatra - para todas as pacientes com sangramento uterino na puberdade para correção psicoterapêutica, levando em consideração as características da situação psicotraumática, a tipologia clínica e a reação do indivíduo à doença.

Períodos aproximados de incapacidade para o trabalho

Em casos não complicados, a doença não causa incapacidade permanente. Possíveis períodos de incapacidade (de 10 a 30 dias) podem ser devidos à gravidade das manifestações clínicas da anemia ferropriva, em contexto de sangramento prolongado ou intenso, bem como à necessidade de hospitalização para hemostasia cirúrgica ou hormonal.

Gestão adicional

Pacientes com sangramento uterino durante a puberdade requerem monitoramento dinâmico constante uma vez por mês até que o ciclo menstrual se estabilize. Após esse período, a frequência dos exames de controle pode ser limitada a uma vez a cada 3 a 6 meses. A ultrassonografia dos órgãos pélvicos deve ser realizada pelo menos uma vez a cada 6 a 12 meses, e a eletroencefalografia, após 3 a 6 meses. Todas as pacientes devem ser instruídas sobre as regras de manutenção de um calendário menstrual e avaliação da intensidade do sangramento, o que determinará a eficácia do tratamento.

Os pacientes devem ser informados sobre a conveniência de corrigir e manter o peso corporal ideal (tanto em casos de deficiência quanto de excesso de peso corporal) e normalizar os padrões de trabalho e descanso.

Informações para o paciente

• Normalização do regime de trabalho e descanso.
• Uma dieta equilibrada (com inclusão obrigatória de carne na dieta, especialmente de vitela).
• Endurecimento e educação física (jogos ao ar livre, ginástica, esqui, patinação, natação, dança, ioga).

Previsão

A maioria das adolescentes responde favoravelmente ao tratamento medicamentoso e, no primeiro ano, desenvolve ciclos menstruais ovulatórios completos e menstruação normal. O prognóstico para sangramento uterino puberal em casos de patologia hemostática ou doenças crônicas sistêmicas depende do grau de compensação dos distúrbios existentes. Meninas que permanecem com sobrepeso e apresentam sangramento uterino puberal recorrente entre 15 e 19 anos devem ser incluídas no grupo de risco para câncer endometrial.