Tratamento do sangramento uterino disfuncional

Os objetivos do tratamento do sangramento uterino disfuncional

Os objetivos gerais do tratamento do sangramento uterino puberal:

• parar de sangrar para evitar a síndrome hemorrágica aguda;
• estabilização e correção do ciclo menstrual e do estado do endométrio;
• terapia anti-anêmica;
• correção do estado mental dos pacientes e doenças concomitantes.

Indicações para hospitalização

As indicações para hospitalização são:

• hemorragia uterina profusa (útero), não suprimida por terapia medicamentosa;
• redução da hemoglobina (abaixo de 70-80 g / l) e hematócrito (abaixo de 20%);
• a necessidade de tratamento cirúrgico e transfusão de sangue.

Tratamento medicamentoso para sangramento uterino disfuncional

Há evidências de baixa eficácia do etamzilato em doses recomendadas para parar a hemorragia uterina profusa.

Eu passo. Em pacientes com sangramento uterino no primeiro estágio de tratamento, é aconselhável usar inibidores da transição de plasminogênio para plasmina (ácido tranexâmico ou aminocaproico). A intensidade do sangramento é reduzida devido a uma diminuição da atividade fibrinolítica do plasma sanguíneo. O ácido tranexâmico é administrado por via oral a uma dose de 4-5 g durante a primeira hora do tratamento, depois 1 g a cada hora até o sangramento parar completamente. Possível administração intravenosa de 4-5 g do fármaco durante a primeira hora e, em seguida, goteie a introdução de 1 g por hora durante 8 horas. A dose diária total não deve exceder 30 g. Em altas doses, o risco de desenvolver a síndrome de coagulação intravascular aumenta e com o uso simultâneo de estrogênios a probabilidade de complicações tromboembólicas é alta. É possível usar o medicamento em uma dose de 1 g 4 vezes ao dia do 1º ao 4º dia da menstruação, o que reduz 50% o volume de perda de sangue.

Foi comprovadamente comprovado que uma redução significativa na perda de sangue em pacientes com menorragia ocorre com o uso de AINEs, contraceptivos orais combinados monofásicos e danazol. Danazol em meninas com puberdade de sangramento uterino é usado muito raramente devido a reações adversas graves (náuseas, rugas da voz, perda e aumento de gordura do cabelo, aparência de acne e hirsutismo).

NSAIDs (ácido mefenâmico, ibuprofeno, nimesulida) devido à supressão da actividade de ciclo-oxigenase do tipo 1 e 2 é ajustado arahidonovoi metabolismo do ácido, redução da produção de prostaglandinas e tromboxanos no endométrio, reduzindo a quantidade de perda de sangue durante a menstruação em 30-38%.

O ibuprofeno é prescrito 400 mg a cada 4-6 horas (dose diária - 1200-3200 mg) em dias de menorragia. Para o ácido mefenâmico, a dose inicial é de 500 mg, depois 250 mg 4 vezes ao dia. Nimesulida é prescrito 50 mg 3 vezes ao dia. Um aumento na dose diária pode causar um aumento indesejável no tempo de protrombina e o teor de lítio no soro sanguíneo.

A eficácia dos AINEs é comparável à do ácido aminocaproico e contraceptivos orais combinados.

A fim de melhorar a eficácia da terapia hemostática, o uso combinado de AINEs e terapia hormonal é justificado e apropriado. A exceção é feita por pacientes com hiperprolactinemia, anormalidades estruturais dos órgãos genitais e patologia da glândula tireoidea.

Metilergometrin (metilergobrevin) pode ser administrado em combinação com etamzilat, mas na presença ou suspeita de existência de pólipos endometriais ou fibróides uterinos da finalidade metilergometrina melhor abster-se por causa do potencial de focagem de ganho e de dor no abdómen.

Como métodos alternativos podem ser usados factores físicos prformados: automammonizatsiya, zona peripapilar vibratório electroforese com cloreto de cálcio, a região do gânglio cervical superior simpático, a corrente de impulsos electro cervical de baixa frequência, a terapia local ou a laser, acupuntura galvanização.

Indicações para hemostasia hormonal:

• ausência de efeito da terapia sintomática;
• anemia de severidade moderada ou grave contra hemorragia prolongada;
• sangramento recorrente na ausência de doenças orgânicas do útero.

Os COC de baixa dose com progestergênios da terceira geração (desogestrel 150 μg ou gestodene 75 μg) são os fármacos mais utilizados em pacientes com sangramento uterino profuso e acíclico. O etinilestradiol no COC fornece um efeito hemostático e progestagenos - estabilização do estroma e camada basal do endométrio. Para parar o sangramento use apenas COC monofásicos.

Existem muitos esquemas de uso de COC para fins hemostáticos em pacientes com sangramento uterino. O mais popular é o seguinte esquema; 1 comprimido 4 vezes ao dia durante 4 dias, depois 1 comprimido 3 vezes ao dia durante 3 dias, depois 1 comprimido 2 vezes por dia, depois 1 comprimido por dia até o final da segunda embalagem do medicamento. Fora do sangramento com a finalidade de regular o ciclo menstrual, os COCs são prescritos para 3 ciclos de 1 comprimido por dia (21 dias de vacinação, 7 dias de folga). A duração da terapia hormonal depende da gravidade da anemia ferropriva inicial e da taxa de recuperação da hemoglobina. O uso de COC neste modo está associado a uma série de efeitos colaterais graves - aumento da pressão arterial, tromboflebite, náuseas e vômitos, alergias. Além disso, existem dificuldades na seleção de terapia anti-anêmica adequada.

A alta eficiência de COCs monofásicos de baixa dose (marvelon, regulon, Rigevidon, Janine) em meio comprimido a cada 4 h antes da gemostase completa é comprovada. Isto é baseado nos dados que a concentração máxima de COC no sangue é atingida 3-4 horas depois de tomar o medicamento dentro e significativamente reduzida nas próximas 2-3 horas. A dose hemostática total de etinilestradiol varia de 60 a 90 μg, o que é mais do que 3 vezes inferior à dose tradicionalmente utilizada deste medicamento. Nos dias seguintes, a dose diária de COC é reduzida em 1/2 comprimido por dia. Com uma diminuição da dose diária para 1 comprimido, é aconselhável continuar a tomar o fármaco tendo em conta o nível de hemoglobina. Em regra, a duração do primeiro ciclo de tomar COC não deve ser inferior a 21 dias, contando desde o primeiro dia desde o início da hemostasia hormonal. Nos primeiros 5-7 dias de administração de COC, é possível um aumento temporário na espessura do endométrio, que é atualizado sem sangramento enquanto continua o tratamento.

No futuro, para regular o ritmo da menstruação e prevenir a recaída do sangramento uterino, o medicamento é prescrito de acordo com o esquema padrão de COC (cursos de 21 dias com intervalos de 7 dias entre eles). Todos os pacientes que tomaram a droga de acordo com o esquema descrito, observaram boa tolerabilidade na ausência de efeitos colaterais.

Há evidências de pouca eficácia na utilização de pequenas doses de gestagens contra sangramento uterino profuso e na 2ª fase do ciclo menstrual com menorragia.

Em pacientes com sangramento intenso, doses elevadas de progestagenos são eficazes (medroxiprogesterona 5-10 mg, progesterona micronizada 100 mg ou didrogesterona 10 mg) a cada 2 horas ou 3 vezes ao dia até o sangramento cessar. Em caso de menorragia, medroxiprogesterona pode ser prescrita 5-10-20 mg por dia na 2ª fase (em casos com NLF) ou 10 mg por dia do 5º ao 25º dia do ciclo menstrual (em casos deragorrágica ovulatória). Em pacientes com sangramento uterino anovulatório, é recomendável que os progestagenos sejam atribuídos à 2ª fase do ciclo menstrual no contexto do uso constante de estrogênios. É possível usar progesterona micronizada em uma dose diária de 200 mg 12 dias por mês no fundo da terapia contínua com estrogênios. Para efeitos da regulação subseqüente do ciclo menstrual, os gestagens [progesterona (manhã)), 100 mg 3 vezes ao dia, didrogesterona (dufaston) 10 mg duas vezes ao dia] são atribuídos à segunda fase do ciclo por 10 dias.

A eficácia elevada da interrupção do sangramento com a ajuda de fármacos anti-motoxicos tem sido comprovada. O Traumeel C (2,2 ml) e o material de ovário (2,2 ml) são injetados intramuscularmente em uma única seringa a cada 4 h. Internamente, gineko-gel e valerianacle são administrados na forma de uma solução de álcool (20 gotas de cada solução por 50 ml de água 3 vezes dia). O sangramento pára após 12-18 horas desde o início do uso de drogas anti-homotóxicas.

A continuação do sangramento no fundo da hemostasia hormonal é uma indicação para a histeroscopia com o objetivo de esclarecer o estado do endométrio.

Todos os pacientes com sangramento uterino do período puberal mostraram a consulta de preparações de ferro para prevenir e prevenir o desenvolvimento de anemia ferropriva. A eficácia elevada do uso de sulfato de ferro em combinação com ácido ascórbico, que garante a ingestão de um paciente com 100 mg de ferro ferroso por dia (sorbifer durules) é comprovada. A dose diária de sulfato de ferro é selecionada levando em consideração o nível de hemoglobina no soro sanguíneo. O critério para a seleção correta e adequação da ferroterapia na anemia ferropriva é a presença de uma crise reticulocítica, isto é, aumentar o número de reticulócitos 3 vezes ou mais no dia 7 a 10 de tomar medicamento contendo ferro. A terapia antianêmica é prescrita por um período de pelo menos 1-3 meses. Cuidado devem ser utilizados sais de ferro em pacientes com patologia concomitante do trato gastrointestinal. Além disso, a escolha pode ser fenules, tardiffon, ferroplex, ferro-folgamma, maltofer.

Com recorrente ou hemorragia uterina prolongada (mais do que 2 meses), a detecção de agentes patogénicos ou a microflora patogénica em concentrações de inaceitáveis após uma dilatação e curetagem separado realizado terapia antibacteriana, tendo em conta a sensibilidade da flora vaginal ou canal cervical para antibióticos. Macrólidos roxitromicina Grupo: (Rulid) 150 mg duas vezes por dia, dias 7-10 josamicina (Vilprofen) 150 mg duas vezes por dia, dias 7-10, ou um grupo de fluoroquinolonas: ofloxacina em 200 mg

2 vezes ao dia 7-10 dias ou um grupo de cefalosporinas: ceftriaxona (lendacina) 1 g 2 vezes ao dia durante 5 dias ou um grupo de penicilinas: amoxiclav 625 mg

3 vezes por dia durante 7 dias, ou metronidazole (metrogilo) 0,5% 100 ml gotejamento intravenoso uma vez por dia durante 3 dias. Além disso, prescrição obrigatória de agentes antiprotozoários ou antifúngicos [fluconazol (diflucano, micóssico) 150 mg uma vez, nistatina 500 000 unidades 4 vezes ao dia 10-14 dias, ketoconazol (nizoral) 200 mg por dia 7 dias]. Como terapia alternativa,

Ser usado drogas anti-homotóxicas complexas (ginekohel 3 vezes ao dia para 10 gotas 3-6 meses, Traumeel C 1 comprimido 3 vezes ao dia durante 3 meses, mucoza compositum 2,2 ml intramuscularmente 2 vezes por semana 3 meses, metro-adnex-inel 2,2 ml intramuscularmente 2 vezes ao dia 3 meses.

O estágio II do tratamento do sangramento uterino puberal inclui terapia destinada a regular o ciclo menstrual e prevenir a recorrência de sangramento, correção de distúrbios físicos e mentais, levando em consideração características individuais, tipos e formas de sangramento uterino no período da puberdade.

• Correção do comportamento alimentar (nutrição rica em calorias e variadas em quantidade suficiente).
• Observância do regime de trabalho e descanso, endurecimento.
• Correção da postura (se necessário).
• Saneamento dos focos de infecção.
• Terapia anti-recaída não-medicamentosa: acupuntura, terapia magnética, eletropunctura.
• Vitaminoterapia.
• Terapia anti-homotóxica complexa.
• Terapia, com o objetivo de melhorar as funções do sistema nervoso central.

Vitaminoterapia: complexo vitamínico-mineral; terapia de vitamina cíclica: ácido glutâmico 0,5-1 g 2-3 vezes por dia diariamente, vitamina E a 200-400 mg por dia diariamente, ácido fólico 1 mg 3 vezes ao dia 10-15 dias na segunda fase proposta ciclo, ácido ascórbico 0,5 g 3 vezes por dia 10-15 dias na segunda fase do ciclo proposto, bicarbonato de magnésio B6 1 a 2 vezes ao dia por 3 meses 2 vezes por ano.

Terapia anti-homotóxica complexa. Ele é realizado levando em consideração a definição do sistema regulatório que desempenha um papel de liderança na patogênese, os sistemas reguladores envolvidos na patogênese da doença em um paciente particular e a distribuição de sintomas patológicos entre esses sistemas, bem como a identificação do principal sistema de "drenagem" que é mais severamente interrompido.

Coenzyme compositum, ubiquinone compositum, tonzilla compositum, ovarium compositum 2,2 ml intramuscularmente 2 vezes por semana 2,5-3 meses, ginekohel 10 gotas 3 vezes ao dia, o hormônio CH 10 cai 3 vezes ao dia.

Em caso de violação "drenagem" função GI (obstipação, diarreia, flatulência e outras manifestações - Nux vomica-Homaccord 10 gotas 3 vezes ao dia para kompozitum mucosite de 2,2 ml por via intramuscular 2 vezes por semana, especialmente em caso de violação das funções do cólon; . Duodenohel - em violação funções intestinais; gastrikumel - em violação de gástrico funções violação "drenagem" da função renal: Populus kompozitum CP RENEL, Berberis-Homaccord, Solidago função de "drenagem" fígado kompozitum C AESCULUS kompozitum violação: Hepel ,. Gepar compositum, ku dlipid, heledonium Homaccord, vómica-Homaccord, Leptandra kompozitum violação de "drenagem" funções da pele. Psorinohel H traumel C, Cútis kompozitum levando antihomotoxica homotoxines remoção do nidus patológico devido controlo de transporte intersticial humoral e recuperação do estado normal de linfático. O sistema serve linfomiósot 10 gotas 3 vezes ao dia.

Terapia destinada a melhorar as funções do sistema nervoso central: vinpocetina (cavinton) a 1-2 mg / kg por dia, cinarizina a uma dose diária de 8-12,5 mg 1 -2 vezes ao dia, pentoxifilina (trental) a 10 mg / kg por dia, glicina 50-100 mg 2-3 vezes ao dia 1-2 meses, piracetam (nootropil) 50-100 mg 1-2 vezes por dia, de 2-3 semanas a 2 meses. Fenitoína (difenina) 1-2 comprimidos por dia durante 3-6 meses. Carbamazepam (finlepsina) 1/2 comprimido 2 vezes ao dia 2-4 semanas.

Preparações antihomotóxicos: valerianahel 10 gotas 3 vezes ao dia - uma predominância de sintomas de excitação mental e emocional, nervohel - a depressão dominância em 1 comprimido, 3 vezes ao dia, tserebrum kompozitum 2,2 ml por via intramuscular 2 vezes por semana 3 meses vertigohel 10 gotas 3 vezes por dia.

Avaliação da eficácia do tratamento do sangramento uterino disfuncional

Um componente não menos importante da terapia de sangramento uterino gasto é a avaliação e identificação da natureza da baixa eficácia dos métodos de tratamento propostos. Ao avaliar as possíveis variantes dos resultados clínicos em uma catamnese, o mais aceitável não é apenas a cessação do sangramento, mas também a instalação de ciclos menstruais regulares.

Foi obtida evidência de que a maior probabilidade de recaída foi observada nos casos em que ocorreu sangramento em pacientes com hipoestrogenismo. A avaliação mais alta da solução terapêutica foi obtida com a determinação da terapia não hormonal, na qual a probabilidade dos desfechos mais favoráveis (de acordo com os dados de uma catamnese) é de 75% a 90% para todos os tipos de sangramento uterino do período da puberdade.

O significado clínico da terapia hormonal se manifesta em um nível suficiente apenas com o uso de COC e apenas com o tipo hiperestrogênico na ausência de recidivas. Em pacientes com normoesgrogenia, este tipo de terapia é marcado pelo maior risco de ciclos menstruais irregulares. Em pacientes com hipoestrogenia em estádios distantes após o tratamento com COC, a probabilidade de ciclos irregulares e recidivas é alta.

O uso de progestagenos foi o menos bem sucedido para o tratamento de pacientes com diferentes tipos de transtornos funcionais do ciclo menstrual no período da puberdade. A maior probabilidade de recorrência foi observada em um grupo de pacientes com hiperestrogenia.

Em vista das formas típicas e atípicas da puberdade sangüínea uterina, evidencia-se que, em pacientes com formas atípicas, a probabilidade de recorrência de hemorragia foi pequena. No caso de terapia não hormonal, não só não ocorreu uma única recaída, mas não houve casos de ciclos irregulares. A eficácia do uso de COCs e progestagenos também foi bastante alta.

No caso de uma forma típica de sangramento uterino, a eficácia de todos os tratamentos em comparação com a forma atípica foi significativamente reduzida. O menos efetivo foi o uso de progestagenos (alta probabilidade de recidivas). Os resultados a longo prazo do uso de COC mostraram a maior probabilidade de ciclos irregulares.

Os efeitos negativos e não completamente satisfatórios da terapia estão associados não apenas à aplicação de medidas terapêuticas específicas. Do ponto de vista clínico, pode ser ineficaz devido a fatores descontrolados aleatórios, que podem determinar a resistência de uma pessoa aos métodos de tratamento escolhidos. Ao mesmo tempo, não se pode negar o fato de que, ao avaliar a própria experiência, o médico deve descobrir a influência na qualidade do tratamento de fatores que podem ser controlados, incluindo fatores associados ao conhecimento incompleto sobre as causas e mecanismos do desenvolvimento desta patologia, bem como fatores , com base no tratamento errôneo de manifestações clínicas e equívocos "geralmente aceitos" sobre a aplicação de um método particular de tratamento. Um dos fatores que podem ser controlados são os sinais clínicos e paraclínicos que determinam o tipo de sangramento uterino do período puberal. De acordo com os princípios gerais da formação de distúrbios funcionais, o uso de fundos com um efeito específico sobre qualquer um dos elementos de um sistema funcional "desregulado" é inexperiente. Qualquer procedimento para restaurar a auto-regulação deve interagir organicamente com todos os componentes do sistema e não seletivamente com nenhum deles. Mesmo uma ação externa específica necessariamente causa uma reação sistêmica inespecífica, e também é possível obter um efeito que agrava a violação da atividade coordenada de todo o sistema. É por isso que iniciar atividades de recuperação deve ser a aplicação do menos específico, afetando positivamente todo o corpo do impacto. Na prática, o médico deve resolver um duplo problema. Quando há sangramento uterino, que ameaça causar complicações graves, o clínico é obrigado, em primeiro lugar, a usar métodos específicos para eliminar a causa desse "síntoma alvo". No entanto, no futuro, mesmo se o método de tratamento fosse altamente efetivo para a hemostasia, seu uso provavelmente não é totalmente justificado. Uma ilustração gráfica da vantagem da abordagem não específica é a análise da probabilidade de opções de desfecho para diferentes tipos e formas de sangramento uterino no período da puberdade em casos de aplicação de várias abordagens terapêuticas.

Tratamento cirúrgico do sangramento uterino disfuncional

A raspagem da mucosa do corpo e do colo do útero (separado) sob o controle de uma histerossese em meninas é muito rara. Indicações para tratamento cirúrgico são:

• hemorragia uterina profusa aguda, que não pára no contexto da terapia com drogas;
• presença de sinais clínicos e ultra-sonográficos de pólipos endometriais e / ou canal cervical.

Se necessário, a remoção de quistos ovarianos (endometriose, dermoide, folicular ou do corpo lúteo cisto, que persiste por mais de 3 meses) ou ainda mais o diagnóstico em pacientes com a formação de uma zona volumosa do útero é uma laparoscopia de diagnóstico médico.

Indicações para consulta de outros especialistas

• A consulta do endocrinologista é necessária quando há suspeita de patologia da tireoideia (sintomas clínicos de hipo ou hipertireoidismo, aumento da difusão ou formação da glândula tireoidea nodular após a palpação).
• Consulta do hematologista - com início do período de puberdade sangüínea uterina com menarca, indicações de sangramento nasal frequente, emergência de petequias e hematomas, aumento do sangramento com cortes, feridas e manipulações cirúrgicas, revelando o alongamento do tempo de sangramento.
• Consulta phthisiatrician - puberdade sangramento uterino em meio subfebrile resistente longo, sangramento padrão acíclico, muitas vezes acompanhada de dor, a falta de um agente infeccioso patogénica na descarga do tracto urogenital, da linfocitose relativa ou absoluta no teste de sangue geral, os resultados do teste cutâneo positivo.
• Consulta do terapeuta - período de puberdade sangüínea uterina contra um pano de fundo de doenças sistêmicas crônicas, incluindo doenças dos rins, fígado, pulmão, sistema cardiovascular, etc.
• Consulta do psicoterapeuta ou psiquiatra - todos os pacientes com período de puberdade de sangramento uterino para correção psicoterapêutica, levando em consideração as características da situação psicotraumatica, tipologia clínica, resposta de personalidade à doença.

Termos aproximados de incapacidade para o trabalho

No curso descomplicado, a doença não causa incapacidade permanente. Possíveis períodos de incapacidade para o trabalho (de 10 a 30 dias) podem ser devidos à gravidade das manifestações clínicas de anemia ferropriva com hemorragia prolongada ou profusa, bem como a necessidade de internação por hemostasia cirúrgica ou hormonal.

Gerenciamento adicional

Os pacientes com sangramento uterino do período puberal precisam de uma observação dinâmica constante 1 vez por mês antes da estabilização do ciclo menstrual, então você pode limitar a freqüência do exame de seguimento a 1 vez em 3-6 meses. O ultra-som dos órgãos pélvicos deve ser realizado pelo menos uma vez a cada 6-12 meses, eletroencefalografia - após 3-6 meses. Todos os pacientes devem ser treinados nas regras para administrar o calendário menstrual e avaliar a intensidade do sangramento, o que determinará a eficácia do tratamento.

Os pacientes devem ser informados da conveniência de corrigir e manter o melhor peso corporal (com déficit e sobrepeso), normalizando o regime de trabalho e repouso.

Informação para Paciente

• Normalização do regime de trabalho e descanso.
• Nutrição total (com inclusão obrigatória na dieta de carne, especialmente vitela).
• Aperfeiçoamento e treinamento físico (jogos ao ar livre, ginástica, esquis, patinação, natação, dança, yoga).

Previsão

A maioria das adolescentes responde favoravelmente ao tratamento médico, e no primeiro ano eles desenvolvem ciclos menstruais ovulatórios de pleno direito e menstruação normal. O prognóstico para o sangramento uterino do período da puberdade no contexto da patologia do sistema hemostático ou doenças crônicas sistêmicas depende do grau de compensação por distúrbios existentes. As meninas que têm excesso de peso e que sofrem de puberdade recorrente de sangramento uterino aos 15 a 19 anos devem ser incluídas no grupo de risco para o desenvolvimento do câncer de endométrio.