Tratamento da infeção pelo VIH / SIDA

O objetivo do tratamento da infecção pelo HIV é prolongar a vida do paciente o máximo possível e manter sua qualidade. A expectativa de vida sem tratamento em crianças é inferior a 6 meses em 30% dos casos; com terapia, 75% das crianças sobrevivem até 6 anos e 50% até 9 anos.

É necessário conduzir uma terapia complexa e estritamente individualizada para pacientes com infecção pelo HIV, com seleção criteriosa de medicamentos antirretrovirais e tratamento oportuno de doenças secundárias. O plano de tratamento é elaborado levando em consideração o estágio do processo patológico e a idade dos pacientes.

O tratamento é realizado em três direções:

• influência sobre o vírus com a ajuda de medicamentos antirretrovirais (etiotrópicos);
• quimioprofilaxia de infecções oportunistas;
• tratamento de doenças secundárias.

A base para a prescrição de medicamentos antirretrovirais é o impacto nos mecanismos de replicação do HIV, que estão diretamente relacionados aos períodos de atividade vital do vírus.

Existem quatro classes de medicamentos antirretrovirais que inibem a replicação viral em diferentes estágios do seu ciclo de vida. As duas primeiras classes incluem inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos e não nucleosídeos. Esses medicamentos interrompem o trabalho da enzima viral, a transcriptase reversa, que converte o RNA do HIV em DNA. A terceira classe inclui os inibidores de protease, que atuam na fase de montagem de novas partículas virais, impedindo a formação de vírions completos capazes de infectar outras células hospedeiras. Finalmente, a quarta classe inclui medicamentos que impedem a ligação do vírus às células-alvo - inibidores de fusão, interferons, indutores de interferon - cicloferon (acridonacetato de meglumina).

A monoterapia é usada apenas como quimioprofilaxia da transmissão do vírus de mãe para filho nas primeiras 6 semanas de vida. Nesse caso, a quimioprofilaxia de uma criança nascida de uma mulher infectada pelo HIV começa nas primeiras 8 a 12 horas de vida e é realizada com azidotimidina. O medicamento em xarope é administrado por via oral na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas. Na impossibilidade de administração oral, a azidotimidina é administrada por via intravenosa na dose de 1,6 mg/kg a cada 6 horas. A quimioprofilaxia também pode ser realizada com nevirapina em xarope durante as primeiras 72 horas de vida na dose de 2 mg/kg (se a mãe não recebeu quimioprofilaxia durante a gravidez e/ou parto - a partir do primeiro dia).

Em todos os outros casos, devem ser utilizadas combinações de medicamentos antirretrovirais de diferentes classes no tratamento de crianças infectadas pelo HIV. A terapia combinada altamente ativa (agressiva) com três medicamentos, incluindo várias combinações de inibidores da transcriptase reversa e inibidores da protease, é preferível.

A terapia antirretroviral é iniciada na infecção aguda pelo HIV na forma manifesta, bem como nas manifestações clínicas da infecção pelo HIV (categorias B, C de acordo com o CDC), independentemente da idade e da carga viral.

Além do desenvolvimento de sintomas clínicos, níveis elevados ou crescentes de RNA do HIV e um rápido declínio na porcentagem de linfócitos T CD4+ para níveis consistentes com imunossupressão moderada (categoria imunológica 2, CDC) podem ser indicações para terapia. No entanto, o nível de RNA do HIV que poderia ser considerado uma indicação absoluta para tratamento em crianças pequenas ainda não foi determinado.

O critério para a eficácia da terapia é um aumento de pelo menos 30% nos linfócitos T CD4+ em relação ao nível inicial após 4 meses do início da terapia em pacientes que não receberam medicamentos antirretrovirais anteriormente, e uma redução de 10 vezes na carga viral após 1 a 2 meses de tratamento. Aos 4 meses, a carga viral deve diminuir em pelo menos 1.000 vezes e, aos 6 meses, a um nível indetectável. Quanto aos critérios clínicos para a eficácia do tratamento, devido à dinâmica lenta da infecção pelo HIV, a progressão da doença ou o aparecimento de uma doença secundária durante as primeiras 4 a 8 semanas de terapia nem sempre é um sinal de sua inadequação e não pode ser suficientemente objetiva.

Uma tarefa igualmente importante no tratamento de pacientes infectados pelo HIV é a supressão da flora oportunista que complica o curso da doença subjacente e ameaça a vida do paciente. Medicamentos antibacterianos, incluindo vários antibióticos, sulfonamidas, etc., são amplamente utilizados para esse fim.

A terapia antirretroviral específica é utilizada para tratar a infecção pelo HIV. O objetivo da terapia antirretroviral combinada (altamente ativa) (HAART) para a infecção pelo HIV é a supressão máxima da replicação viral a um nível indetectável pelo maior período possível, a preservação ou restauração das funções do sistema imunológico e a prevenção da progressão da doença e do desenvolvimento de complicações da infecção pelo HIV (infecções oportunistas).

Um primeiro regime de tratamento corretamente selecionado proporciona o melhor efeito, e a criança pode usá-lo por muitos anos. Se os medicamentos forem selecionados incorretamente, é necessário alterar a terapia. A cada troca subsequente de medicamentos, a eficácia da terapia antirretroviral é reduzida em 20 a 30%.

Isto é de particular importância no tratamento de crianças infectadas pelo HIV, uma vez que o número de medicamentos antirretrovirais na prática pediátrica é limitado.

Atualmente, existem em todo o mundo as seguintes recomendações principais para o tratamento de crianças com infecção pelo HIV:

• "Recomendações para terapia antiviral para infecção por HIV em crianças" EUA, Atlanta, CDC 24/03/2005;
• “Recomendações para terapia antiviral para infecção pelo HIV em crianças” PENTA, 2004 - Recomendações europeias;
• "Protocolos da OMS para os países da CEI sobre prestação de cuidados e tratamento para infecção por HIV e AIDS", março de 2004.

Com base na experiência, as recomendações americanas são consideradas as mais progressistas, com base nos resultados dos estudos clínicos mais recentes. As recomendações europeias resumem a experiência adquirida em países europeus no tratamento da infecção pelo HIV em crianças. As abordagens táticas de tratamento da infecção pelo HIV nas recomendações americanas e europeias são muito semelhantes.

Uma indicação absoluta para o início da HAART são manifestações clínicas de infecção pelo HIV e/ou imunodeficiência grave.

Ao decidir sobre o uso de uma terapia específica, o médico deve levar em consideração que a HAART é prescrita para a criança por toda a vida (tratamento contínuo), incluindo pelo menos três medicamentos, com um regime de 2 a 3 doses diárias. Portanto, a HAART deve ser prescrita apenas de acordo com as indicações, levando em consideração as características individuais de cada criança e o curso da infecção pelo HIV em cada caso individual.

Portanto, a HAART deve ser prescrita por um especialista qualificado apenas para indicações absolutas, quando a família da criança estiver preparada para iniciar a terapia. A chave para o sucesso da terapia antirretroviral é o desejo dos pais de tratar seus filhos e a adesão estrita às orientações médicas.

A prescrição injustificada de HAART pode reduzir significativamente a qualidade de vida da criança.

Em crianças no primeiro ano de vida, o principal critério para a prescrição da terapia é o grau de imunossupressão. O nível de carga viral em bebês não é uma indicação para a prescrição de TARV.

A quantidade de RNA do HIV em bebês é significativamente maior do que em crianças mais velhas e adultos, e as manifestações clínicas da infecção pelo HIV podem ser bastante escassas. O nível de carga viral do HIV não é um critério prognóstico para o curso da doença em crianças no primeiro ano de vida.

Ao mesmo tempo, a imunodeficiência grave, independentemente do nível de carga viral, é um sinal prognóstico desfavorável e uma indicação para a nomeação de HAART.

Indicações para TARV em crianças menores de 12 meses (Diretrizes para Terapia Antirretroviral para Infecção por HIV em Crianças, CDC 2005)

Categorias clínicas	Linfócitos CD4	Carga viral	Recomendações
Presença de sintomas (categorias clínicas A, B ou C)	< 25% (categoria imunológica 2 e pi 3)	Qualquer	Tratar
Estágio assintomático (categoria I)	> 25% (categoria imunológica 1)	Qualquer	A possibilidade de terapia está sendo considerada

Indicações para início de TARV em crianças > 1 ano

Categoria: Chinês	Linfócitos CD4	Carga viral	Recomendações
AIDS (categoria clínica C)	< 15% (categoria imunológica 2 ou 3)	Qualquer	Tratar
Presença de sintomas (categorias clínicas A, B ou C)	15%-25% (categoria imunológica 2)	> 100.000 cópias/ml	A possibilidade de terapia está sendo considerada
Estágio assintomático (categoria N)	> 25% (categoria imunológica I)	< 100.000 cópias/ml	Não há necessidade de terapia

Em crianças com mais de 1 ano de idade, ao prescrever HAART, além do grau de imunossupressão, o nível de carga viral também é levado em consideração. Segundo dados dos EUA e da Europa, o risco de desenvolver AIDS e morte em um ano nessa faixa etária aumenta acentuadamente com um nível de carga viral superior a 100.000 cópias/ml.

A terapia antiviral combinada para crianças com HIV é administrada desde 1997.

A terapia medicamentosa para infecção pelo HIV inclui terapia básica (que é determinada pelo estágio da doença e pelo nível de linfócitos CD4), bem como terapia para doenças secundárias e concomitantes.

Atualmente, o principal componente do tratamento do HIV é a terapia antirretroviral, que pode ajudar a alcançar um curso controlado da doença, ou seja, uma condição na qual, apesar da impossibilidade de cura completa, é possível interromper a progressão da doença. A terapia antirretroviral deve ser realizada por toda a vida, de forma contínua.

Condições para prescrição de HAART (diretrizes PENTA para terapia antirretroviral, 2004)

Bebês

1. Clínico
   • Iniciar em todos os bebês no estágio B ou C do CDC (AIDS)
2. Marcadores substitutos
   • Iniciar todos os bebês com CD4 < 25-35%
   • Recomenda-se iniciar com carga viral > 1 milhão de cópias/ml

Crianças de 1 a 3 anos

1. Clínico
   • Iniciar todas as crianças no estágio C (AIDS)
2. Marcadores substitutos
   • Iniciar todas as crianças com CD4 < 20%
   • Recomenda-se iniciar com carga viral > 250.000 cópias/ml

Crianças de 4 a 8 anos

1. Clínico
   • Iniciar todas as crianças no estágio C (AIDS)
2. Marcadores substitutos
   • Iniciar todas as crianças com CD4 < 15%
   • Recomenda-se iniciar com carga viral > 250.000 cópias/ml

Crianças de 9 a 12 anos

1. Clínico
   • Iniciar todas as crianças no estágio C (AIDS)
2. Marcadores substitutos
   • Iniciar todas as crianças com CD4 < 15%
   • Recomenda-se iniciar com carga viral > 250.000 cópias/ml

Adolescentes de 13 a 17 anos

1. Clínico
   • Iniciar todas as crianças no estágio C (AIDS)
2. Marcadores substitutos
   • Iniciar para todos os adolescentes com contagem de CD4 de 200-350 células/ ^mm3

Durante o tratamento, são realizados exames para monitorar sua eficácia e segurança. Esses exames são realizados rotineiramente 4 e 12 semanas após o início do tratamento e, posteriormente, a cada 12 semanas.

Os seguintes grupos de medicamentos antirretrovirais são utilizados:

1. Os medicamentos que bloqueiam o processo de transcrição reversa (síntese de DNA viral na matriz de RNA viral) são inibidores da transcriptase reversa. Entre eles, distinguem-se dois grupos de medicamentos:
   • análogos de nucleosídeos (NRTIs) moléculas de nucleosídeos modificadas) que são incorporadas na cadeia de DNA sintetizada e interrompem sua montagem posterior: azidotimidina (AZT), fosfazida (F-AZT), estavudina (d4T), didazonina (ddl), zalcitabina (ddC), lamivudina (ZTC), abzcavir (ABC), combivir;
   • análogos não nucleosídeos (NNRTIs) que bloqueiam a enzima viral necessária para a transcrição reversa - transcriptase reversa: efavirenz (EFV), nevirapina (NVP).
2. Medicamentos que bloqueiam o processo de formação de proteínas completas do HIV e, por fim, a montagem de novos vírus - inibidores da protease do HIV (IPs): saquinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir/ritonavir (LPV/RTV).
3. Os medicamentos que atuam nos receptores usados pelo vírus para penetrar na célula hospedeira são inibidores de fusão.

Muitos desses medicamentos são usados em diferentes formas farmacêuticas (incluindo aquelas destinadas ao tratamento de crianças pequenas). Além disso, medicamentos combinados contendo dois ou mais medicamentos em um comprimido (cápsula) foram registrados.

A combinação de dois medicamentos NRTI é a base de vários regimes de terapia antirretroviral.

Para crianças, são recomendados regimes que incluem 2 NRTIs e 1 IP ou 2 NRTIs e 1 NNRT.

Ao escolher o regime de tratamento ideal para um paciente específico, leva-se em consideração o seguinte: a eficácia e a toxicidade dos medicamentos, a possibilidade de combiná-los entre si, a tolerância do paciente aos medicamentos, a conveniência de tomar os medicamentos - a brevidade da dose, a combinação de medicamentos antirretrovirais com medicamentos que são usados (ou podem ser usados) para tratar doenças secundárias e concomitantes do paciente.

Critérios clínicos e laboratoriais são usados para avaliar a eficácia da HAART.

Dos critérios laboratoriais para avaliar a eficácia do tratamento, os mais informativos são o nível de linfócitos CD4 e a concentração de RNA do HIV.

Com a HAART corretamente selecionada, espera-se uma redução de aproximadamente 10 vezes no nível de RNA do HIV em 4 a 3 semanas após o início do tratamento, e abaixo do nível de detecção (abaixo de 400 ou 50 cópias por ml) em 12 a 24 semanas de tratamento. O número de linfócitos CD4 também aumenta em 12 a 24 semanas após o início da HAART.

No futuro, com a HAART eficaz, o nível de RNA do HIV deverá estar abaixo do nível de detecção, mas aumentos não superiores a 1.000 cópias/ml são possíveis. À medida que o nível de linfócitos CD4 aumenta, as doenças secundárias regridem.

Se o HAART for ineficaz e isso não for devido a violações do regime medicamentoso, uso de medicamentos antagonistas, etc., é recomendável realizar um teste de resistência aos medicamentos para o vírus e prescrever um novo regime de tratamento com base nos resultados deste teste.

Previsão

Muito grave. Nas formas clinicamente expressas, a taxa de mortalidade é de cerca de 50%. Do diagnóstico à morte, leva de 2 a 3 meses a 2 anos ou mais. Em nenhum caso, as funções imunológicas normais são restauradas espontaneamente ou sob a influência do tratamento. Entre os pacientes identificados antes de 1982, cerca de 90% já morreram. No entanto, recentemente houve relatos de um prognóstico mais favorável, especialmente no caso de infecção pelo HIV tipo 2. Pacientes com sarcoma de Kaposi têm um prognóstico melhor do que pacientes com infecções oportunistas. Acredita-se que pacientes com sarcoma de Kaposi apresentem menos danos ao sistema imunológico.

O prognóstico em crianças é mais grave do que em adultos. Crianças morrem de infecções oportunistas e, raramente, de sarcoma de Kaposi e outras blastomatoses.