Tratamento do HIV / AIDS

O objetivo do tratamento para a infecção pelo HIV é maximizar a vida do paciente e preservar sua qualidade. A expectativa de vida sem tratamento em crianças é inferior a 6 meses em 30% dos casos, 75% das crianças sobrevivem aos 6 anos e até 9 anos até 50%.

É necessário realizar uma terapia complexa e estritamente individualizada de pacientes com infecção por HIV, com seleção cuidadosa de medicamentos anti-retrovirais, tratamento oportuno de doenças secundárias. O plano de tratamento é construído levando em consideração o estágio do processo patológico e a idade dos pacientes.

O tratamento é realizado em três direções:

• impacto no vírus com a ajuda de medicamentos anti-retrovirais (etiotrópicos);
• quimioprofilaxia de infecções oportunistas;
• tratamento de doenças secundárias.

No cerne da nomeação de medicamentos anti-retrovirais é o impacto nos mecanismos de replicação do HIV, que estão diretamente relacionados aos ciclos de vida do vírus.

São utilizadas quatro classes de medicamentos anti-retrovirais que inibem a replicação do vírus em vários estágios do seu ciclo de vida. As duas primeiras classes incluem inibidores nucleósidos e não-nucleósidos de transcriptase reversa. Essas drogas interrompem a enzima do vírus, a transcriptase reversa, que converte o ARN do HIV em DNA. A terceira classe inclui inibidores de protease que atuam durante a montagem de novas partículas virais, evitando a formação de viriões de pleno direito que podem infectar outras células hospedeiras. Finalmente, a quarta classe inclui drogas que impedem a ligação do vírus às células alvo - inibidores de fusão, interferões, indutores de interferão - cicloferão (acetato de metacrilato de metacrilato).

A monoterapia é usada apenas como uma quimioprofilaxia para a transmissão do vírus da mãe para o bebê nas primeiras 6 semanas de vida. Neste caso, a quimioprofilaxia de uma criança nascida de uma mulher infectada pelo HIV começa nas primeiras 8-12 horas de vida e é realizada com azidotimidina. Uma preparação em xarope administrado por via oral a uma dose de 2 mg / kg a cada 6 horas. No azidotimidina impossibilidade ingestão injectada à taxa de 1,6 mg / kg a cada 6 horas. Quimioprofilaxia também ser levada a cabo em xarope de nevirapina durante as primeiras 72 horas de vida a uma taxa de 2 mg / kg (se a mãe não recebeu quimioprofilaxia durante a gravidez e / ou parto - com o primeiro dia).

Em todos os outros casos, no tratamento de crianças infectadas pelo HIV, devem ser utilizadas combinações de medicamentos anti-retrovirais de várias classes. A preferência é dada a uma combinação de terapia altamente ativa (agressiva) com três drogas, incluindo várias combinações de inibidores da transcriptase reversa e inibidores da protease.

A terapia anti-retroviral é iniciada com infecção aguda por HIV na forma manifesta, bem como nas manifestações clínicas da infecção pelo HIV (categorias B, C e CDC) independentemente da idade e da carga viral.

Além do desenvolvimento de sintomas clínicos, as indicações para a terapia de prescrição podem ser níveis altos ou crescentes de ARN do HIV e uma diminuição rápida na porcentagem de linfócitos T CD4 + para níveis correspondentes a imunossupressão moderada (2ª categoria imune, CDC). No entanto, o nível de RNA do HIV, que pode ser considerado uma indicação incondicional para o início do tratamento, não é determinado em crianças pequenas.

O critério para a eficácia da terapia é o aumento nos linfócitos T CD4 + em pelo menos 30% do nível basal a 4 meses desde o início do tratamento em pacientes que não receberam previamente medicamentos anti-retrovirais e uma diminuição de 10 vezes na carga viral após 1-2 meses de tratamento. Em 4 meses, a carga viral deve diminuir não menos que 1000 vezes e em 6 meses - para um nível indetectável. No que diz respeito aos critérios clínicos para a eficácia do tratamento, devido à dinâmica lenta da infecção pelo HIV, a progressão da doença ou o aparecimento de uma doença secundária durante as primeiras 4-8 semanas de terapia nem sempre é um sinal de sua inadequação e não pode ser suficientemente objetivo.

Uma tarefa não menos importante no tratamento de pacientes com infecção pelo HIV é a supressão da flora oportunista (oportunista), o que complica o curso da doença subjacente e ameaça a vida do paciente. Para este fim, medicamentos antibacterianos amplamente utilizados, incluindo vários antibióticos, sulfonamidas, etc.

Para tratar a infecção pelo HIV, é utilizada terapia anti-retroviral específica. O objetivo da terapia anti-retroviral combinada (altamente ativa) (HAART) da infecção pelo HIV é a supressão máxima da replicação viral para níveis indetectáveis para o período mais longo possível, preservação ou restauração das funções do sistema imunológico e prevenção da progressão da doença e desenvolvimento de complicações da infecção pelo HIV (infecções oportunistas).

O primeiro esquema de terapia selecionado corretamente dá o melhor efeito, e a criança pode estar nela por muitos anos. Com medicamentos inadequadamente selecionados, é necessário substituir a terapia. Com cada substituição subseqüente de drogas, a eficácia da terapia anti-retroviral é reduzida em 20-30%.

Isto é particularmente importante no tratamento de crianças infectadas pelo HIV, uma vez que o número de medicamentos anti-retrovirais na prática infantil é limitado.

Atualmente, existem as seguintes principais recomendações para o tratamento de crianças com HIV no mundo:

• "Recomendações sobre terapia antiviral para infecção por HIV em crianças" EUA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Recomendações sobre terapia antiviral para infecção pelo HIV em crianças" PENTA, 2004 - Recomendações européias;
• "Protocolos da OMS para os países da CEI sobre cuidados e tratamento para HIV e AIDS", março de 2004.

De acordo com a experiência do trabalho, os mais avançados são as recomendações americanas baseadas nos resultados dos estudos clínicos mais recentes. As recomendações europeias resumem a experiência no tratamento da infecção pelo HIV em crianças acumuladas em países europeus. As abordagens às táticas do tratamento do HIV nas recomendações americanas e européias são muito similares.

As indicações absolutas para o início do HAART são as manifestações clínicas da infecção pelo HIV e / ou imunodeficiência grave.

Ao decidir sobre o uso de terapia específica, o médico deve levar em conta o fato de que HAART é prescrito para a criança por vida (tratamento contínuo), inclui pelo menos três drogas com um regime 2-3 vezes ao dia. Portanto, HAART deve ser administrado somente de acordo com as indicações, levando em consideração as características individuais de cada criança e o curso da infecção pelo HIV em cada caso.

Assim, o HAART deve ser atribuído a especialistas qualificados apenas em indicações absolutas, com a preparação da família da criança para o início da terapia. A chave para o sucesso da terapia anti-retroviral é o desejo dos pais de tratar seus filhos e o cumprimento rigoroso das prescrições do médico.

A prescrição não razoável de HAART pode reduzir significativamente a qualidade de vida de uma criança.

Em crianças do primeiro ano de vida, o principal critério de prescrição de terapia é o grau de imunossupressão. O nível de carga viral em lactentes não é uma indicação para a nomeação de HAART.

A quantidade de ARN do HIV em lactentes é significativamente maior do que em crianças e adultos mais velhos, e as manifestações clínicas da infecção pelo HIV podem ser bastante escassas. O nível de carga viral do HIV não é um critério prognóstico para o curso da doença em crianças do primeiro ano de vida.

Ao mesmo tempo, a imunodeficiência severa, independentemente do nível de carga viral, é um sinal prognosticamente desfavorável e é uma indicação para a nomeação da HAART.

Indicações para HAART em crianças menores de 12 meses (Diretrizes para tratamento anti-retroviral da infecção por HIV em crianças, CDC, 2005)

Categorias clínicas	Linfócitos T CD4	Carga viral	Recomendações
Presença de sintomas (categorias clínicas A, B ou C)	<25% (categoria imunológica 2 e pi 3)	Qualquer	Trate
Estágio assintomático (categoria I)	> 25% (categoria imunológica 1)	Qualquer	A possibilidade de terapia

Indicações para HAART precoce em crianças> 1 ano

Categorias clínicas	Linfócitos T CD4	Carga viral	Recomendações
AIDS (categoria clínica C)	<15% (categoria imunológica 2 ou 3)	Qualquer	Trate
Presença de sintomas (categorias clínicas A. B ou C)	15% -25% (categoria imunológica 2)	> 100.000 cópias / ml	A possibilidade de terapia
Estágio assintomático (categoria N)	> 25% (categoria imunológica I)	<100,000 cópias / ml	Não há necessidade de terapia

Em crianças com mais de 1 ano com a nomeação de HAART, além do grau de imunossupressão, o nível de carga viral também é levado em consideração. De acordo com os Estados Unidos e a Europa, o risco de desenvolver AIDS e morte durante o ano nesta faixa etária aumenta acentuadamente com uma carga viral de mais de 100.000 cópias / ml.

A terapia antiviral combinada para crianças com HIV começou a ser realizada desde 1997.

A terapia de drogas para a infecção pelo HIV inclui terapia básica (que é determinada pelo estágio da doença e o nível de linfócitos CD4), bem como o tratamento de doenças secundárias e concomitantes.

Atualmente, o principal componente do tratamento da infecção pelo HIV é a terapia anti-retroviral, através da qual é possível alcançar um curso controlado da doença, condição em que, apesar da impossibilidade de cura completa, é possível parar a progressão da doença. A terapia anti-retroviral deve ser administrada para toda a vida, um curso contínuo.

Condições para prescrever HAART (orientação PENTA sobre terapia anti-retroviral, 2004)

Bebês

1. Clínico
   • Comece todos os bebês no estágio B ou C (AIDS) por CDC
2. Markets Substitutos
   • Iniciando todos os bebês com CD4 <25-35%
   • Recomenda-se que comece com uma carga viral> 1 milhão de cópias / ml

Crianças entre 1-3 pp

1. Clínico
   • Começando com todas as crianças no estágio C (AIDS)
2. Markets Substitutos
   • Comece todas as crianças com CD4 <20%
   • Recomenda-se que comece com uma carga viral> 250 000 cópias / ml

Crianças entre 4-8 anos

1. Clínico
   • Começando com todas as crianças no estágio C (AIDS)
2. Markets Substitutos
   • Comece todas as crianças com CD4 <15%
   • Recomenda-se que comece com uma carga viral> 250 000 cópias / ml

Crianças de 9 a 12 anos

1. Clínico
   • Comece todas as crianças e o estágio C (AIDS)
2. Markets Substitutos
   • Comece todas as crianças com CD4 <15%
   • Recomenda-se que comece com uma carga viral> 250 000 cópias / ml

Adolescentes entre 13 e 17 anos

1. Clínico
   • Começando com todas as crianças no estágio C (AIDS)
2. Markets Substitutos
   • Comece todos os adolescentes com abs CD4. A quantidade de 200-350 células / mm ³

Durante o tratamento, são realizadas pesquisas, cujo objetivo é monitorar sua eficácia e segurança. De forma planejada, esses exames são realizados 4 e 12 semanas após o início do tratamento, a cada 12 semanas.

São utilizados os seguintes grupos de medicamentos anti-retrovirais:

1. Preparações que bloqueiam o processo de transcrição reversa (síntese de DNA viral na matriz de ARN viral) - inibidores da transcriptase reversa, entre eles, distinguem-se dois grupos de drogas:
   • os análogos de nucleósidos (NRTI) modificado nucleósidos molécula) incorporando na cadeia de ADN sintetizada e parar a sua montagem adicional: azidotimidina (AZT), phosphazide (P-AZT), estavudina (d4T), didazonin (ddl), zalcitabina (ddC), a lamivudina ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • análogos não nucleosídicos (NNRTIs) bloqueando a enzima viral necessária para transcrição reversa - transcriptase reversa: efavirenz (EFV), nevirapina (NVP).
2. Drogas que inibem a formação de proteínas completas de HIV e, em última análise, a montagem de novos vírus - inibidores proteaey (IL) de HIV: sakvinanir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (VP / RTV).
3. As drogas que afetam os receptores utilizados pelo vírus para infiltrar o HIV na célula hospedeira são inibidores de fusão.

Muitas dessas drogas são utilizadas na forma de diferentes formas de dosagem (incluindo as destinadas ao tratamento de crianças pequenas). Além disso, são registradas preparações combinadas contendo dois ou mais medicamentos em um comprimido (cápsula).

A combinação de dois NRTIs é a base de vários regimes de terapia anti-retroviral.

Para crianças, recomenda-se regimes de terapia, incluindo 2 NRTIs e 1 IP ou 2 NRTIs e 1 NNI0T.

Ao seleccionar o regime de tratamento ideal para um paciente em particular é tida em conta: a eficácia e toxicidade de fármacos, a possibilidade de combinação, em conjunto, tolerabilidade por parte do paciente, facilidade de tomar medicamentos - Combinação de recepção falta de drogas anti-retrovirais com drogas que são usados (ou a aplicar é possível) para o tratamento de Doenças secundárias e associadas do paciente.

Os critérios clínicos e laboratoriais são utilizados para avaliar a eficácia da HAART.

Dos critérios laboratoriais para avaliar a eficácia do tratamento, o mais informativo é o nível de linfócitos CD4 e a concentração de ARN do HIV.

Com HAART corretamente selecionado, espera-se que o nível de RNA-HIV diminua aproximadamente 10 vezes em 4-3 semanas após o início e, por 12-24 semanas de tratamento, está abaixo do nível de detecção (abaixo de 400 ou 50 cópias por ml). O número de linfócitos CD4 também é aumentado de 12 a 24 semanas após o início da HAART.

Além disso, com HAART eficaz, o nível de RNA do HIV deve estar abaixo do nível de detecção, mas não são possíveis mais de 1000 cópias / ml. Nem o aumento do nível de linfócitos CD4 regredir as doenças secundárias.

Se o HAART é ineficaz e não está relacionado com distúrbios no regime de tomar o medicamento, tomar medicamentos antagonistas, etc., recomenda-se que seja recomendado um teste para a resistência do vírus às drogas e a determinação de um novo regime de terapia levando em conta os resultados deste teste.

Previsão

Muito pesado. Nas formas clinicamente expressadas, a letalidade é de cerca de 50%. Do diagnóstico à morte, de 2-3 meses a 2 anos e mais. Em nenhum caso, as funções imunes normais são restauradas espontaneamente ou sob a influência do tratamento. Entre os pacientes diagnosticados antes de 1982, cerca de 90% morreram até agora. No entanto, recentemente, houve relatos de um prognóstico mais favorável, especialmente no caso da infecção pelo HIV do segundo tipo. Os pacientes com sarcoma de Kaposi têm um melhor prognóstico do que os pacientes com infecções oportunistas. Existe uma opinião de que pacientes com sarcoma de Kaposi têm menos danos ao sistema imunológico.

O prognóstico em crianças é mais grave do que em adultos. As crianças morrem por infecções oportunistas e raramente pelo sarcoma de Kaposi e outros blastomas.