Tratamento do hipotiroidismo

O principal método de tratamento de todas as formas de hipotireoidismo é a terapia de reposição com preparações tireoidianas. As preparações de TSH têm propriedades alergênicas e não são utilizadas como tratamento para hipotireoidismo secundário (hipofisário). Recentemente, surgiram estudos sobre a eficácia da administração intranasal (400-800-1000 mg) ou intravenosa (200-400 mg) de TRH por 25 a 30 dias em pacientes com hipotireoidismo secundário causado por um defeito na estimulação endógena e na secreção de TSH biologicamente inativo.

O medicamento doméstico mais comum é a tireoidina, obtida da glândula tireoide seca de gado na forma de drágeas de 0,1 ou 0,05 g. A quantidade e a proporção de iodotironinas na tireoidina variam significativamente em diferentes lotes do medicamento. Aproximadamente 0,1 g de tireoidina contém 8-10 mcg de T3 _e 30-40 mcg de T4 _. A composição instável do medicamento complica seu uso e a avaliação de sua eficácia, especialmente nos estágios iniciais do tratamento, quando doses mínimas precisas são necessárias. A eficácia do medicamento é reduzida e, às vezes, completamente nivelada, também devido à sua má absorção pela membrana mucosa do trato gastrointestinal.

Além da tireoidina, a rede de farmácias possui comprimidos de tiroxina de 100 mcg de T4 _, triiodotironina - 20 e 50 mcg (Alemanha), bem como medicamentos combinados: thyreocomb (70 mcg de T4, 10 mcg de T3 _e 150 mg de iodeto de potássio), thyreotom (40 mcg de T4 _, 10 mcg de T3 ₎ e thyreotom forte (120 mcg de T4 _, 30 mcg de T3 ₎. Os medicamentos combinados suprimem a secreção de TSH de forma mais eficaz. A terapia de reposição para hipotireoidismo é realizada ao longo da vida, excluindo as formas transitórias da doença, por exemplo, em caso de overdose de medicamentos antitireoidianos durante o tratamento de bócio tóxico ou no período pós-operatório inicial após a remoção cirúrgica da glândula tireoide. Atualmente, medicamentos para a tireoide são usados no tratamento do bócio tóxico em combinação com medicamentos antitireoidianos para eliminar seus efeitos goitrogênicos e overdose, mas isso nem sempre é feito de maneira cuidadosa; os hormônios tireoidianos são frequentemente prescritos antes da eliminação dos efeitos tóxicos e em doses injustificadamente grandes.

O princípio básico do tratamento do hipotireoidismo baseia-se na seleção cuidadosa e gradual da dose, especialmente no início do tratamento, levando em consideração a idade do paciente, a gravidade do hipotireoidismo, a presença de doenças concomitantes e as características do medicamento. É um erro pensar que a pouca idade do paciente permite o uso ativo de medicamentos para a tireoide logo no início do tratamento. O fator determinante e limitante nas táticas médicas não é tanto a idade (embora também seja importante), mas a gravidade e a duração da doença sem tratamento. Quanto mais grave o hipotireoidismo e quanto mais tempo os pacientes de qualquer idade estiverem sem terapia de reposição, maior será sua sensibilidade geral, especialmente a suscetibilidade do miocárdio aos medicamentos para a tireoide, e mais gradual deverá ser o processo de adaptação. Uma exceção são os estados comatosos, quando medidas urgentes são necessárias.

A triiodotironina tem atividade biológica 5 a 10 vezes maior que a tiroxina. Os primeiros sinais de sua ação aparecem após 4 a 8 horas, com um máximo no 2º ou 3º dia, e a eliminação completa ocorre após 10 dias. Quando administrado por via oral, 80 a 100% da dose administrada é absorvida. A rapidez do efeito permite o uso do medicamento em situações críticas, como coma hipotireoidiano ou risco de seu desenvolvimento. Por outro lado, a triiodotironina não é adequada para monoterapia, pois doses frequentes e fracionadas são necessárias para manter um nível sanguíneo estável. Nesse caso, o risco de efeitos cardiotrópicos negativos aumenta, especialmente em pacientes idosos. É mais aconselhável o uso de tiroxina e, na sua ausência, medicamentos combinados ou pequenas doses de T3 _em combinação com tireoidina. Como 80% do T3 circulante _é formado pelo metabolismo periférico da tiroxina e apenas 20% é de origem tireoidiana, o tratamento com tiroxina oferece alta probabilidade de se aproximar de índices verdadeiramente fisiológicos. O fármaco, assim como a triiodotironina, é bem absorvido no trato gastrointestinal, mas, agindo mais lentamente (meia-vida de 6 a 7 dias), é isento de muitas das propriedades negativas do T3, _tanto quando administrado por via oral quanto intravenosa. As doses iniciais de T3 _devem estar na faixa de 2 a 5 mcg, e de tireoide, de 0,025 a 0,05 g. As doses de T3 _são inicialmente aumentadas em 2 a 5 mcg a cada 3 a 5 dias, e de tireoide, em 0,025 a 0,05 g a cada 7 a 10 dias. Ao usar medicamentos combinados, a dose inicial é de 1/4 a 1/8 de comprimido. Aumentos subsequentes são realizados ainda mais lentamente, uma vez a cada 1 a 2 semanas, até que a dose ideal seja atingida.

Pesquisadores estrangeiros recomendam o uso de tiroxina, começando com 10-25 mcg, aumentando a dose em 25 mcg a cada 4 semanas (até 100-200 mcg). Em estudos comparativos, 25 mcg de T3 equivalem a 100 mcg de T4, principalmente em termos de seu efeito nos órgãos viscerais (miocárdio), mas não no nível de secreção de TSH, que é menos dependente de T3 _. A eliminação de distúrbios lipídicos sob a influência de T4 ocorre paralelamente à normalização do nível de TSH e, muitas vezes, até mesmo antes dela. Os esquemas propostos são meramente indicativos. No caso de uma combinação de hipotireoidismo e gravidez, é necessário realizar uma terapia de reposição completa para prevenir abortos e malformações congênitas no feto.

Como já mencionado, taquicardia e/ou hipertensão arterial não devem impedir a administração de hormônios; no entanto, com o início da terapia tireoidiana, a sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos do miocárdio às catecolaminas endógenas aumenta, o que causa ou intensifica a taquicardia. Nesse sentido, é necessário o uso de betabloqueadores em pequenas doses (10-40 mg/dia) juntamente com hormônios tireoidianos. Essa combinação de medicamentos reduz a sensibilidade do sistema cardiovascular à terapia tireoidiana e encurta o tempo de adaptação. Os betabloqueadores em pacientes com hipotireoidismo são usados apenas em combinação com hormônios tireoidianos.

No hipotireoidismo secundário, frequentemente associado ao hipocorticismo, um aumento rápido na dose de hormônios tireoidianos pode causar insuficiência adrenal aguda. Nesse sentido, a terapia de reposição com corticosteroides deve ser prescrita simultaneamente à terapia tireoidiana ou ligeiramente antes dela. Pequenas doses de glicocorticoides (25-50 mg de cortisona, 4 mg de polcortolona, 5-10 mg de prednisolona) podem ser úteis na adaptação aos hormônios tireoidianos nas primeiras 2 a 4 semanas em pacientes com hipotireoidismo grave. Um efeito particularmente favorável dos corticosteroides sobre o estado geral e os índices imunobioquímicos foi observado em pacientes com hipotireoidismo espontâneo. Doenças intercorrentes não requerem a interrupção da terapia tireoidiana. No caso de um infarto do miocárdio "recente", os hormônios tireoidianos são descontinuados vários dias antes e retomados em uma dose menor. É mais apropriado usar tiroxina ou tireoidina em vez de triiodotironina. Neste caso, deve-se levar em consideração a capacidade dos hormônios tireoidianos de potencializar o efeito dos anticoagulantes.

A complexidade do tratamento do coma hipotireoidiano é determinada não apenas pela gravidade crítica do paciente e pela necessidade de medidas terapêuticas complexas, mas também pela idade frequentemente avançada dos pacientes, nos quais a alta sensibilidade do miocárdio aos medicamentos tireoidianos limita seu uso em altas doses. Com um baixo equilíbrio metabólico, overdoses de glicosídeos cardíacos, diuréticos, tranquilizantes, etc. ocorrem facilmente. O tratamento do coma hipotireoidiano baseia-se no uso combinado de altas doses de hormônios tireoidianos e glicocorticoides. Recomenda-se iniciar o tratamento com tiroxina intravenosa na dose de 250 mcg a cada 6 horas, o que leva a um aumento e saturação do nível hormonal nos tecidos periféricos em 24 horas. Em seguida, mudar para doses de manutenção (50-100 mcg/dia). No entanto, como o efeito da tiroxina aparece mais tarde e é mais prolongado no tempo, a maioria dos autores recomenda iniciar o tratamento com triiodotironina, que mostra significativamente mais rápido seu efeito metabólico geral e penetra mais rapidamente no sistema nervoso central através da barreira hematoencefálica. A dose inicial de T3 100 mcg é administrada por sonda gástrica, seguida de adição de 100-50-25 mcg a cada 12 horas, variando a dose de acordo com o aumento da temperatura corporal e a dinâmica dos sintomas clínicos. A absorção lenta pela mucosa do trato gastrointestinal determina a necessidade de administração intravenosa de triiodotironina. Na ausência de medicamentos prontos, eles são combinados a partir de comprimidos. A. S. Efimov et al., em uma descrição detalhada do coma hipotireoidiano, com base na análise da literatura, fornecem recomendações específicas para a preparação de triiodotironina para administração parenteral.

Simultaneamente aos hormônios tireoidianos, administram-se 10 a 15 mg de prednisolona ou 25 mg de hidrocortisona hidrossolúvel por gotejamento ou por sonda gástrica a cada 2 a 3 horas, e 50 mg de hidrocortisona por via intramuscular, 3 a 4 vezes ao dia. Após 2 a 4 dias, a dose é reduzida gradualmente.

As medidas antichoque incluem a introdução de glicose a 5%, substitutos plasmáticos e angiotensina. A norepinefrina não deve ser usada, pois aumenta a insuficiência coronariana em combinação com medicamentos tireoidianos. A administração de fluidos deve ser limitada (não mais que 1.000 ml/dia) para prevenir sobrecarga cardíaca e agravamento da hiponatremia. No entanto, esta última é corrigida com uma dose suficiente de glicocorticoides. Glicosídeos cardíacos são indicados, mas devido à maior sensibilidade do miocárdio, os sintomas de superdosagem ocorrem facilmente. A oxigenação é indicada para eliminar a acidose e melhorar a ventilação pulmonar e, em casos graves, a respiração controlada. Para evitar maior perda de calor, recomenda-se o isolamento passivo envolvendo-se com cobertores, aumentando lentamente a temperatura ambiente (em 1 °C por hora) até no máximo 25 °C. O aquecimento ativo da superfície (compressas térmicas, refletores) não é recomendado, pois a vasodilatação periférica piora a hemodinâmica dos órgãos internos. Após a restauração da consciência, o estado geral melhora, a frequência cardíaca e a respiração retornam ao normal, a dose necessária de medicamentos para tireoide é mantida e os glicocorticoides são gradualmente descontinuados.

Em pacientes com aterosclerose, hipertensão, angina e infarto do miocárdio, a compensação completa da insuficiência tireoidiana não deve ser alcançada: manter um hipotireoidismo leve garantirá, até certo ponto, a prevenção de overdose de medicamentos. A normalização dos níveis sanguíneos de hormônios tireoidianos e estimulantes da tireoide também não é um fim em si mesma, embora a velocidade e o grau de redução do TSH possam indicar a taxa de compensação e a adequação da dose.

Vários estudos indicam que os receptores miocárdicos são muito mais sensíveis aos hormônios tireoidianos, especialmente T3 _, do que os receptores hipofisários. Portanto, os sintomas de overdose clínica ocorrem muito antes da normalização dos níveis de TSH no sangue. Ao selecionar uma dose adequada e avaliar a eficácia, deve-se focar na dinâmica dos sintomas clínicos, ECG, melhora do espectro lipídico e normalização do tempo do reflexo de Aquiles. Até que a dose seja estabilizada, o monitoramento por ECG é realizado após cada aumento. Quando indicado, vasodilatadores coronários e glicosídeos cardíacos são usados. No entanto, deve-se lembrar que os hormônios tireoidianos reduzem a sensibilidade do miocárdio aos glicosídeos cardíacos e que no hipotireoidismo, devido ao metabolismo lento, os sintomas de overdose deles ocorrem facilmente. A reavaliação da compensação deve ser realizada pelo menos uma vez por ano, especialmente em pacientes idosos. Uma série de fatores que alteram a estabilidade da compensação devem ser levados em consideração. Assim, no inverno a necessidade de medicamentos para tireoide aumenta, mas com a idade (acima de 60 anos), ao contrário, diminui. São necessários de 3 a 6 meses para obter a compensação. A dose diária de tiroxina é de 1 a 2 comprimidos, de Thyro-comb de 1,5 a 2,5 comprimidos e de Thyrotom de 2 a 4 comprimidos. Em pacientes com resistência periférica aos hormônios tireoidianos, a dose diária é significativamente maior do que o habitual.

O prognóstico de vida é favorável. Os primeiros sintomas da eficácia da terapia tireoidiana aparecem já ao final da primeira semana, na forma de diminuição da sensação de frio e, às vezes, aumento da diurese. No entanto, a retenção de líquidos pode persistir mesmo após a restauração do estado eutireoideo e indicar produção inadequada de vasopressina. A restauração de 50% da capacidade de trabalho e dos efeitos lipolíticos na atividade física e na administração intravenosa de norepinefrina ocorre nas primeiras 6 a 9 semanas com uma dose de tiroxina de 80 a 110 mcg, na maioria das vezes não na dose final.

Esses dados devem ser levados em consideração na avaliação da capacidade de trabalho dos pacientes e não devem ser forçados a retornar ao trabalho em casos graves. No hipotireoidismo compensado, a capacidade de trabalho geralmente é preservada.