Tratamento do herpes ocular

Entre os fatores terapêuticos para doenças oculares herpéticas, destacam-se os medicamentos virostáticos específicos. Entre eles, destaca-se a 5-iodo-2-desoxiuridina (IDU, ou kerecid), utilizada em solução a 0,1% na forma de colírio. O medicamento é um metabólito e possui alta atividade antiviral. Seu mecanismo de ação é influenciar o ácido desoxirribonucleico da célula, o que impede a formação de um agente infeccioso viral. Uma solução de 5-iodo-2-desoxiuridina em álcool polivinílico é chamada hernlex. Ambos os medicamentos (kerecid, herplex) são prescritos com sucesso na forma de colírios para ceratite herpética, mas principalmente em casos de localização superficial do processo. A princípio, a 5-iodo-2-desoxiuridina foi prescrita sem impedimentos e por um longo período, mas depois chegaram à conclusão de que é inadequado usá-la por mais de 10 dias. O medicamento pode ter um efeito tóxico no epitélio da córnea e da conjuntiva, causando conjuntivite alérgica folicular e ceratite puntiforme.

Um bom medicamento virostático, especialmente para ceratite profunda (tipo disciforme), que ocorre sem danos ao epitélio da córnea, é a oxolina. Em solução, a oxolina mostrou-se instável, por isso é usada principalmente na forma de pomada a 0,25%. A toxicidade da oxolina é baixa, mas ao prescrevê-la aos pacientes, deve-se alertar sobre o efeito irritante do medicamento (ele tem um efeito irritante semelhante ao da dionina, causando sensação de queimação, hiperemia conjuntival e até quemose). No entanto, essa propriedade aparentemente indesejável do medicamento contém um fator positivo. Durante o tratamento com oxolina, devido aos seus efeitos irritantes, a reabsorção de infiltrados inflamatórios na córnea é acelerada.

Os medicamentos antivirais são de grande importância no tratamento da ceratite herpética: tebrofeno e florenal na forma de pomada a 0,25-0,5%. Em alguns casos, o uso de pomada florenal causa uma leve sensação de queimação nos olhos, sobre a qual o paciente também deve ser alertado.

Uma nova era no efeito terapêutico nos processos do herpesvírus foi inaugurada pelos interferons e interferonogênios. O interferon leucocitário é usado de acordo com o mesmo esquema usado para a conjuntivite viral. Para formas profundas de ceratite, o interferon pode ser usado na forma de injeções subconjuntivais de 0,3 a 0,5 ml. Um ciclo de tratamento geralmente requer de 15 a 20 injeções. A eficácia do tratamento da ceratite viral aumenta com a combinação de interferon e querecida.

Entre os interferonogênios, o pirogenal demonstrou ser especialmente eficaz e é amplamente utilizado na prática. É prescrito em gotas, por via intramuscular e sob a conjuntiva do globo ocular. Estes últimos métodos de administração são preferíveis para ceratite profunda e iridociclite. O medicamento tem efeito fibrinolítico e retarda o processo cicatricial. O pirogenal é administrado por via intramuscular em dias alternados a 25 MPD, sendo então a dose aumentada em 25-50 MPD (a dose única máxima para um adulto é de 1000 MPD). Nos dias seguintes, é prescrito numa dose que provoca um aumento da temperatura corporal para 37,5-38 °C. O tratamento é continuado até que o aumento da temperatura corporal cesse, após o que a dose é aumentada sucessivamente em 25-50 MPD. O tratamento consiste em 10-30 injeções intramusculares de pirogenal. Os intervalos entre os tratamentos são de 2-3 meses. Pyrogenal é administrado por via subconjuntival a 25-30-50 MPD, várias vezes ao dia. Uma combinação de injeções subconjuntivais de Pyrogenal com gamaglobulina na dose de 0,2 ml por dia ou em dias alternados deve ser avaliada positivamente. São prescritas até 20 injeções de ambos os medicamentos para um ciclo de tratamento.

A categoria de novos interferonogênios biossintéticos inclui poli-A:U, poli-G:C na dose de 50-100 mcg sob a conjuntiva (0,3-0,5 ml do medicamento). O tratamento consiste em 5 a 20 injeções de interferonogênio.

O tratamento antiviral apresenta os melhores resultados quando associado ao uso de medicamentos dessensibilizantes. Estes incluem difenidramina, preparações de cálcio, inclusive em gotas tópicas. Naturalmente, os agentes antialérgicos mais ativos são os corticosteroides (suspensão de hidrocortisona a 0,5%, emulsão de cortisona a 0,5%, solução de prednisolona a 0,1%, solução de dexametasona a 0,1%). No entanto, seu uso em infecções virais da córnea deve ser tratado com extrema cautela. Ao reduzir a reação inflamatória, esses medicamentos inibem a formação de anticorpos e a produção de interferon endógeno, retardando assim a epitelização e a cicatrização da córnea afetada pelo vírus herpes simplex. Foi comprovado que, ao tratar a ceratite herpética em um experimento com prednisolona, o vírus permanece no tecido por mais tempo do que sem tratamento.

Na prática médica, no contexto da terapia intensiva com cortisona, quando o medicamento foi administrado sob a conjuntiva, houve casos de descemetocele e perfuração da córnea. Corticosteroides devem ser prescritos apenas em gotas para ceratite que ocorre sem desintegração intensiva do tecido da córnea, de preferência durante o tratamento com gamaglobulina em gotas ou sob a conjuntiva, pois aumenta a imunidade antiviral. Na ididociclite, os corticosteroides também podem ser administrados sob a conjuntiva, monitorando a pressão intraocular. Em pacientes que recebem esteroides por um longo período, o pneumococo pode se juntar ao vírus do herpes, como evidenciado pelo aparecimento de uma coloração amarela no infiltrado da córnea. Nesse caso, é aconselhável prescrever uma solução de sulfacil de sódio a 20%, tetraciclina a 1% ou pomadas de eritromicina a 1%. Um curso mais favorável da infecção por herpes é, sem dúvida, facilitado pela administração de vitaminas A e B, extrato de aloe vera e bloqueio de novocaína.

O método de auto-hemoterapia, na forma de instilação sanguínea ou administração subconjuntival para aumentar o título de anticorpos no olho doente, está disponível para todos os oftalmologistas. Essa terapia pode ser realizada de 2 a 3 semanas após o início da doença, quando o título de anticorpos antivirais no corpo do paciente aumenta.

O tratamento com o mesmo perfil é o uso de gamaglobulina. A gamaglobulina pode ser prescrita como injeções intramusculares de 0,5 a 3 ml, 3 vezes ao dia, com intervalo de 4 a 5 dias, como injeções subconjuntivais de 0,2 a 0,5 ml em dias alternados e como gotas. O método de tratamento por gotejamento é naturalmente preferível para ceratite superficial, e a introdução de gamaglobulina sob a conjuntiva ou por via intramuscular é mais apropriada para localização profunda do processo infeccioso na córnea, íris e corpo ciliar.

No tratamento de doenças oculares herpéticas, para introduzir substâncias medicinais de forma mais ativa e aproveitar o efeito neurotrófico da corrente contínua, é útil o uso de eletroforese medicinal por meio de banho, pálpebras fechadas ou endonasal. Adrenalina, aloe vera, atropina, vitamina B1, heparina, hidrocortisona, lidase, novocaína e cloreto de cálcio podem ser introduzidos por eletroforese. A escolha dos fármacos para sua introdução eletroforética deve ser rigorosamente justificada. Em particular, o extrato de aloe vera deve ser prescrito durante a regressão do processo herpético, a fim de resolver opacidades da córnea. Aloe vera, vitaminas do complexo B e novocaína são indicados para melhorar o trofismo do tecido doente e acelerar a epitelização da córnea. A heparina é introduzida para ativar o desenvolvimento reverso do processo herpético, pois, de acordo com dados experimentais, inibe o crescimento do vírus em cultura de tecidos. A hidrocortisona, assim como a lidase, promove a reabsorção de infiltrados, cicatrização tecidual mais suave e redução da neovascularização.

Pacientes com herpes ocular recebem prescrição de correntes diadinâmicas, micro-ondas, terapia de ultrassom e fonoforese de substâncias medicinais, em particular interferon e dexametasona. A magnetoterapia é realizada. O. V. Rzhechitskaya e L. S. Lutsker (1979) sugerem o uso de um campo magnético alternado (CAM) sinusoidal em modo contínuo. O número de sessões varia de 5 a 20. Foi comprovado que um campo magnético alternado aumenta a permeabilidade da córnea, o que permite uma introdução mais ativa de diversas substâncias medicinais no olho. Esse método é chamado de magnetoeletroforese. Em casos de ceratite herpética grave, a magnetoeletroforese pode ser utilizada, em particular, para a introdução de 5-iodo, -2-desoxiuridina.

As possibilidades de crioterapia para ceratite devem ser discutidas especificamente. Ela é realizada sob anestesia por instilação com solução de dicaína a 1%, em dias alternados. São prescritos até 10 procedimentos para um curso de tratamento. A exposição ao congelamento do tecido é de 7 segundos. A ponta criogênica é removida durante o período de descongelamento. Alguns oftalmologistas são atraídos pela operação de trepanoneurotomia. O método previne a formação de opacidades persistentes e macroscópicas da córnea. Em caso de perfuração da córnea, úlceras persistentes e ceratite recorrente, a ceratoplastia é indicada. Infelizmente, essa medida não contribui para a prevenção de recidivas de ceratite. As recidivas ocorrem com mais frequência na área do anel de borda do transplante. Os sucessos dos últimos anos no problema do transplante de córnea com base em técnicas microcirúrgicas, o desenvolvimento de métodos contínuos de fixação do transplante usando biocola (gamaglobulina) ou uma lente de contato de hidrogel macio fizeram da cirurgia de ceratoplastia o principal método no tratamento complexo de lesões herpéticas da córnea, que ocorrem com deterioração do tecido.

Às vezes, na prática, é necessária uma intervenção cirúrgica no globo ocular que sofreu uma infecção por herpes no passado. Nesse caso, após um surto de inflamação, devem decorrer de 3 a 4 meses. Antes da intervenção, é aconselhável usar interferon em combinação com qualquer interferonogênio (um ciclo de injeções pirogenais). Nos últimos anos, a coagulação a laser de argônio tem sido usada para úlceras de córnea herpéticas, criando uma temperatura de até 70 °C na zona de exposição à radiação. A coagulação a laser promove cicatrizes mais suaves e tem um efeito antiviral. Estudos experimentais comprovaram que, em termos de eficácia terapêutica, é superior à IDU e à crioterapia, reduzindo o tempo de tratamento do paciente em 2 a 3 vezes. A coagulação a laser também se justifica em casos de formas de herpes oftálmico resistentes a medicamentos.

Deve-se notar que, mesmo após o tratamento bem-sucedido da ceratite herpética grave, observa-se diminuição da sensibilidade da córnea (em particular, no olho intacto) por muitos anos, bem como fraqueza da cobertura epitelial da córnea doente e, às vezes, sua rejeição. O tratamento dessas condições, chamadas epiteliopatias pós-herpéticas, é atualmente pouco desenvolvido. Vitaminas dos grupos A e B, crioinflação, eletroforese de novocaína, lisozima em gotas, uso de gotas de dexametasona em microdoses (0,001%) e coagulação a laser são indicados. Medicamentos antivirais são inadequados para prescrição nesses casos.

O tratamento complexo de pacientes com herpes oftálmico apresenta resultados positivos em 95% dos casos. No entanto, todo oftalmologista sabe que interromper o processo herpético não significa cura completa, com garantia da ausência de possíveis recidivas do herpes oftálmico.

Prevenção de recidivas da doença: questões de prevenção ocupam um lugar importante no problema da doença ocular herpética. Apesar da recuperação clínica, a presença de infecção herpética latente no corpo determina a necessidade de excluir efeitos adversos do ambiente externo. É necessário evitar a hipotermia. Resfriados, lesões oculares, esforço físico e mental excessivo são extremamente perigosos - todos fatores que contribuem para a diminuição da resistência do corpo e da imunidade antiviral. Em caso de recidivas frequentes, às vezes anuais, de herpes ocular, principalmente ceratite e irite, o uso de uma polivacina anti-herpética é indicado. O tratamento não deve ser iniciado no período agudo do processo. Após o desaparecimento de todos os sinais clínicos de inflamação, é necessário aguardar 1 mês e só então iniciar o esquema de vacinação. Isso se deve ao fato de que, mesmo quando a vacinação é realizada no frio, ou seja, no período entre as recidivas, é possível uma exacerbação do processo, o que requer a interrupção da vacinação e a indicação de tratamento dessensibilizante e antiviral.

O método de terapia antirrecidiva consiste na injeção intradérmica (na superfície interna do antebraço) de 0,1-0,2 ml de polivacina, com a formação de uma pápula com aspecto de "casca de limão". São administradas 5 injeções com intervalo de 2 dias entre elas. A primeira dose de vacinação deve ser realizada em ambiente hospitalar, e a próxima, após 3-6 meses (durante o primeiro ano), pode ser realizada em regime ambulatorial. Posteriormente, as doses são realizadas apenas em regime ambulatorial, a cada 6 meses. O uso da polivacina contra herpes não exclui a prevenção local do herpes oftálmico. Uma medida preventiva para a próxima possível recidiva de ceratite é a instilação de interferonogênios (pirogenal na dosagem de 1000 MPD, ou seja, 1 ml para 10 ml de água destilada, ou Poludan na dosagem de 200 mcg para 5 ml de água destilada). Um papel importante na luta contra várias manifestações clínicas de patologia ocular causadas pelo vírus herpes simplex pertence ao serviço de dispensário (todos os pacientes que sofrem de recaídas frequentes devem estar sob observação do dispensário).

Não menos importante é conhecer outra infecção herpética do olho e seus anexos, chamada herpes zoster. A doença pertence à categoria de cutânea, cursando com síndrome de dor nevrálgica pronunciada, explicada pelo tropismo do vírus para o tecido nervoso e a pele. Nos últimos anos, estabeleceu-se a existência de dois tipos de vírus filtráveis neurodermotrópicos, que determinam o quadro clínico do herpes zoster e o quadro clínico de uma doença infantil - a catapora. Os casos de infecção de crianças com catapora por pacientes com herpes zoster tornaram-se evidentes. A incubação do herpes zoster dura 2 semanas, a doença ocorre com mais frequência no outono ou na primavera, deixando para trás uma forte imunidade, praticamente sem recorrência. Os fatores que provocam o herpes zoster incluem doenças infecciosas, traumas, intoxicações, exposição a agentes químicos, alimentares e medicamentos, especialmente aqueles com predisposição alérgica a eles. A doença é precedida por letargia, apatia, dor de cabeça e aumento da temperatura corporal. Em seguida, em uma determinada área, dependendo de qual gânglio intervertebral e do tronco nervoso que se estende a partir dele são afetados (na maioria das vezes, os nervos III ou VII), surge a hiperemia da pele, seu inchaço com a formação de pápulas e vesículas. As vesículas geralmente não se abrem. Elas podem estar cheias de pus e sangue. Posteriormente, crostas aparecem no lugar das vesículas, que caem no final da 3ª semana. Nos locais das pápulas e vesículas, permanecem marcas (manchas), semelhantes às que às vezes ocorrem em crianças que tiveram catapora. A pele nos locais onde os elementos de líquen estão localizados é excessivamente pigmentada ou, inversamente, despigmentada. O processo é acompanhado por dor nevrálgica intensa, combinada com hipoestesia ou analgesia pronunciadas do cio na área afetada. O herpes é caracterizado pela localização das erupções cutâneas apenas em um lado do corpo, sem se mover para o outro.

O mesmo se aplica à lesão do nervo oftálmico, que ocorre em 10% dos casos de herpes-zóster em outras localizações. O processo se desenvolve na zona de ramificação do nervo oftálmico (pele da pálpebra superior, testa, têmpora e couro cabeludo até a linha média). Em 50% dos casos, ou seja, em quase um em cada dois pacientes, com localização oftálmica de herpes-zóster, o olho adoece. Conjuntivite herpética, ceratite e iridociclite podem ocorrer. Isso se deve ao fato de que certos ramos do nervo nasociliar (ou seja, os nervos ciliares longos), formados como resultado da ramificação do tronco do nervo oftálmico, desempenham a função de inervação sensorial e trófica.córnea, íris e corpo ciliar, penetrando no nervo óptico através da esclera até o espaço pericoroidal. Quando esses ramos estão envolvidos no processo inflamatório, ocorre um quadro clínico de ceratite herpética, às vezes iridociclite, que apresenta características de ceratite e iridociclite na infecção pelo vírus herpes simplex.

Para prever a disseminação do herpes zoster para o tecido ocular, é necessário monitorar atentamente a condição da pele na região do canto interno das pálpebras e sob a comissura interna das pálpebras. O fato é que a inervação sensitiva dessas áreas da pele é realizada pelo nervo subciliar, que, assim como os nervos ciliares longos, parte do tronco nasociliar. O aparecimento de hiperemia da pele, sua infiltração nas áreas indicadas e a erupção de elementos herpéticos indicam o envolvimento do nervo subciliar no processo, após o qual os nervos ciliares longos geralmente são afetados, com o aparecimento de alterações patológicas no globo ocular.

Medidas oportunas, como aumento da terapia antiviral e dessensibilizante, aplicação local de interferon exógeno e interferonogênios, podem prevenir o desenvolvimento de uma infecção viral no olho. Em caso de herpes zoster com localização orbital, o oftalmologista deve coordenar a consulta de tratamento geral com um neurologista e um dermatologista. Para aliviar a dor, geralmente é prescrita uma solução de analgin a 50% por via intramuscular, 1-2 ml. É indicado o uso de antibióticos de amplo espectro, vitamina B1, 1 ml de uma solução a 6% por via intramuscular em dias alternados, que deve ser alternada com vitamina B12, 200 mcg. As áreas da pele afetadas pelo herpes são lubrificadas com líquido Castellani verde brilhante, às vezes com uma solução de tanino a 2% e uma solução de nitrato de prata a 1%. A irrigação da área afetada pelo herpes com uma solução de interferon é útil.

O tratamento da ceratite e da iridociclite corresponde ao tratamento prescrito para lesões oculares causadas pelo vírus herpes simplex. No processo de cura de um paciente com herpes zoster, é necessário lembrar a necessidade de isolar as crianças, visto que, como mencionado acima, o vírus do herpes zoster e o vírus da catapora são quase idênticos em muitas características.