Tratamento da lesão renal na periarterite nodosa

A escolha do regime terapêutico e das doses dos medicamentos é determinada pelos sinais clínicos e laboratoriais da atividade da doença (febre, perda de peso, disproteinemia, aumento da VHS), pela gravidade e taxa de progressão dos danos aos órgãos internos (rins, sistema nervoso, trato gastrointestinal), pela gravidade da hipertensão arterial e pela presença de replicação ativa do VHB.

O tratamento da poliarterite nodosa é eficaz com uma combinação ideal de glicocorticoides e citostáticos.

• No período agudo da doença, antes do desenvolvimento de lesões viscerais, a prednisolona é prescrita na dose de 30 a 40 mg/dia. O tratamento da poliarterite nodular com danos graves aos órgãos internos deve começar com pulsoterapia com metilprednisolona: 1000 mg por via intravenosa, uma vez ao dia, durante 3 dias. Em seguida, a prednisolona é prescrita por via oral na dose de 1 mg/kg de peso corporal por dia.
• Após atingir o efeito clínico: normalização da temperatura corporal, redução da mialgia, cessação da perda de peso, redução da VHS (em média em 4 semanas) - a dose de prednisolona é gradualmente reduzida (5 mg a cada 2 semanas) para uma dose de manutenção de 5-10 mg/dia, que deve ser tomada por 12 meses.
• Na presença de hipertensão arterial, especialmente maligna, é necessário reduzir a dose inicial de prednisolona para 15-20 mg/dia e reduzi-la rapidamente.

As indicações para a prescrição de citostáticos para poliarterite nodosa incluem lesão renal grave com hipertensão arterial persistente, vasculite generalizada com lesão de órgãos, ineficácia ou contraindicações à prescrição de glicocorticoides. Azatioprina e ciclofosfamida são utilizadas para o tratamento. A ciclofosfamida é mais eficaz em casos de doença de progressão rápida e hipertensão arterial grave. Em outros casos, ambos os medicamentos são equivalentes, mas a azatioprina é mais bem tolerada e apresenta menos efeitos colaterais. Existe também um regime em que a ciclofosfamida é usada para induzir a remissão, e a azatioprina é prescrita como terapia de manutenção.

• Azatioprina e ciclofosfamida no período agudo são prescritas na dose de 2-3 mg/kg de peso corporal por dia (150-200 mg) por um período de 6-8 semanas, seguidas de
  

  A transição para uma dose de manutenção de 50-100 mg/dia, que o paciente toma por pelo menos um ano.

• Em caso de hipertensão arterial grave e insuficiência renal progressiva, a pulsoterapia com ciclofosfamida é administrada na dose de 800-1000 mg por via intravenosa mensalmente. Se a FC for inferior a 30 ml/min, a dose do medicamento deve ser reduzida em 50%.
• Em casos graves, os intervalos entre as injeções são reduzidos para 2 a 3 semanas e a dose do medicamento é reduzida para 400 a 600 mg por procedimento. Nessas situações, a pulsoterapia com ciclofosfamida pode ser combinada com sessões de plasmaférese, mas os benefícios desse regime não foram comprovados.

A duração total da terapia imunossupressora em pacientes com poliarterite nodosa não foi determinada. Como as exacerbações da doença são raras, recomenda-se o tratamento ativo com glicocorticoides e citostáticos por no máximo 12 meses, mas em cada caso específico esse período deve ser determinado individualmente.

O tratamento da periarterite nodosa associada à infecção pelo VHB requer atualmente o uso de medicamentos antivirais: interferon alfa, vidarabina e, mais recentemente, lamivudina. A indicação para seu uso é a ausência de insuficiência renal grave (concentração de creatinina no sangue não superior a 3 mg/dL), insuficiência cardíaca, alterações irreversíveis no sistema nervoso central ou síndrome abdominal complicada. No início do tratamento, os medicamentos antivirais são combinados com glicocorticoides, que são prescritos por um curto período para suprimir a alta atividade da doença e são rapidamente descontinuados sem mudança para terapia de manutenção. A terapia antiviral deve ser combinada com sessões de plasmaférese, pois, como se acredita, a maioria das manifestações fatais da doença não pode ser controlada com monoterapia com medicamentos antivirais. O tratamento com plasmaférese, ao contrário dos glicocorticoides e da ciclofosfamida, não afeta a replicação do VHB e permite o controle da atividade da doença sem a adição de medicamentos imunossupressores. As sessões de plasmaférese devem ser realizadas até que a soroconversão seja alcançada.

No tratamento da poliarterite nodosa, a terapia sintomática desempenha um papel importante, especialmente no controle da hipertensão arterial. A estabilização da pressão arterial com o auxílio de anti-hipertensivos de diferentes grupos (inibidores da ECA, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, diuréticos), prescritos em diversas combinações, ajuda a retardar a progressão da insuficiência renal, reduzir o risco de acidentes vasculares (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral) e insuficiência circulatória.

Terapia de substituição renal para poliarterite nodosa

A hemodiálise é utilizada para tratar pacientes com poliarterite nodosa que desenvolvem insuficiência renal terminal. Recomenda-se a continuação da terapia imunossupressora durante a hemodiálise por mais um ano após o desenvolvimento da remissão da doença. Há poucos relatos de transplante renal em pacientes com poliarterite nodosa.