Tratamento de complicações intracranianas otogênicas e sepsis otogênica

O principal princípio patogenético do tratamento de complicações otogênicas intracranianas é a eliminação de um foco purulento na orelha.

O objetivo do tratamento das complicações intracranianas otogênicas é melhorar a condição geral do paciente, o desaparecimento dos sintomas neurológicos existentes. Para alcançar esses objetivos, independentemente da gravidade da condição do paciente, é necessário drenar o foco infeccioso e realizar terapia antibiótica intensiva adequada.

Indicações para hospitalização

As indicações para hospitalização são um histórico de doenças agudas ou crónicas dos ouvidos, a aparência do fundo de aguda ou exacerbação da otite média crônica supurativa, convulsões, distúrbios mentais, queixas de dor de cabeça, náuseas, vómitos, febre, identificação dos sintomas das meninges. Os pacientes com suspeita de complicações intracranianas precisam de hospitalização urgente em uma instituição médica especializada e, com confirmação do diagnóstico, estão sujeitos a tratamento cirúrgico urgente.

Tratamento sem drogas

Nos últimos anos, os seguintes tipos de tratamento não medicamentoso foram utilizados no tratamento de complicações intracranianas otogênicas:

1. zkstrakorporalnoe irradiação de sangue, estimulando imunidade específica e inespecífica;
2. oxigenação hiperbárica no pós-operatório, a fim de ativar o metabolismo do tecido em condições de aumento da pressão parcial de oxigênio. Após as sessões de oxigenação hiperbárica, há uma diminuição da hipertensão intracraniana. O efeito da oxigenação hiperbárica também se manifesta em uma diminuição mais rápida da temperatura corporal, dinâmica positiva dos processos reparadores na ferida operativa, que está associada a uma lise mais rápida dos tecidos necróticos e à ativação dos processos regenerativos regenerativos;
3. plasmaferese;
4. hemosorção;
5. transfusão de sangue;
6. transfusão de plasma fresco congelado.

Tratamento medicamentoso de complicações intracranianas otogênicas e sepsis otogênica

Um dos aspectos importantes do tratamento pós-operatório de pacientes com complicações intracranianas otogênicas é a medicação intensiva complexa. O tratamento medicamentoso das complicações intracranianas otogênicas inclui, em primeiro lugar, o uso de antibióticos. A terapia com antibióticos deve começar com grandes doses de antibióticos e é realizada utilizando todos os principais modos de administração de medicamentos (intravenosamente - para criar a concentração máxima de antibiótico no sangue, por via intramuscular - para proporcionar um efeito antibacteriano de suporte). A administração regional mais eficaz de antibióticos no líquido cefalorraquidiano ou no sistema arterial do cérebro.

Pacientes com lesões inflamatórias purulentas do cérebro geralmente recebem cuidados urgentes, e antes do início da terapia antibiótica é impossível identificar patógenos específicos da infecção. Portanto, a escolha da antibioticoterapia empírica deve basear-se no conhecimento dos agentes patogênicos mais prováveis e nos dados sobre a resistência aos antibióticos na região

Ao prescrever terapia antibiótica para um paciente com complicação intracraniana de natureza otogênica, é necessário levar em consideração tanto a atividade desse fármaco quanto os patógenos suspeitos (especialmente a resistência à ação de beta-lactamase) e sua capacidade de penetrar a barreira hematoencefálica.

A semeadura bacteriana e um teste de sensibilidade aos antibióticos devem ser realizados o mais rápido possível. No entanto, antes de receber os resultados da pesquisa bacteriológica, a terapia empírica deve ser prescrita, incluindo a administração de dois ou três antibióticos simultaneamente. Um regime de tratamento altamente eficaz, incluindo dois antibióticos, um dos quais pode ser penicilina semisintética ou cefalosporina de segunda geração, o segundo é o antibiótico do grupo aminoglicosídeo. Os antibióticos são administrados nas concentrações terapêuticas máximas. Depois de receber os resultados do exame bacteriológico do líquido cefalorraquidiano e identificação do patógeno, a terapia direcionada pode ser prescrita. Ao usar a benzilpenicilina como o principal antibiótico, o seu sal de sódio é utilizado numa dose de 30-50 milhões de unidades / dia com distribuição uniforme em 6-8 recepções. Deve notar-se que a penicilina não perdeu seu significado terapêutico para muitas infecções até agora. Temos de levar em conta o fato de que este é um dos antibióticos mais baratos. Dependendo do efeito, esta terapia continua por 3-5 dias com a subseqüente transição para doses de manutenção - 12-18 milhões de unidades / dia.

Entre as penicilinas semisintéticas de um amplo espectro de ação, resistentes a beta-lactamases. As combinações mais conhecidas são amoxicilina + ácido clavulânico e ampicilina + sulbactam, que também possuem atividade antianaeróbia.

Se entre os agentes patogênicos forem identificados ou forem esperados anaeróbios, em associação com penicilina antistafilocócica (oxacilina), o metronidazol é administrado por via intravenosa. Esta combinação é amplamente utilizada e confirmou repetidamente sua alta eficácia na prestação de cuidados urgentes aos pacientes mais graves com complicações purulentas-sépticas do cérebro. Um efeito clínico completamente satisfatório, confirmado por estudos bacteriológicos, também é alcançado em pacientes com complicações intracranianas graves que utilizam cefalosporinas de geração III-IV.

Atualmente, medicamentos como ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima são amplamente utilizados. Relacionado à terceira geração de cefalosporinas. Em particular, a ceftazidima, utilizada parentericamente por 1-2 g a cada 8-12 horas, é a droga de escolha para a infecção por Pseudomonas aeruginosa. A cefepima da geração de cefalosporina IV, caracterizada por uma ampla gama de efeitos, pode ser usada para tratar pacientes com neutropenia e imunidade prejudicada. As cefalosporinas raramente são combinadas com outros antibióticos, mas são possíveis combinações com aminoglicosídeos, metronidazol.

Os glicopéptidos representam quase o único grupo de antibióticos que retém alta atividade contra resistentes a outros antibióticos de estafilococos e enterococos. A vancomicina também é indicada se as penicilinas ou cefalosporinas forem ineficazes ou intolerantes. Note-se que a vancomicina deve ser incluída no grupo de reserva e utilizada apenas em situações em que outros antibióticos são ineficazes.

Junto com diferentes tipos de microorganismos, nos últimos tempos, uma variedade de fungos (muitas vezes aspergilose, candidosis, penicilinose, etc.) são a causa de lesões de ouvido purulentas purulentas e complicações otogênicas intracranianas. Entre os medicamentos antifúngicos, o uso mais adequado de triazoles (ketoconazol, fluconazol, itraconazol). Em alguns casos, o uso de anfotericina B.

A introdução de antibióticos por Intrakarotidnoe é realizada por punção da artéria carótida comum ou por meio de um cateter vascular padrão inserido na artéria carótida comum. O mais conveniente e seguro é manter um cateter na artéria carótida através da artéria temporal superficial. A dose de antibiótico administrada na artéria carótida é de 0,5-1,0 g, a droga é prescrita duas vezes ao dia. No cateterismo da artéria carótida comum, uma administração contínua do antibiótico é realizada com a ajuda de um aparelho para administração de substâncias medicinais, a dose diária do medicamento pode atingir 2 g. A quantidade diária da solução de infusão é de 1-1,5 l / dia. A base de infusões é solução de Ringer-Locke ou solução de cloreto de sódio a 0,9% com adição de heparina, inibidores de proteinase, antiespasmódicos.

A administração endolumal de antibióticos é realizada 1-2 vezes ao dia. As drogas de escolha para estes propósitos são cefalosporinas, aminoglicosídeos em uma dose de 50-100 mg. A excreção de 10-15 ml de líquido cefalorraquidiano durante a punção lombar também é um elemento importante de sanação das linhas de fluido cerebrospinal. A aceleração da sanação do líquido cefalorraquidiano é conseguida pela realização da licorossorção. Para a maioria dos casos de meningite causada por bactérias Gram-negativas, um tratamento de 10-14 dias é necessário após o líquido cefalorraquidiano se tornar estéril. Para a meningite estafilocócica, a duração da terapia é geralmente de 14 a 21 dias.

Características da antibioticoterapia no tratamento de abscessos cerebrais

A escolha dos antibióticos para o tratamento do abcesso bacteriano depende de um grande número de fatores, sendo o mais importante o tipo de patógeno. A este respeito, mesmo antes da nomeação de agentes antibacterianos, é necessário semear o conteúdo do abscesso. Outros fatores são a capacidade dos antibióticos para penetrar na cavidade do abscesso, suas propriedades bactericidas ou bacteriostáticas e seu espectro de ação. Antes de isolar o patógeno, os antibióticos são prescritos contra os agentes infecciosos mais prováveis. Se a fonte é uma otite média purulenta crônica, então uma infecção aeróbica e anaeróbica mista deve ser assumida, e um amplo espectro de antibióticos deve ser incluído no regime de tratamento. Neste caso, é possível prescrever metronidazol (abrangerá microorganismos anaeróbios), que penetra perfeitamente na cavidade do abscesso e benzilpenicilina para atuar sobre bactérias Gram-positivas (embora a metade dos excrementos atualmente excretados sejam resistentes). A este respeito, recomendado para penicilinas semisintéticas resistentes a beta-lactamase ou vancomicina. Pacientes enfraquecidos e pré-tratados precisam da consulta de agentes antibacterianos que afetam bactérias gram negativas.

O uso prolongado de antibióticos no estágio de encefalite limitada permite alcançar sucesso no tratamento da doença. São obtidos bons resultados de tratamento em pacientes com abscessos pequenos (diâmetro médio de 2,1 cm), especialmente quando a fonte de infecção é conhecida. Com abcessos múltiplos, os antibióticos podem ser utilizados como o único tipo de tratamento para lesões com menos de 2,5 cm de diâmetro, desde que a cultura do patógeno seja obtida a partir de pelo menos um abscesso.

Para lavar a cavidade do abscesso é utilizada uma solução de cloreto de sódio a 0,9%, incluindo antibióticos de amplo espectro que não possuem atividade epileptogênica, de 0,5 g por 500 ml de solução; enzimas proteolíticas: inibidores da decomposição protéica.

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Tratamento de abscessos múltiplos

A intervenção cirúrgica urgente deve ser realizada com abscessos múltiplos que excedam 2,5 cm de diâmetro ou causam um efeito de massa visível. Se todos os abscessos têm menos de 2,5 cm de diâmetro e não causam um efeito de massa, é realizada a aspiração do conteúdo do maior abscesso para exame microbiológico. Do uso de antibióticos deve ser abstervel até o material para cultivo ser obtido. Antes dos resultados da semeadura, são utilizados antibióticos de uma ampla gama de ação e, em seguida, medicamentos antibacterianos são utilizados de acordo com os resultados da identificação do patógeno por um período mínimo de 6-8 semanas e em pacientes enfraquecidos há mais de 1 ano.

Assim, no presente momento, existe uma quantidade significativa de vários medicamentos antibacterianos, cuja utilização separada ou combinada permite cobrir todo o espectro de possíveis patógenos em lesões infecciosas graves dos órgãos ORL. Ao prescrever terapia, o médico é obrigado a ter em conta a gravidade da doença, as características do patógeno proposto, a possibilidade de existência e desenvolvimento de resistência à droga em uso

A realização de terapia antibacteriana etiotrópica deve ser combinada com tratamento patogenético e sintomático ativo.

Com complicações cirúrgicas degenerativas, é realizada a desidratação e a terapia de desintoxicação. Induzir intravenosamente os seguintes fármacos: manitol 30-60 g em 300 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% 1 vez por dia, furosemida 2-4 ml por dia: sulfato de magnésio 10 ml; Dextrose 20 ml e cloreto de sódio 15-30 ml; metanamina 3-5 ml; dióxido de hidroximetil-quinoxil-300 mg; hemodez - 250-400 ml; ácido ascórbico - 5-10 ml; glicocorticóides (prednisolona, hidrocortisona). Além disso, anti-histamínicos injetados por via subcutânea e intramuscular e vitaminas B, por via intravenosa - pentoxifilina 200-300 mg.

Como terapia sintomática de indicações, são recomendados glicosídeos cardíacos, analgésicos e analgésicos. Em uma excitação psicomotora, intravenosamente entre diazepam 2-4 ml.

Na trombose do seio sigmóide e sepsis do otogênico, nomeam anticoagulantes, principalmente heparina sódica (de 10.000 para 40.000-80.000 unidades por dia). O tratamento com anticoagulantes é realizado sob o controle do tempo de coagulação do sangue ou do nível de protrombina do sangue. A terapia anticoagulante promove a lavagem de depósitos microcirculatórios de microorganismos e garante a penetração de antibióticos nas partes mais remotas do leito vascular. Também use enzimas proteolíticas (intramuscularmente).

Uma vez que estes pacientes sistema imunológico é submetido a cargas consideráveis e opera em condições próximas da fundamental, a atenção deve ser dada especial para a terapia imunitária passiva e activa (plasma antiestafilocócica imunoglobulina antiestafilocócica immunokorrektory orgânica, inorgânica e de origem vegetal, etc.).

Com terapia intensiva de pacientes com complicações intracranianas otogênicas, é necessário levar em consideração os parâmetros bioquímicos da homeostase e corrigi-los.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é o principal método de tratamento de complicações intracranianas otogênicas. O objetivo da intervenção cirúrgica é eliminar o foco primário purulento-inflamatório da orelha média ou interna. Este resultado pode ser alcançado por ampla exposição da dura-máter e, se necessário, perfuração do cérebro ou cerebelo, abertura ou drenagem do abscesso. As operações com complicações intracranianas do otogennyh são descritas em um capítulo separado.

Gerenciamento adicional

O gerenciamento adicional de pacientes que sofreram complicações intracranianas graves é a observação dinâmica do otorrinolaringologista e neurologista.

Devido à alta incidência de síndrome epiléptica no período agudo da doença e após o tratamento cirúrgico, todos os pacientes com empiema subdural são prescritos anticonvulsivantes no prazo de um ano após a operação.

Previsão

Um dos fatores mais importantes que determinam o desfecho é o estado neurológico pré-operatório. A mortalidade varia de 0 a 21% em pacientes com consciência clara, até 60% em pacientes com sinais de luxação e até 89% em pacientes coma.

Cada médico no processo de tratamento de um paciente com otite média purulenta aguda ou crônica deve lembrar a possibilidade de complicações intracranianas e, se suspeita, enviar imediatamente o paciente para o hospital otorrinolaringológico.

O desfecho favorável das complicações intracranianas transitórias depende do diagnóstico oportuno, da intervenção cirúrgica na orelha afetada, da eliminação urgente do foco intracraniano, do uso de um complexo de antibióticos sensíveis à flora dada, bem como de outras drogas em doses apropriadas e no manejo correto do paciente e no pós-operatório.

Com a sepse sinusogênica, o prognóstico é favorável na maioria dos casos. A letalidade é de 2-4%. Com uma marcada diminuição na resistência e mudanças na reatividade do corpo, podem observar-se formas fulminantes de sepsis. O prognóstico é desfavorável.

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