Tratamento das complicações intracranianas otogénicas e da sépsis otogénica

O principal princípio patogênico do tratamento das complicações otogênicas intracranianas é a eliminação do foco purulento no ouvido.

O objetivo do tratamento de complicações intracranianas otogênicas é melhorar o estado geral do paciente e eliminar os sintomas neurológicos existentes. Para atingir esses objetivos, independentemente da gravidade do quadro do paciente, são necessárias a drenagem do foco infeccioso e a antibioticoterapia intensiva adequada.

Indicações para hospitalização

As indicações para hospitalização são histórico de doenças otológicas agudas ou crônicas, ocorrência de otite média purulenta aguda ou exacerbação de otite média crônica, convulsões, transtornos mentais, queixas de cefaleia, náuseas, vômitos, febre e detecção de sintomas meníngeos. Pacientes com suspeita de complicações intracranianas requerem hospitalização urgente em instituição médica especializada e, se o diagnóstico for confirmado, são submetidos a tratamento cirúrgico de emergência.

Tratamento não medicamentoso

Nos últimos anos, os seguintes tipos de tratamento não medicamentoso têm sido utilizados no tratamento de complicações intracranianas otogênicas:

1. irradiação sanguínea extracorpórea, estimulando imunidade específica e não específica;
2. oxigenação hiperbárica no pós-operatório para ativar o metabolismo tecidual em condições de aumento da pressão parcial de oxigênio. Após sessões de oxigenação hiperbárica, observa-se uma diminuição da hipertensão intracraniana. O efeito da oxigenação hiperbárica também se manifesta por uma diminuição mais rápida da temperatura corporal, dinâmica positiva dos processos reparadores na ferida cirúrgica, o que está associado à lise mais rápida do tecido necrótico e à ativação dos processos regenerativos;
3. plasmaférese;:
4. hemossorção;
5. transfusão de sangue;
6. transfusão de plasma fresco congelado.

Tratamento medicamentoso de complicações intracranianas otogênicas e sepse otogênica

Um dos aspectos importantes do tratamento pós-operatório de pacientes com complicações intracranianas otogênicas é a terapia medicamentosa intensiva e complexa. O tratamento medicamentoso das complicações intracranianas otogênicas inclui, em primeiro lugar, o uso de antibióticos. A terapia antibacteriana deve começar com altas doses de antibióticos e é realizada utilizando todas as principais vias de administração de medicamentos (intravenosa - para criar a concentração máxima de antibiótico no sangue; intramuscular - para garantir um efeito antibacteriano de suporte). A mais eficaz é a administração regional de antibióticos nas vias do líquido cefalorraquidiano ou no sistema arterial do cérebro.

Pacientes com lesões inflamatórias purulentas no cérebro geralmente recebem atendimento de urgência, e antes do início da terapia antibacteriana é impossível determinar os patógenos específicos da infecção. Portanto, a escolha da terapia antibacteriana empírica deve ser baseada no conhecimento dos patógenos mais prováveis e em dados sobre a resistência aos antibióticos na região.

Ao prescrever terapia antibacteriana a um paciente com complicação intracraniana de origem otogênica, é necessário levar em consideração tanto a atividade desse medicamento contra os patógenos suspeitos (especialmente a resistência às beta-lactamases) quanto sua capacidade de penetrar a barreira hematoencefálica.

A cultura bacteriana e o teste de sensibilidade aos antibióticos devem ser realizados o mais breve possível. No entanto, até que os resultados do exame bacteriológico sejam obtidos, deve-se prescrever terapia empírica, incluindo a administração simultânea de dois ou três antibióticos. Um regime de tratamento altamente eficaz inclui dois antibióticos, um dos quais pode ser uma penicilina semissintética ou uma cefalosporina de segunda geração, e o segundo, um antibiótico aminoglicosídeo. Os antibióticos são administrados em concentrações terapêuticas máximas. Após a obtenção dos resultados do exame bacteriológico do líquido cefalorraquidiano e a identificação do patógeno, pode-se prescrever terapia direcionada. Ao utilizar a benzilpenicilina como antibiótico principal, seu sal sódico é utilizado na dose de 30 a 50 milhões de UI/dia, distribuídos uniformemente em 6 a 8 doses. Deve-se notar que a penicilina não perdeu seu valor terapêutico em muitas infecções até hoje. Também é necessário levar em consideração o fato de ser um dos antibióticos mais baratos. Dependendo do efeito, essa terapia continua por 3 a 5 dias, seguida de uma transição para doses de manutenção de 12 a 18 milhões de U/dia.

Entre as penicilinas semissintéticas de amplo espectro resistentes às beta-lactamases, as combinações mais conhecidas são amoxicilina + ácido clavulânico e ampicilina + sulbactam, que também apresentam atividade antianaeróbica.

Se forem identificados ou suspeitos anaeróbios entre os patógenos, o metronidazol é usado por via intravenosa em combinação com penicilina antiestafilocócica (oxacilina). Essa combinação é amplamente utilizada e tem comprovado repetidamente sua alta eficácia no atendimento de emergência aos pacientes mais graves com complicações sépticas purulentas do cérebro. Um efeito clínico bastante satisfatório, confirmado por estudos bacteriológicos, também é alcançado em pacientes com complicações intracranianas graves com o uso de cefalosporinas de geração III-IV.

Atualmente, medicamentos como ceftriaxona, cefotaxima e ceftazidima são amplamente utilizados. Pertencem à terceira geração de cefalosporinas. Em particular, a ceftazidima, usada por via parenteral na dose de 1-2 g a cada 8-12 horas, é o medicamento de escolha para infecção por Pseudomonas. A cefalosporina de quarta geração, cefepima, caracterizada por um amplo espectro de ação, pode ser usada para tratar pacientes com neutropenia e imunidade enfraquecida. As cefalosporinas raramente são combinadas com outros antibióticos, mas combinações com aminoglicosídeos e metronidazol são possíveis.

Os glicopeptídeos são praticamente o único grupo de antibióticos que mantém alta atividade contra estafilococos e enterococos resistentes a outros antibióticos. A vancomicina também é indicada em casos de ineficácia ou intolerância a penicilinas ou cefalosporinas. Vale ressaltar que a vancomicina deve ser classificada como grupo de reserva e usada apenas em situações em que outros antibióticos sejam ineficazes.

Além de vários tipos de microrganismos, a causa mais recente de lesões purulento-inflamatórias graves do ouvido e complicações otogênicas intracranianas em alguns casos são vários fungos (aspergilose, candidíase, penicilinose, etc. são as mais frequentemente observadas). Entre os antifúngicos, o mais indicado é o uso de triazóis (cetoconazol, fluconazol, itraconazol). Em alguns casos, é possível usar anfotericina B.

A administração intracarotídea de antibióticos é realizada por punção da artéria carótida comum ou por meio de um cateter vascular padrão inserido na artéria carótida comum. A maneira mais conveniente e segura é inserir um cateter na artéria carótida através da artéria temporal superficial. A dose de antibiótico administrada na artéria carótida é de 0,5-1,0 g, o medicamento é prescrito duas vezes ao dia. Durante a cateterização da artéria carótida comum, a administração contínua de antibióticos é realizada usando um dispositivo para administração de medicamentos, a dose diária do medicamento pode chegar a 2 g. A quantidade diária de solução de infusão é de 1-1,5 l/dia. A base dos infusatos é a solução de Ringer-Locke ou solução de cloreto de sódio a 0,9% com a adição de heparina, inibidores de degradação de proteínas e antiespasmódicos.

A administração endolombar de antibióticos é realizada 1 a 2 vezes ao dia. Os medicamentos de escolha para esses fins são cefalosporinas e aminoglicosídeos na dose de 50 a 100 mg. A remoção de 10 a 15 ml de líquido cefalorraquidiano durante punções lombares também é um elemento importante da higienização do líquido cefalorraquidiano. A aceleração da higienização do líquido cefalorraquidiano é alcançada pela realização da sorção do líquido cefalorraquidiano. Para a maioria dos casos de meningite causada por bactérias gram-negativas, são necessários 10 a 14 dias de tratamento após as culturas do líquido cefalorraquidiano se tornarem estéreis. Para meningite estafilocócica, a duração da terapia é geralmente de 14 a 21 dias.

Características da antibioticoterapia no tratamento de abscessos cerebrais

A escolha de antibióticos para o tratamento de abscessos bacterianos depende de muitos fatores, sendo o mais importante o tipo de patógeno. Nesse sentido, antes de prescrever agentes antibacterianos, é necessário cultivar o conteúdo do abscesso. Outros fatores são a capacidade dos antibióticos de penetrar na cavidade do abscesso, suas propriedades bactericidas ou bacteriostáticas e seu espectro de ação. Antes de isolar o patógeno, os antibióticos são prescritos contra os agentes infecciosos mais prováveis. Se a fonte for otite média purulenta crônica, deve-se presumir uma infecção mista aeróbica e anaeróbica, e o regime de tratamento deve incluir antibióticos de amplo espectro. Nesse caso, pode-se prescrever metronidazol (que abrange microrganismos anaeróbicos), que penetra perfeitamente na cavidade do abscesso, e benzilpenicilina para atuar em bactérias gram-positivas (embora metade dos patógenos atualmente isolados sejam resistentes a ela). Nesse sentido, recomenda-se o uso de penicilinas semissintéticas resistentes a beta-lactamase ou vancomicina. Em pacientes debilitados e previamente tratados, é necessário prescrever agentes antibacterianos que atuem sobre bactérias gram-negativas.

O uso prolongado de antibióticos na fase de encefalite limitada permite alcançar sucesso no tratamento da doença. Bons resultados de tratamento foram alcançados em pacientes com abscessos pequenos (diâmetro médio de 2,1 cm), especialmente quando a fonte de infecção é conhecida. Em abscessos múltiplos, antibióticos podem ser usados como único tipo de tratamento para formações com menos de 2,5 cm de diâmetro, desde que seja obtida uma cultura do patógeno de pelo menos um abscesso.

Para lavar a cavidade do abscesso, utiliza-se solução de cloreto de sódio a 0,9% com inclusão de antibióticos de amplo espectro que não apresentam atividade epileptogênica, na proporção de 0,5 g por 500 ml de solução; enzimas proteolíticas: inibidores da degradação de proteínas.

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Tratamento de múltiplos abscessos

Intervenção cirúrgica urgente é necessária para múltiplos abscessos com mais de 2,5 cm de diâmetro ou que causem efeito de massa perceptível. Se todos os abscessos tiverem menos de 2,5 cm de diâmetro e não causarem efeito de massa, o conteúdo do abscesso maior é aspirado para exame microbiológico. Antibióticos devem ser suspensos até que o material para cultura seja obtido. Antibióticos de amplo espectro são usados enquanto se aguardam os resultados da cultura e, em seguida, agentes antibacterianos são usados de acordo com os resultados da identificação do patógeno por pelo menos 6 a 8 semanas e, em pacientes debilitados, por mais de 1 ano.

Assim, atualmente, existe um número significativo de diversos medicamentos antibacterianos, cujo uso isolado ou combinado permite cobrir todo o espectro de possíveis patógenos em lesões infecciosas graves dos órgãos otorrinolaringológicos. Ao prescrever a terapia, o médico deve levar em consideração a gravidade da doença, as características do patógeno suspeito e a possibilidade de existência e desenvolvimento de resistência ao medicamento utilizado durante o tratamento.

A terapia antibacteriana etiotrópica deve ser combinada com tratamento patogênico e sintomático ativo.

Em caso de complicações cirúrgicas otogênicas, são realizadas terapias de desidratação e desintoxicação. Os seguintes medicamentos são administrados por via intravenosa: manitol 30-60 g em 300 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% uma vez ao dia; furosemida 2-4 ml por dia; sulfato de magnésio 10 ml; dextrose 20 ml e cloreto de sódio 15-30 ml; metenamina 3-5 ml; dióxido de hidroximetilquinoxilina - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; ácido ascórbico - 5-10 ml; glicocorticoides (prednisolona, hidrocortisona). Além disso, anti-histamínicos e vitaminas do complexo B são administrados por via subcutânea e intramuscular, e pentoxifilina 200-300 mg por via intravenosa.

Como terapia sintomática, glicosídeos cardíacos, analépticos e analgésicos são prescritos conforme as indicações. Em caso de agitação psicomotora, administra-se diazepam (2 a 4 ml) por via intravenosa.

Em caso de trombose do seio sigmoide e sepse otogênica, são prescritos anticoagulantes, principalmente heparina sódica (de 10.000 a 40.000-80.000 U por dia). O tratamento com anticoagulantes é realizado sob o controle do tempo de coagulação sanguínea ou dos níveis de protrombina sanguínea. A terapia anticoagulante promove a eliminação de microrganismos dos depósitos microcirculatórios e garante a penetração de antibióticos nas áreas mais remotas do leito vascular. Enzimas proteolíticas também são utilizadas (por via intramuscular).

Como o sistema imunológico desses pacientes sofre estresse significativo e funciona em condições próximas ao crítico, atenção especial deve ser dada à imunoterapia, tanto passiva quanto ativa (plasma antiestafilocócico, imunoglobulina antiestafilocócica, imunocorretores de origem orgânica, inorgânica e vegetal, etc.).

No tratamento intensivo de pacientes com complicações intracranianas otogênicas, é necessário levar em consideração os indicadores bioquímicos da homeostase e corrigi-los.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é o principal método de tratamento de complicações intracranianas otogênicas. O objetivo da intervenção cirúrgica é eliminar o foco purulento-inflamatório primário do ouvido médio ou interno. Esse resultado pode ser alcançado pela ampla exposição da dura-máter e, se necessário, pela punção do cérebro ou cerebelo, abrindo ou drenando o abscesso. As cirurgias para complicações intracranianas otogênicas são descritas em um capítulo separado.

Gestão adicional

O manejo adicional de pacientes que sofreram complicações intracranianas otogênicas consiste na observação dinâmica por um otorrinolaringologista e um neurologista.

Devido à alta frequência da síndrome epiléptica no período agudo da doença e após tratamento cirúrgico, todos os pacientes com empiema subdural recebem prescrição de anticonvulsivantes por um ano após a cirurgia.

Previsão

Um dos fatores mais importantes que determinam o resultado é o estado neurológico pré-operatório. A mortalidade varia de 0 a 21% em pacientes conscientes, até 60% em pacientes com sinais de luxação e até 89% em pacientes em coma.

Todo médico no processo de tratamento de um paciente com otite média purulenta aguda ou crônica deve lembrar-se da possibilidade de complicações intracranianas e, se houver suspeita, encaminhar imediatamente o paciente para um hospital de otorrinolaringologia.

Um resultado favorável das complicações intracranianas otogênicas depende do diagnóstico oportuno, da intervenção cirúrgica no ouvido afetado, da eliminação urgente da lesão intracraniana, do uso de um complexo de antibióticos sensíveis a essa flora, bem como de outros medicamentos em doses adequadas e do manejo adequado do paciente no período pós-operatório.

Na sepse sinusogênica, o prognóstico é favorável na grande maioria dos casos. A mortalidade é de 2 a 4%. Com uma diminuição acentuada da resistência e uma alteração na reatividade do organismo, podem ser observadas formas fulminantes de sepse. O prognóstico para elas é desfavorável.

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