Tratamento de choque séptico

A terapia intensiva de choque séptico é realizada conjuntamente pelo reanimatologista e obstetra-ginecologista, se necessário com o envolvimento de um nefrologista, urólogo e hematologista-coagulologista.

A realização de ações médicas requer observação constante (melhor monitoramento). É necessário levar a cabo um controlo obrigatório da temperatura do corpo, a condição da pele, a taxa respiratória e os indicadores de impulso e CVP e hematócrito, EKG, diurese horária, ácido-base e composição proteinogramma electrólito do plasma, o teor de escória de azotado e bilirrubina no sangue, coagulação. É desejável determinar BCC e o valor do débito cardíaco: o tratamento é realizado de forma complexa. Destina-se a combater o choque e a infecção, prevenir e tratar complicações do choque séptico: insuficiência renal e respiratória aguda e sangramento devido a distúrbios do sistema de coagulação sanguínea.

As medidas para combater o choque devem se concentrar em restaurar o fluxo sanguíneo dos tecidos, corrigir anormalidades metabólicas e manter uma troca de gás adequada.

As duas primeiras tarefas são resolvidas através da realização de uma terapia de infusão, que deve ser iniciada o mais rápido possível e realizada por um longo período de tempo. Para estes propósitos, um cateter permanente é inserido em uma veia grande (geralmente subclávia).

Uma vez que o choque séptico bastante precoce ocorre hipovolemia, que é o resultado de uma discrepância entre a capacidade do leito vascular e o volume de bcc. Então a luta contra choque, em primeiro lugar, é reabastecer o BCC.

Como o meio de infusão nos primeiros estágios de tratamento, é preferível utilizar derivados de dextrano (400-800 ml de reopolicina e / ou poliglucina) e polivinilpirrolidona (hemodez, 400 ml). Esses medicamentos restauram e melhoram as propriedades reológicas do sangue e, assim, contribuem para reduzir a viscosidade, eliminando a estase e agregação de elementos uniformes, melhorando a microcirculação. Além disso, esses substitutos do sangue aumentam significativamente o BCC devido ao fluido intersticial. Uma vantagem importante desses meios de infusão é sua capacidade de adsorver toxinas e removê-las do corpo.

Eles encontram seu lugar na terapia de infusão de soluções de choque séptico de gelatina, especialmente gelatina descalcificada, que pode ser administrada até 1000 ml. Esta droga é bem tolerada pelos pacientes, pode ser misturada com sangue doador em qualquer proporção sem causar agregação de glóbulos vermelhos, é rapidamente excretada pelos rins, contribuindo para a desintoxicação.

Realizando a terapia de infusão em pacientes com choque, é necessário aderir a doses médias de substituto de plasma, pois em caso de sobredosagem podem aparecer efeitos colaterais indesejáveis desses meios. Dextrans de grande molécula são capazes de bloquear o sistema reticuloendotelial, de baixo peso molecular - para causar nefroses osmóticas. O gelatinol pode promover a liberação de histamina e ter um efeito agregado sobre os elementos sanguíneos.

Para aumentar a pressão osmótica coloidal para o transporte de fluido do espaço intersticial para a corrente sanguínea, são utilizadas preparações de proteínas: 400 ml de uma solução de albumina de 5-10%, 500 ml de proteína. Essas drogas eliminam a hipoproteinemia, que está sempre presente no choque séptico, e também tem um efeito pronunciado de desintoxicação. É útil transfundir o plasma seco e nativo, o que mantém a pressão osmótica e contribui para a recuperação do bcc.

As hemotransfusões não são os principais meios para a eliminação da hipovolemia no choque séptico. A transfusão de sangue, ou melhor massa de eritrócitos, é necessária se o hematócrito for inferior a 30. Normalmente, uma pequena quantidade de sangue ou massa de eritrócitos é administrada o mais tardar no 3º dia de armazenamento (300-500 ml). As hemotransfusões são realizadas em paralelo com a infusão de substitutos de plasma reologicamente ativos ou soluções de cristalóides no modo de hemodiluição. O melhor efeito é alcançado com o uso de sangue heparinizado "quente". Se o choque septico for combinado com sangramento, a transfusão de sangue deve corresponder ao grau de perda de sangue.

A composição da terapia de infusão inclui 10% ou 20% de solução de glicose numa quantidade de 300-500 ml com doses adequadas de insulina. A vantagem das soluções concentradas de glicose é que, ao reabastecer os custos de energia do organismo, possuem simultaneamente uma propriedade osmodiurética, que é de pouca importância no tratamento de pacientes com choque séptico.

A taxa e a quantidade de infusão de fluido dependem da resposta do paciente à terapia a ser administrada. Pulso, pressão sanguínea, CVP, diurese minima deve ser avaliada após infusão de cada 500 ml de líquido. A quantidade total de líquido no primeiro dia, como regra, é 3000-4500 ml, mas pode atingir 6000 ml. O volume de meios de infusão deve ser comparado com diurese, perda de fluido através da pele e pulmões (700 ml - 400 ml por grau de aumento da temperatura corporal), vômito, etc.

Os principais critérios clínicos que testemunham a eliminação da hipovolemia e a restauração da CCB são a normalização da cor da pele, as figuras óptimas de CVP (5,0-100 mmW), diurese suficiente (mais de 30 ml / h sem diuréticos, 60-100 ml / h - forçando a diurese). Com capacidades apropriadas, é desejável determinar o BCC e a magnitude do débito cardíaco. A pressão arterial no choque séptico pode permanecer durante muito tempo em valores relativamente baixos - 90 mm Hg. Não é necessário forçar seu aumento por todos os meios, se houver sinais de melhoria da microcirculação (cor da pele, diurese por hora suficiente).

No contexto do reabastecimento da bcc e melhoria das propriedades reológicas do sangue para a correção da hemodinâmica e restauração do fluxo sangüíneo dos tecidos, é necessário o uso obrigatório de agentes cardíacos e vasoativos. Os glicósidos cardíacos são administrados por via intravenosa em conjunto com 20 ml de uma solução de glicose a 40% em dosagens habituais: 0,5-1 ml de uma solução a 0,05% de strofanteína ou 0,5-1 ml de uma solução a 0,06% de Korglikona ou 1-2 ml de 0, 02% de solução de celanida (isolanida), 1-2 ml de solução de digoxina a 0,025%. É aconselhável após a eliminação da hipovolemia usar uma solução de quarentena a 0,5%, que, devido a uma possível redução da pressão arterial sistêmica, deve ser administrada lentamente em uma quantidade de 2-4 ml. Curantil dilata os vasos coronários, aumenta a tolerância do miocardio à hipoxia e, além disso, inibe a agregação de plaquetas.

Com sucesso use pequenas doses de dopamina (dopamina). Esta droga aumenta a pressão arterial, aumenta as contracções cardíacas e aumenta o débito cardíaco. Além disso, pequenas doses de dopamina (1-5 μg / (kg min) diminuem a resistência dos vasos renais, aumentam o fluxo sangüíneo renal e a filtração glomerular, o que aumenta a eficácia do fármaco em choque séptico. 5 ml de uma solução a 0,5% de dopamina é diluída em 125 ml solução de cloreto de sódio isotônico ou solução de glicose a 5% e injetada muito lentamente a 2-10 gotas por minuto.

Depois de reabastecer o volume de CCB com o colapso vasomotor contínuo, você pode usar (com cautela!) A introdução da gota lenta da angiotensinamida. Geralmente, a infusão do fármaco começa a uma taxa de 3-5 μg / min, se necessário aumentando a dose para 10-20 μg / min. Quando o efeito desejado é alcançado (o aumento da pressão arterial para 90-100 mm Hg), a dose administrada pode ser reduzida. Para preparar uma concentração de 1 μg / ml, dissolve-se 1 garrafa (1 mg) do fármaco em 1000 ml de solução isotónica de cloreto de sódio ou 5% de solução de glicose e para uma concentração de 2 μg / ml em 500 ml de solvente.

Na terapia de choque séptico, vasodilatadores como eufilina, papaverina, não-shpy ou complamina são amplamente utilizados para expandir os vasos periféricos. Esses medicamentos são prescritos após o reabastecimento do BCC com controle obrigatório sobre os valores da pressão arterial. A dosagem de medicamentos é usual: 5-10 ml de uma solução a 2,4% de eufilina, 2 ml de uma solução a 2% de papaverina. 2-4 ml de uma solução a 2% de não-shpa. Expande muito ativamente as arteríolas e as vêntimas de conformidade. Ao mesmo tempo em que a resistência periférica diminui, o volume diminuto do coração aumenta. A solução a 15% do fármaco na quantidade de 2 ml é administrada por via intravenosa muito lentamente.

Os beta-adrenoblockers, como anaprilina ou oxippenolona, melhoram a circulação sanguínea nos pulmões, nos órgãos da cavidade abdominal, otimizam o fluxo sangüíneo coronário, facilitam o fechamento de shunts arteriovenosos. Essas propriedades das drogas foram usadas para tratar pacientes com choque séptico. No entanto, um efeito negativo externo e cronotrópico no coração limita o alcance de sua aplicação.

A questão do uso de corticosteróides para tratamento de choque séptico continua a ser debatida. Os dados da literatura e nossa própria experiência clínica testemunham a favor desses medicamentos. Os corticosteróides não só contribuem para a melhoria da hemodinâmica, mas também têm um efeito positivo em muitas ligações patogênicas no choque séptico. Glucocorticóides, aumento do débito cardíaco, otimização da atividade do coração; possuindo uma propriedade vasodilatadora moderada, melhora a microcirculação; reduzindo o fluxo de tromboplastina tecidual e prevenindo o aumento da agregação plaquetária, reduz a gravidade da síndrome DIC. Além disso, essas drogas enfraquecem a ação da endotoxina, estimulam a atividade das enzimas envolvidas em processos oxidativos, aumentam a tolerância das células à falta de oxigênio, promovem a estabilização das membranas, impedem o desenvolvimento de choque e têm propriedades anti-histamínicas.

O efeito anti-choque dos corticosteróides se manifesta pela administração de doses médias e altas de drogas. Ao mesmo tempo, são administrados 250-500 mg de hidrocortisona; ou 60-120 mg de prednisolona, ou 8-16 mg de dexametasona. Após 2-4 horas, a preparação é repetida.

O estado geral do paciente, a cor e a temperatura da pele, a pressão arterial e a diurese horária servem como critério para a efetividade da inclusão de corticosteróides em um conjunto de medidas terapêuticas.

В dia administrada 1000-3000 мг hidrocortisona ou quantidades equivalentes de dexametasona e prednisolona. Tais dosagens são aplicados durante 1-2 dias, de modo a não ser temido efeito adverso da função adrenal corticosteróide exógeno na actividade imune e propriedades de um organismo. Ausência de efeito em doses significativas de glicocorticóides (1000 мг hidrocortisona ou quantidades apropriadas de prednisona ou dexametasona) indica longe vêm mudanças irreversíveis em órgãos vitais e é um mau sinal prognóstico. Em tais casos, não há necessidade de continuar a terapia esteróide.

Anti-histamínicos, tendo em conta as alterações no sistema histaminase histamina no choque séptico deve ser administrados: solução de 1-2 ml de 1% de difenidramina, 2,1 ml de uma solução a 2,5% Pipolphenum, 1-2 ml de solução de 2% ou 2 mL suprastina Tavegilum .

Juntamente com a normalização da hemodinâmica, a terapia de infusão para choque séptico deve ter como objetivo a correção da homeostase de ácido-base e eletrólito.

Com o choque séptico, a acidose metabólica desenvolve-se bastante rapidamente , o que em primeiro lugar pode ser compensado pela alcalose respiratória. Para a correção da acidose É necessário incluir 500 ml de lactasol, 500 ml de ricer-lactato ou 150-200 ml de solução de bicarbonato de sódio a 4-5% na terapia de infusão. A quantidade exata de solução é determinada dependendo da deficiência de bases (-BE).

Para melhorar os processos de oxidação-redução, é indicado o uso de uma solução de glicose com uma quantidade adequada de insulina e vitaminas: 1-2 ml de uma solução a 6% de vitamina B2, 1-2 ml de uma solução a 5% de vitamina B6, 400-500 μg de vitamina B12, 100-200 mg de cocarboxilase, 5-10 ml de solução a 5% de ácido ascórbico. Deve lembrar-se que as vitaminas B não podem ser misturadas em uma seringa. Para melhorar a função hepática, além de vitaminas e coenzimas, é desejável usar cloreto de colina em uma quantidade de 200 ml na forma de uma solução a 1%, 10-20 ml essencial, 2 ml de sirepa ou outros agentes hepatotrópicos.

O choque séptico rapidamente leva ao desequilíbrio eletrolítico. Já nos estágios iniciais do seu desenvolvimento, há uma diminuição no conteúdo de íons K, Na, Ca, Mg no plasma. No primeiro dia de tratamento, é necessário corrigir a deficiência destes íons por meio de infusão por gotejamento intravenoso. Para este fim, é possível utilizar panangina na quantidade de 10-20 ml ou solução de cloreto de potássio a 4% numa quantidade de 10-20 ml ou solução de cloreto de potássio a 4% numa quantidade de 50 ml com 400-500 ml de solução de glicose isotónica, não se esqueça da introdução de 10 ml de uma solução a 10% de cloreto de cálcio ou 100 ml de uma solução a 1% da mesma preparação. Recomenda-se a utilização bem sucedida de uma solução de energia poliionica da seguinte composição: 3 g de cloreto de potássio, 0,8 g de cloreto de cálcio e 0,4 g de cloreto de magnésio são adicionados a 1 litro de uma solução a 25% de glucose. Certifique-se de introduzir doses adequadas de insulina. A necessidade de uma maior administração de soluções eletrolíticas deve ser confirmada por dados laboratoriais, deve-se ter especial cuidado na presença de sinais de insuficiência renal aguda.

Paralelamente à recuperação de distúrbios hemodinâmicos e à correção de distúrbios metabólicos, é muito importante garantir uma oxigenação adequada. A introdução do oxigênio deve começar com os primeiros minutos de tratamento, use para isso todos os métodos disponíveis até ventilação artificial (IVL). As indicações absolutas de ventilação são a queda de P ₀₂ abaixo de 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) com 100% de inalação de oxigênio através da máscara.

Além das medidas anti-choque, a luta contra a infecção é parte integrante da terapia intensiva de choque séptico .

Se um agente causador de sepse é conhecido, então dirigido, por exemplo, terapia anti-pseudomonas (anti-sinérgica). No entanto, na esmagadora maioria dos casos, devido à falta de pesquisa bacteriológica adequada, é realizado um tratamento empírico da sepse, que muitas vezes é bem sucedido devido à administração de drogas com o maior espectro de ação possível. Assim, a terapia antimicrobiana empírica inicial em pacientes com sepse foi efetiva em 91% dos casos e foi prolongada depois que os resultados do estudo bacteriológico do sangue se tornaram conhecidos.

O tratamento é realizado com as doses máximas e diárias, a duração é de 6-8 dias. O tratamento é continuado até a temperatura corporal normalizar por pelo menos 3-4 dias. Em alguns casos, é necessária a substituição do antibiótico e a continuação do curso da terapia.

Mais uma vez quero enfatizar que o tratamento conservador é eficaz apenas em caso de reabilitação cirúrgica do centro da purulenta e preservação e especialmente o crescimento de sinais clínicos de intoxicação, e outras manifestações de infecção no fundo da antibioticoterapia adequada pode indicar uma cirurgia não-radical ou aparecimento de grandes lesões piemicheskih que os obrigam detecção e saneamento.

Na sua prática clínica para o tratamento da sepsis, utilizou com sucesso as seguintes drogas ou suas combinações:

• monoterapia com antibióticos beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase - TIC / CK - ticarcilina / ácido clavulônico (timentina) em uma única dose de 3.1, dose diária de 18,6 g;
• geração de cefalosporinas III em combinação com nitroimidazóis, por exemplo, cefotaxime (claforan) + clion (metronidazole) ou ceftazidima (fortum) + clion (metronidazole); cefotaxima (claforan) numa dose única de 2 g, dose diária de 6 g, uma dose de curso de 48 g;
  • aminoglicosídeos, cefalosporinas (III geração), ampicilina + sulbactam, amoxicilina + ácido clavulânico, piperacillina + tazobactam, ticarcilina + ácido clavulânico.
  • ceftazidima (fortum) em uma dose única de 2 gramas, uma dose diária de 6 gramas, uma dose de curso de 48 g;
  • clione (metronidazole) numa dose única de 0,5 g, dose diária de 1,5 g, uma dose de curso de 4,5 g;
• combinações de lincosaminas e aminoglicosídeos, por exemplo, lincomicina + gentamicina (netromicina) ou clindamicina + gentamicina (netromicina);
  • lincomicina numa dose única de 0,9 g, dose diária de 2,7 g; clindamicina numa dose única de 0,9 g, dose diária de 2,7 g; gentamicina numa dose diária de 0, 24 g; netromicina numa dose diária de 0,4 g, uma dose de curso de 2,0 g por via intravenosa;
• monoterapia com meropenems, por exemplo: meronem em uma dose única de 1 g, dose diária de 3 g; hienas em uma dose única de 1 g, dose diária de 3 g.

Junto com antibióticos em casos particularmente graves, recomenda-se o uso de anti-sépticos: dioxinina até 1,2 g / dia. -120 ml de solução a 1% por via intravenosa ou furagina até 0,3-0,5 g / dia.

A terapia de infusão para sepsis visa manter o volume de sangue circulante, perfusão tecidual adequada, correção de distúrbios da homeostase e satisfação de necessidades energéticas.

Em relação à prevalência de processos catabólicos em pacientes com sepse, as necessidades energéticas do organismo para nutrição parenteral são 200-300 g de glicose / dia. Com insulina e pelo menos 1,5 g / kg de proteína.

Eles restaurado a partir de perfusão de cristalóide (soluções de glucose com glyukasteril insulina, yonosteril), colóides (principalmente soluções oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 e 10% HAES-SR), soluções de plasma congelado fresco, e albumina. O volume de infusões é individual e determinado pela natureza da CVP e pela magnitude da diurese. Em média, são administrados 2-2,5 litros de meio de infusão.

A terapia antibacteriana para choque séptico é uma emergência, não há tempo para identificar a flora e sua sensibilidade aos antibióticos, de modo que o tratamento começa com a introdução de antibióticos de amplo espectro. As dosagens normalmente excedem significativamente o meio. O sal de sódio de benzilpenicilina é administrado até 40 000 000 a 60 000 000 unidades por dia por via intravenosa em 2-3 doses de benzilpenicilina, o sal de potássio é administrado por via intravenosa apenas em hipocalemia confirmada em laboratório. Deve ter-se em conta que 1 000 000 unidades de sal de potássio de benzilpenicilina contém 65,7 mg de potássio, ou seja, 25 000 000 unidades de antibiótico ED podem fornecer o requisito mínimo diário de um organismo em potássio.

As penicilinas semisintéticas são amplamente utilizadas. O sal de sódio de meticilina é administrado 1-2 g a cada 4 horas por via intramuscular ou intravenosa. Para a infusão por gotejamento intravenoso, cada grama do medicamento é diluída em 100 ml de solução isotônica de cloreto de sódio. A dose máxima diária - 12 g de sal oxacilina de sódio e dikloksatsilliia aplicado a 1 g de cada 4 h por via intramuscular ou por via intravenosa (formulação gotejamento intravenoso é diluída em 100 ml de solução isotónica de cloreto de sódio), a dose diária máxima - 6 g Ampicilina Sal de Sódio (pentreksil ) é utilizado 1,5-2 g a cada 4 horas por via intramuscular ou intravenosa com 20 ml de solução isotónica de cloreto de sódio; a dose diária máxima é de 12 g. O sal dissódico de Carbenicilina (pyopen) é administrado 2 g após 4 horas por via intramuscular ou intravenosa em 40 ml de solução isotónica de cloreto de sódio; dose diária - 12 g.

Ao escolher uma droga, deve-se lembrar que a ampicilina e a carbenicilina têm o maior espectro de ação. A meticilina, a dicloxacilina e a oxacilina são resistentes à penicilinase, por isso apresentam um efeito pronunciado sobre os microrganismos que produzem penicilinase. A carbicilina tem um efeito bactericida na Pseudomonas aeruginosa, resistente a outros antibióticos da série da penicilina.

As preparações do grupo de cefalosporinas são utilizadas com sucesso. Cephaloridine (cephrine), cefazolin (cephazole), cephalexin são prescritos por 1 g a cada 4 horas ou 2 g a cada 6 horas por via intramuscular ou intravenosa; a dose máxima é de 8 g.

Um amplo espectro de ação antimicrobiana é possuído por antibióticos do grupo aminoglicosídeo. A dose diária máxima: sulfato de kanamicina - 2 g (injetado 0,5 g a cada 6 horas); sulfato de gentamicina 240 mg (o fármaco é administrado a 80 mg a cada 8 horas); nas mesmas doses, utiliza-se sulfato de tobramicina; Amikacina (sulfato de canamicina semi-sintético) - 2 g (injectado 0,5 g a cada 6 horas). Os aminoglicosídeos geralmente são administrados por via intramuscular, mas em casos de sepse grave dentro de 2-3 dias, é possível a administração de gotejamento intravenoso. Uma dose única do fármaco é diluída em 200 ml de solução isotónica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5%; a taxa de administração é de 60-80 gotas por minuto.

O succinato de sódio (cloranfenicol), que pode ser utilizado por via intravenosa ou intramuscular durante 1 g a cada 6-8 horas, não perdeu a sua importância na terapia antibacteriana de choque séptico da levumeretina; a dose diária máxima é de 4 g. Além desses medicamentos aprovados, é possível usar as mais recentes gerações de antibióticos de amplo espectro.

As doses de drogas são em grande parte determinadas pela função excrecionante dos rins. Normalmente, e a diurese tão alta, as quantidades máximas de antibióticos são usadas.

Para aumentar o efeito antimicrobiano e expandir o espectro de antibióticos podem ser combinados entre si. Ao escolher uma combinação de drogas, é necessário levar em consideração a natureza de suas interações (indiferente, aditiva, sérica ou antagônica), o somatório provável de seus efeitos colaterais e a possibilidade de administração intravenosa de pelo menos uma delas. As combinações mais comuns de antibióticos são: ampicilina com oxacilina, penicilinas naturais e semisintéticas com aminoglicosídeos, cefalosporinas com aminoglicosídeos, levomicetina com gentamicina ou lincomicina.

Dada a ampla prevalência de infecção anaeróbica, as preparações de metronidaína devem ser incluídas em um complexo de agentes antibacterianos (100 ml de uma solução a 0,5% 2-3 vezes ao dia).

Como é sabido, a luta contra a infecção envolve a eliminação do foco da infecção. Na prática cirúrgica, a questão da remoção precoce e completa do foco séptico é indubitável. Não é tão fácil resolver a questão da eliminação da origem da infecção na prática ginecológica, se esta fonte for o útero. Portanto, muitos autores muito autoritários em caso de choque causado pelo aborto séptico são recomendados para realizar esvaziamento instrumental cuidadoso do útero simultaneamente com terapia anti-choque e antibacteriana maciça. Outros autores acreditam que as manipulações na cavidade uterina afetam negativamente o curso do choque séptico e pioram o prognóstico. Nossa experiência confirma os perigos de tais intervenções. Claro, cativa a opinião de que o fornecimento constante de microorganismos ou suas toxinas à corrente sanguínea do paciente é muito mais perigoso do que um avanço de um estágio no processo de esvaziamento instrumental do útero. No entanto, a prática clínica mostra: com choque séptico, especialmente desenvolvido no vestíbulo do aborto adquirido na comunidade, a infecção é raramente limitada ao exterior do ovo fetal. Muito mais frequentemente no processo envolvem o miomas, as veias uterinas ou a infecção vão além do útero. Nesses casos, a remoção instrumental do ovo fetal não leva ao efeito desejado.

A experiência da prática ginecológica mostra que a abordagem para a eliminação do foco de infecção no choque séptico deve ser estritamente individual. No caso de um aborto precoce infectado na ausência de sinais de um processo inflamatório no miométro e fora do útero, o esvaziamento da cavidade uterina é permitido por raspagem cuidadosa; A raspagem é certamente indicada para o sangramento que não é uma conseqüência da síndrome de DIC. No início de um aborto tardio, a eliminação de um ovo fetal infectado é realizada realizando terapia com rhoditimulação com uma injeção intravenosa, gota a gota, de oxitocina ou prostaglandinas; A reentrada atrasada é removida por meios instrumentais.

A maneira mais radical de lutar contra um foco de infecção é remover o útero. Esta operação deve ser recorrida com a falha na terapia intensiva de choque, realizada durante 4-6 horas. A principal diferença entre choque séptico e outros tipos de choque é a taxa de desenvolvimento de alterações profundas e irreversíveis nos órgãos vitais, pelo que o fator tempo no tratamento desses pacientes se torna crucial. O atraso na remoção radical do foco séptico, relacionado com a superação da barreira moral da inevitabilidade da remoção do útero em mulheres jovens, e com a necessidade de intervenção cirúrgica em pacientes em condições extremamente difíceis pode custar a vida do paciente. A operação de escolha é a extirpação do útero com remoção das trompas de falópio, drenagem do parâmetro e cavidade abdominal. Em alguns casos, pacientes que estão em condições muito graves, na ausência de alterações macroscopicamente expressas no tecido uterino, é permitido fabricar uma amputação supra-vaginal do útero. A remoção das trompas de Falópio e a drenagem da cavidade abdominal também são obrigatórias nesses casos.

O desenvolvimento de choque séptico em um fundo de peritonite limitada ou difusa certamente requer intervenção cirúrgica, remoção do foco de infecção (útero, apêndices) com uma ampla drenagem da cavidade abdominal.

Correção de distúrbios imunes em pacientes com sepse

A imunoterapia para sepsis é extremamente complexa e pode ser efetivamente alvejada apenas se houver estudos imunológicos adequados, de preferência por um imunologista, pois qualquer ligação de imunidade ou muitos de seus links podem ser interrompidos.

No caso de deficiência de fatores celulares (sistema T), é aconselhável administrar leucemia (3-4 doses de 300 ml), interferão de leucócitos humanos a uma dose de 10 000-20 000 ME. Se os fatores de imunidade humoral forem insuficientes (sistema B), o uso de plasma hiperimune específico é efetivo de 5-7 ml / kg a 10 doses por curso. Para o tratamento da imunodeficiência combinada, recomenda-se o uso de leucemia, preparações de timo - T-acacina, timetina. Com um déficit combinado de subpopulações de linfócitos T e B ou um aumento nos complexos imunes circulantes no plasma, a persistência, que tem efeito imunomodulador, é adequada na opinião dos autores.

Se o patógeno é conhecido, o uso de soros imunizados específicos apropriados (antistafilococos, anti-sinérgicos) é efetivo.

Recentemente, na literatura, houve relatos sobre a eficácia dos métodos patogênicos de tratamento, o que, é claro, é um fato muito encorajador. Este é o uso de imunoglobulinas policlonais (pentaglobina) com alta concentração de endotoxina no plasma em pacientes com doenças tóxicas septiculares Gram-negativas.

Numerosos estudos relataram o uso bem sucedido de anticorpos monoclonais contra endotoxinas e citoquinas individuais capazes de unir TNF, IL-1 e INF-gama no tratamento da sepse e suas complicações.

A terapia sintomática é utilizada em todos os pacientes com sepse. É individual e inclui o uso de analgésicos, anti-histamínicos, antiespasmódicos, sedativos, vitaminas, coenzimas, agentes que melhoram os processos de vascularização e reparação de tecidos e por indícios de drogas neurotrópicas cardíacas, hepatotrópicas.

A eliminação dos distúrbios da hemocoagulação é obtida pela determinação de inibidores da protease no sangue: gordoksa na dose de 300 000-500 000 unidades, kontrikala na dose de 800 000-1 500 000 unidades ou tracerol na dose de 125 000-200 000 unidades por dia.

O aconselhamento da heparina é aconselhável apenas sob o controle de um coagulograma ou agregograma na presença de síndrome DVS crônica e um aumento nas propriedades de agregação do sangue. A dose média de heparina é de 10 mil unidades por dia (2,5 mil unidades x 4 vezes subcutaneamente).

Atualmente, é mais eficaz atribuir análogos de heparina de baixo peso molecular prolongados - fractiparina 0,4 ml uma vez por dia ou kleksana com uma dose de 20 mg (0,2 ml) uma vez por dia, são injetados subcutaneamente na área anterior ou posterolateral da parede abdominal no nível cinto. Com a introdução de drogas deve cumprir uma série de condições: com a injeção da agulha deve ser localizada verticalmente e passar toda a espessura da pele, espremida na dobra; O local da injeção não pode ser moído. Para pacientes obesos que pesam mais de 100 kg, as doses de heparina e seus análogos são duplicadas.

Todos os pacientes mostraram o uso de desagregados (antiagregantes). Na composição da terapia de infusão incluem a reopoliglucina, aplique também kurantil (trental). O último está incluído no meio de infusão em uma média de 100-200 mg / dia e, se necessário (a incapacidade de aplicar anticoagulantes diretos), a dose pode ser aumentada para 500 mg / dia. Com uma introdução gradual da droga.

O uso de plasma recém-congelado também contribui para a eliminação de distúrbios de coagulação, enquanto o plasma congelado fresco é um medicamento universal que elimina a hipo e a hipercoagulação e é indicado a todos os pacientes com sepse.

[1], [2]

Métodos extracorpóreos de desintoxicação

Indicações para o uso de métodos extracorpóreos de desintoxicação em pacientes com sepse são:

• progressão da insuficiência hepatico-renal aguda;
• manifestações tóxicas do lado do sistema nervoso central (delírio de intoxicação, coma);
• ineficiência da terapia conservadora.

Os métodos extracorpóreos de desintoxicação são utilizados em pacientes com insuficiência grave de vários órgãos. A escolha do método de desintoxicação depende das tarefas que precisam ser resolvidas, procedendo, como regra, da gravidade da condição do paciente (grave ou muito grave) e, o mais importante, das capacidades técnicas desse hospital. Se o método de irradiação ultravioleta de sangue (UFO) estiver disponível e deve ser amplamente utilizado para tratar pacientes purulentos em quase todos os hospitais, então, para tratamento por outros métodos, é necessário usar os departamentos adequados de hospitais multi-perfil.

Assim, a sepse é a complicação mais grave de um processo purulento, cujo tratamento é difícil e nem sempre eficaz. Portanto, é extremamente importante realizar todas as medidas preventivas desta terrível complicação em tempo hábil, sendo as principais a detecção e o saneamento de um foco purulento.

Conforme indicado acima, um conjunto de medidas terapêuticas para choque séptico deve incluir fundos que previnem o desenvolvimento de insuficiência renal aguda ou contribuam para sua eliminação. Prevenção de insuficiência renal aguda é uma substituição rápida de volume e adequado, com inclusão do meio de infusão de líquidos reologicamente activas e meios (reopoligljukin, poliglyuknn, gemodez, Trental), seguido pela injecção intravenosa de 10 ml de solução 2,4% de aminofilina, solução 3,2 ml de 2% mas-espinhas e 40 mg de Lasix.

Com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda, os primeiros socorros são fornecidos pelo ginecologista em conjunto com o reanimatologista. O curso de tratamento adicional é ajustado pelo nefrologista, ou o paciente é transferido para o departamento apropriado. O tratamento da insuficiência renal aguda começa com o reabastecimento do BCC, para o qual se utilizam soluções que melhoram a microcirculação: reopoliglucina, poliglucina, gemodez. Em seguida, os fundos que removem o espasmo vascular são prescritos: a cada 5 horas, são administrados 5-10 ml de uma solução de 2,4% de eufilina e 2-4 ml de uma solução a 2% de não-shpa. Você pode usar uma mistura de glicose-novocaína (250 ml de solução de glicose a 20%, 250 ml de solução de novocaína a 0,25% e 12 unidades de insulina). Em paralelo com substâncias vasoativas, utilizam-se diuréticos. O Lasix Saluretic é administrado em 80-120 mg a cada 3-4 horas. O manitol osmodiretico de ação rápida é administrado como uma solução a 15% numa quantidade de 200 ml. Se uma acção positiva terapia infueionnuyu diurético é continuado de acordo com a quantidade de urina na ausência do efeito da introdução da taxa de infusão de fluido manitol devem abrandar e evitar os órgãos parenquimatosos edema intercelular, re osmodiuretiki não se aplicar. Anuria persistente com um volume reabastecido de sangue circulante dita a restrição obrigatória do líquido de infusão a 700-1000 ml / dia.

Em choque séptico de insuficiência renal aguda no estágio de oligoanúria caracterizada pelo rápido desenvolvimento de azotemia e hipercalemia, portanto, na terapia de infusão deve incluir pelo menos 500 ml de solução de glicose a 20% com insulina. A glicose inibe o catabolismo protéico e também ajuda a reduzir a hipercalemia. Como um antídoto de potássio, são utilizados 10% de solução de gluconato de cálcio ou cloreto e 4-5% de solução de hidrogenocarbonato de sódio. Para melhorar a excreção de escórias nitrogenadas, juntamente com medidas que normalizam a função renal, não se deve esquecer métodos tão simples quanto a lavagem gástrica com solução de bicarbonato de sódio seguido da introdução de enemas de algas e sifões com solução de bicarbonato de sódio.

O tratamento conservador da insuficiência renal aguda só pode ser aplicado a uma taxa lenta de crescimento de azotemia e dislexia. As indicações comuns para a transferência de um paciente para hemodiálise no departamento de um rim artificial são: níveis aumentados de potássio sérico até 7 mmol / l e mais. O nível de ureia - até 49,8 mmol / l e mais, o nível de creatinina - até 1,7 mmol / l e mais, pH inferior a 7,28, - BE - 12 mmol / l, hiperidratação com fenômenos de edema pulmonar e cérebro.

São necessárias as seguintes medidas para prevenção e tratamento da insuficiência respiratória aguda:

• Correção rigorosa do balanço hídrico, que é. Por um lado, na reposição atempada da bcc e, por outro lado, na prevenção ou eliminação da hiperidratação;
• manutenção do nível necessário de pressão arterial oncótica devido à introdução de preparações proteicas;
• uso oportuno da terapia com corticosteróides;
• terapia cardíaca obrigatória e uso de vasodilatadores;
• oxigenação adequada, com o aumento da hipoxia - uma transição oportuna para a ventilação mecânica.

Assim, todas as principais medidas destinadas a eliminar o choque séptico, servem para eliminar os fenômenos de insuficiência respiratória aguda.

Síndrome O sangue DVS é um vínculo importante na patogênese do choque séptico, de modo que a prevenção do sangramento relacionado, incluindo o uterino, de fato, é o tratamento oportuno e adequado do choque, com o objetivo de otimizar a perfusão tecidual. A inclusão no complexo de terapia contínua com heparina, como um anticoagulante específico, não é indiscutível. Apesar de todas as propriedades positivas da heparina, incluindo sua capacidade de aumentar a resistência do corpo à hipoxia tecidual e à ação de toxinas bacterianas, o uso deste anticoagulante deve ser realizado exclusivamente individualmente. Geralmente, o tratamento é realizado por um hematologista sob controle do coagulograma, levando em consideração o estágio ICD e a sensibilidade individual do paciente à heparina.

Os efeitos anticoagulantes e antitrombóticos da heparina estão associados ao conteúdo da antitrombina III, cujo nível diminui com o choque séptico, portanto, a terapia com heparina deve ser combinada com transfusão de sangue doador fresco em uma quantidade de 200-300 ml.

O tratamento do estágio tardio do choque séptico com o advento da síndrome hemorrágica, incluindo o sangramento uterino, também requer uma abordagem diferenciada. Na sepse corpo do paciente, mesmo após a reabilitação o foco de infecção está enfrentando pesada dupla hemostasia danos: coagulação intravascular disseminada com microcirculação prejudicada em órgãos eo esgotamento posterior da hemostasia com mecanismos de hemorragia descontrolada.

Dependendo dos parâmetros de coagulação terapia de substituição realizadas ( "quente" sangue do dador, de plasma liofilizado, seco, nativa e fresca congelado plasma, fibrinogénio) e / ou drogas administradas antifibrinolíticos (contrycal, gordoks).

Os critérios de eficácia de tratamento complexo de choque séptico são para melhorar a sensibilização do paciente, desaparecimento de cianose, aquecimento e coloração rosa da pele, redução da dispneia e taquicardia, normalização da pressão venosa central e pressão arterial, o aumento da taxa de micção, eliminação de trombocitopenia. Dependendo da gravidade do choque séptico associado às características da microflora e da reatividade do microorganismo, a pontualidade do início e adequação da terapia, a normalização dos índices acima ocorre em poucas horas ou vários dias. No entanto, a remoção de um paciente de um estado de choque não deve servir de sinal para acabar com a terapia intensiva de uma doença sepulina purulenta, que foi a causa do desenvolvimento de choque. O tratamento antibacteriano, a desintoxicação e a terapia com gemostimulação, a reposição de recursos energéticos e o aumento das defesas do corpo, a normalização da CBS e a homeostase dos eletrólitos devem continuar até a eliminação completa do processo infeccioso.

Após a alta hospitalar do paciente durante 5 anos requer observação médica para a detecção e tratamento de possíveis consequências a longo prazo de sofrer choque séptico oportuna: insuficiência renal crônica, síndrome de Sheehan, síndrome diencephalic por tipo de doença de Cushing, diabetes, síndrome de Waterhouse-Friderichsen.

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