Tratamento do choque sético

A terapia intensiva para choque séptico é realizada em conjunto por um reanimador e um obstetra-ginecologista, se necessário, com o envolvimento de um nefrologista, urologista e hematologista-coagulologista.

A implementação de medidas terapêuticas requer observação constante (de preferência monitorização). É necessário realizar a monitorização obrigatória da temperatura corporal, condição da pele, frequência respiratória e pulso, índices de PVC e hematócrito, ECG, diurese horária, composição ácido-base e eletrolítica do plasma, proteinograma, conteúdo de resíduos nitrogenados e bilirrubina no sangue e coagulograma. É desejável determinar o CBC e o valor do débito cardíaco: o tratamento é realizado de forma abrangente. Visa combater o choque e a infecção, prevenir e tratar as complicações do choque séptico: insuficiência renal e respiratória aguda e sangramento devido a distúrbios do sistema de coagulação sanguínea.

O tratamento do choque deve se concentrar na restauração do fluxo sanguíneo dos tecidos, na correção de distúrbios metabólicos e na manutenção de trocas gasosas adequadas.

As duas primeiras tarefas são resolvidas com a realização de terapia de infusão, que deve ser iniciada o mais rápido possível e mantida por um longo período. Para isso, um cateter permanente é inserido em uma veia de grande calibre (geralmente subclávia).

Como a hipovolemia ocorre bem cedo no choque séptico, consequência da discrepância entre a capacidade do leito vascular e o volume do CBC, o combate ao choque consiste principalmente na reposição do CBC.

Derivados de dextrana (400-800 ml de reopoliglucina e/ou poliglucina) e polivinilpirrolidona (400 ml de Hemodez) são preferíveis como meios de infusão nos estágios iniciais do tratamento. Esses fármacos restauram e melhoram as propriedades reológicas do sangue, ajudando assim a reduzir a viscosidade, eliminar a estase e a agregação de elementos figurados e melhorar a microcirculação. Além disso, esses substitutos sanguíneos aumentam significativamente o CBC, atraindo o fluido intersticial. Uma vantagem importante desses meios de infusão é sua capacidade de adsorver toxinas e removê-las do corpo.

Soluções de gelatina, especialmente o gelatinol descalcificado, que pode ser administrado em doses de até 1.000 ml, encontram seu lugar na terapia de infusão para choque séptico. Este medicamento é bem tolerado pelos pacientes, pode ser misturado ao sangue do doador em qualquer proporção sem causar agregação de eritrócitos e é rapidamente excretado pelos rins, facilitando a desintoxicação.

Ao realizar terapia de infusão em pacientes em choque, é necessário aderir a doses médias de substitutos do plasma, pois, em caso de superdosagem, podem ocorrer efeitos colaterais indesejáveis desses meios. Dextranos de alto peso molecular são capazes de bloquear o sistema reticuloendotelial, enquanto os de baixo peso molecular causam nefrose osmótica. O gelatinol pode promover a liberação de histamina e ter um efeito agregador nas células sanguíneas.

Para aumentar a pressão coloidosmótica com o objetivo de transportar fluido do espaço intersticial para a corrente sanguínea, são utilizadas preparações proteicas: 400 ml de solução de albumina a 5-10%, 500 ml de proteína. Essas preparações eliminam a hipoproteinemia, sempre presente no choque séptico, e também têm um efeito desintoxicante pronunciado. A transfusão de plasma seco e nativo é útil, pois mantém bem a pressão osmótica e, assim, promove a restauração do CBC.

As transfusões de sangue não são o principal meio para eliminar a hipovolemia no choque séptico. A transfusão de sangue, ou melhor ainda, a massa de hemácias, é necessária se o índice de hematócrito estiver abaixo de 30. Geralmente, uma pequena quantidade de sangue ou massa de hemácias é administrada até o terceiro dia de armazenamento (300-500 ml). As transfusões de sangue são realizadas em paralelo com a infusão de substitutos plasmáticos reologicamente ativos ou soluções cristaloides no modo de hemodiluição. O melhor efeito é alcançado com o uso de sangue heparinizado "morno". Se o choque séptico for combinado com sangramento, as transfusões de sangue devem corresponder ao grau de perda sanguínea.

A terapia de infusão inclui solução de glicose a 10% ou 20% na quantidade de 300 a 500 ml com doses adequadas de insulina. A vantagem das soluções concentradas de glicose é que, ao mesmo tempo em que repõem o gasto energético do corpo, elas também possuem propriedade diurética osmótica, importante no tratamento de pacientes com choque séptico.

A velocidade e a quantidade de fluido infundido dependem da resposta do paciente à terapia. Pulso, pressão arterial, pressão venosa central e diurese minuto devem ser avaliados após a infusão de cada 500 ml de fluido. A quantidade total de fluido durante o primeiro dia é geralmente de 3.000 a 4.500 ml, mas pode chegar a 6.000 ml. O volume do meio de infusão deve ser comparado com a diurese, perda de fluido pela pele e pulmões (700 ml a 400 ml para cada grau de aumento da temperatura corporal), vômitos, etc.

Os principais critérios clínicos que indicam a eliminação da hipovolemia e a restauração do volume sanguíneo circulante são a normalização da coloração da pele, valores ótimos de PVC (5,0-100 mm H2O) e diurese suficiente (acima de 30 ml/h sem uso de diuréticos, 60-100 ml/h com diurese forçada). Se possível, é desejável determinar o volume sanguíneo circulante e o débito cardíaco. A pressão arterial no choque séptico pode permanecer em valores relativamente baixos por um longo período – 90 mm Hg. Não há necessidade de forçar seu aumento se houver sinais de melhora da microcirculação (coloração da pele, diurese horária suficiente).

No contexto da reposição do CBC e da melhora das propriedades reológicas do sangue, é necessário o uso de agentes cardíacos e vasoativos para corrigir a hemodinâmica e restaurar o fluxo sanguíneo tecidual. Os glicosídeos cardíacos são administrados por via intravenosa juntamente com 20 ml de uma solução de glicose a 40% nas doses usuais: 0,5-1 ml de uma solução de estrofantina a 0,05%, ou 0,5-1 ml de uma solução de corglicon a 0,06%, ou 1-2 ml de uma solução de celanida (isolanida) a 0,02%, 1-2 ml de uma solução de digoxina a 0,025%. Após a eliminação da hipovolemia, recomenda-se o uso de uma solução de curantil a 0,5%, que, devido à possível diminuição da pressão arterial sistêmica, deve ser administrada lentamente na quantidade de 2-4 ml. O curantil dilata os vasos coronários, aumenta a tolerância do miocárdio à hipóxia e, além disso, inibe a agregação plaquetária.

Pequenas doses de dopamina (dopamina) são usadas com sucesso. Este medicamento aumenta a pressão arterial, aumenta as contrações cardíacas e aumenta o débito cardíaco. Além disso, pequenas doses de dopamina (1-5 mcg/(kg • min)) reduzem a resistência vascular renal, aumentam o fluxo sanguíneo renal e a filtração glomerular, o que aumenta a eficácia do medicamento no choque séptico. 5 ml de uma solução de dopamina a 0,5% são diluídos em 125 ml de solução isotônica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5% e administrados por via intravenosa muito lentamente, a uma taxa de 2 a 10 gotas por minuto.

Após a reposição do volume do CBC, com colapso vasomotor persistente, pode-se utilizar angiotensinamida em gotejamento lento (com cautela). Geralmente, a infusão do fármaco é iniciada a uma taxa de 3 a 5 mcg/min, aumentando a dose para 10 a 20 mcg/min, se necessário. Quando o efeito desejado for alcançado (aumento da pressão arterial para 90 a 100 mmHg), a dose administrada pode ser reduzida. Para preparar uma concentração de 1 mcg/ml, 1 frasco-ampola (1 mg) do fármaco é dissolvido em 1000 ml de solução isotônica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5%, e para uma concentração de 2 mcg/ml, em 500 ml de solvente.

No tratamento do choque séptico, vasodilatadores como eufilina, papaverina, no-shpa ou complamina são amplamente utilizados para dilatar os vasos periféricos. Esses medicamentos são prescritos após a reposição do CBC com monitoramento obrigatório da pressão arterial. A dosagem dos medicamentos é usual: 5 a 10 ml de uma solução de eufilina a 2,4%, 2 ml de uma solução de papaverina a 2% e 2 a 4 ml de uma solução de no-shpa a 2%. A complamina dilata arteríolas e vênulas de forma muito ativa. Ao mesmo tempo, juntamente com a diminuição da resistência periférica, o débito cardíaco aumenta. Uma solução a 15% do medicamento, na quantidade de 2 ml, é administrada por via intravenosa muito lentamente.

Betabloqueadores, como anaprilina ou oxiprenolona, melhoram a circulação sanguínea nos pulmões e nos órgãos abdominais, otimizam o fluxo sanguíneo coronário e facilitam o fechamento de derivações arteriovenosas. Essas propriedades dos medicamentos têm sido testadas no tratamento de pacientes com choque séptico. No entanto, os efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos no coração limitam seu escopo de aplicação.

A questão do uso de corticosteroides para o tratamento do choque séptico continua sendo debatida. Dados da literatura e nossa própria experiência clínica corroboram esses medicamentos. Os corticosteroides não apenas melhoram a hemodinâmica, mas também têm um efeito positivo em muitas das patogêneses do choque séptico. Os glicocorticoides, aumentando o débito cardíaco, otimizam a atividade cardíaca; tendo propriedades vasodilatadoras moderadas, melhoram a microcirculação; reduzindo o fluxo de tromboplastina tecidual e prevenindo o aumento da agregação plaquetária, reduzem a gravidade da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID). Além disso, esses medicamentos enfraquecem o efeito da endotoxina, estimulam a atividade de enzimas envolvidas em processos oxidativos, aumentam a tolerância celular à deficiência de oxigênio, promovem a estabilização da membrana, previnem o desenvolvimento de choque pulmonar e possuem propriedades anti-histamínicas.

O efeito antichoque dos corticosteroides se manifesta quando doses médias e altas do medicamento são administradas. 250-500 mg de hidrocortisona são administrados de uma só vez; ou 60-120 mg de prednisolona, ou 8-16 mg de dexametasona. Após 2-4 horas, a administração do medicamento é repetida.

Os critérios para a eficácia da inclusão de corticosteróides em um complexo de medidas terapêuticas são o estado geral do paciente, a cor e a temperatura da pele, a pressão arterial e a diurese horária.

Administram-se diariamente 1000-3000 mg de hidrocortisona ou quantidades equivalentes de prednisolona e dexametasona. Essas dosagens são utilizadas por 1 a 2 dias, portanto, não há necessidade de temer um efeito negativo dos corticosteroides exógenos sobre a atividade funcional das glândulas suprarrenais e as propriedades imunológicas do organismo. A ausência de efeito com doses significativas de glicocorticoides (1000 mg de hidrocortisona ou quantidades correspondentes de prednisolona ou dexametasona) indica alterações irreversíveis avançadas em órgãos vitais e é um sinal de mau prognóstico. Nesses casos, não há necessidade de continuar a terapia com esteroides.

Levando em consideração as alterações no sistema histamina-histaminase no choque séptico, é necessário administrar anti-histamínicos: 1-2 ml de solução de difenidramina a 1%, 1-2 ml de solução de pipolfen a 2,5%, 1-2 ml de solução de suprastina a 2% ou 2 ml de tavegil.

Junto com a normalização da hemodinâmica, a terapia de infusão para choque séptico deve ter como objetivo corrigir a homeostase ácido-base e eletrolítica.

No choque séptico, a acidose metabólica desenvolve-se rapidamente, podendo ser inicialmente compensada pela alcalose respiratória. Para corrigir a acidose, é necessário incluir 500 ml de lactasol, 500 ml de solução de Ringer lactato ou 150-200 ml de solução de bicarbonato de sódio a 4-5% na terapia de infusão. A quantidade exata da solução é determinada em função do déficit de base (-BE).

Para melhorar os processos de oxirredução, recomenda-se o uso de uma solução de glicose com quantidade adequada de insulina e vitaminas: 1-2 ml de solução de vitamina B2 a 6%, 1-2 ml de solução de vitamina B6 a 5%, 400-500 mcg de vitamina B12, 100-200 mg de cocarboxilase, 5-10 ml de solução de ácido ascórbico a 5%. Deve-se lembrar que as vitaminas do complexo B não podem ser misturadas na mesma seringa. Para melhorar a função hepática, além de vitaminas e coenzimas, é aconselhável usar cloreto de colina na quantidade de 200 ml como solução a 1%, 10-20 ml de Essentiale, 2 ml de Sirepar ou outros agentes hepatotrópicos.

O choque séptico leva rapidamente ao desequilíbrio eletrolítico. Já nos estágios iniciais de seu desenvolvimento, há uma diminuição no conteúdo de íons K, Na, Ca, Mg no plasma. No primeiro dia de tratamento, é necessário corrigir a deficiência desses íons por infusão intravenosa gota a gota. Para isso, você pode usar Panangin na quantidade de 10-20 ml ou solução de cloreto de potássio a 4% na quantidade de 10-20 ml, ou solução de cloreto de potássio a 4% na quantidade de 50 ml com 400-500 ml de solução isotônica de glicose, não se esqueça de introduzir 10 ml de solução de cloreto de cálcio a 10% ou 100 ml de solução a 1% do mesmo medicamento. O uso bem-sucedido de uma solução poliiônica energética da seguinte composição é relatado: 3 g de cloreto de potássio, 0,8 g de cloreto de cálcio e 0,4 g de cloreto de magnésio são adicionados a 1 litro de solução de glicose a 25%. Doses adequadas de insulina devem ser administradas. A necessidade de administração adicional de soluções eletrolíticas deve ser confirmada por dados laboratoriais, e cautela especial deve ser exercida na presença de sinais de insuficiência renal aguda.

Paralelamente à restauração dos distúrbios hemodinâmicos e à correção dos distúrbios metabólicos, é de grande importância garantir uma oxigenação adequada. A administração de oxigênio deve ser iniciada desde os primeiros minutos de tratamento, utilizando todos os métodos disponíveis para tal, incluindo a ventilação pulmonar artificial (VPA). Uma indicação absoluta para VPA é uma queda da P02 _abaixo de 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) durante a inalação de oxigênio a 100% através de máscara.

Juntamente com as medidas antichoque, uma parte integrante do tratamento intensivo para choque séptico é o combate à infecção.

Se o agente causador da sepse for conhecido, então a terapia direcionada, como a terapia antipseudomonas (antipseudomonas), é realizada. No entanto, na grande maioria dos casos, devido à falta de testes bacteriológicos adequados, o tratamento empírico da sepse é realizado, o qual, devido à prescrição de medicamentos com o mais amplo espectro de ação possível, frequentemente é bem-sucedido. Assim, a terapia antimicrobiana empírica inicial em pacientes com sepse foi eficaz em 91% dos casos e foi estendida após a divulgação dos resultados dos exames bacteriológicos de sangue.

O tratamento é realizado com doses únicas e diárias máximas, com duração de 6 a 8 dias. O tratamento é continuado até que a temperatura corporal se normalize por pelo menos 3 a 4 dias. Em alguns casos, é necessário trocar o antibiótico e continuar o tratamento.

Mais uma vez, gostaria de enfatizar que o tratamento conservador é eficaz apenas no caso de higienização cirúrgica do foco purulento, e a persistência e, principalmente, o aumento dos sinais clínicos de intoxicação e outras manifestações do processo infeccioso no contexto de terapia antibacteriana adequada podem indicar a natureza não radical da operação ou o aparecimento de grandes focos pêmicos, o que requer sua identificação e higienização.

Na prática clínica, os seguintes medicamentos ou suas combinações são usados com sucesso para tratar sepse:

• monoterapia com antibióticos beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase - TIC/CC - ticarcilina/ácido clavulânico (timentina) em dose única de 3,1, dose diária de 18,6 g;
• cefalosporinas de terceira geração em combinação com nitroimidazóis, por exemplo, cefotaxima (claforan) + clion (metronidazol) ou ceftazidima (fortum) + clion (metronidazol); cefotaxima (claforan) em dose única de 2 g, dose diária de 6 g, dose de tratamento de 48 g;
  • aminoglicosídeos, cefalosporinas (III geração), ampicilina + sulbactama, amoxicilina + ácido clavulânico, piperacilina + tazobactama, ticarcilina + ácido clavulânico.
  • ceftazidima (Fortum) em dose única de 2 g, dose diária de 6 g, dose do curso de 48 g;
  • clion (metronidazol) em dose única de 0,5 g, dose diária de 1,5 g, dose do curso de 4,5 g;
• combinações de lincosaminas e aminoglicosídeos, por exemplo, lincomicina + gentamicina (netromicina) ou clindamicina + gentamicina (netromicina);
  • lincomicina em dose única de 0,9 g, dose diária de 2,7 g; clindamicina em dose única de 0,9 g, dose diária de 2,7 g; gentamicina em dose diária de 0,24 g; netromicina em dose diária de 0,4 g, dose de tratamento de 2,0 g por via intravenosa;
• monoterapia com meropenêmicos, por exemplo: meronem em dose única de 1 g, dose diária de 3 g; gienam em dose única de 1 g, dose diária de 3 g.

Junto com antibióticos, em casos particularmente graves, recomenda-se o uso de antissépticos: dioxidina até 1,2 g/dia - 120 ml de solução a 1% por via intravenosa ou furagina até 0,3-0,5 g/dia.

A terapia infusional para sepse visa manter o volume sanguíneo circulante, a perfusão tecidual adequada, corrigir distúrbios da homeostase e atender às necessidades energéticas.

Devido à prevalência de processos catabólicos em pacientes com sepse, as necessidades energéticas do corpo durante a nutrição parenteral são de 200-300 g de glicose/dia com insulina e pelo menos 1,5 g/kg de proteína.

A reposição é feita por meio de infusões de cristaloides (soluções de glicose com insulina, glucasteril, ionosteril), coloides (principalmente soluções de oxietilamido-plasmasteril, HAES-esteril a 6 e 10%), soluções de plasma fresco congelado e albumina. O volume das infusões é individual e determinado pela natureza da pressão venosa central e pela quantidade de diurese. Em média, são administrados de 2 a 2,5 litros de meio de infusão.

A terapia antibacteriana para choque séptico é urgente, pois não há tempo para identificar a flora bacteriana e determinar sua sensibilidade aos antibióticos, portanto, o tratamento começa com a introdução de antibióticos de amplo espectro. As dosagens geralmente são significativamente maiores que a média. O sal de benzilpenicilina sódica é administrado em doses de até 40.000.000 a 60.000.000 UI por dia, por via intravenosa, em 2 a 3 doses. O sal de benzilpenicilina potássica é administrado por via intravenosa apenas em casos de hipocalemia confirmada em laboratório. Deve-se levar em consideração que 1.000.000 UI de sal de benzilpenicilina potássica contém 65,7 mg de potássio, ou seja, 25.000.000 UI do antibiótico podem suprir a necessidade diária mínima de potássio do organismo.

Penicilinas semissintéticas são amplamente utilizadas. O sal de meticilina sódica é administrado na dose de 1-2 g a cada 4 horas por via intramuscular ou intravenosa. Para infusão intravenosa por gotejamento, cada grama do medicamento é diluído em 100 ml de solução isotônica de cloreto de sódio. A dose diária máxima é de 12 g. Oxacilina e sal de dicloxacilina sódica são usados na dose de 1 g a cada 4 horas por via intramuscular ou intravenosa (para administração intravenosa por gotejamento, o medicamento é diluído em 100 ml de solução isotônica de cloreto de sódio), a dose diária máxima é de 6 g. O sal de ampicilina sódica (pentrexil) é usado na dose de 1,5-2 g a cada 4 horas por via intramuscular ou intravenosa com 20 ml de solução isotônica de cloreto de sódio; A dose diária máxima é de 12 g. O sal dissódico de carbenicilina (pyopen) é administrado na dose de 2 g a cada 4 horas por via intramuscular ou intravenosa em 40 ml de solução isotônica de cloreto de sódio; a dose diária é de 12 g.

Ao escolher um medicamento, lembre-se de que a ampicilina e a carbenicilina têm o espectro de ação mais amplo. A meticilina, a dicloxacilina e a oxacilina são caracterizadas pela resistência à penicilinase, portanto, têm um efeito pronunciado sobre os microrganismos produtores de penicilinase. A carbenicilina tem efeito bactericida sobre Pseudomonas aeruginosa, que é resistente a outros antibióticos da série das penicilinas.

Medicamentos do grupo das cefalosporinas são utilizados com sucesso. Cefaloridina (Ceporin), cefazolina (Kefzol) e cefalexina são prescritos na dose de 1 g a cada 4 horas ou 2 g a cada 6 horas por via intramuscular ou intravenosa; a dose máxima é de 8 g.

Os antibióticos aminoglicosídeos têm um amplo espectro de ação antimicrobiana. A dose diária máxima é: sulfato de canamicina - 2 g (0,5 g administrado a cada 6 horas); sulfato de gentamicina - 240 mg (o medicamento é administrado na dose de 80 mg a cada 8 horas); sulfato de tobramicina é usado nas mesmas doses; amicacina (sulfato de canamicina semissintético) - 2 g (0,5 g administrado a cada 6 horas). Os aminoglicosídeos são geralmente administrados por via intramuscular, mas em casos de sepse grave, a administração intravenosa por gotejamento é possível por 2 a 3 dias. Uma dose única do medicamento é diluída em 200 ml de solução isotônica de cloreto de sódio ou solução de glicose a 5%; a taxa de administração é de 60 a 80 gotas por minuto.

O succinato de sódio levomicetina (cloranfenicol) não perdeu sua importância na terapia antibacteriana do choque séptico; pode ser usado por via intravenosa ou intramuscular na dose de 1 g a cada 6-8 horas; a dose diária máxima é de 4 g. Além dos medicamentos comprovados mencionados, é possível usar as últimas gerações de antibióticos de amplo espectro.

A dosagem dos medicamentos é amplamente determinada pela função excretora dos rins. Com diurese normal e, principalmente, alta, são utilizadas as quantidades máximas de antibióticos.

Para potencializar o efeito antimicrobiano e ampliar o espectro de ação, os antibióticos podem ser combinados entre si. Ao escolher uma combinação de medicamentos, é necessário levar em consideração a natureza de sua interação (indiferente, aditiva, serotoninérgica ou antagônica), a provável soma de seus efeitos colaterais e a possibilidade de administração intravenosa de pelo menos um deles. As combinações de antibióticos mais comumente utilizadas são: ampicilina com oxacilina, penicilinas naturais e semissintéticas com aminoglicosídeos, cefalosporinas com aminoglicosídeos, cloranfenicol com gentamicina ou lincomicina.

Considerando a prevalência generalizada de infecção anaeróbica, as preparações de metronidazol (100 ml de solução a 0,5% 2 a 3 vezes ao dia) devem ser incluídas no complexo de agentes antibacterianos.

Como se sabe, o combate à infecção inclui a eliminação da fonte de infecção. Na prática cirúrgica, a questão da remoção precoce e completa do foco séptico é inquestionável. A questão da eliminação da fonte de infecção na prática ginecológica não é tão fácil de resolver se essa fonte for o útero. Portanto, muitos autores altamente conceituados, em casos de choque causado por aborto séptico, recomendam, simultaneamente à terapia antichoque e antibacteriana maciça, o esvaziamento instrumental cuidadoso do útero. Outros autores acreditam que manipulações na cavidade uterina afetam negativamente o curso do choque séptico e pioram o prognóstico. Nossa experiência confirma o perigo de tais intervenções. É claro que a opinião de que o fluxo constante de microrganismos ou suas toxinas na corrente sanguínea da paciente é muito mais perigoso do que sua penetração única durante o esvaziamento instrumental do útero é atraente. No entanto, a prática clínica mostra que, no choque séptico, especialmente quando se desenvolve na sala de espera de um aborto fora do hospital, a infecção raramente se limita ao óvulo fetal. Muito mais frequentemente, mioestrias, veias uterinas, estão envolvidas no processo, ou a infecção se espalha para além do útero. Nesses casos, a remoção instrumental do óvulo não produz o efeito desejado.

A experiência na prática ginecológica demonstra que a abordagem para eliminar a fonte de infecção no choque séptico deve ser estritamente individual. No caso de um aborto espontâneo precoce infectado, na ausência de sinais de processo inflamatório no miométrio e fora do útero, o esvaziamento da cavidade uterina por curetagem suave é aceitável; a curetagem é certamente indicada para sangramento que não seja consequência da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID). No caso de um aborto espontâneo tardio, o óvulo infectado é eliminado por meio de terapia de estimulação do parto com administração intravenosa de ocitocina ou prostaglandinas; a placenta retida é removida instrumentalmente.

A maneira mais radical de combater a fonte de infecção é a remoção do útero. Esta operação deve ser utilizada quando a terapia intensiva para choque, realizada por 4 a 6 horas, não for bem-sucedida. A principal diferença entre o choque séptico e outros tipos de choque é a taxa de desenvolvimento de alterações profundas e irreversíveis em órgãos vitais, portanto, o fator tempo é de crucial importância no tratamento dessas pacientes. O atraso na remoção radical do foco séptico, associado tanto à superação da barreira moral da inevitabilidade da remoção uterina em mulheres jovens quanto à necessidade de intervenção cirúrgica em pacientes em estado extremamente grave, pode custar a vida da paciente. A operação de escolha é a extirpação do útero com remoção das trompas de Falópio, drenagem do paramétrio e da cavidade abdominal. Em alguns casos, em pacientes em estado extremamente grave, na ausência de alterações macroscopicamente expressas no tecido uterino, a amputação supravaginal do útero é permitida. A remoção das trompas de Falópio e a drenagem da cavidade abdominal também são obrigatórias nesses casos.

O desenvolvimento de choque séptico no contexto de peritonite limitada ou difusa certamente requer intervenção cirúrgica, remoção da fonte de infecção (útero, apêndices) com ampla drenagem da cavidade abdominal.

Correção de distúrbios imunológicos em pacientes com sepse

A imunoterapia para sepse é extremamente complexa e só pode ser realizada de forma eficaz e objetiva com estudos imunológicos adequados, de preferência por um imunologista, pois qualquer elo do sistema imunológico ou muitos de seus elos podem ser prejudicados.

Em caso de deficiência de fatores celulares (sistema T), recomenda-se administrar suspensão leucocitária (3-4 doses de 300 ml), interferon leucocitário humano na dose de 10.000-20.000 UI. Em caso de deficiência de fatores de imunidade humoral (sistema B), é eficaz o uso de plasma hiperimune específico na dose de 5-7 ml/kg, até 10 doses por ciclo. Para o tratamento da imunodeficiência combinada, recomenda-se o uso de suspensão leucocitária, preparações de timo - T-acgavina, timalina. Em caso de deficiência combinada de subpopulações de linfócitos T e B ou aumento de imunocomplexos circulantes no plasma, segundo os autores, recomenda-se a hemossorção, que tem efeito imunomodulador.

Se o patógeno for conhecido, o uso de soros imunizados específicos apropriados (antistafilocócicos, antipseudomonas) é eficaz.

Recentemente, surgiram relatos na literatura sobre a eficácia de métodos de tratamento patogênico, o que é certamente um fato muito encorajador. Trata-se do uso de imunoglobulinas policlonais (pentaglobina) em altas concentrações de endotoxina no plasma de pacientes com doenças sépticas tóxicas por gram-negativos.

Numerosos estudos relataram o uso bem-sucedido de anticorpos monoclonais para endotoxina e citocinas individuais capazes de se ligar a TNF, IL-1 e IFN-gama no tratamento da sepse e suas complicações.

A terapia sintomática é utilizada em todos os pacientes com sepse. É individualizada e inclui o uso de analgésicos, anti-histamínicos, antiespasmódicos, sedativos, vitaminas, coenzimas, agentes que melhoram a vascularização e os processos de reparação dos tecidos e, se indicado, agentes cardíacos, hepatotrópicos e neurotrópicos.

A eliminação dos distúrbios da hemocoagulação é alcançada pela prescrição de inibidores da protease sanguínea: gordox na dose de 300.000-500.000 U, contrical na dose de 800.000-1.500.000 U ou trasylol na dose de 125.000-200.000 U por dia.

A administração de heparina é aconselhável apenas sob o controle de um coagulograma ou agregograma na presença de síndrome da coagulação intravascular disseminada (CIVD) crônica e aumento das propriedades de agregação do sangue. A dose média de heparina é de 10 mil unidades por dia (2,5 mil unidades x 4 vezes por via subcutânea).

Atualmente, é mais eficaz prescrever análogos de heparina de baixo peso molecular prolongados - fraxiparina 0,4 ml uma vez ao dia ou clexane 20 mg (0,2 ml) uma vez ao dia, administrados por via subcutânea na região anterior ou póstero-lateral da parede abdominal, na altura da cintura. Ao administrar medicamentos, uma série de condições devem ser observadas: ao injetar, a agulha deve ser posicionada verticalmente e atravessar toda a espessura da pele, comprimida em uma prega; o local da injeção não deve ser friccionado. Para pacientes obesos com peso superior a 100 kg, as doses de heparina e seus análogos são dobradas.

Todos os pacientes recebem prescrição de antiplaquetários. A reopoliglicucina é incluída na terapia de infusão, e o curantil (trental) também é utilizado. Este último é incluído no meio de infusão em uma média de 100-200 mg/dia e, se necessário (impossibilidade de uso de anticoagulantes diretos), a dose pode ser aumentada para 500 mg/dia com introdução gradual do medicamento.

O uso de plasma fresco congelado também ajuda a eliminar distúrbios de coagulação, enquanto o plasma fresco congelado é um medicamento universal que elimina tanto a hipo quanto a hipercoagulação, sendo indicado para todos os pacientes com sepse.

[ 1 ], [ 2 ]

Métodos extracorpóreos de desintoxicação

As indicações para o uso de métodos de desintoxicação extracorpórea em pacientes com sepse são:

• progressão da insuficiência hepatorrenal aguda;
• manifestações tóxicas do sistema nervoso central (delírio de intoxicação, estado comatoso);
• ineficácia da terapia conservadora.

Métodos extracorpóreos de desintoxicação são utilizados em pacientes com falência múltipla de órgãos grave. A escolha do método de desintoxicação depende das tarefas a serem realizadas, com base, em geral, na gravidade do quadro do paciente (grave ou muito grave) e, principalmente, na capacidade técnica do hospital. Se o método de irradiação ultravioleta do sangue (IUV) está disponível e deve ser amplamente utilizado para o tratamento de pacientes com secreção purulenta em quase todos os hospitais, para o tratamento por outros métodos é necessário recorrer aos departamentos apropriados de hospitais multidisciplinares.

Assim, a sepse é a complicação mais grave do processo purulento, cujo tratamento é difícil e nem sempre eficaz. Portanto, é extremamente importante implementar todas as medidas preventivas para essa complicação formidável em tempo hábil, sendo as principais a detecção e a higienização do foco purulento.

Como mencionado anteriormente, o complexo de medidas terapêuticas para choque séptico deve incluir agentes que previnam o desenvolvimento de insuficiência renal aguda ou facilitem sua eliminação. A prevenção da insuficiência renal aguda é alcançada pela reposição rápida e suficiente do CBC com a inclusão de fluidos e agentes reologicamente ativos (reopoliglucina, poliglucina, hemodez, trental) no meio de infusão, seguido pela administração intravenosa de 10 ml de uma solução de eufilina a 2,4%, 2-3 ml de uma solução de no-shpa a 2% e 40 mg de lasix.

Em caso de insuficiência renal aguda, os primeiros socorros são prestados por um ginecologista, juntamente com um reanimador. O curso do tratamento posterior é ajustado por um nefrologista, ou o paciente é transferido para o departamento apropriado. O tratamento da insuficiência renal aguda inicia-se com a reposição do CBC, para o qual são utilizadas soluções que melhoram a microcirculação: reopoliglicucina, poliglicucina, hemodez. Em seguida, são prescritos agentes que aliviam o espasmo vascular: 5 a 10 ml de uma solução de eufilina a 2,4% e 2 a 4 ml de uma solução de no-shpa a 2% são administrados a cada 4 horas. Pode ser utilizada uma mistura de glicose e novocaína (250 ml de uma solução de glicose a 20%, 250 ml de uma solução de novocaína a 0,25% e 12 unidades de insulina). Diuréticos são utilizados em paralelo com agentes vasoativos. O salurético lasix é administrado na dose de 80 a 120 mg a cada 3 a 4 horas. O diurético osmótico de ação rápida manitol é administrado como solução a 15% na quantidade de 200 ml. Com um efeito diurético positivo, a terapia de infusão é continuada de acordo com a quantidade de urina excretada. Se não houver efeito sobre a administração de manitol, a taxa de infusão de fluidos deve ser reduzida e, para evitar edema intercelular de órgãos parenquimatosos, diuréticos osmóticos não devem ser usados novamente. Anúria persistente com volume sanguíneo circulante reposto determina uma limitação obrigatória do fluido infundido a 700-1000 ml/dia.

No choque séptico, a insuficiência renal aguda na fase de oligoanúria é caracterizada pelo rápido desenvolvimento de azotemia e hipercalemia; portanto, pelo menos 500 ml de solução de glicose a 20% com insulina devem ser incluídos na terapia de infusão. A glicose inibe o catabolismo proteico e também ajuda a reduzir a hipercalemia. Uma solução de gluconato ou cloreto de cálcio a 10% e uma solução de bicarbonato de sódio a 4-5% também são utilizadas como antídoto para o potássio. Para melhorar a eliminação de resíduos nitrogenados, juntamente com medidas que normalizam a função renal, não se deve esquecer métodos simples como a lavagem gástrica com solução de bicarbonato de sódio seguida da administração de Almagel e enemas de sifão com solução de bicarbonato de sódio.

O tratamento conservador da insuficiência renal aguda só pode ser utilizado com um aumento lento da azotemia e da diseletremia. As indicações geralmente aceitas para a transferência de um paciente para hemodiálise para o departamento de rim artificial são: aumento do nível sérico de potássio para 7 mmol/l ou mais, nível de ureia - até 49,8 mmol/l ou mais, nível de creatinina - até 1,7 mmol/l ou mais, pH inferior a 7,28, - BE - 12 mmol/l, hiperidratação com edema pulmonar e cerebral.

Para a prevenção e tratamento da insuficiência respiratória aguda, são necessárias as seguintes medidas:

• correção rigorosa do equilíbrio hídrico, que consiste, por um lado, na reposição oportuna do BCC e, por outro lado, na prevenção ou eliminação da hiperidratação;
• manter o nível necessário de pressão oncótica sanguínea através da administração de preparações proteicas;
• uso oportuno de terapia com corticoides;
• terapia cardíaca obrigatória e uso de vasodilatadores;
• oxigenação adequada e, se a hipóxia aumentar, transição oportuna para ventilação mecânica.

Assim, todas as principais medidas destinadas a eliminar o choque séptico servem para eliminar os sintomas da insuficiência respiratória aguda.

A síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) é um elo importante na patogênese do choque séptico; portanto, a prevenção do sangramento associado a ela, incluindo o sangramento uterino, consiste essencialmente no tratamento oportuno e adequado do choque, visando otimizar a perfusão tecidual. A inclusão da heparina como anticoagulante específico no complexo terapêutico não é incontestável. Apesar de todas as propriedades positivas da heparina, incluindo sua capacidade de aumentar a resistência do organismo à hipóxia tecidual e à ação de toxinas bacterianas, o uso desse anticoagulante deve ser estritamente individual. Geralmente, o tratamento é realizado por um hematologista sob o controle de um coagulograma, levando em consideração o estágio da CID e a sensibilidade individual da paciente à heparina.

Os efeitos anticoagulantes e antitrombóticos da heparina estão associados ao conteúdo de antitrombina III, cujo nível diminui no choque séptico, portanto, a terapia com heparina deve ser combinada com transfusão de sangue fresco de doador na quantidade de 200-300 ml.

O tratamento da fase tardia do choque séptico com o aparecimento de síndrome hemorrágica, incluindo sangramento uterino, também requer uma abordagem diferenciada. Na sepse, o corpo do paciente, mesmo após a desobstrução da fonte infeciosa, sofre uma grave dupla degradação da hemostasia: coagulação sanguínea intravascular generalizada com microcirculação prejudicada nos órgãos e subsequente depleção dos mecanismos de hemostasia com sangramento descontrolado.

Dependendo dos resultados do coagulograma, é realizada terapia de reposição (sangue de doador “quente”, plasma liofilizado, plasma seco, nativo e fresco congelado, fibrinogênio) e/ou são administrados medicamentos antifibrinolíticos (contrycal, gordox).

Os critérios para a eficácia da terapia complexa para choque séptico são: melhora da consciência do paciente, desaparecimento da cianose, aquecimento e róseo da pele, diminuição da taquicardia e da dispneia, normalização da pressão venosa central e da pressão arterial, aumento da frequência urinária e eliminação da trombocitopenia. Dependendo da gravidade do choque séptico, associada às características da microflora e à reatividade do microrganismo, à oportunidade do início e à adequação da terapia, a normalização dos indicadores acima ocorre em poucas horas ou vários dias. No entanto, a retirada do paciente do choque não deve servir como sinal para o fim da terapia intensiva para a doença séptica purulenta que causou o desenvolvimento do choque. A terapia antibacteriana, desintoxicante e hemoestimulante direcionada, a reposição dos recursos energéticos e o aumento das defesas do próprio corpo, a normalização do equilíbrio ácido-base e da homeostase eletrolítica devem continuar até que o processo infeccioso seja completamente eliminado.

Após a alta hospitalar, o paciente precisa ficar em observação no dispensário por 5 anos para identificar e tratar prontamente possíveis consequências de longo prazo do choque séptico: insuficiência renal crônica, síndrome de Sheehan, síndrome diencefálica, como doença de Itsenko-Cushing, diabetes, síndrome de Waterhouse-Friderichsen.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]