Tratamento da pneumonia aguda

A pneumonia é frequentemente acompanhada por sinais de insuficiência respiratória e cardíaca. De fato, a dispneia é um dos sinais clínicos importantes da pneumonia. Via de regra, a IRA é observada em processos inflamatórios pulmonares maciços (pneumonia cruposa polissegmentar) ou em pneumonias complicadas, acompanhadas de destruição do tecido pulmonar e desenvolvimento de pleurisia. Na pneumonia, a obstrução do trato respiratório inferior raramente é observada, de modo que a proporção das fases respiratórias permanece próxima do normal.

O tratamento da pneumonia em crianças, que é acompanhada de IRA, apresenta diversas características, mas geralmente é eliminado com terapia direcionada da própria pneumonia. A oxigenoterapia é indicada para hipoxemia. Dadas as grandes perdas de fluidos durante a ventilação excessiva, o oxigênio deve ser fornecido preferencialmente umidificado a 90% e aquecido a 30-35 °C. Inalações de mucolíticos raramente são utilizadas; ao contrário, nas formas destrutivas de pneumonia, são prescritos inibidores de proteólise (Contrycal, Gordonx).

As indicações para ventilação artificial em crianças podem incluir síndrome tóxica, hipoxemia grave devido à infiltração maciça do tecido pulmonar ou pleurisia (tipo restritiva), bem como a combinação de ambas, especialmente em lactentes. Neste último caso, a ventilação artificial não pode ser acompanhada por um aumento significativo da OD e um valor elevado de PEEP. São utilizados o modo invertido, a ventilação artificial de alta frequência ou sua combinação com a ventilação artificial tradicional, além de variações do regime de oxigênio.

Como o pneumococo ainda desempenha um papel dominante na etiologia da pneumonia adquirida na comunidade, os medicamentos iniciais são penicilina ou aminopenicilinas, penicilinas protegidas (amoxiclav, etc.). Em segundo lugar, são prescritas cefalosporinas de 3ª e 4ª geração ou suas combinações com aminoglicosídeos. Em casos especialmente graves, imipenêmicos (tienam, meronem), fluoroquinolonas (tsifran, etc.), azlocilina (para infecção por pseudoaeruginosa) são usados em combinação com metronidazol (klion) na dose de 7,5 mg/kg por via intravenosa, gota a gota, 2 a 3 vezes ao dia.

As principais táticas de tratamento da pneumonia adquirida incluem a escolha de antibióticos ativos contra patógenos gram-positivos. A mudança no espectro de patógenos da pneumonia ambulatorial (uma proporção bastante elevada de Haemophilus influenzae, micoplasma e outras bactérias insensíveis à penicilina) nos obrigou a mudar as táticas de administração intramuscular de penicilina utilizadas em nosso país há muitos anos. O surgimento de cepas de pneumococo resistentes à penicilina, bem como a necessidade de administrar penicilina a cada 3-4 horas, exigem uma mudança no medicamento de primeira linha para o tratamento da pneumonia ambulatorial.

Ciprofloxacino, ofloxacino e outras fluoroquinolonas são eficazes no tratamento de pneumonia causada por H. influenzae, Legionella pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae.

O principal grupo de patógenos na pneumonia hospitalar são os anaeróbios e os microrganismos gram-negativos, por isso cefalosporinas e aminoglicosídeos são utilizados para o seu tratamento, sem aguardar os resultados do exame bacteriológico. As quinolonas também são eficazes, pois são capazes, como os macrolídeos, de se concentrar bem nos focos de inflamação.

Grande ajuda é fornecida por medicamentos hiperimunes (Ig anti-estafilocócica, plasma), bem como aqueles com ação direcionada contra Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella e outros microrganismos, Ig doméstica para administração intravenosa, octagam, pentaglobina, etc.

Em pacientes com imunodeficiência, a escolha da terapia antibacteriana depende da natureza do patógeno. Cefalosporinas, em particular cefaclor (vercef), e aminoglicosídeos são os mais utilizados. Em pacientes com infecção fúngica do trato respiratório, anfotericina B, nizoral e outros antifúngicos são eficazes. Em caso de pneumonia por pneumocistose, biseptol e cotrimoxazol são prescritos.

A terapia racional da pneumonia secundária (levando em consideração as cepas hospitalares resistentes e a condição inicial desfavorável do paciente) envolve uma combinação de antibióticos (para ampliar o espectro de ação e potencializar o efeito), bem como o uso de antibióticos de nova geração (fluoroquinolonas, inibidores de beta-lactamase).

Na maioria dos casos, a terapia de infusão não é necessária para tratar a pneumonia. Somente em pneumonias graves e complicadas, especialmente nas formas purulento-destrutivas acompanhadas de intoxicação grave, a terapia de infusão é indicada para manter o equilíbrio hídrico, o CBC e a desintoxicação. Na maioria dos casos, o volume de infusão não deve exceder 30 ml/kg por dia para crianças pequenas e 20 ml/kg para crianças maiores. A taxa de administração das soluções é de 2 a 4 ml/(kg h), o que ajuda a evitar a sobrecarga do coração com volume e o deslocamento de fluido adicional para a zona de inflamação. O volume total de fluido (juntamente com a alimentação) é determinado com base na FA; na insuficiência cardíaca aguda (ICA) concomitante, o volume é reduzido em Uz.

Considera-se justificado prescrever eufilina (na dose de 2-3 mg/kg) por via intravenosa por gotejamento ou oral (até 12 mg/kg por dia) 2-3 vezes ao dia, vitamina C (100-300 mg), cocarboxilase (até 5 U/kg) 1 vez ao dia para crianças com pneumonia; a duração do tratamento é de 7 a 10 dias.

Tratamento de complicações de pneumonia em crianças

Perturbação do equilíbrio hídrico (exicose); a exicose grau I (até 5% do peso corporal) é causada pela perda de água pela transpiração, acompanhada de oligúria devido à liberação do hormônio antidiurético (ADH) no sangue:

• O fluido é administrado por via intravenosa – não mais que 20-30 ml/kg (de preferência por via oral). O volume total de fluido no primeiro dia não deve exceder 100 ml/kg.

Para DN é utilizado o seguinte:

• oxigênio 30-40% em tenda, através de máscara ou cateter nasal até eliminação da insuficiência respiratória;
• Ventilação artificial se necessário.

Em caso de insuficiência cardíaca, utilizam-se antiespasmódicos, diuréticos e preparações potássicas. Sintomas persistentes e crescentes de insuficiência cardíaca requerem a administração de glicosídeos cardíacos (de preferência digoxina com saturação lenta ou imediatamente em dose de manutenção). Em caso de hipossístole, sinais de insuficiência vascular, são indicados cardiotônicos (dopamina, dobutrex).

O edema pulmonar como síndrome de insuficiência ventricular esquerda geralmente se desenvolve com “sobrecarga de volume”, administração excessiva de fluidos intravenosos (principalmente cristaloides) em um volume de mais de 50 ml/kg por dia para crianças mais velhas e 80 ml/kg por dia para crianças pequenas:

• cancelamento temporário da infusão, uso de diuréticos, bloqueadores alfa-adrenérgicos (droperidol), analgésicos (promedol);
• Ventilação mecânica em modo PEEP.

Síndrome DIC:

• em caso de hipercoagulação (hiperfibrinogenemia, aumento da contagem de plaquetas, diminuição da contagem de células sanguíneas, aumento da infiltração, palidez intensa da pele, manchas) - heparina na dose de 200-400 U/(kg/dia) em 4 doses ou continuamente com um dispensador, reopoliglucina (10-15 ml/kg), curantil, trental;
• em caso de hipocoagulação (sangramento, diminuição do PTI, aumento do VSC) - heparina na dose de 50-100 U/kg/dia), inibidores de proteólise (contrycal - até 1000 U/kg, gordox - 10.000 U/kg por dia), FFP - 10-20 ml/(kg-dia).

Síndrome tóxica (intoxicação) - letargia ou irritabilidade, temperatura alta, manchas, cianose da pele, alterações tóxicas no exame de sangue:

• desintoxicação oral dentro de 0,5-1,0 volume de diurese relacionada à idade; intravenosamente nos mesmos volumes uniformemente ao longo do dia com estimulação;
• plasmaférese na quantidade de 0,5-1,0 VCP por dia;
• imunoglobulinas, plasma.

Neurotoxicose

• anticonvulsivantes em combinação com droperidol (bloqueio neurovegetativo) por via intravenosa;
• oxigenoterapia ou ventilação mecânica em modo de hiperventilação;
• combate ao edema cerebral (GCS, preferencialmente dexazona na dose de 0,5-1,5 mg/kg por dia), manitol e lasix (1-2 mg/kg);
• hipotermia craniana, métodos de resfriamento físico, administração de medicamentos antipiréticos (analgin intravenoso), microcirculadores.

Pleurisia:

• São indicados anti-inflamatórios não esteroidais (brufen, voltaren, indometacina) ou prednisolona na dose de 1-2 mg/(kg/dia) por um curto período (3-7 dias).

O princípio básico do tratamento da pneumonia aguda é prescrever apenas o que é absolutamente necessário.

No aspecto patogênico, é fundamental distinguir entre pneumonia primária e secundária. Esta última inclui pneumonia por distúrbios circulatórios (congestiva), aspiração, pós-operatória, hospitalar, pneumonia em pacientes com AIDS, pneumonia embólica na septicemia, pneumonia por infarto (embolia pulmonar - EP), etc.

Os programas de tratamento dos pacientes incluem necessariamente antibioticoterapia, levando-se em consideração o agente etiológico específico (na fase de colonização do microrganismo), com preferência pela monoterapia; somente em casos graves são utilizadas combinações de antibióticos (penicilinas com aminoglicosídeos ou cefalosporinas), além de antibióticos de reserva (fluoroquinolonas, inibidores de betalactamase, macrolídeos e cefalosporinas de última geração, rifampicina, vancomicina, etc.).

A eficácia da terapia antibacteriana é avaliada durante os primeiros 2-3 dias (com substituição ou combinação de antibióticos, se necessário, especialmente com um patógeno não especificado).

Critérios de eficácia do tratamento

• Sinais clínicos: diminuição da temperatura, redução da intoxicação, melhora do estado geral, expectoração mais fácil, redução da tosse, etc.
• Indicadores laboratoriais: normalização da fórmula leucocitária, equilíbrio ácido-base, redução do grau de expectoração purulenta, etc.
• Quadro radiológico: dinâmica positiva dos dados radiológicos até o desaparecimento do infiltrado 2-4 semanas após o início da doença.
• Parâmetros funcionais: normalização dos índices de função respiratória.

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