Tratamento da endocardite infecciosa

O tratamento da endocardite infecciosa consiste em um longo período de terapia antimicrobiana. A cirurgia pode ser necessária em casos de complicações que alterem a biomecânica do aparelho valvar ou que apresentem microrganismos resistentes. Em geral, os antibióticos são administrados por via intravenosa. Como a duração da terapia é de 2 a 8 semanas, as injeções intravenosas são frequentemente realizadas em regime ambulatorial.

Quaisquer fontes de bacteremia devem ser tratadas agressivamente, incluindo excisão cirúrgica de tecido necrótico, drenagem de abscessos e remoção de material estranho e dispositivos infectados. Cateteres intravenosos (especialmente venosos centrais) devem ser substituídos. Se ocorrer endocardite em um paciente com um cateter venoso central recém-inserido, este deve ser removido. Organismos presentes em cateteres e outros dispositivos têm pouca probabilidade de responder à terapia antimicrobiana, levando à falha do tratamento ou recidiva. Se infusões contínuas forem utilizadas em vez da administração intermitente em bolus, o intervalo entre as infusões não deve ser muito longo.

Regimes de tratamento antibacteriano para endocardite infecciosa

Os medicamentos e as doses dependem do microrganismo e de sua resistência à terapia antimicrobiana. O tratamento inicial, antes da identificação do microrganismo, é realizado com um antibiótico de amplo espectro para cobrir todos os patógenos prováveis. Tipicamente, pacientes com válvulas nativas que não injetam medicamentos intravenosos recebem ampicilina 500 mg/h continuamente por via intravenosa mais nafcilina 2 g por via intravenosa a cada 4 horas mais gentamicina 1 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas. Pacientes com válvulas protéticas recebem vancomicina 15 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas mais gentamicina 1 mg/kg a cada 8 horas mais rifampicina 300 mg por via oral a cada 8 horas. Usuários de medicamentos intravenosos recebem nafcilina 2 g por via intravenosa a cada 4 horas. Em todos os regimes, pacientes com alergia à penicilina requerem substituição por vancomicina 15 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas. Usuários de medicamentos intravenosos frequentemente não aderem, continuam tomando os medicamentos e tendem a deixar o hospital rapidamente. Esses pacientes podem ser tratados com ciclos curtos de medicação intravenosa ou (menos preferencialmente) oral. Para endocardite do lado direito causada por Staphylococcus aureus sensível à meticilina, 2 g de nafcilina intravenosa a cada 4 horas mais 1 mg/kg de gentamicina intravenosa a cada 8 horas por 2 semanas são eficazes, assim como 750 mg de ciprofloxacino oral duas vezes ao dia mais 300 mg de rifampicina oral duas vezes ao dia. A endocardite do lado esquerdo não responde a ciclos de tratamento de 2 semanas.

Regimes de antibióticos para endocardite

Microrganismo	Medicamentos / Doses para adultos	Medicamentos / Dosagens para adultos alérgicos a medicamentos com penidilina
Estreptococos sensíveis à penicilina (CIM da penicilina G < 0,1 μg/ml), incluindo a maioria dos S. viridans	Benzilpenicilina (sal sódico de penicilina G estéril) 12-18 milhões de unidades por dia por via intravenosa contínua ou 2-3 milhões de unidades a cada 4 horas por 4 semanas, ou por 2 semanas se o paciente receber simultaneamente gentamicina 1 mg/kg* por via intravenosa (até 80 mg) a cada 8 horas	Ceftriaxona 2 g uma vez ao dia por via intravenosa durante 4 semanas, ou a mesma dose por 2 semanas se o paciente receber simultaneamente gentamicina 1 mg/kg* por via intravenosa (até 80 mg) a cada 8 horas. Os medicamentos são administrados por meio de um cateter venoso central (pode ser administrado em regime ambulatorial). O paciente não deve apresentar anafilaxia a penicilinas. Vancomicina 15 mg/kg por via intravenosa a cada 12 horas durante 4 semanas.
Estreptococos relativamente resistentes à penicilina (CIM penicilina G > 0,1 μg/ml), incluindo enterococos e algumas outras cepas de estreptococos	Gentamicina 1 mg/kg* IV a cada 8 horas mais benzilpenicilina (sal sódico de penicilina G estéril) 18-30 milhões de unidades por dia IV ou ampicilina 12 g/dia IV continuamente ou 2 g a cada 4 horas por 4-6 semanas ++	Dessensibilização às penicilinas. Vancomicina 15 mg/kg IV (até 1 g) a cada 12 horas mais gentamicina 1 mg/kg* IV a cada 8 horas por 4-6 semanas
Pneumococos ou estreptococos do grupo A	Benzilpenicilina (sal sódico de penicilina G estéril) 12-18 milhões de UI por dia por via intravenosa continuamente durante 4 semanas se os microrganismos forem suscetíveis às penicilinas. Vancomicina 15 mg/kg IV a cada 12 horas por 4 semanas para pneumococos com penicilina G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriaxona 2 g uma vez ao dia por via intravenosa durante 4 semanas através de um cateter venoso central (pode ser usado em regime ambulatorial), se não houver histórico de anafilaxia às penicilinas. Vancomicina 15 mg/kg IV a cada 12 horas por 4 semanas
Cepas de Staphylococcus aureus resistentes à oxacilina e à nafcilina	Vancomicina 15 mg/kg IV a cada 12 horas - somente este antibiótico, se a válvula nativa for afetada, gentamicina 1 mg/kg* IV a cada 8 horas por 2 semanas, rifampicina oral 300 mg a cada 8 horas se a válvula protética for afetada por 6-8 semanas são adicionados a ele
Microrganismos do grupo NACEK	Ceftriaxona 2 g uma vez ao dia por via intravenosa durante 4 semanas. Ampicilina 12 g/dia IV continuamente ou 2 g a cada 4 horas mais gentamicina 1 mg/kg* IV a cada 8 horas por 4 semanas	Ceftriaxona 2 g uma vez ao dia por via intravenosa durante 4 semanas ou por 2 semanas se o paciente receber simultaneamente gentamicina 1 mg/kg* por via intravenosa (até 80 mg) a cada 8 horas. O paciente não deve ter histórico de anafilaxia à penicilina.
Bactérias do grupo intestinal	Antibióticos B-lactâmicos se a suscetibilidade for comprovada (por exemplo, ceftriaxona 2 g IV a cada 12-24 h ou ceftazidima 2 g IV a cada 8 h) mais um aminoglicosídeo (por exemplo, gentamicina 2 mg/kg* IV a cada 8 h) por 4-6 semanas
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidima 2 g IV q8h ou cefepima 2 g IV q8h ou imipenem 500 mg IV q6h mais tobramicina 2,5 mg/kg q8h por 6-8 semanas; amicacina 5 mg/kg q12h substitui a tobramicina se as bactérias forem sensíveis	Ceftazidima 2 g IV q8h ou cefepima 2 g IV q8h mais tobramicina 2,5 mg/kg q8h por 6 a 8 semanas; amicacina 5 mg/kg q12h substitui a tobramicina se as bactérias forem sensíveis apenas à kamicacina
Cepas de Staphylococcus aureus resistentes à penicilina	Para pacientes com danos nas válvulas nativas do lado esquerdo: oxacilina ou nafcilina 2 g por via intravenosa a cada 4 horas por 4 a 6 semanas. Para pacientes com danos nas válvulas nativas do lado direito: oxacilina ou nafcilina 2 g IV a cada 4 horas por 2 a 4 semanas mais gentamicina 1 mg/kg* IV a cada 8 horas por 2 semanas Para pacientes com válvula protética: oxacilina ou nafcilina 2 g IV a cada 4 horas por 6 a 8 semanas mais gentamicina 1 mg/kg* IV a cada 8 horas por 2 semanas mais rifampicina oral 300 mg a cada 8 horas por 6 a 8 semanas	Cefazolina 2 g IV a cada 8 horas por 4 a 6 semanas se o estafilococo for suscetível à oxacilina ou nafcilina e não houver histórico de anafilaxia às penicilinas. Cefazolina 2 g IV a cada 8 horas por 2 a 4 semanas mais gentamicina 1 mg/kg* IV a cada 8 horas por 2 semanas. Cefazolina 2 g IV a cada 8 horas por 4-6 semanas mais gentamicina 1 mg/kg* IV a cada 8 horas por 2 semanas mais rifampicina oral 300 mg a cada 8 horas por 6-8 semanas. Vancomicina 15 mg/kg IV a cada 12 horas - somente este antibiótico, se a válvula nativa for afetada, gentamicina 1 mg/kg* IV a cada 8 horas por 2 semanas, rifampicina oral 300 mg a cada 8 horas se a válvula protética for afetada por 4-6 semanas são adicionados a ele

* Calcule o peso corporal ideal, não o real, se o paciente for obeso. Ao prescrever vancomicina, sua concentração sérica deve ser monitorada se a dose exceder 2 g em 24 horas. ⁺⁺ Se a endocardite enterocócica durar mais de 3 meses e causar grandes vegetações ou vegetações em válvulas protéticas, o tratamento deve ser realizado por mais de 6 semanas. Alguns médicos adicionam gentamicina 1 mg/kg IV a cada 8 horas por 3 a 5 dias em pacientes com válvula nativa.

Cirurgia cardíaca para patologia valvar

O tratamento cirúrgico (desbridamento, reparo ou substituição de válvula) é frequentemente indicado para abscessos, infecção persistente apesar da terapia antimicrobiana (hemoculturas persistentemente positivas ou êmbolos recorrentes) ou regurgitação valvar grave.

O momento da intervenção cirúrgica requer julgamento clínico. Se a insuficiência cardíaca causada por uma lesão potencialmente corrigível piorar (especialmente quando causada por Staphylococcus aureus, bactérias Gram-negativas ou fungos), o tratamento cirúrgico pode ser necessário imediatamente após um período de 24 a 72 horas de terapia antimicrobiana. Em pacientes com válvulas protéticas, o tratamento cirúrgico pode ser necessário nas seguintes situações:

• O ETT demonstra fenda valvar ou presença de abscesso perivalvar;
• disfunção da válvula causa insuficiência cardíaca;
• foram detectadas embolias repetidas;
• A infecção é causada por microrganismos resistentes a antibióticos.

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Resposta ao tratamento para endocardite infecciosa

Após o tratamento inicial, pacientes com endocardite estreptocócica sensível à penicilina geralmente se sentem melhor e a febre desaparece em 3 a 7 dias. A febre pode persistir por outros motivos além da infecção (por exemplo, alergia a medicamentos, flebite, infarto embólico). Pacientes com endocardite estafilocócica geralmente respondem mais lentamente ao tratamento.

A recorrência ocorre em até 4 semanas na maioria dos casos. Às vezes, a antibioticoterapia repetida é eficaz; em outros casos, o tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa é necessário. Em pacientes sem próteses valvares, a recorrência da endocardite após 6 semanas geralmente é resultado de uma nova infecção, e não de uma recidiva. Mesmo após o sucesso da terapia antimicrobiana, êmbolos estéreis e ruptura valvar podem ocorrer por até 1 ano.

Prevenção da endocardite infecciosa

A profilaxia antimicrobiana é recomendada para pacientes com risco alto e moderado de endocardite infecciosa antes de procedimentos associados à bacteremia e subsequente endocardite infecciosa. Na maioria dos casos, uma única dose administrada pouco antes do procedimento é eficaz.