Tratamento das dores de costas nociceptivas

O tratamento da síndrome da dor nociceptiva envolve três aspectos:

• limitação do fluxo nociceptivo para o sistema nervoso central a partir do local da lesão,
• supressão da síntese e secreção de algogênios,
• ativação da antinocicepção.

Limitação dos impulsos nociceptivos

No local da lesão, são utilizados anestésicos locais, sendo os mais populares a procaína (novocaína) e a lidocaína. Seu mecanismo de ação é bloquear os canais de sódio da membrana do neurônio e seus prolongamentos. Sem a ativação do sistema de sódio, a geração do potencial de ação e, consequentemente, do impulso nociceptivo é impossível.

Para interromper a aferentação nociceptiva, são utilizados métodos de bloqueio da condução ao longo dos nervos periféricos e da medula espinhal. Neste manual, não buscamos apresentar detalhadamente os métodos correspondentes; eles são abordados em detalhes na literatura especializada sobre métodos de alívio da dor. Relataremos brevemente os métodos de bloqueio utilizados:

• Anestesia de superfície
• Anestesia por infiltração
• Anestesia regional (bloqueio de nervos periféricos)
• Bloqueio central

A anestesia de superfície visa bloquear a excitação dos nociceptores quando a causa da dor está localizada superficialmente na pele. Na prática terapêutica geral ou neurológica, é possível utilizar infiltração do tipo "casca de limão" com solução de novocaína a 0,5% a 0,25%. É possível utilizar anestésicos locais na forma de pomadas e géis.

A anestesia infiltrativa é usada para introduzir anestésico nas camadas profundas da pele e dos músculos esqueléticos (por exemplo, zonas de pinça miogênica). A procaína é o agente preferido.

A anestesia regional (bloqueio de nervos periféricos) deve ser realizada por especialistas com treinamento especializado. Complicações graves do bloqueio de nervos periféricos incluem apneia, depressão circulatória e crises epilépticas. Para diagnóstico precoce e tratamento bem-sucedido de complicações graves, os mesmos padrões de monitoramento básico da anestesia geral devem ser seguidos. Atualmente, são utilizados bloqueios do plexo braquial (supraclavicular e subclávio), bloqueios de nervos intercostais, bloqueios de nervos musculocutâneos, bloqueios dos nervos radial, mediano e ulnar, bloqueios de nervos digitais do membro superior, anestesia regional intravenosa de Birou do membro superior, bloqueios dos nervos femoral, obturador e Selasch. bloqueio de nervos na fossa poplítea, anestesia regional do pé, anestesia regional intravenosa do membro inferior segundo Bier, bloqueio de nervos intercostais, plexo cervical, bloqueio torácico parvertebral, bloqueio dos nervos ilioinguinal, iliohipogástrico, femoral-genital, anestesia infiltrativa do pênis.

Anestesia raquidiana, peridural e caudal envolvem a administração de um anestésico local próximo à medula espinhal, por isso são chamadas coletivamente de "bloqueio central".

A raquianestesia envolve a injeção de uma solução anestésica local no espaço subaracnóideo da medula espinhal. É utilizada para cirurgias nas extremidades inferiores, articulação do quadril, períneo, abdômen inferior e coluna lombar. A raquianestesia só pode ser realizada em uma sala cirúrgica totalmente equipada para monitoramento, anestesia geral e reanimação.

Ao contrário da raquianestesia, que resulta em bloqueio completo, a anestesia peridural pode oferecer opções que vão desde analgesia com bloqueio motor fraco até anestesia profunda com bloqueio motor completo, dependendo da seleção do anestésico, sua concentração e dose. A anestesia peridural é utilizada em diversas intervenções cirúrgicas, no primeiro período do trabalho de parto, para o tratamento da dor pós-operatória. A anestesia peridural só pode ser realizada com o fornecimento completo de equipamentos e medicamentos necessários para o tratamento de possíveis complicações – desde hipotensão arterial leve até parada circulatória.

A anestesia caudal envolve a administração de anestésico através do hiato sacral, um defeito ósseo na linha média na parte inferior do sacro, recoberto pelo denso ligamento sacrococcígeo. Em 5 a 10% das pessoas, o hiato sacral está ausente, impossibilitando a anestesia caudal. Assim como o espaço epidural da coluna lombar, o canal sacral é preenchido por plexo venoso e tecido conjuntivo frouxo.

Supressão da síntese e secreção de algogênios

Um dos mecanismos de sensibilização periférica e hiperalgesia primária é a síntese e secreção de algogênios no local da lesão. Quando os tecidos são danificados, a fosfolipase A2 metaboliza os fosfolipídios das membranas celulares em ácido araquidônico, que por sua vez é oxidado pela enzima ciclooxigenase (COX) em endoperóxidos cíclicos, que são convertidos pelas enzimas prostaglandina isomerase, tromboxano sintetase e prostaciclina sintetase em prostaglandinas, tromboxano A2 e prostaciclinas, respectivamente. As prostaglandinas (PG) podem tanto estimular diretamente os nociceptores periféricos (PGE2, PGI2) quanto sensibilizá-los (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Como resultado do aumento do fluxo nociceptivo aferente para as estruturas da medula espinhal e do cérebro, ocorre um aumento dependente de NMDA na concentração de cálcio intracelular, causando a ativação da fosfolipase A2, que estimula a formação de ácido araquidônico livre e a síntese de prostaglandinas nos neurônios, o que, por sua vez, aumenta a excitabilidade dos neurônios nociceptivos da medula espinhal. A COX é inibida por medicamentos pertencentes ao grupo dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Apesar da grande variedade de anti-inflamatórios não esteroidais, todos os medicamentos "padrão" dessa classe apresentam propriedades positivas e negativas comuns. Isso se deve ao mecanismo molecular universal de sua atividade farmacológica, a saber, a inibição da COX. Existem duas isoformas de COX: a enzima "estrutural" COX-1, que regula a produção de PG, proporcionando atividade fisiológica às células, e a isoenzima induzível COX-2, que participa da síntese de PG no foco inflamatório. Foi demonstrado que os efeitos analgésicos dos AINEs são determinados pela inibição da COX-2, e os efeitos colaterais (danos ao trato gastrointestinal, disfunção renal e agregação plaquetária) são determinados pela inibição da COX-1. Existem dados sobre outros mecanismos da atividade analgésica dos AINEs. Elas incluem: ação antinociceptiva central semelhante à dos opioides, bloqueio dos receptores NMDA (aumento da síntese de ácido quinurênico), alterações na conformação das subunidades da proteína G, supressão dos sinais aferentes de dor (neurocininas, glutamato), aumento do conteúdo de serotonina, atividade anticonvulsivante.

Atualmente, na prática clínica, são utilizados inibidores não seletivos da COX, que bloqueiam ambas as isoformas da enzima, e inibidores "seletivos" da COX-2. De acordo com as recomendações da FDA (2005), os AINEs seletivos da COX-2 são os coxibes; os anti-inflamatórios não esteroides não seletivos da COX-2 são: diclofenaco, diflunisal, etodolaco, fenoprofeno, flurbiprofeno, ibuprofeno, indometacina, cetoprofeno, cetorolaco, ácido mefenâmico, meloxicam, nabumetona, naproxeno, oxaprozina, lornoxicam, piroxicam, salsalato, sulindaco e tolmetina.

De acordo com as recomendações para o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (2009), os inibidores seletivos da COX-2 incluem coxibes e alguns outros AINEs (meloxicam, nimesulida, nabumetona, etololac).

O "padrão ouro" entre os AINEs tradicionais continua sendo o diclofenaco sódico, que possui todas as formas farmacêuticas necessárias – injeção, comprimidos e supositórios. Em termos de relação risco-benefício, o diclofenaco ocupa uma posição intermediária entre os coxibes e outros AINEs tradicionais.

Apesar das diferenças na seletividade dos medicamentos, o FDA desenvolveu recomendações gerais para o uso de inibidores de COX:

• Um aumento nas complicações cardiovasculares é reconhecido como possível com o uso de toda a classe de AINEs (excluindo baixas doses de aspirina)
• Recomenda-se adicionar avisos adicionais sobre a possibilidade de desenvolver complicações cardiovasculares e gastrointestinais às instruções de todos os AINEs, tanto seletivos quanto tradicionais, incluindo as formas de venda livre.
• Ao prescrever todos os AINEs, é recomendável usar a dose mínima eficaz pelo menor período de tempo possível.
• Todos os fabricantes de AINEs tradicionais devem fornecer uma revisão e resultados de estudos clínicos para análise e avaliação subsequentes dos riscos cardiovasculares associados ao uso de AINEs.
• Essas decisões também se aplicam a formas de AINEs de venda livre.

Em 2002, DLSimmons et al. relataram a descoberta de uma terceira isoforma da ciclooxigenase, a COX-3, que é expressa predominantemente em neurônios e não está diretamente envolvida na inflamação do tecido, mas desempenha um papel na modulação da dor e na gênese da febre, e um inibidor específico da COX-3 é o paracetamol.

O paracetamol tem efeito analgésico sem componente anti-inflamatório local significativo e é um dos analgésicos não opioides recomendados pela OMS para o tratamento da dor crônica, incluindo a dor oncológica. Como analgésico, é um pouco inferior aos AINEs e ao metilsulfazol, mas pode ser usado em combinação com um deles com melhores resultados.

O metamizol sódico tem um bom efeito analgésico comparável ao dos AINEs, mas difere destes últimos por seu efeito anti-inflamatório fracamente expresso. Em muitos países estrangeiros, o metamizol é proibido para uso clínico devido a possíveis reações hematotóxicas fatais durante terapia de longo prazo (agranulocitose). No entanto, complicações graves, incluindo fatais, também são possíveis com o uso de AINEs (sangramento induzido por AINEs, insuficiência renal, choque inafilático) e paracetamol (insuficiência hepática, anafilaxia). A recusa do uso clínico de metamizol nesta fase deve ser considerada prematura, uma vez que expande as possibilidades de terapia não opioide para dor aguda e crônica, especialmente em casos de contraindicações ao uso de AINEs e paracetamol. Os efeitos colaterais do metamizol podem se manifestar como reações escleróticas de gravidade variável, supressão da hematopoiese (agranulocitose) e comprometimento da função renal (especialmente em pacientes desidratados). Metamizol e AINEs não devem ser prescritos simultaneamente devido ao risco de efeitos nefrotóxicos combinados.

Atualmente, a classificação dos analgésicos não narcóticos em relação às isoformas da COX é a seguinte:

Grupos de drogas	Exemplo
Inibidores não seletivos de COX	AINEs, ácido acetilsalicílico em altas doses
Inibidores seletivos de COX-2	Coxibs, meloxicam, nimesulida, nabumetona, etodolaco
Inibidores seletivos de NOG-3	Acetaminofeno, metamizol
Inibidores seletivos de COX-1	Baixas doses de ácido acetilsalicílico (bloqueia a agregação dependente de COX-1 Plaquetas, mas não tem atividade anti-inflamatória e analgésica)

Ativação da antinocicepção

Uma mudança no equilíbrio entre a atividade dos sistemas nociceptivo e antinociceptivo em direção ao último é possível com medicamentos pertencentes a diferentes classes, seja pela inibição da secreção de aminoácidos excitatórios (glutamato, aspartato) ou pela ativação da secreção dos inibitórios (GABA).

_{Agonistas dos} receptores adrenérgicos a 2 α têm ampla aplicação no tratamento da dor somatogênica. Um dos medicamentos mais eficazes e seguros dessa série é a tizanidina. Seu efeito analgésico está associado à ativação dos receptores adrenérgicos a _{2 α} pré-sinápticos espinhais, o que limita a secreção de aminoácidos excitatórios pelos terminais centrais dos nociceptores. Uma propriedade positiva inquestionável da tizanidina é a presença de um efeito sedativo, importante para a normalização do sono em pacientes com dor aguda e crônica. Além disso, o medicamento possui efeito gastroprotetor devido à inibição da secreção gástrica. Recentemente, uma forma de tizanidina com liberação lenta (liberação modificada) foi registrada na Rússia - Sirdalud MR (Sirdalud MP). A cápsula contém 6 mg de tizanidina, que é liberada lentamente ao longo de 24 horas. A farmacocinética do medicamento é mais favorável do que a do sirdalud regular, pois permite manter uma concentração ideal do medicamento no sangue por mais tempo, sem picos de concentração elevados que causam sonolência.

Assim, para a supressão simultânea da sensibilização periférica e central, é aconselhável prescrever simultaneamente AINEs e Tizanidina, que neutralizam simultaneamente a gastrotoxicidade e têm efeito sedativo e relaxante muscular.

A ativação da antinocicepção também é possível pela potencialização da transmissão GABAérgica pelos benzodiazepínicos. Foi estabelecida a presença de dois tipos de receptores de benzodiazepínicos: os receptores do tipo 1 predominam no cerebelo, globo pálido e córtex cerebral, e os receptores do tipo 2, no núcleo caudado e putâmen. Os receptores do tipo 1 participam da implementação da atividade ansiolítica, e o tipo 2 medeia o efeito anticonvulsivante dos benzodiazepínicos. Os receptores de benzodiazepínicos estão localizados nas membranas pós-sinápticas dos sistemas GABAérgicos do sistema nervoso central. A ativação do receptor GABA pelo neurotransmissor liberado leva à abertura desse canal, ao aumento da permeabilidade da membrana ao cloro e, consequentemente, à hiperpolarização da membrana pós-sináptica, levando ao aumento da resistência da célula aos sinais excitatórios. Os benzodiazepínicos prolongam a vida útil dos canais iônicos abertos em resposta ao GABA sem afetar o número de canais ou o movimento dos íons cloreto.

Recentemente, muita atenção tem sido dada à deficiência de magnésio na gênese de distúrbios neurológicos. O íon magnésio é um bloqueador fisiológico dos canais de cálcio associados aos receptores NMDA. A deficiência de magnésio se manifesta pela sensibilização de receptores, incluindo nociceptores, que pode se manifestar em parestesia, sensibilização de neurônios do SNC (síndrome das pernas inquietas, aumento da contratilidade muscular, cãibras, zero musculoesquelético). Um corretor eficaz da deficiência de magnésio são os medicamentos que contêm sais orgânicos de magnésio, por exemplo, o lactato de magnésio (Magnelis B6). Os sais orgânicos de magnésio apresentam alta biodisponibilidade e ausência de efeitos colaterais. A experiência clínica indica a necessidade de corrigir a deficiência de magnésio na dor crônica.