Tratamento da disfunção congênita do córtex adrenal

O tratamento da síndrome adrenogenital congênita consiste na eliminação da deficiência de glucocorticóides e hiperprodução de corticosteróides, que têm efeito anabolizante e virilizante.

A terapia com glicocorticóides com síndrome adrenogenital congênita é substituível. O retorno do sistema do córtex pituitário e adrenal é restaurado e, assim, a secreção reforçada de ACTH pela glândula pituitária, que por sua vez leva à supressão da secreção de androgênios pelo córtex adrenal. Como resultado, a formação de produtos intermediários de biossíntese, 17-hidroxiprogesterona e progesterona e, consequentemente, a biossíntese e a secreção de androgênicos são reduzidas. Com o uso prolongado de glicocorticóides (prednisolona, etc.), a virilização do corpo diminui. Como resultado da remoção do "freio androgênico" dos órgãos alvo, a feminização ocorre em fêmeas e fêmeas, sob a influência de seus próprios hormônios ovarianos, as glândulas mamárias se desenvolvem e o ciclo menstrual é restaurado. A introdução adicional de hormônios sexuais geralmente não é necessária. Os meninos têm um verdadeiro desenvolvimento sexual, aparece a espermatogênese, às vezes as formações tumorais dos testículos desaparecem.

Recomenda-se iniciar com uma grande dose de dexametasona para rápida supressão da actividade adrenocorticotrica, e hiperfunção androgénio dos pacientes córtex tratados adrenais utilizadas para testes de diferenciais de diagnóstico: dar 4 comprimidos (2 mg) de dexametasona a cada 6 horas durante 2 dias e, em seguida decrescendo para 0, 5-1 mg (1-2 comprimidos). Em seguida, os pacientes geralmente são transferidos para prednisolona. Se o diagnóstico de síndroma adrenogenital congénita há dúvida de que a prednisolona administrado a 10 mg / dia durante 7-10 dias e, em seguida, novamente determinar a excreção urinária ou 17 oksiprogesterona nível de 17-KS no sangue. Dependendo dos resultados obtidos, a dose de prednisolona aumenta ou diminui. Em alguns casos, é necessária uma combinação de diferentes medicamentos esteróides. Por exemplo, no caso do aparecimento de sinais de insuficiência adrenal no paciente, é necessário usar glicocorticóides, que se aproximam do cortisol pela ação ao hormônio natural. Ao mesmo tempo, é injectado acetato de desoxicorticosterona (Doxa), e no alimento a gosto, adiciona-se sal, geralmente 6-10 g por dia. O mesmo tratamento é prescrito e com uma forma de sal da doença.

A tabela mostra a meia-vida, isto é, a meia-vida de alguns análogos de esteróides sintéticos em relação à sua atividade de glucocorticoides e mineralocorticóides. Os dados desta atividade são indicados em relação ao corticosol, cujo indicador é tomado como um.

Atividade de vários medicamentos com glicocorticóides

A droga	Meia-vida biológica, min.	Ligação à proteína,%	Atividade
			Glicocorticóide	Mineral-corticoide
Cortisol Cortisona Prednisolona Prednisona Dexametasona Aldosterona	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

A análise comparativa de várias drogas usadas por nós para o tratamento da síndrome adrenogenital congênita mostrou que os fármacos mais adequados são dexametasona e prednisolona. Além disso, a prednisolona possui alguma propriedade retardante de sódio, o que é positivo no tratamento de pacientes com insuficiência mineralocorticóide relativa. Em alguns casos, é necessária uma combinação de drogas. Portanto, se a prednisolona na dose de 15 mg não reduz a excreção de 17-CS ao normal, então uma droga que suprime a secreção de ACTH mais vigorosamente, por exemplo dexametasona 0,25-0,5-1 mg / dia, mais frequentemente em combinação com 5 -10 mg de prednisolona. A dosagem do fármaco é determinada pela condição do paciente, sua pressão arterial, excreção de 17-CS e 17-ACS na urina e o nível de 17-hidroxiprogesterona no sangue.

Dada a dificuldade de selecionar a dose ideal da droga, o tratamento é aconselhável para começar em um hospital sob o controle da excreção de 17-CS na urina e no nível de 17-hidroxiprogesterona no sangue. No futuro, é continuado de forma ambulatorial sob supervisão constante do dispensário.

O tratamento de pacientes com síndrome adrenogenital congênita deve ser realizado de forma contínua e vitalícia. A dose média de prednisolona geralmente é de 5-15 mg / dia. Se um paciente desenvolver uma doença intercorrente, a dose do medicamento é aumentada dependendo do curso da doença, geralmente 5-10 mg. Os efeitos secundários dos glicocorticóides são extremamente raros, são observados apenas nos casos de excesso de doses fisiológicas do fármaco e podem se manifestar como um complexo de sintomas da doença de Itenko-Cushing (aumento de peso, aparência de estrias brilhantes no corpo, matronismo, hipertensão). O excesso de doses de glicocorticóides às vezes leva a osteoporose, diminuição da imunidade, a formação de úlceras gástricas e duodenais. Para se livrar desses fenômenos, você deve reduzir gradualmente a dose controlando a excreção de 17-CS com urina ou o nível de 17-hidroxiprogesterona no sangue. Para cancelar ou interromper o tratamento, em qualquer caso, é impossível.

Às vezes, pacientes com síndrome adrenogenital congênita são tratados incorretamente, administrando grandes doses de glicocorticóides, aplicando tratamento intermitente, eliminando os glicocorticóides em doenças intercorrentes (em vez de doses crescentes). A recusa da preparação, mesmo por um curto período de tempo, provoca uma recaída da doença, o que se manifesta por um aumento da excreção de 17-CS com urina. Além disso, com interrupção prolongada no tratamento e nos pacientes não tratados, podem desenvolver-se tumores de adenomatosis ou de córtex adrenal, degeneração de ovários de pequena cística em meninas e mulheres e formações tumorais de testículos em machos. Em alguns casos, na ausência de tratamento em pacientes como resultado da hiperestimulação prolongada de ACTH, o córtex adrenal gradualmente esgota com a manifestação de insuficiência adrenal crônica.

No tratamento da forma hipertensiva da doença, juntamente com os glicocorticóides, são utilizados anti-hipertensivos. O uso de apenas anti-hipertensivos é ineficaz. Com esta forma, o tratamento intermitente com glicocorticóides é especialmente perigoso, pois contribui para complicações do sistema cardiovascular e dos rins, que por sua vez conduzem a hipertensão persistente.

Ao contrário da forma viril (não complicada) da doença, no tratamento de pacientes com síndrome adrenogenital congênita com forma hipertensiva, deve-se guiar não apenas pelos dados de excreção de 17-CS com urina, que às vezes podem não ser muito altos, mesmo com alta hipertensão. Além dos dados clínicos, a correção da terapia adequada é determinada pelos resultados de um estudo fracionário da excreção de 17-ACS na urina, especialmente o desoxicortisol. Ao contrário de outras formas, o resultado do tratamento de pacientes com forma hipertensiva de síndrome adrenogenital congênita depende do início oportuno da terapia e da gravidade da hipertensão ao seu início.

Pacientes com síndrome de síndrome adrenogenital congênita sem tratamento morrem na primeira infância. As doses de medicamentos com glucocorticóides são selecionadas da mesma forma que na forma viril (não complicada) da doença. O tratamento deve começar com administração parenteral (devido a vômitos frequentes e diarréia) {introdução de medicamentos com glicocorticóides. Junto com os glucocorticóides, são prescritas substâncias mineralocorticóides: o sal da mesa é adicionado aos alimentos (3-5 g para crianças, 6-10 g para adultos).

Nos primeiros meses de tratamento, é recomendado injetar 0,5% de solução oleosa de acetato de desoxicorticosterona (DOXA) 1-2 ml intramuscularmente diariamente, dependendo da condição do paciente durante 10-15 dias, com uma diminuição gradual da dose diária (mas não inferior a 1 ml) ou um aumento nos intervalos entre injeções (após 1-2 dias para 1 ml).

Atualmente, em vez da solução de óleo de Doxa, é utilizada uma preparação de frutose cortina (florinef), que tem principalmente um efeito mineralocorticóide. Um comprimido contém 0,0001 ou 0,001 g do medicamento. Comece o tratamento com uma pílula pela manhã com um aumento gradual da dose de acordo com dados clínicos e bioquímicos. A dose diária máxima aproximada do medicamento é de 0,2 mg. O efeito colateral do cortinef é a retenção de líquidos (edema). Com um requisito diário para o fármaco com mais de 0,05 mg, é necessário reduzir a dose de medicamentos com glicocorticóides (prednisolona) para evitar uma sobredosagem. A dose é selecionada para cada paciente individualmente. O desaparecimento dos fenômenos dispépticos, o aumento do peso corporal, a eliminação da desidratação, a normalização do equilíbrio eletrolítico são indicadores dos efeitos positivos das drogas.

O tratamento cirúrgico de pacientes com síndrome adrenogenital congênita é usado para eliminar manifestações virais pronunciadas de genitália externa em pessoas com sexo feminino genético e gonadal. Isto é ditado não apenas pela necessidade de cosméticos. A estrutura heterossexual dos genitais externos às vezes leva a uma formação patológica da personalidade e pode levar ao suicídio. Além disso, a estrutura errada dos genitais externos impede a vida sexual normal.

O tratamento com fármacos com glicocorticóides na idade pós-puberal provoca a rápida feminização do corpo de pacientes com sexo genital e gonadal feminino, desenvolvimento de glândulas mamárias, útero, vagina, aparência da menstruação. Por conseguinte, a operação da reconstrução plástica dos órgãos genitais externos deve ser realizada de preferência o mais cedo possível desde o início do tratamento (não superior a 1 ano). Sob a influência da terapia com glucocorticóides, a entrada da vagina se alarga consideravelmente, a tensão do clitóris diminui, o que facilita tecnicamente a operação. Na realização de cirurgia reconstrutiva da genitália externa de meninas e mulheres com síndrome adrenal congênita devem aderir ao princípio da proximidade tão perto quanto possível uma configuração normal, vulvar, proporcionando efeito apropriado estética ea possibilidade de atividade sexual, e continuação da implementação da fertilidade. Mesmo com a virilização acentuada dos genitais externos (clitóris com uretra peniana penisoobrazny) para compensar a terapia de glicocorticóide nunca terá a levantar a questão da formação de uma vagina artificial, que se desenvolve no decurso de tratamento até ao tamanho normal.

Tratamento de pacientes com síndrome adrenogenital congênita na gravidez

Com um tratamento adequado, iniciado até a idade adulta, é possível alcançar o desenvolvimento sexual normal, o início da gravidez e do parto. Durante a gravidez é necessário levar em consideração que estes são pacientes com insuficiência de glucocorticoides do córtex adrenal. Portanto, para qualquer estado de estresse, eles precisam de administração adicional de glucocorticóides. Na maioria deles, a exposição prolongada aos andrógenos leva ao subdesenvolvimento do endométrio e do miometrio. Um ligeiro aumento no nível de andrógenos com doses insuficientes de prednisolona interfere no curso normal da gravidez e muitas vezes leva à sua interrupção espontânea.

O trabalho de alguns pesquisadores descobriu que em pacientes com síndrome adrenogenital congênita na gravidez, observa-se deficiência de estriol. Isso também cria um risco de aborto espontâneo. Com um alto nível de andrógenos no corpo de uma mulher grávida devido a uma dose insuficiente de prednisolona, é possível a virilização intrauterina dos órgãos genitais externos para um feto feminino. Em relação a essas características, o tratamento de pacientes com síndrome adrenogenital congênita durante a gravidez deve ser realizado sob controle rigoroso da excreção urinária 17-CS ou níveis de 17-hidroxiprogesterona no sangue, o que deve permanecer dentro dos limites normais. No último mês de gravidez ou com um aborto espontâneo, o paciente deve ser colocado na maternidade e, se necessário, aumentar a dose de prednisolona ou introduzir estrogênios e gestagios adicionais. Em caso de aborto espontâneo, devido a uma insuficiência isquêmica-cervical, às vezes você tem que colocar costuras no colo do útero. A ossificação precoce do esqueleto forma uma pelve estreita, que geralmente requer parto por cesariana.

A escolha do sexo em pacientes com síndrome adrenogenital congênita

Às vezes, ao nascer, uma criança que tem sexo genital e gonadal, devido à masculinização expressa dos órgãos genitais externos, instala erroneamente o sexo masculino. Com pronta virilização puberal, adolescentes com sexo feminino verdadeiro são oferecidos para mudar seu gênero para homem. O tratamento com glucocorticóides leva rapidamente à feminização, ao desenvolvimento das glândulas mamárias, ao aparecimento da menstruação, até a restauração da função reprodutiva. Com a síndrome adrenogenital congênita em pessoas com sexo feminino genético e gonadal, é apenas conveniente escolher um gênero feminino.

A mudança de sexo em caso de sua definição errônea é uma questão muito difícil. Deve ser resolvido na idade mais próxima possível do paciente após um exame abrangente em um hospital especializado, um sexopatologista, um psiquiatra, um urologista e um ginecologista. Além dos fatores endócrino-somáticos, o médico deve levar em conta a idade do paciente, a força de suas configurações psicossociais e psicopatas, o tipo de seu sistema nervoso. É necessária uma preparação psicológica persistente e proposital na mudança de sexo. A preparação preliminar e adaptação subseqüente às vezes levam 2-3 anos. Os pacientes que mantiveram o sexo masculino atribuído erroneamente a eles estão condenados à infertilidade, muitas vezes a impossibilidade total de vida devido à malformação do "pénis", o uso constante de andrógenos no contexto da terapia com glucocorticóides. Em alguns casos, é necessário recorrer à remoção de órgãos genitais internos (útero com apêndices), que muitas vezes leva ao desenvolvimento de síndrome pós-acidente grave. A preservação do sexo masculino em pacientes com sexo feminino genético e gonadal pode ser considerada um erro médico ou uma conseqüência da preparação psicológica insuficientemente grave do paciente.

A previsão para a vida e o trabalho com o tratamento atempado são favoráveis. Com tratamento irregular, especialmente formas hipertensivas e salinas de síndrome adrenogenital congênita, os pacientes podem sofrer complicações (por exemplo, hipertensão persistente) que levam à incapacidade.

Exame clínico de pacientes com síndrome adrenogenital congênita

Para manter o efeito curativo obtido com todas as formas de síndrome adrenogenital congênita, é necessário um uso duradouro de glicocorticose, o que requer um acompanhamento regular de pacientes com endocrinologista. Pelo menos duas vezes por ano examina-os e organiza exames por um ginecologista e urólogo. O estudo da excreção de 17-CS com urina ou o nível de 17-hidroxiprogesterona no sangue também deve ser realizado pelo menos 2 vezes ao ano.

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