Tratamento da demência e do défice cognitivo

Tratamento de demência e outros transtornos cognitivos

O tratamento ideal de pacientes com comprometimento cognitivo inclui as seguintes medidas:

• detecção precoce do comprometimento cognitivo;
• determinação da natureza e gravidade dos distúrbios, estabelecimento de um diagnóstico nosológico;
• observação dinâmica do paciente;
• início precoce do tratamento usando (se possível) terapia patogênica;
• duração e continuidade da terapia;
• tratamento de distúrbios neurológicos, mentais e somáticos concomitantes;
• reabilitação médica, social e profissional de pacientes;
• apoio psicológico e (se necessário) correção comportamental para os familiares imediatos do paciente.

A escolha das táticas terapêuticas depende da causa (diagnóstico nosológico) e da gravidade do comprometimento cognitivo. Nos estágios de demência leve e moderada associada à doença de Alzheimer, demência vascular e mista (vascular-degenerativa), demência por corpos de Lewy e doença de Parkinson com demência, os medicamentos acetilcolinérgicos e glutamatérgicos têm se mostrado eficazes.

Atualmente, quatro medicamentos do grupo dos inibidores da acetilcolinesterase são utilizados no tratamento da demência: donepezila, rivastigmina, galantamina e ipidacrina. O uso desses medicamentos ajuda a reduzir a gravidade do comprometimento cognitivo, normalizar o comportamento e melhorar a adaptação à vida cotidiana, o que, em última análise, leva a uma melhora na qualidade de vida dos pacientes e de seu ambiente imediato.

Outra abordagem para a terapia patogênica da demência é o uso de memantina, um bloqueador reversível não competitivo dos receptores N-metil-O-aspartato para glutamato. É usado nas mesmas doenças que os inibidores da acetilcolinesterase. Na demência grave, a memantina é o medicamento de primeira escolha, visto que a eficácia dos medicamentos acetilcolinérgicos nesta fase não foi suficientemente estudada. As contraindicações ao uso de memantina são epilepsia e insuficiência renal. Os efeitos colaterais são extremamente raros.

Se a monoterapia não for suficientemente eficaz, o uso combinado de um inibidor da acetilcolinesterase e memantina é aceitável e aconselhável.

Os neurolépticos são usados para controlar distúrbios comportamentais e psicóticos em pacientes com demência quando a terapia patogênica é ineficaz. Os mais indicados são aqueles que não apresentam efeitos colaterais extrapiramidais (neurolépticos atípicos), como a quetiapina e a olanzapina. A tendência a complicações da terapia neuroléptica é especialmente alta em pacientes com distúrbios do movimento (p. ex.,

Indicações, contraindicações e efeitos colaterais da terapia acetilcolinérgica (donepezila, rivastigmina, galantamina, ipidacrina) Doença de Alzheimer com sintomas extrapiramidais, demência com corpos de Lewy, doença de Parkinson com demência).

Indicações	Contraindicações absolutas	Contraindicações relativas	Efeitos colaterais
Doença de Alzheimer Demência vascular Demência mista Demência com corpos de Lewy Demência na doença de Parkinson	Doenças do fígado	Síndrome do nódulo sinusal Bradicardia {<55/min) Asma brônquica grave Exacerbação de úlcera gástrica ou úlcera duodenal Epilepsia descontrolada Insuficiência renal	Tontura Náusea Vomitar Diarréia Anorexia Perda de peso

No estágio de comprometimento cognitivo não demencial (leve e moderado), medicamentos com ação neuroprotetora são preferíveis, pois podem potencialmente prevenir ou retardar o desenvolvimento da demência. No entanto, na prática, é muito difícil avaliar o efeito preventivo de um determinado medicamento. Portanto, não há uma abordagem única para o manejo de pacientes com comprometimento cognitivo leve ou moderado. Na prática clínica diária, medicamentos com ação vasoativa e metabólica (inibidores da fosfodiesterase, bloqueadores dos canais de cálcio, derivados da pirrolidona, medicamentos peptidérgicos e aminoácidos, extrato da folha de ginkgo biloba) são amplamente utilizados. No contexto do uso de medicamentos vasculares e metabólicos, observa-se uma diminuição na gravidade dos distúrbios cognitivos e emocionais e uma melhora no bem-estar dos pacientes. A questão da duração do uso desses medicamentos permanece em aberto. O tratamento intermitente (de curso) empiricamente aceito para o comprometimento cognitivo não demencial não possui justificativa suficiente.

Assim como na demência, no comprometimento cognitivo leve e moderado, é muito promissor influenciar os sistemas neurotransmissores para otimizar os processos de transmissão sináptica, que desempenham um papel fundamental na formação das funções cognitivas. A regressão do comprometimento cognitivo em pacientes sem demência é observada com o uso de piribedil (um agonista dos receptores D2 _/ D3 _da dopamina e um antagonista dos receptores alfa-adrenérgicos pré-sinápticos, estimulando a transmissão dopaminérgica e noradrenérgica). Ao mesmo tempo, o uso de fármacos acetilcolinérgicos aparentemente deve ser limitado aos estágios iniciais da demência, mas não se justifica em pacientes com comprometimento cognitivo leve e moderado.