Tratamento da acromegalia e do gigantismo

O tratamento da acromegalia deve ser abrangente e realizado levando em consideração a forma, o estágio e a fase de atividade da doença. Em primeiro lugar, visa reduzir o nível de hormônio do crescimento no soro sanguíneo, suprimindo, destruindo ou removendo o tumor secretor de STH ativo, o que é alcançado por meio de métodos de tratamento radiológicos, cirúrgicos e farmacológicos e sua combinação. A escolha correta do método de tratamento e sua adequação são a prevenção do desenvolvimento de complicações subsequentes. Na presença de complicações associadas à perda das funções tróficas da hipófise, à interrupção da atividade funcional de vários órgãos e sistemas, são adicionados ao tratamento agentes que corrigem distúrbios neurológicos, endócrinos e metabólicos.

Os métodos mais comuns de tratamento da doença incluem vários tipos de irradiação externa (terapia de raios X, tele-terapia da região intersticial-hipofisária, irradiação da hipófise com feixe de prótons). Menos comumente usados são a implantação de isótopos radioativos na hipófise - ouro ( ¹⁹⁸ Au) e ítrio ⁹⁰ I) - para destruir células tumorais, bem como a criodestruição do tumor usando nitrogênio líquido. A irradiação da hipófise causa hialinose perivascular, que ocorre 2 ou mais meses após a irradiação. Entre os métodos listados, o mais promissor é a irradiação da hipófise com feixe de prótons (na dose de 45 Gy a 150 Gy, dependendo do volume do tumor). A irradiação é indicada na fase ativa da acromegalia e na ausência de desenvolvimento rápido de distúrbios visuais e neurológicos, síndrome cefálgica grave, bem como em casos de ineficácia do tratamento cirúrgico anterior ou contraindicações ao mesmo.

As indicações para tratamento cirúrgico estão significativamente ampliadas. Se o tumor hipofisário for pequeno e não se estender além da sela túrcica, o método de escolha é a adenomectomia transnasal transesfenoidal seletiva, que proporciona impacto direto no tumor hipofisário com trauma mínimo aos tecidos circundantes. Complicações associadas à cirurgia (liquorreia, meningite, hemorragia) são raras (menos de 1% dos casos). Com tumores hipofisários de tamanho significativo e crescimento extraselar, a adenomectomia é realizada por via transfrontal. As indicações para tal cirurgia são estreitamento progressivo dos campos visuais, distúrbios neurológicos, cefaleias persistentes e suspeita de tumor maligno.

Os primeiros sinais de remissão clínica incluem o desaparecimento da sudorese, redução da espessura das pregas cutâneas e do tamanho dos tecidos moles, diminuição do inchaço, normalização da pressão arterial e dos índices do metabolismo de carboidratos. Um critério objetivo para a adequação do tratamento é a diminuição do nível de hormônio somatotrópico no soro sanguíneo e a perda da sensibilidade paradoxal inicial do hormônio somatotrópico à tiroliberina, L-dopa e parlodel. Os métodos descritos são os únicos adequados para controlar a secreção somatotrópica em pacientes com a forma hipofisária da acromegalia. Um efeito positivo da irradiação é observado em 60% dos casos. Uma diminuição do nível de hormônio do crescimento no sangue e a remissão da doença são geralmente observadas 1 a 2 anos após a irradiação. No caso de intervenção cirúrgica, um efeito positivo é revelado muito mais cedo. A opção ideal neste caso é uma combinação de tratamento cirúrgico com radioterapia subsequente.

A ideia da origem central da acromegalia contribuiu para a introdução na prática clínica de medicamentos que afetam seletivamente certos sistemas monoaminérgicos do cérebro e corrigem a secreção somatotrópica. O efeito positivo de alfa-adrenobloqueadores (fentolamina) e antiserotonérgicos (ciproeptadina, metisergida) na acromegalia foi descrito.

O efeito positivo dos estimulantes dos receptores dopaminérgicos (L-dopa, apomorfina, bromocriptina e seus análogos - abergina, pergolida, norprolac) na doença foi comprovado. O mais promissor dos medicamentos desta série é o parlodel (2-bromo-a-ergocriptina, bromocriptina) - um alcaloide semissintético do ergot, que tem um efeito seletivo e prolongado, bloqueando a secreção somatotrópica. Normalmente, o medicamento promove um aumento no nível do hormônio do crescimento no sangue, enquanto na acromegalia, segundo vários autores, em aproximadamente 40-60% dos casos há uma reação paradoxal à administração do medicamento, expressa em uma diminuição significativa no nível do hormônio somatotrófico. A manifestação desse fenômeno está associada a uma alteração na atividade do receptor das células adenomatosas, característica da forma hipotalâmica da acromegalia. O uso de parlodel melhora o quadro clínico, restaura funções prejudicadas e se correlaciona com a normalização dos parâmetros bioquímicos e hormonais. Sob a influência do parlodel, que causa um bloqueio reversível da hipersecreção do hormônio somatotrópico, observa-se um aumento no número de grânulos eletrodensos no citoplasma das células tumorais e uma violação da exocitose, o que indica alterações na secreção do hormônio, e não nas capacidades sintéticas das células tumorais.

Antes de iniciar o tratamento, o grau de sensibilidade ao medicamento deve ser estabelecido por meio de uma administração única de 2,5 mg (1 comprimido) de Parlodel. Uma diminuição de 50% ou mais no nível de hormônio somatotrópico no soro sanguíneo em relação ao nível inicial dentro de 4 horas após a administração do medicamento é um critério para sua eficácia com o uso prolongado subsequente. A dose inicial do medicamento é de 2,5 mg, com aumento gradual. Parlodel é administrado 6 horas (4 vezes ao dia) após as refeições. A dose terapêutica ideal é de 20 a 30 mg do medicamento por dia. A eficácia da terapia não é afetada pelo nível inicial de hormônio somatotrópico, tratamento prévio, bem como por diferenças de gênero e idade. Com o uso prolongado, pode ser observada uma síndrome de "escape", ou seja, perda de sensibilidade ao medicamento, o que requer um aumento da dose ou uma mudança no método de tratamento.

O uso do medicamento em caso de sensibilidade ao mesmo é indicado em combinação com métodos de tratamento de rotina. Parlodel é recomendado para uso como meio de preparação pré-operatória, bem como no período após a conclusão da radioterapia, até o aparecimento do efeito clínico da radiação. Como monoterapia, pode ser usado em caso de ineficácia ou contraindicações aos métodos de tratamento de rotina para acromegalia. Nesse caso, a terapia com Parlodel deve ser realizada por toda a vida, pois, mesmo com o uso prolongado do medicamento, sua suspensão leva a um aumento repetido dos níveis de hormônio somatotrópico e à exacerbação da doença.

A somatostatina é um agente promissor para o controle da secreção somatotrópica na acromegalia, mas sua curta duração de ação limita seu amplo uso clínico. Atualmente, surgiram análogos da somatostatina com duração de ação de até 9 horas. A introdução de formas prolongadas de somatostatina permitirá a correção fisiológica eficaz da função somatotrópica em formas associadas à hipersecreção do hormônio do crescimento. Os seguintes análogos da somatostatina são atualmente utilizados: octreotida (200-300 mcg/dia), octreotida de depósito - sandostatina-LAR (3-30 mg por via intramuscular uma vez a cada 28 dias), forma intranasal de octreotida (500 mcg/dia).

O tratamento sintomático da acromegalia está principalmente associado à correção de distúrbios endócrinos e somáticos existentes. Como o diabetes mellitus na acromegalia é caracterizado por resistência à insulina acentuada, é preferível o uso de hipoglicemiantes orais, principalmente do grupo das biguanidas. Na presença de hipofunção secundária da tireoide, das glândulas suprarrenais e das glândulas sexuais, é realizada terapia de reposição hormonal compensatória.

Prognóstico, prevenção da acromegalia e do gigantismo

O prognóstico da acromegalia é determinado principalmente pela gravidade da síndrome tumoral e pelas características da doença. Na evolução benigna, o prognóstico para a vida e a capacidade de trabalho é favorável. O tratamento adequado promove remissão a longo prazo por muitos anos. Na evolução maligna, o prognóstico é determinado pela oportunidade da remoção do tumor. Um desfecho fatal geralmente é consequência de insuficiência cardiovascular e pulmonar, bem como de distúrbios cerebrais e diabetes mellitus. A capacidade de trabalho depende do estágio e da evolução da doença. Na evolução benigna da acromegalia, a capacidade de trabalho é mantida por um longo período. A perda persistente da capacidade de trabalho está associada ao desenvolvimento de pan-hipopituitarismo, distúrbios visuais e neurológicos, alterações pronunciadas no sistema musculoesquelético, progressão da insuficiência cardiopulmonar e diabetes mellitus grave.

Pacientes com acromegalia necessitam de supervisão médica constante de um endocrinologista, neurologista e oftalmologista.

Não há dados claros sobre a eficácia da prevenção da acromegalia. A ocorrência de alterações acromegaloides transitórias em mulheres durante a puberdade ou gravidez é uma contraindicação relativa para gestações subsequentes. Essas pacientes devem abster-se de abortos e castração. Sob esse ponto de vista, o tratamento adequado do hipogonadismo hipergonadotrófico e da síndrome climatérica é uma prevenção da acromegalia. A prevenção de complicações associadas à doença se resume ao diagnóstico oportuno da acromegalia e à adequação do tratamento.