Transplante de pâncreas

O transplante de pâncreas é uma forma de substituição de células β pancreáticas que restaura os níveis normais de açúcar no sangue, ou normoglicemia, em pacientes com diabetes. Como os receptores trocam a necessidade de injeções de insulina por imunossupressores, o transplante de pâncreas é realizado principalmente em pacientes com diabetes tipo 1 com insuficiência renal e que, portanto, são candidatos ao transplante renal; cerca de 90% dos transplantes de pâncreas são realizados em conjunto com o transplante renal. Em muitos centros, a falha do tratamento padrão e um histórico de hipoglicemia inexplicada também são critérios para a escolha desta opção de tratamento. As contraindicações relativas incluem idade superior a 55 anos, doença aterosclerótica cardiovascular significativa, histórico de infarto do miocárdio, cirurgia de revascularização do miocárdio, intervenções coronárias percutâneas ou um teste de estresse positivo; esses fatores aumentam significativamente o risco perioperatório.

O transplante de pâncreas inclui o transplante simultâneo de pâncreas e rim (SPK), o transplante de pâncreas pós-rim (PAK) e o transplante apenas de pâncreas. As vantagens do SPK incluem a exposição simultânea de ambos os órgãos a imunossupressores, a potencial proteção do rim transplantado contra os efeitos adversos da hiperglicemia e a capacidade de monitorar a rejeição renal; os rins são mais suscetíveis à rejeição do que o pâncreas, cuja rejeição é difícil de monitorar. A vantagem do PAK é a capacidade de otimizar a compatibilidade HLA e o momento do transplante renal ao utilizar um órgão de doador vivo. O transplante de pâncreas é usado principalmente para pacientes que não têm doença renal em estágio terminal, mas apresentam complicações graves de diabetes, incluindo controle glicêmico inadequado.

Os doadores são pacientes recentemente falecidos, com idades entre 10 e 55 anos, sem histórico de intolerância à glicose e sem histórico de abuso de álcool. Para o transplante de pâncreas (SPK), o pâncreas e os rins são coletados do mesmo doador, e as restrições para a obtenção de órgãos são as mesmas da doação de rins. Um pequeno número (< 1%) de transplantes segmentares de doadores vivos é realizado, mas o procedimento apresenta riscos significativos para o doador (por exemplo, infarto esplênico, abscesso, pancreatite, vazamento e pseudocisto pancreáticos, diabetes secundário), limitando seu uso generalizado.

Atualmente, a taxa de sobrevida global em dois anos para transplantes de pâncreas cadavérico chega a 83%. O principal critério de sucesso é o estado funcional ideal do órgão transplantado, e os critérios secundários são a idade do doador acima de 45-50 anos e a instabilidade hemodinâmica geral. A experiência atual com o transplante de parte do pâncreas de um doador vivo aparentado também é bastante otimista. A taxa de sobrevida em um ano do transplante é de 68% e a de 10 anos é de 38%.

Entretanto, os melhores resultados do transplante de pâncreas em pacientes com nefropatia diabética são obtidos com o transplante simultâneo de rim e pâncreas.

As especificidades do suporte anestésico para transplante de pâncreas são geralmente típicas para essa categoria de pacientes endocrinológicos. O transplante de pâncreas é geralmente indicado para pacientes com diabetes mellitus com o curso mais grave e de rápida progressão da doença e complicações.

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Características anatômicas e fisiológicas do pâncreas e alterações fisiopatológicas em caso de sua função insuficiente

A condição grave de pacientes com diabetes mellitus com indicação para transplante de pâncreas é causada por deficiência aguda ou crônica de insulina. A deficiência aguda de insulina causa o desenvolvimento de rápida descompensação do metabolismo de carboidratos e outros tipos de glicose, sendo acompanhada por um complexo de sintomas diabéticos na forma de hiperglicemia, glicosúria, polidipsia, perda de peso acompanhada de hiperfagia e cetoacidose. Um curso suficientemente longo de diabetes leva a danos vasculares sistêmicos - microangiopatia diabética. Danos específicos aos vasos da retina - retinopatia diabética - são caracterizados pelo desenvolvimento de microaneurismas, hemorragias e proliferação de células endoteliais.

A nefropatia diabética se manifesta por proteinúria, hipertensão com subsequente desenvolvimento de insuficiência renal crônica.

A neuropatia diabética é uma lesão específica do sistema nervoso, que pode se manifestar em lesões múltiplas simétricas dos nervos periféricos, lesões de um ou mais troncos nervosos, desenvolvimento da síndrome do pé diabético e formação de úlceras tróficas nas canelas e pés.

Devido à diminuição da imunidade, pacientes com diabetes mellitus frequentemente apresentam um grande número de doenças concomitantes: infecções respiratórias agudas frequentes, pneumonia, doenças infecciosas dos rins e do trato urinário. Há diminuição da função exócrina do estômago, intestinos e pâncreas, hipotensão e hipocinesia da vesícula biliar e constipação. Frequentemente, há diminuição da fertilidade em mulheres jovens e distúrbios do crescimento em crianças.

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Preparação pré-operatória e avaliação do estado do paciente antes da cirurgia

O exame pré-operatório inclui um exame completo dos órgãos e sistemas mais suscetíveis ao diabetes. É importante identificar sinais de doença coronariana, neuropatia periférica, o grau de nefropatia e retinopatia. A rigidez articular pode complicar a laringoscopia e a intubação traqueal. A presença de neuropatia vagal pode indicar uma lentidão na evacuação de alimentos sólidos do estômago.

Antes da cirurgia, esses pacientes são submetidos a exames bioquímicos, incluindo um teste de tolerância à glicose; determinação do nível de peptídeo C na urina e no plasma, determinação da glicemia (índice de controle glicêmico dos meses anteriores) e anticorpos anti-insulina para células das ilhotas. Para descartar colelitíase, é realizada uma ultrassonografia da vesícula biliar.

Além do monitoramento contínuo da glicemia plasmática pré-operatória, geralmente é realizada preparação intestinal mecânica e antimicrobiana.

Pré-medicação

O regime de pré-medicação não é diferente daquele usado para transplante de outros órgãos.

Métodos básicos de anestesia

Ao escolher um método de anestesia, dá-se preferência à AO combinada com AE prolongada. A AAR proporciona analgesia pós-operatória adequada, ativação precoce dos pacientes e um número significativamente menor de complicações pós-operatórias. Indução da anestesia:

Midazolam IV 5-10 mg, dose única

+

Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, dose única ou Tiopental sódico IV 3-5 mg/kg, dose única

+

Fentanil IV 3,5-4 mcg/kg, dose única ou Propofol IV 2 mg/kg, dose única

+

Fentanil por via intravenosa 3,5-4 mcg/kg, dose única.

Relaxamento muscular:

Besilato de atracúrio IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), dose única ou brometo de pipecurônio IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), dose única ou besilato de cisatracúrio IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), dose única. Manutenção da anestesia: (anestesia geral balanceada à base de isoflurano)

Inalação de isoflurano 0,6-2 MAC I (no modo de fluxo mínimo)

+

Óxido de dinitrogênio com oxigênio por inalação (0,3: 0,2 l/min)

+

Fentanil IV em bolus de 0,1-0,2 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica

+

Midazolam IV em bolus 0,5-1 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica ou (TVA) Propofol IV 1,2-3 mg/kg/h, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica

+

Fentanil 4-7 mcg/kg/h, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica ou (anestesia geral combinada baseada em bloqueio epidural prolongado) Solução de lidocaína 2%, epidural 2,5-4 mg/kg/h

+

Solução de bupivacaína a 0,5%, peridural 1-2 mg/kg/h. Fentanil em bolus intravenoso de 0,1 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica. Midazolam em bolus intravenoso de 1 mg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica. Relaxamento muscular:

Besilato de atracúrio IV 1-1,5 mg/kg/h ou Brometo de pipecurônio IV 0,03-0,04 mg/kg/h ou Besilato de cisatracúrio IV 0,5-0,75 mg/kg/h.

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Terapia adjuvante

Uma das condições importantes para a sobrevivência de transplantes de pâncreas e rins é a manutenção de uma PVC elevada de 15 a 20 mmHg. Portanto, é fundamental realizar a terapia de infusão correta, na qual os principais componentes do componente coloidal são solução de albumina a 25%, solução de HES a 10% e dextrana com peso molecular médio de 30.000 a 40.000, e cristaloides (30 ml/kg) são administrados na forma de cloreto de sódio/cloreto de cálcio/cloreto de potássio e glicose a 5% com insulina.

Albumina, solução a 10-20%, intravenosa 1-2 ml/kg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica ou

Hidroxietilamido, solução a 10%, por via intravenosa 1-2 ml/kg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica ou

Dextrano, peso molecular médio 30.000-40.000 IV 1-2 ml/kg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica

Dextrose, solução a 5%, intravenosa 30 ml/kg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica ou

Cloreto de sódio/cloreto de cálcio/cloreto de potássio por via intravenosa 30 ml/kg, a frequência de administração é determinada pela adequação clínica

Insulina intravenosa 4-6 U, depois a dose é selecionada individualmente.

Imediatamente antes da remoção das pinças vasculares, são administrados 125 mg de metilprednisolona e 100 mg de furosemida:

Metilprednisolona IV 125 mg, dose única

+

Furosemida intravenosa 100 mg, uma vez.

Ao administrar insulina no pré-operatório, a hipoglicemia deve ser evitada. O nível ideal é considerado uma hiperglicemia leve, que é corrigida no pós-operatório, se necessário.

O monitoramento intraoperatório dos níveis de glicose plasmática é muito importante. Ao corrigir a hiperglicemia durante a cirurgia, a insulina é administrada em bolus e em infusão em solução de glicose a 5%.

Atualmente, a maioria dos transplantes de pâncreas é realizada utilizando a tecnologia de drenagem vesical, que envolve sua colocação extraperitoneal.

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Como funciona um transplante de pâncreas?

O doador é anticoagulado e uma solução conservante fria é injetada através da artéria celíaca. O pâncreas é resfriado in situ com solução salina gelada e removido em bloco com o fígado (para transplante em diferentes receptores) e a segunda parte do duodeno contendo a ampola de Vater.

O pâncreas do doador é colocado intraperitonealmente e lateralmente no abdômen inferior. Na SPK, o pâncreas é colocado no quadrante inferior direito do abdômen e o rim no quadrante inferior esquerdo. O pâncreas nativo permanece no local. Anastomoses são formadas entre a artéria esplênica ou mesentérica superior do doador e a artéria ilíaca do receptor e entre a veia porta do doador e a veia ilíaca do receptor. Dessa forma, secreções endócrinas são sistematicamente liberadas na corrente sanguínea, levando à hiperinsulinemia; às vezes, anastomoses são formadas entre o sistema venoso pancreático e a veia porta, 'V adicionalmente para restaurar as condições fisiológicas normais, embora esse procedimento seja mais traumático e suas vantagens não sejam totalmente claras. O duodeno é suturado ao ápice da vesícula biliar ou ao jejuno para drenar secreções exócrinas.

Os tratamentos imunossupressores variam, mas geralmente incluem imunoglobulinas imunossupressoras, inibidores de calcineurina, inibidores da síntese de purinas e glicocorticoides, cuja dose é gradualmente reduzida até o 12º mês. Apesar da imunossupressão adequada, a rejeição se desenvolve em 60-80% dos pacientes, afetando inicialmente o aparelho exócrino em vez do endócrino. Comparado ao transplante renal isolado, o transplante de rim único (SPK) apresenta maior risco de rejeição, e os casos de rejeição tendem a se desenvolver mais tardiamente, a recorrer com mais frequência e a ser resistentes à terapia com glicocorticoides. Os sintomas e sinais objetivos não são específicos.

Em casos de SPK e RAK, a rejeição pancreática, diagnosticada por um aumento da creatinina sérica, quase sempre acompanha a rejeição renal. Após o transplante de pâncreas isolado, uma concentração estável de amilase urinária em pacientes com fluxo urinário normal descarta rejeição; sua diminuição sugere algumas formas de disfunção do enxerto, mas não é específica para rejeição. Portanto, o diagnóstico precoce é difícil. O diagnóstico é baseado na biópsia transduodenal cistoscopia guiada por ultrassom. O tratamento é com globulina antitimócitos.

Complicações precoces ocorrem em 10 a 15% dos pacientes e incluem infecção e deiscência de ferida, hematúria significativa, perda urinária intra-abdominal, pancreatite de refluxo, infecções recorrentes do trato urinário, obstrução do intestino delgado, abscesso abdominal e trombose do enxerto. Complicações tardias estão relacionadas à perda urinária de NaHCO3 pancreático, resultando em diminuição do volume sanguíneo circulante e acidose metabólica sem hiato aniônico. A hiperinsulinemia não parece afetar negativamente o metabolismo da glicose e dos lipídios.

Qual é o prognóstico para o transplante de pâncreas?

Ao final de 1 ano, 78% dos enxertos e mais de 90% dos pacientes sobrevivem. Não se sabe se os pacientes submetidos a um procedimento como o transplante de pâncreas apresentam uma taxa de sobrevida maior do que aqueles que não o realizam; no entanto, os principais benefícios desse procedimento são a eliminação da necessidade de insulina e a estabilização ou melhora de muitas complicações do diabetes (p. ex., nefropatia e neuropatia). A sobrevida do enxerto é de 95% no transplante de pâncreas primário (SPK), 74% no transplante de pâncreas secundário (CAC) e 76% no transplante de pâncreas isolado; acredita-se que a sobrevida após o transplante de pâncreas secundário (CAC) e de pâncreas isolado seja pior do que após o SPK devido à falta de marcadores confiáveis de rejeição.

Correção de distúrbios e avaliação do estado do paciente após a cirurgia

Cuidados intensivos raramente são necessários no pós-operatório, embora o monitoramento cuidadoso da glicemia e o uso de infusões de insulina sejam necessários. Uma vez retomada a alimentação oral, a administração de insulina torna-se desnecessária se a função do enxerto for preservada. Uma grande vantagem da técnica de drenagem vesical é a capacidade de monitorar a função exócrina do enxerto, que se deteriora durante episódios de rejeição. O pH urinário pode cair, refletindo a diminuição da secreção pancreática de bicarbonato, e os níveis de amilase urinária podem diminuir. As complicações pós-operatórias mais comuns são trombose do enxerto e infecção intra-abdominal.

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