Torcicolo muscular congénito.

Deformações cervicais de vários tipos clínicos, etiológicos e patogênicos, unidas pelo sintoma principal - posição incorreta da cabeça (seu desvio da linha média do corpo), são conhecidas pelo nome geral de "torcicolo" (torcicolo, sphzre obstipum). Os sintomas do torcicolo, as táticas de tratamento e o prognóstico dependem em grande parte da causa da doença, do grau de envolvimento das estruturas ósseas do crânio, do estado funcional dos músculos, tecidos moles e do sistema nervoso.

Torcicolo muscular congênito é um encurtamento persistente do músculo esternocleidomastóideo, acompanhado de inclinação da cabeça e mobilidade limitada na coluna cervical e, em casos graves, deformação do crânio, coluna e ombros.

Epidemiologia

Dentre as patologias congênitas do sistema musculoesquelético, o torcicolo muscular congênito representa 12,4%, ocupando o terceiro lugar em frequência, depois da luxação congênita do quadril e do pé torto.

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Causas torcicolo congénito

As causas e a patogênese do torcicolo ainda não foram totalmente estabelecidas. Diversas teorias foram propostas para explicar a causa do torcicolo muscular congênito:

• lesão traumática no parto;
• necrose muscular isquêmica;
• miosite infecciosa;
• posição inclinada prolongada da cabeça na cavidade uterina.

Estudos morfológicos e o estudo das características clínicas do torcicolo muscular congênito conduzidos por vários autores não permitem dar preferência a nenhuma das teorias listadas.

Considerando que um terço dos pacientes com torcicolo muscular congênito apresentam anomalias congênitas do desenvolvimento (luxações congênitas do quadril, anomalias do desenvolvimento dos pés, mãos, órgão visual, etc.) e mais da metade das mães têm histórico de gravidez patológica e complicações durante o parto, ST Zatsepin sugere considerar essa patologia como um encurtamento do músculo esternocleidomastóideo, que se desenvolveu como resultado de seu subdesenvolvimento congênito, bem como trauma durante o parto e no período pós-parto.

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Sintomas torcicolo congénito

Dependendo de quando os sintomas do torcicolo aparecem, costuma-se distinguir duas de suas formas: precoce e tardia.

O torcicolo muscular congênito precoce é detectado em apenas 4,5-14% dos pacientes; já desde o nascimento ou nos primeiros dias de vida, são detectados encurtamento do músculo esternocleidomastóideo, posição inclinada da cabeça e assimetria da face e do crânio.

Na forma tardia, observada na grande maioria dos pacientes, os sinais clínicos de deformação aumentam gradualmente. No final da 2ª ou início da 3ª semana de vida, os pacientes desenvolvem um espessamento denso no terço médio ou médio-inferior do músculo. O espessamento e a compactação do músculo progridem e atingem o máximo em 4 a 6 semanas. O tamanho do espessamento pode variar de 1 a 2 a 3 cm de diâmetro. Em alguns casos, o músculo assume a forma de um fuso leve e móvel. A pele sobre a parte compactada do músculo permanece inalterada, sem sinais de inflamação. Com o aparecimento do espessamento, a inclinação da cabeça e sua rotação para o lado oposto, a limitação dos movimentos da cabeça tornam-se perceptíveis (a tentativa de trazer a cabeça da criança para a posição intermediária causa ansiedade e choro). Em 11 a 20% dos pacientes, à medida que o espessamento do músculo diminui, ocorre sua degeneração fibrosa. O músculo torna-se menos extensível e elástico, com crescimento retardado em relação ao músculo do lado oposto. Ao examinar a criança de frente, nota-se a assimetria do pescoço, a cabeça está inclinada em direção ao músculo alterado e virada na direção oposta, e de forma pronunciada inclina-se para a frente.

Ao exame por trás, nota-se assimetria cervical, inclinação e rotação da cabeça, posição mais elevada da cintura escapular e da escápula no lado do músculo alterado. A palpação revela tensão em uma ou todas as pernas do músculo esternocleidomastoideo, seu afinamento e aumento da densidade. A pele acima do músculo tenso é elevada em forma de "asa". Deformações secundárias da face, crânio, coluna vertebral e cintura escapular se desenvolvem e pioram. A gravidade das deformações secundárias formadas depende diretamente do grau de encurtamento muscular e da idade do paciente. Com torcicolo de longa duração, desenvolve-se uma assimetria craniana grave – a chamada "escoliose craniana". Metade do crânio no lado do músculo alterado é achatada, sua altura é menor no lado do músculo alterado do que na metade inalterada. Os olhos e as sobrancelhas estão localizados mais abaixo do que no lado inalterado. As tentativas de manter a cabeça em posição vertical contribuem para a elevação da cintura escapular, deformação da clavícula e deslocamento lateral da cabeça em direção ao lado afetado do músculo encurtado. Em casos graves, a escoliose se desenvolve na coluna cervical e torácica superior, com convexidade em direção ao músculo inalterado. Posteriormente, forma-se um arco compensatório na coluna lombar.

Torcicolo muscular congênito com encurtamento de ambos os músculos esternocleidomastoideos é extremamente raro. Nesses pacientes, não se desenvolvem deformidades faciais secundárias, sendo observada uma limitação acentuada da amplitude de movimento da cabeça e uma curvatura da coluna no plano sagital. Em ambos os lados, observam-se pernas tensas, encurtadas, densas e afinadas do músculo esternocleidomastoideo.

Torcicolo com dobras pterigóides congênitas do pescoço

O torcicolo dessa forma se desenvolve devido ao arranjo irregular das dobras cervicais; essa é uma forma rara de pterígio coli.

Sintomas de torcicolo

O sintoma clínico característico da doença é a presença de dobras cutâneas em forma de B, que se estendem das superfícies laterais da cabeça até os ombros, e um pescoço curto. Há anomalias no desenvolvimento dos músculos e da coluna vertebral.

Tratamento do torcicolo

O tratamento desta forma de torcicolo é realizado através de cirurgia plástica de dobras cutâneas com retalhos contra triangulares, o que permite um bom resultado estético.

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Torcicolo em anomalias do desenvolvimento da 1ª vértebra cervical

Anomalias raras de desenvolvimento da 1ª vértebra cervical podem levar ao desenvolvimento de torcicolo progressivo grave.

Sintomas de torcicolo

Os principais sintomas desta forma de torcicolo são inclinação e rotação da cabeça, expressas em graus variados, e assimetria do crânio e da face. Em crianças pequenas, a cabeça pode ser passivamente trazida à posição fisiológica média; com a idade, a deformação progride, torna-se fixa e não pode ser eliminada passivamente.

Diagnóstico de torcicolo

Os músculos esternocleidomastoideos não apresentam alterações, sendo por vezes observada hipoplasia dos músculos ao longo da parte posterior do pescoço. Os sintomas neurológicos são característicos: cefaleia, tontura, sintomas de insuficiência piramidal, fenômenos de compressão cerebral ao nível do forame occipital.

Radiografias da coluna cervical e das duas vértebras superiores, tiradas "pela boca", ajudam a esclarecer o diagnóstico.

Tratamento do torcicolo

O tratamento conservador desta forma de torcicolo consiste na imobilização durante o sono com colar de Shantz com a cabeça inclinada para o lado oposto, massagem e estimulação elétrica dos músculos do pescoço do lado oposto.

Nas formas progressivas da doença, a espondilodese posterior da coluna cervical superior é indicada. Em casos graves, a correção da deformidade é realizada inicialmente com um aparelho de Gallo, e o segundo estágio é a occipitospondilodese de três a quatro vértebras superiores com enxertos ósseos autólogos ou alogênicos.

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Formulários

O torcicolo em vértebras e hemivértebras congênitas em forma de cunha geralmente é diagnosticado no nascimento.

Sintomas de torcicolo

A inclinação da cabeça, a assimetria facial e a limitação dos movimentos da coluna cervical são dignas de nota. Com a correção passiva da posição anormal da cabeça, não há alterações nos músculos. Com a idade, a curvatura geralmente progride para um grau mais grave.

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Tratamento do torcicolo

O tratamento desta forma de torcicolo é apenas conservador: correção passiva e manutenção da cabeça na posição vertical com um colar de Shantz.

Diagnósticos torcicolo congénito

O diagnóstico diferencial do torcicolo é realizado com aplasia do músculo esternocleidomastóideo, anomalias do desenvolvimento do músculo trapézio e do músculo que levanta a escápula, formas ósseas do torcicolo, torcicolo adquirido (com doença de Triesel, danos extensos à pele do pescoço, processos inflamatórios do músculo esternocleidomastóideo, lesões e doenças das vértebras cervicais, torcicolo paralítico, torcicolo compensatório em doenças do ouvido interno e dos olhos, torcicolo espasmódico idiopático).

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Tratamento torcicolo congénito

O tratamento conservador do torcicolo muscular é o principal método de tratamento desta doença. Iniciado a partir do momento da detecção dos sintomas do torcicolo, o tratamento consistente e complexo permite restaurar a forma e a função do músculo afetado em 74-82% dos pacientes.

Os exercícios de correção visam restaurar o comprimento do músculo esternocleidomastoideo. Ao realizar os exercícios, é necessário evitar movimentos bruscos e violentos, pois traumas adicionais agravam as alterações patológicas no tecido muscular. Para a correção passiva do músculo alterado, a criança é posicionada com a metade sadia do pescoço contra a parede e a metade alterada voltada para a luz.

A massagem no pescoço visa melhorar o suprimento sanguíneo para o músculo afetado e aumentar o tônus do músculo saudável distendido. Para manter a correção alcançada após a massagem e os exercícios de correção, recomenda-se segurar a cabeça com um colar Shantz macio.

O tratamento fisioterapêutico do torcicolo é realizado para melhorar o suprimento sanguíneo para o músculo afetado e a reabsorção do tecido cicatricial. A partir do momento da detecção do torcicolo, são prescritos procedimentos térmicos: aplicações de parafina, Sollux, UHF. Entre 6 e 8 semanas de idade, é prescrita eletroforese com iodeto de potássio e hialuronidase.

Tratamento cirúrgico do torcicolo

Indicações para tratamento cirúrgico do torcicolo:

• torcicolo que não responde ao tratamento durante os primeiros 2 anos de vida da criança;
• recorrência de torcicolo após tratamento cirúrgico.

Atualmente, a técnica mais comum, amplamente utilizada para eliminar o torcicolo congênito, é a intersecção aberta das pernas do músculo alterado e sua parte inferior (cirurgia de Mikulich-Zatsepin).

Técnica da operação. O paciente é deitado de costas, um travesseiro denso de 7 cm de altura é colocado sob o ombro, a cabeça é inclinada para trás e virada para o lado oposto ao da operação. Uma incisão horizontal na pele é feita 1-2 cm proximal à clavícula na projeção das pernas do músculo encurtado. Os tecidos moles são dissecados camada por camada. Uma sonda Cocker é colocada sob as pernas alteradas do músculo, e as pernas são cruzadas uma a uma acima dela. Se necessário, as cordas, pernas adicionais e o folheto posterior da fáscia superficial do pescoço são dissecados. A fáscia superficial é dissecada no triângulo lateral do pescoço. A ferida é suturada; em casos raros, quando não é possível eliminar a contratura do músculo alterado, como recomendado por Zatsepin, cruzando-o na seção inferior, a operação é complementada cruzando o músculo esternocleidomastóideo na seção superior, mais detalhadamente o processo mastóideo de acordo com Lange.

Tratamento pós-operatório de torcicolo

As principais tarefas do pós-operatório são manter a hipercorreção alcançada da cabeça e do pescoço, prevenir o desenvolvimento de cicatrizes e restaurar o tônus dos músculos distendidos da metade saudável do pescoço. Desenvolver o estereótipo correto da posição da cabeça.

Para prevenir a recorrência do torcicolo e prevenir distúrbios vegetativos-vasculares, é necessário um método funcional de manejo do paciente no pós-operatório. Nos primeiros 2 a 3 dias após a cirurgia, a cabeça é fixada na posição hipercorrigida com uma bandagem macia do tipo Shantz. No 2º ou 3º dia após a cirurgia, um molde gessado toracocervical é aplicado na posição de inclinação máxima possível da cabeça em direção ao músculo não afetado. No 4º ou 5º dia após a cirurgia, são prescritos exercícios com o objetivo de aumentar a inclinação da cabeça em direção ao músculo inalterado. O aumento da inclinação da cabeça obtido durante os exercícios é fixado com almofadas colocadas sob a borda da bandagem no lado do músculo afetado.

Do 12º ao 14º dia, é prescrita eletroforese com hialuronidase na área da cicatriz pós-operatória. O período de imobilização com gesso depende da gravidade da deformidade e da idade do paciente, sendo em média de 4 a 6 semanas. Em seguida, o gesso é substituído por um colar de Shants (padrão assimétrico) e é realizado tratamento conservador do torcicolo, incluindo massagem (relaxante no lado afetado, tonificante no lado sadio), procedimentos térmicos na área muscular afetada e exercícios terapêuticos. Para prevenir o desenvolvimento de cicatrizes, recomenda-se fisioterapia: eletroforese com iodeto de potássio e hialuronidase. A terapia com lama e aplicações de parafina são indicadas. O objetivo do tratamento nesta fase é aumentar a amplitude dos movimentos da cabeça, restaurar o tônus muscular e desenvolver novas habilidades motoras.

A doença do torcicolo requer observação em ambulatório, que é realizada durante o primeiro ano de vida a cada 2 meses e, no segundo, a cada 4 meses. Após o tratamento cirúrgico durante o primeiro ano, um exame é realizado a cada 3 meses. Após a conclusão do tratamento conservador e cirúrgico do torcicolo, as crianças ficam em observação em ambulatório até o final do crescimento ósseo.