Terapia de coma de insulina

Terapia com insulina é um nome geral para métodos de tratamento baseados no uso de insulina; em psiquiatria, é um método de tratamento de pacientes com doenças mentais usando grandes doses de insulina que causam um estado de coma ou subcoma, chamado choque insulínico ou terapia comatosa com insulina (TI).

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Indicações para terapia comatosa com insulina

Nas condições modernas, a indicação típica e mais frequente para a terapia com insulina é um ataque agudo de esquizofrenia com predomínio de sintomas alucinatório-paranoicos e curta duração do processo. Quanto mais próximo o ataque estiver do início da doença, maiores serão as chances de sucesso. Se a doença for de natureza crônica prolongada, a terapia com insulina raramente é utilizada, principalmente no caso de um curso semelhante a um ataque. A terapia comatosa com insulina como método de tratamento intensivo é utilizada para esquizofrenia recorrente com síndromes psicopatológicas (em particular, síndrome de Kandinsky-Clerambault) e psicoses esquizoafetivas com resistência pronunciada. Doses subcomatosas e hipoglicêmicas de insulina também podem ser prescritas para psicoses involutivas, estados reativos prolongados e transtornos mentais comuns. Um caso especial, em que praticamente não há alternativa à terapia com insulina, é a psicose esquizofrênica aguda com intolerância completa à psicofarmacoterapia. As indicações para terapia coma com insulina forçada não diferem das indicações para terapia com insulina padrão. A terapia comatosa com insulina ajuda a aumentar a duração das remissões e melhorar sua qualidade.

Preparação

A terapia com insulina para coma exige o consentimento informado obrigatório do paciente (exceto em casos urgentes). Para pacientes incapacitados ou menores de idade, o consentimento é dado por seu representante legal. Antes do início da terapia com insulina, a conclusão da comissão de especialistas clínicos é registrada no histórico médico.

Para realizar a terapia de coma induzido, são necessárias uma sala separada equipada com os instrumentos necessários e um conjunto de medicamentos, um enfermeiro treinado no método e um auxiliar de enfermagem. A terapia comatosa com insulina é um método típico de psicorreanimatologia. O melhor local para realizá-la é uma unidade de psicorreanimatologia.

Antes da realização da TI, o paciente deve ser submetido a um exame: exame geral de sangue e urina, exame bioquímico de sangue com dosagem obrigatória de açúcar e estudo da "curva de açúcar", radiografia de tórax e eletrocardiograma. Para decidir sobre a admissão à TI, é prescrita uma consulta com um terapeuta. Outros exames podem ser prescritos com base em indicações individuais. O paciente não deve comer nada após o jantar no dia anterior à TI. A sessão é realizada pela manhã, com o estômago vazio. Durante toda a sessão, o paciente é fixado em decúbito dorsal. Antes da sessão, o paciente é solicitado a esvaziar a bexiga. Em seguida, ele é despido (para acessar as veias e permitir um exame físico completo) e coberto. Os membros devem ser fixados com segurança (em caso de excitações hipoglicêmicas).

Métodos de terapia comatosa por insulina

Existem vários métodos de terapia para coma insulínico. O método Zakel é clássico e ainda é utilizado atualmente. Nos primeiros dias, é selecionada uma dose para coma, que é administrada nos dias seguintes. Os pacientes são mantidos em coma por vários minutos a 1 a 2 horas. O coma insulínico é interrompido pela administração intravenosa de 20 a 40 ml de solução de glicose a 40%. O paciente recupera rapidamente a consciência e começa a responder a perguntas. O tratamento pode consistir em um número diferente de sessões: de 8 a 35 ou mais. O número de comas durante o tratamento é individual, dependendo da tolerabilidade da terapia e da dinâmica da condição.

Havia também métodos de subchoque e sem choque, métodos de coma prolongado e coma prolongado, métodos de choque repetido e administração intravenosa de insulina. A TI foi inicialmente usada como monoterapia e, com o advento de novos métodos, passou a ser usada em combinação com psicofármacos, eletroconvulsoterapia e outros tipos de tratamento.

O estágio de desenvolvimento natural da teoria e da prática da TI foi a modificação moderna da TI proposta pelo Instituto de Pesquisa de Psiquiatria de Moscou do Ministério da Saúde da RSFSR na década de 1980 – a terapia comatosa com insulina forçada. Este método foi desenvolvido com base em estudos específicos da TI tradicional e da dinâmica do desenvolvimento do coma. O Centro Regional de Psicorreanimatologia de Moscou, tendo cuidadosamente "aprimorado" o método, incluiu o tema da TI forçada no programa de treinamento para psicorreanimatologistas.

As principais diferenças e vantagens do forçado em relação ao TI padrão:

• administração intravenosa de insulina a uma taxa estritamente especificada, que tem seus próprios efeitos específicos no corpo, diferente da administração subcutânea ou intravenosa em jato;
• rápida obtenção de coma devido à depleção forçada dos depósitos de glicogênio, devido à qual há uma redução significativa na duração do curso;
• uma redução natural na dose de insulina durante o curso, em vez de aumentá-la com a TI padrão;
• o efeito terapêutico pode se manifestar antes mesmo do desenvolvimento de estados comatosos;
• monitoramento mais avançado da condição e do manejo do paciente durante a sessão, reduzindo assim o número de complicações.

Com a insulina forçada, é importante cumprir os requisitos de qualidade e pureza da insulina devido à maior probabilidade de desenvolvimento de flebite e alergias. Em qualquer tipo de terapia com insulina, apenas insulinas de ação curta são adequadas, e o uso de insulinas de ação prolongada é estritamente inaceitável.

Para as primeiras sessões de TI forçada, os autores do método propuseram uma taxa de administração de insulina estabelecida empiricamente de 1,5 UI/min, que, com uma dose inicial padrão de 300 UI, resulta em uma duração de sessão de 3,5 horas. De acordo com AI Nelson (2004), as sessões prosseguem de forma um pouco mais suave se a taxa de administração de insulina for de 1,25 UI/min e a dose padrão inicial de 300 UI for administrada ao longo de 4 horas. É empiricamente aceito manter a taxa de administração de insulina de forma que 1/240 da dose planejada para uma determinada sessão entre na corrente sanguínea do paciente em um minuto. Isso garante uma taxa adequada de redução da glicemia.

Todo o curso do tratamento pode ser dividido em três etapas.

1. O estágio de depleção de glicogênio (geralmente de 1 a 3 sessões), durante o qual a dose de insulina administrada é constante e chega a 300 UI, e a profundidade da hipoglicemia antes de interromper a sessão padrão aumenta.
2. Estágio de redução das doses de insulina (geralmente da 4ª à 6ª sessão), quando o coma ocorre antes que a dose total calculada do medicamento seja administrada.
3. O estágio de “platô comatoso” (geralmente da 7ª sessão até o final do curso), quando a dose comatosa é estável ou suas pequenas flutuações são possíveis, a dose comatosa média é de 50 UI.

Alívio da hipoglicemia

Desde a primeira sessão, a hipoglicemia é completamente interrompida (mesmo que não tenha havido sinais de hipoglicemia durante a sessão) pela administração intravenosa de 200 ml de uma solução de glicose a 40%, por gotejamento, na velocidade máxima possível. Imediatamente após o restabelecimento da consciência, 200 ml de xarope de açúcar morno são administrados por via oral (na proporção de 100 g de açúcar para 200 ml de água). Se a interrupção completa não for realizada desde a primeira sessão, podem ocorrer comas hipoglicêmicos repetidos. A interrupção da hipoglicemia deve ser iniciada após 3 minutos da permanência do paciente em coma. Estados comatosos mais longos, recomendados anteriormente, contribuem para o desenvolvimento de um coma prolongado e não aumentam a eficácia do tratamento.

As sessões de terapia com insulina para coma devem ser realizadas diariamente, sem interrupções, aos fins de semana. A organização do trabalho prevê a presença constante de pessoal qualificado e todas as demais condições para a realização das sessões diárias.

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Duração do curso da terapia comatosa com insulina

O número aproximado de sessões em coma é de 20, porém, são possíveis flutuações individuais na duração do tratamento (5-30). A base para o término do tratamento é a eliminação estável dos sintomas psicopatológicos. Durante todo o tratamento, é necessária uma avaliação qualificada do estado mental do paciente.

Durante o procedimento de TI, o risco de doenças infecciosas aumenta, portanto, é necessário realizar o tratamento em uma sala seca e aquecida, trocar prontamente as roupas molhadas do paciente, examiná-lo diariamente em busca de doenças inflamatórias e medir a temperatura pelo menos duas vezes ao dia.

Antes de realizar um curso de TI, é necessário obter a opinião do comitê de especialistas clínicos e o consentimento informado do paciente. Uma medida importante é a documentação cuidadosa de cada sessão, o que aumenta a segurança do paciente e protege a equipe de acusações de ações impróprias.

Seções da "Folha de terapia comatosa com insulina":

• sobrenome, nome e patronímico do paciente, peso corporal, idade, departamento do hospital, médico assistente;
• monitoramento das sessões - a cada meia hora, são anotados os parâmetros hemodinâmicos, o estado de consciência, os sinais somáticos de hipoglicemia, bem como as complicações e as medidas de tratamento em andamento;
• dose prescrita e administrada de insulina, taxa de administração;
• método para interrupção da hipoglicemia com indicação de doses de carboidratos;
• pré-medicação;
• testes de açúcar no sangue e outros;
• assinatura do médico e do enfermeiro.

Ao final de cada sessão, o médico prescreve a dose de insulina para a próxima sessão na "Ficha de Informações" e insere instruções adicionais para a condução da sessão. Ao final do tratamento, a "Ficha de Informações" é colada no prontuário médico.

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Fatores que afetam a eficiência

Em certos casos, a IT proporciona um efeito melhor e muito mais estável do que o tratamento com psicofármacos. Sabe-se que o efeito da IT é significativamente maior do que a frequência de remissões espontâneas. Em casos com histórico de doença de até seis meses, a eficácia da IT é 4 vezes maior do que a frequência de remissões espontâneas, com histórico de doença de 0,5 a 1 ano - 2 vezes. Em estágios avançados do início do tratamento, as diferenças são menos significativas. O efeito da IT na esquizofrenia depende em grande parte da síndrome que se formou no início do tratamento. Os melhores resultados da insulinoterapia são alcançados com síndromes alucinatório-paranoicas e paranoicas (mas não paranoicas). A eficácia da IT é reduzida na presença de fenômenos de despersonalização, automatismos mentais e pseudoalucinações, síndromes apatoabúlicas e hebefrênicas no quadro clínico. No início da síndrome de Kandinsky-Clerambault, a probabilidade de remissão prolongada após a IT é alta, mas quanto mais tempo esse complexo de sintomas persistir, pior será o prognóstico terapêutico. Ao determinar as indicações para IT, deve-se considerar também o tipo de esquizofrenia. A importância do tipo de evolução é especialmente grande se a doença persistir por mais de um ano. O maior efeito é alcançado com a evolução paroxística e a esquizofrenia recorrente. Quanto mais rápida for a detecção de uma mudança para melhor durante a IT, mais favorável será o prognóstico.

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Tratamentos alternativos

Com o advento dos psicofármacos, a psicofarmacoterapia praticamente substituiu a terapia do coma insulínico. Entre os métodos de tratamento do coma, a eletroconvulsoterapia e a terapia do coma atropínico servem como alternativas à terapia com insulina. Nos últimos anos, métodos não farmacológicos usados em combinação com métodos de coma para o tratamento de pacientes com resistência terapêutica a psicofármacos tornaram-se difundidos. Tais métodos incluem hemossorção, plasmaférese, irradiação ultravioleta e laser de sangue, terapia magnética, acupuntura, oxigenação hiperbárica e adaptação à hipóxia periódica, terapia dietética de descarga, etc. Métodos alternativos de tratamento também incluem estimulação eletromagnética transcraniana, biofeedback, privação de sono, fototerapia e psicoterapia. O uso diferenciado dos métodos listados permite um tratamento bem-sucedido e altos resultados em pacientes com psicoses endógenas resistentes à psicofarmacoterapia.

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Contraindicações

Existem contraindicações temporárias e permanentes. Estas últimas são divididas em relativas e absolutas. As contraindicações temporárias incluem processos inflamatórios e doenças infecciosas agudas, exacerbação de infecções crônicas e processos inflamatórios crônicos, bem como intoxicação medicamentosa. As contraindicações absolutas permanentes incluem doenças graves dos sistemas cardiovascular e respiratório, úlcera péptica, hepatite, colecistite com exacerbações frequentes, nefrosonefrite com função renal comprometida, tumores malignos, todas as endocrinopatias e gravidez. As contraindicações relativas permanentes incluem defeitos da valva mitral com compensação persistente, hipertensão grau I-II, tuberculose pulmonar compensada e doenças renais em remissão. A contraindicação para IT é o desenvolvimento deficiente das veias superficiais, o que dificulta a administração de insulina e o alívio da hipoglicemia.

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Possíveis complicações

Durante o período de TI, as seguintes complicações são possíveis:

• agitação psicomotora;
• hipoglicemia repetida;
• comas prolongados;
• espasmos convulsivos e crises epileptiformes;
• distúrbios vegetativos;
• flebite.

A agitação psicomotora durante a TI forçada ocorre com muito menos frequência e é muito menos pronunciada do que durante a TI tradicional. Mais frequentemente, a agitação ocorre em um contexto de estupor. Geralmente, é de curta duração e não requer procedimentos especiais.

A hipoglicemia recorrente com a TI forçada é menos frequente do que com a TI tradicional. Geralmente ocorre na segunda metade do dia. Glicose é administrada para interrompê-la.

Uma das complicações mais perigosas é o coma prolongado, extremamente raro na IT forçada. É tratado com glicose* sob controle glicêmico. Em alguns casos, medidas especiais de ressuscitação são necessárias. O tratamento com insulina deve ser interrompido.

Em um estado hipoglicêmico, podem ocorrer espasmos convulsivos de grupos musculares individuais, que não requerem tratamento especial. Em caso de generalização das convulsões, é prescrita terapia sintomática adicional e a dose comatosa de insulina é reduzida. Podem ocorrer crises epilépticas. Uma única crise não é uma contraindicação à terapia com insulina, mas requer tratamento sintomático. Uma série de crises ou o desenvolvimento de SE é uma contraindicação grave à IT.

Os distúrbios vegetativos que ocorrem com a hipoglicemia manifestam-se por aumento da sudorese, salivação, aumento da frequência cardíaca, queda ou aumento da pressão arterial, etc. Esses distúrbios não justificam a interrupção do tratamento. Se o quadro do paciente piorar acentuadamente, além da introdução de glicose, é prescrita terapia medicamentosa adicional, conforme indicado.

Flebite é relativamente rara e não constitui contraindicação para TI. Terapia anti-inflamatória é recomendada para o tratamento desta complicação.

Contexto histórico

O uso de métodos de choque teve início com a descoberta do psiquiatra vienense Manfred Sakel. Já em 1930, ele observou que o curso dos sintomas de abstinência em dependentes de morfina era significativamente aliviado se a hipoglicemia fosse induzida pela administração de insulina e jejum. Em 1933, o cientista estudou o efeito de estados de inconsciência graves que ocorriam após a administração de insulina em jejum. Mais tarde, Sakel utilizou a terapia comatosa com insulina para tratar a esquizofrenia.

Em 1935, sua monografia foi publicada, resumindo seus primeiros experimentos.

A partir daí, iniciou-se a marcha triunfal da terapia comatosa com insulina em hospitais psiquiátricos de todo o mundo. Em nosso país, esse método foi utilizado pela primeira vez em 1936 por A. E. Kronfeld e E. Y. Sternberg, que em 1939 publicaram as Instruções para a Terapia de Choque com Insulina, uma coletânea de "Metodologia e Técnica da Terapia Ativa de Doenças Mentais", editada por V. A. Gilyarovsky e P. B. Posvyansky, e muitos outros trabalhos sobre o tema. O rápido reconhecimento e o sucesso da terapia com choque com insulina foram associados à sua eficácia.

A complexidade deste método é óbvia mesmo hoje. Nos primeiros anos de aplicação da TI, quando o método ainda não havia sido desenvolvido, a taxa de mortalidade atingiu 7% (segundo o próprio Sakel, 3%). No entanto, o método foi recebido com simpatia e rapidamente se difundiu. A atmosfera da década de 1930 contribuiu para isso. A incurabilidade e a letalidade da esquizofrenia tornaram-se o principal problema da psiquiatria. Um método ativo de tratamento era aguardado com grande expectativa. O choque hipoglicêmico não inspirava temores por sua brutalidade, visto que os métodos de combate eram conhecidos.

AE Lichko (1962, 1970), autor da primeira e melhor monografia sobre este tópico na União Soviética, com base em suas próprias observações, descreveu as manifestações clínicas da hipoglicemia de insulina de acordo com o princípio sindrômico, estudou o mecanismo de ação da insulina no sistema nervoso central e deu recomendações práticas sobre o método de tratamento de choque insulínico de psicoses.

O mecanismo do efeito terapêutico dos choques insulínicos na esquizofrenia e outras psicoses foi esclarecido muito lentamente. Os choques insulínicos ainda são um meio empírico de tratamento, apesar do grande número de teorias propostas nas últimas décadas. Todas as hipóteses podem ser divididas em dois grupos: algumas se baseiam em observações clínicas da dinâmica do quadro psicopatológico durante o tratamento, outras em alterações fisiológicas, bioquímicas e imunológicas descobertas sob a influência da terapia de choque insulínico.

Existem duas teorias mais comuns que descrevem o mecanismo da hipoglicemia. Segundo a teoria do "fígado", a insulina, agindo sobre o hepatócito, aumenta a formação de glicogênio a partir da glicose, o que reduz a liberação de glicose do fígado para o sangue. Segundo a teoria do "músculo", a causa da hipoglicemia é que, sob a influência da insulina, as células musculares consomem intensamente a glicose do sangue. Acredita-se que ambos os mecanismos sejam importantes no desenvolvimento da hipoglicemia.

Em contraste com as teorias "periféricas", foram propostas teorias sobre a ação da insulina no sistema nervoso central, com base nas quais surgiram estudos sobre a natureza reflexa condicionada da hipoglicemia induzida pela insulina. Nas primeiras hipóteses que descreviam a ação da insulina no sistema nervoso central, o mecanismo de desenvolvimento de coma, convulsões e outros fenômenos neurológicos foi avaliado como consequência da privação de açúcar das células nervosas. Mas essa posição foi contrariada por muitos fatos. Sugeriu-se que a insulina em altas doses tem um efeito tóxico nas células nervosas, o que se baseia no desenvolvimento de hipóxia tecidual do cérebro. As teorias hipóxica e tóxica não forneceram uma compreensão suficiente do mecanismo de desenvolvimento do coma insulínico. O estudo do efeito da hidratação e da desidratação na ocorrência de convulsões e coma insulínicos, bem como a presença de edema intracelular de células cerebrais e outros órgãos, levou ao surgimento da hipótese de hidratação-hipoglicemia do coma insulínico, que respondeu a uma série de questões.

Ainda não existem teorias que expliquem o mecanismo do efeito terapêutico da terapia comatosa com insulina em psicoses. O efeito terapêutico da TI foi associado ao efeito na esfera emocional, às correlações entre indicadores de maior atividade nervosa e o sistema autônomo do paciente, a uma combinação favorável de inibição protetora e mobilização autônoma, a um aumento da reatividade imunológica do corpo, etc. Houve uma interpretação do efeito terapêutico sob a perspectiva dos ensinamentos de G. Selye sobre estresse e síndrome adaptativa. Havia hipóteses que explicavam o efeito terapêutico não pela ação do choque em si, mas por alterações químicas no cérebro no período pós-choque. Muitos autores defendem a hipótese da "lavagem hipoglicêmica dos neurônios". Normalmente, com a ajuda da bomba de sódio-potássio, a célula mantém um gradiente constante de concentrações de sódio e potássio em ambos os lados da membrana. Na hipoglicemia, a fonte de energia (glicose) para o funcionamento da bomba de sódio-potássio desaparece e ela para de funcionar. Essa hipótese levanta uma série de questões e não revela completamente o mecanismo do efeito terapêutico. Atualmente, acredita-se que a terapia comatosa com insulina, assim como outros métodos de tratamento de choque, tenha um efeito antipsicótico global indiferenciado.

A terapia comatosa com insulina para esquizofrenia e outras psicoses recebeu reconhecimento quase universal. As indicações para o método de choque insulínico foram todos os casos de esquizofrenia ainda não tratados com insulina. A terapia comatosa com insulina foi recomendada para o tratamento de psicoses causadas por lesões orgânicas (pós-encefálicas) do sistema nervoso central, psicoses infecciosas prolongadas com síndrome alucinatório-paranoide. A terapia comatosa com insulina foi indicada para paranoia involutiva e alcoólica, alucinose alcoólica crônica, casos graves de abstinência de morfina, forma alucinatório-paranoide de paralisia progressiva, etc. Há experiência com o uso da terapia comatosa com insulina para esquizofrenia em crianças.

Apesar do seu evidente sucesso, a TI tinha oponentes ativos que a consideravam ineficaz e até prejudicial. Nos países da Europa Ocidental, na década de 1950, a terapia com insulina para coma foi relegada ao esquecimento após estudos científicos conduzidos incorretamente que comprovaram sua "ineficiência". Em nosso país, a TI continua sendo utilizada e é considerada um dos métodos mais eficazes de terapia biológica ativa para psicoses.

Com o advento e a disseminação dos psicofármacos, a situação das psicoses por TI mudou. Nas últimas décadas, esse método tem sido utilizado com muito menos frequência. Em termos de conhecimento e experiência acumulados na área de aplicação de TI, a Rússia tem uma grande vantagem sobre outros países. Atualmente, a TI é raramente utilizada devido ao alto custo da insulina, à complexidade do tratamento e à longa duração do tratamento.