Terapia insulinocomatosa

A terapia com insulina é o nome geral das terapias baseadas em insulina; na psiquiatria - um método de tratamento de doentes mentais com grandes doses de insulina, causando coma ou condição subcomportavel, denominado tratamento com insulina ou mediada por insulina (IT).

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Indicações para a co-terapia com insulina

Em condições modernas, a indicação típica e mais freqüente para a realização de TI é um ataque agudo de esquizofrenia com predominância de sintomas alano-paranóicos e uma curta duração do processo. Quanto mais próximo do início do início da doença, maior a chance de sucesso. Se a doença tem um longo caráter crônico, então a TI é raramente usada, principalmente em um curso paroxístico do processo. A terapia insulinomatosa como método intensivo de tratamento é utilizada para esquizofrenia recorrente com síndromes psicopatológicas (em particular, síndrome de Kandinsky-Clerambo) e psicoses esquizoafectivas com resistência pronunciada. Podem ser prescritas doses de insulina subcomáticas e hipoglicêmicas para psicoses involuntárias, estados reativos prolongados, MDP. Um caso especial quando praticamente nenhuma alternativa à TI é uma psicose esquizofrênica aguda com intolerância completa à psicofarmacoterapia. Indicações para TI forçada não diferem das indicações para TI padrão. A terapia com insulina comataça aumenta a duração da remissão e melhora a qualidade.

Preparação de

A condução de terapia mediada por insulina requer registro obrigatório do consentimento informado do paciente (exceto casos urgentes). Para pacientes incapacitados ou menores de idade, o consentimento é dado por seu representante legal. Antes do curso de TI na história médica, a conclusão da comissão clínica e pericial é feita.

Para conduzir TI, você precisa de uma sala separada, equipada com as ferramentas necessárias e um conjunto de medicamentos, uma enfermeira treinada nesta técnica e um paramédico. A terapia insulina-comatosa é uma técnica típica de psico-reanimação. O melhor lugar para isso é a unidade de psico-reanimação.

Antes de realizar a TI, o paciente precisa realizar um estudo: um exame geral de sangue e urina, um exame bioquímico com determinação obrigatória do nível de açúcar e estudando a curva de açúcar, radiografia pulmonar, eletrocardiografia. Para resolver o problema da admissão à TI, peça um terapeuta de consulta. De acordo com indicações individuais, você pode designar outros estudos. Após o jantar na véspera do dia da TI, o paciente não deve comer nada. A sessão é conduzida pela manhã com o estômago vazio. Durante o período da sessão, o paciente é fixado na posição deitada. Antes da sessão, o paciente é oferecido para esvaziar a bexiga. Então se despir (para acesso às veias, a possibilidade de um exame físico completo) e abrigo. Os membros devem ser fixados de forma segura (em caso de hipoglicemia).

Métodos de terapia com insulinoterapia

Existem vários métodos de co-terapia com insulina. O método de Zakel é clássico. É usado até o momento. Durante os primeiros dias, é selecionada uma dose de coma, que é administrada nos dias seguintes. Em coma, os pacientes são mantidos de alguns minutos a 1-2 horas. O coma de insulina é interrompido por injeção intravenosa de 20-40 ml de solução de glicose a 40%. O paciente rapidamente recupera a consciência, começa a responder perguntas. O curso de tratamento pode consistir em um número diferente de sessões: de 8 a 35 e mais. O número de participantes no curso de tratamento é individual, dependendo da tolerabilidade da terapia e da dinâmica da condição.

Havia também um método de sub-choque e método contínuo, métodos longos e prolongados, um método de choques repetidos e administração intravenosa de insulina. O primeiro foi usado como monoterapia, e com o surgimento de novos métodos começou a ser usado em combinação com psicotrópicos, terapia eletroconvulsiva e outros tipos de tratamento.

O desenvolvimento natural da teoria e da prática da TI tornou-se o estágio proposto pelo Instituto de Psicologia da Moscou do Ministério da Saúde RSFSR na década de 1980. Modificação moderna da IT - terapia forçada com insulina-comatosa. Este método é desenvolvido com base em estudos especiais de TI tradicional e a dinâmica de desenvolvimento de coma. O centro regional de psico reanimação de Moscovo, cuidadosamente "afiou" a metodologia, incluiu o tema da TI forçada no programa de treinamento de psico-reanimatologistas.

Principais diferenças e vantagens impulsionadas pela TI padrão:

• a introdução de insulina por via intravenosa a uma taxa estritamente prescrita, que tem suas próprias peculiaridades de impacto no corpo, além da administração de fluidos subcutânea ou intravenosa;
• realização rápida de com devido à depleção forçada do depósito de glicogênio, em conexão com a qual há uma redução significativa na duração do curso;
• uma diminuição regular da dose de insulina durante o curso, em vez de aumentá-lo com TI padrão;
• O efeito terapêutico pode ser manifestado mesmo antes do desenvolvimento do coma;
• controle mais perfeito da condição e do gerenciamento do paciente durante a sessão, reduzindo assim o número de complicações.

Quando a TI forçada é importante para atender aos requisitos de qualidade e pureza da insulina devido à maior probabilidade de desenvolvimento de flebite e alergias. Para qualquer tipo de terapia com insulina, apenas a insulina de curta ação é adequada e o uso de qualquer insulina prolongada é categoricamente inaceitável.

Para as primeiras sessões de TI forçada, os autores propuseram uma taxa de entrega de insulina empiricamente estabelecida de 1,5 UI / min, que, com uma dose inicial padrão de 300 UI, determina a duração da sessão a 3,5 horas. Nelson (2004), as sessões continuam ligeiramente mais suaves se a taxa de administração de insulina é de 1,25 UI / min e a dose padrão inicial de 300 UI é administrada por 4 horas. É empiricamente aceito para manter a taxa de administração de insulina, de modo que dentro de 1 minuto 1 paciente entre na corrente sanguínea / 240 parte da dose planejada para esta sessão. Isso proporciona uma taxa adequada de redução no açúcar no sangue.

Todo o curso de tratamento pode ser dividido em três estágios.

1. O estágio de depleção de glicogênio (geralmente a 1-3ª sessão), durante o qual a dose de insulina administrada é constante e é de 300 UI e a profundidade da hipoglicemia antes da sessão padrão é aumentada.
2. O passo de baixar as doses de insulina (geralmente 4-6ª sessão), quando o coma ocorre antes da introdução da dose calculada total do medicamento.
3. O estágio do "planalto comatoso" (geralmente a partir da 7ª sessão até o final do curso), quando a dose comatosa é estável ou suas pequenas flutuações são possíveis, a dose média de coma é de 50 UI.

Lidar com a hipoglicemia

A partir da primeira sessão, a hipoglicemia é interrompida na íntegra (mesmo que não haja sinais de hipoglicemia durante a sessão) 200 ml de solução de glicose a 40% foram goteados por via intravenosa ao máximo possível. Imediatamente após a restauração da consciência, são administrados oralmente 200 ml de xarope de açúcar quente (com base em 100 g de açúcar por 200 ml de água). Se a primeira sessão não for levada a cabo, então pode haver coma hipoglicêmico repetido. A hipoglicemia deve ser iniciada após 3 minutos da estada do paciente em coma. Condições mais antigas, previamente recomendadas, contribuem para o desenvolvimento de coma persistente e não melhoram a eficácia do tratamento.

As sessões de terapia insulinokomatoznoy devem ser realizadas diariamente sem intervalos para o fim de semana. A organização do trabalho prevê a disponibilidade constante de pessoal qualificado e todas as outras condições para a realização de sessões diárias.

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Duração do curso da terapia com insulina

O número aproximado de sessões comatosas é de 20, porém as flutuações individuais na duração do curso de tratamento (5-30) são possíveis. A base para a conclusão do curso é a eliminação persistente de sintomas psicopatológicos. Durante o curso do tratamento, é necessária uma avaliação qualificada do estado mental do paciente.

Durante o curso da TI, o risco de doenças infecciosas aumenta e, portanto, é necessário realizar o tratamento em uma sala quente e seca, mudar as roupas molhadas do paciente em tempo hábil, examiná-lo diariamente para doenças inflamatórias e, pelo menos, duas vezes ao dia, conduzir a termometria.

Antes do curso de TI, é necessário obter a opinião da comissão clínica e de peritos e consentimento informado do paciente. Uma medida importante é a documentação cuidadosa de cada sessão, o que aumenta a segurança do paciente e protege a equipe de acusações de ações erradas.

As seções da Lista de Terapia com Insulina:

• sobrenome, nome e patrônico do paciente, peso corporal, idade, unidade do hospital, médico assistente;
• monitoramento de sessões - a cada meia hora observou hemodinâmica, estado de consciência, sinais somáticos de hipoglicemia, bem como complicações e medidas médicas em curso;
• a dose prescrita e administrada de insulina, a taxa de administração;
• um método de detecção de hipoglicemia com indicação das doses de carboidratos;
• premedicação;
• açúcar no sangue e outros indicadores;
• a assinatura do médico e da enfermeira.

O médico no final de cada sessão nomeia na "folha de TI" a dose de insulina para a próxima sessão e apresenta instruções adicionais para manter a sessão. No final do curso, a "Folha de TI" é colada no histórico médico.

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Fatores que afetam a eficiência

Em certos casos, a TI oferece a melhor qualidade e efeito muito mais persistente do que o tratamento com drogas psicotrópicas. Sabe-se que o efeito da TI é muito maior que a freqüência de remessas espontâneas. Nos casos com uma duração de doença de até seis meses, a eficácia da TI é 4 vezes maior que a freqüência de remissões espontâneas, com uma receita de 0,5-1 ano - 2 vezes. Nos termos tardios do início do tratamento da distinção são menos essenciais. O efeito da TI na esquizofrenia depende em grande medida da síndrome que foi formada no início do tratamento. Os melhores resultados da terapia com insulina são alcançados com síndromes alucinato-paranóicas e paranóicas (mas não paranóicas). A eficácia da TI diminui com a presença no quadro clínico dos fenômenos de despersonalização, automatismos mentais e pseudo-alucinações, síndromes apatoabulícas e hebefrênicas. No início da síndrome de Kandinsky-Clerambo, a probabilidade de uma remissão prolongada após a TI é alta, mas, quanto mais tempo este complexo de sintomas permanecer, pior o prognóstico terapêutico. Ao determinar as indicações para TI, também se chama a atenção para o tipo de fluxo de esquizofrenia. O valor do tipo de fluxo é particularmente grande com uma receita por mais de um ano. O maior efeito é alcançado com fluxo paroxístico e esquizofrenia recorrente. O mais rápido no curso da TI é encontrado a mudança para o melhor, o mais favorável a previsão.

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Terapias alternativas

Com o advento das drogas psicotrópicas, a psicofarmacoterapia quase suplantou a terapia com insulina-coma. A partir de métodos comatose de tratamento, uma alternativa à TI é a terapia eletroconvulsiva e a terapia com atropina comatosa. Nos últimos anos, métodos não-farmacológicos têm sido amplamente utilizados, usados em combinação com comatos para tratar pacientes com resistência terapêutica a drogas psicotrópicas. Tais métodos incluem a persistência, plasmaferese, ultravioleta e irradiação a laser de sangue, magnetoterapia, acupuntura, oxigenação hiperbárica e adaptação a hipoxia periódica, terapia de dieta de descarga, etc. Os métodos alternativos de tratamento também incluem estimulação eletromagnética transcraniana, feedback biológico, privação de sono, fototerapia, psicoterapia. O uso diferenciado desses métodos permite um tratamento bem sucedido e altos resultados em pacientes com psicoses endógenas resistentes à psicofarmacoterapia.

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Contra-indicações

Existem contra-indicações temporárias e constantes. Estes últimos são divididos em relativos e absolutos. As contra-indicações temporárias incluem processos inflamatórios e doenças infecciosas agudas, exacerbação de infecções crônicas e processos inflamatórios crônicos, bem como intoxicação por drogas. Por constante contra-indicações absolutas incluem doenças graves dos sistemas cardiovascular e respiratório, úlcera, hepatite, colecistite com exacerbações frequentes, nefrozonefritah com disfunção renal, cancros, todos endocrinopatias, gravidez. As contra-indicações relativas constantes incluem defeitos mitrais com compensação estável, grau de hipertensão I-II, tuberculose pulmonar compensada, doença renal em remissão. Contraindicação para TI é o desenvolvimento pobre de veias superficiais, o que dificulta a introdução de insulina e o alívio da hipoglicemia.

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Possíveis complicações

Durante o período de TI, são possíveis as seguintes complicações:

• agitação psicomotora;
• hipoglicemia repetida;
• coma prolongado;
• convulsões e convulsões epileptiformes;
• distúrbios vegetativos;
• flebite.

A agitação psicomotora na TI forçada surge muito mais raramente e é muito menos pronunciada do que com as TI tradicionais. Mais frequentemente, a excitação surge no fundo do sopor. Geralmente é de curta duração e não exige procedimentos especiais.

A hipoglicemia repetida em TI forçada é menos comum do que a TI tradicional. Normalmente ocorrem na segunda metade do dia. Para o manobra, a glicose é administrada.

Uma das complicações mais perigosas é um coma prolongado, que é extremamente raro com a TI forçada. Quem é parado pela administração de glicose * sob o controle de açúcar no sangue. Em alguns casos, é necessária ressuscitação especial. O tratamento adicional com insulina deve ser descontinuado.

No estado hipoglicêmico, podem ocorrer convulsões de certos grupos musculares, que não requerem tratamento especial. Ao generalizar convulsões, prescreva terapia sintomática adicional e reduz a dose de comatosa de insulina. Podem ocorrer convulsões epileptiformes. Um único ajuste não se somará a uma contra-indicação à terapia com insulina, mas requer tratamento sintomático. Uma série de convulsões ou o desenvolvimento da CE é uma séria contra-indicação para a TI.

Distúrbios autonômicos que derivam de hipoglicemia manifesta aumento da transpiração, salivação, aumento da frequência cardíaca, a queda ou aumento da pressão sanguínea, e outros. Estes distúrbios não garante a descontinuação Se a condição do paciente se deteriora, para além da administração das leituras de glucose designar terapia medicamentosa adicional.

A flebite é relativamente rara e não serve de contra-indicação para TI. Para tratar esta complicação, recomenda-se terapia anti-inflamatória.

Histórico histórico

O uso de métodos de choque começou com a abertura do psiquiatra vienense Manfred Sakel. Já em 1930, ele percebeu que os adictos à morfina têm uma síndrome de abstinência-aliviador, se a hipoglicemia é causada pela administração de insulina e fome. Em 1933, o cientista investigou o efeito de graves condições inconscientes que ocorrem após a administração de insulina com o estômago vazio. Mais tarde, Sakel aplicou co-terapia com insulina para o tratamento da esquizofrenia.

Em 1935, sua monografia, resumindo os primeiros experimentos, foi publicada.

Desde então, uma procissão triunfal de co-terapia com insulina começou em hospitais psiquiátricos em todo o mundo. Em nosso país, este método foi usado pela primeira vez em 1936. A.E. Kronfeld e E.Ya. Sternberg, que em 1939 publicou a Instrução sobre terapia de choque com insulina, uma coleção de "Métodos e técnicas de terapia ativa de doenças mentais", editado por V.A. Gilyarovsky e P.B. Posvyanskogo e muitos outros trabalhos sobre este tema. O reconhecimento rápido e o sucesso dos choques de insulina foram associados à sua eficácia.

A complexidade desse método é óbvia mesmo agora. Nos primeiros anos de TI, quando a técnica ainda não foi elaborada, a taxa de mortalidade atingiu 7% (de acordo com Sakel, 3%). No entanto, o método foi satisfeito simpaticamente e rapidamente se espalhou. A atmosfera dos trinta contribuiu para isso. As incuraveis, fatalidades da esquizofrenia tornaram-se o principal problema da psiquiatria. Um método de tratamento ativo foi ansiosamente aguardado. O choque hipoglicêmico não inspirou receios de sua brutalidade, porque os métodos de luta eram conhecidos.

A.E. Licko (1962, 1970). O autor da primeira e melhor monografia sobre este assunto na União Soviética, com base em suas próprias observações, descreveu as manifestações clínicas da hipoglicemia de insulina em termos do princípio sindrômico, investigou o mecanismo de ação da insulina no sistema nervoso central e forneceu recomendações práticas sobre o método de tratamento com choque de insulina das psicoses.

O mecanismo do efeito terapêutico dos choques de insulina na esquizofrenia e outras psicoses desapareceu muito devagar. Os choques de insulina ainda são um meio empírico de tratamento, apesar do grande número de teorias propostas nas últimas décadas. Todas as hipóteses podem ser divididas em dois grupos: um baseado em observações clínicas da dinâmica do padrão de psicopatologia durante o tratamento, outros nos turnos fisiológicos, bioquímicos e imunológicos detectados por choques de insulina.

As mais comuns são duas teorias que descrevem o mecanismo da hipoglicemia. De acordo com a teoria "hepática", a insulina, que atua no hepatócito, melhora a formação de glicogênio na glicose, o que reduz a liberação de glicose pelo fígado no sangue. De acordo com a teoria "muscular", a causa da hipoglicemia é que, sob a influência da insulina, as células musculares estão consumindo intensamente glicose do sangue. Existe uma opinião de que ambos os mecanismos desempenham um papel no desenvolvimento da hipoglicemia.

Em contraste com as teorias "periféricas", as teorias da ação da insulina no sistema nervoso central foram apresentadas, com base em quais estudos da natureza reflexa condicionada da hipoglicemia de insulina apareceram. Nas primeiras hipóteses que descrevem a ação da insulina no sistema nervoso central, o mecanismo de desenvolvimento de coma, convulsões e outros fenômenos neurológicos foi avaliado como conseqüência da inanição de açúcar nas células nervosas. Mas essa posição foi contrariada por muitos fatos. Sugeriu-se que a insulina em grandes doses exerce um efeito tóxico nas células nervosas, que se baseia no desenvolvimento da hipoxia tecidual do cérebro. As teorias hipóxicas e tóxicas não proporcionaram uma compreensão suficiente do mecanismo de coma de insulina. O estudo do efeito da hidratação e desidratação na ocorrência de convulsões de insulina e coma, a presença de edema intracelular de células cerebrais e outros órgãos levou ao surgimento de uma hipótese hipo-glicêmica de coma de insulina que respondeu a uma série de questões.

Teorias que explicam o mecanismo do efeito terapêutico da co-terapia de insulina com psicoses, ainda não existem. O efeito terapêutico de TI associada com o efeito sobre a esfera emocional, indicadores de correlação de mais elevada actividade nervoso e do sistema autonômico do paciente, uma combinação favorável de inibição protectora e mobilização autonômica, aumentam a reactividade imunológica do organismo e outros. Houve a interpretação do efeito terapêutico a partir do ponto de vista dos ensinamentos de H. Selye sobre o stress e síndrome adaptativo . Houve hipóteses que explicam o efeito terapêutico não pela ação do próprio choque, mas por mudanças químicas no cérebro no período pós-choque. Muitos autores suportam a hipótese de "lavagem hipoglicêmica de neurônios". Normalmente, usando uma bomba de sódio-cálcio, a célula mantém um gradiente constante de concentrações de sódio e potássio em ambos os lados da membrana. Com hipoglicemia, a fonte de energia (glicose) desaparece para o funcionamento da bomba de sódio e potássio e ela deixa de funcionar. Esta hipótese suscita uma série de questões e não divulga completamente o mecanismo da ação terapêutica. Até o momento, acredita-se que a terapia com insulina coma, como outros tratamentos de choque, tem um efeito antipsicótico global indiferenciado.

A terapia insulina-comatosa da esquizofrenia e outras psicoses recebeu reconhecimento quase universal. Indicações para o método de choque de insulina foram todos casos de esquizofrenia, ainda não tratados com insulina. Foi recomendado para o tratamento de psicoses causadas por lesões orgânicas (pós-encefálicas) do sistema nervoso central, psicoses infecciosas prolongadas com síndrome alucinato-paranóica. Terapia de choque de insulina foi demonstrada pela involução e paranóia alcoólica, alucinose alcoólica crónica, casos graves de abstinência da morfina, forma alucinatória-paranóico de paralisia progressiva, e outros. Tenho experiência de aplicação de TI na esquizofrenia em crianças.

Apesar do sucesso óbvio, a TI teve opositores ativos, que consideraram esse método ineficaz e até prejudicial. Na Europa Ocidental nos anos 50. A terapia insulina-comatosa foi consignada ao esquecimento após trabalhos científicos incorretamente conduzidos provando sua "ineficiência". Em nosso país, a TI continua a ser usada e é considerada um dos métodos mais eficazes de terapia biológica ativa de psicoses.

Com o advento e propagação de drogas psicotrópicas, o estado das psicoses de TI mudou. Nas últimas décadas, esse método tem sido usado com menos freqüência. Pela quantidade de conhecimento acumulado e experiência no campo da aplicação de TI, a Rússia tem uma grande vantagem em relação a outros países. Hoje em dia, a TI é usada com pouca frequência devido ao alto custo da insulina, à complexidade do curso de tratamento e à longa duração do tratamento.