Técnica de endoscopia intestinal

No exame do duodeno, os duodenoscópios com óptica lateral são os mais utilizados, sendo os mais convenientes para examinar um órgão anatomicamente complexo como o duodeno e realizar cirurgias. A duodenoscopia também pode ser realizada com dispositivos com óptica end-on. Eles apresentam as maiores vantagens no exame de pacientes submetidos à ressecção gástrica pelo método Bilroth-II.

A duodenoscopia com endoscópios com óptica terminal começa com o exame do piloro, que é realizado dobrando a extremidade distal do endoscópio para cima e empurrando o dispositivo para a frente. Quanto menor o tônus do estômago e quanto mais ele se curva, mais a extremidade do endoscópio precisa ser dobrada. Se o endoscópio estiver localizado no piloro, é possível visualizar grande parte das paredes anterior e superior do bulbo e, com uma ligeira curvatura do intestino para trás, até mesmo a área do esfíncter pós-bulbar de Kapandzhi pode ser examinada.

Ao passar pelo anel pilórico e mudar a posição da extremidade distal do endoscópio, é possível examinar grande parte das paredes do bulbo duodenal e sua curvatura posterior. Com relaxamento insuficiente, o piloro se contrai espasmodicamente, sendo necessário esforço para passar o endoscópio, que penetra profundamente na cavidade do bulbo e atinge a parede ântero-superior do duodeno na área de sua curvatura superior. Nesse caso, o campo visual fica vermelho (o endoscópio está intimamente adjacente à membrana mucosa) ou o padrão viloso da membrana mucosa é claramente visível (o endoscópio está próximo a ela). Às vezes, o endoscópio atinge a parte terminal do ramo horizontal superior do duodeno e até mesmo a parte descendente. A passagem rápida do piloro e a penetração profunda do endoscópio no intestino podem levar a trauma intestinal e até mesmo à sua perfuração na presença de uma úlcera.

Após a passagem do endoscópio por trás do piloro, o bulbo do duodeno apresenta a aparência de um prisma triangular, cujo ápice corresponde à flexura duodenal superior. A parede anterior está localizada às 9 horas e a posterior às 3 horas. Ao examinar as paredes intestinais, é necessário avaliar sua forma, tônus, elasticidade e extensibilidade durante a insuflação de ar.

Ao inserir o endoscópio, é necessário girá-lo em torno de seu próprio eixo no sentido horário e dobrar a extremidade distal para trás (em direção à parte posterior). A superfície lisa do bulbo é substituída por um relevo dobrado na metade distal do ramo horizontal superior do duodeno, especialmente pronunciado na região do esfíncter. À medida que o endoscópio avança, a parede externa da parte descendente do duodeno aparece no campo de visão, contra a qual ele se apoia ao se mover para frente.

Para inserir um endoscópio com óptica terminal na parte descendente e examinar as papilas menores e maiores do duodeno, é necessário mover o endoscópio para frente, girá-lo no sentido anti-horário e dobrá-lo para a esquerda e para baixo.

Ao usar endoscópios com óptica lateral, o piloro é claramente visível à distância e não há necessidade de mudar a posição da extremidade distal. Quando o dispositivo é posicionado no piloro, apenas a parte superior do anel está no campo de visão e para sua revisão completa é necessário dobrar a extremidade distal do endoscópio para baixo. Ao passar pelo piloro, a extremidade do endoscópio atinge a parede superior do bulbo e suas paredes são visualizadas devido aos movimentos de rotação do dispositivo em torno de seu próprio eixo, movimentos para frente e para trás e flexão da extremidade distal para baixo. O fibroendoscópio deve ser constantemente fixado à mão enquanto estiver no bulbo do duodeno, uma vez que o peristaltismo o empurra na direção do piloro. A bile e o muco que se acumulam no lúmen do intestino e interferem no exame são aspirados através do endoscópio.

A membrana mucosa do bulbo é mais clara do que na área do estômago, com pequenas e delicadas dobras longitudinais que se endireitam livremente quando o ar é bombeado para dentro. A membrana mucosa é aveludada, tem uma aparência celular, suculenta, sua cor é rosa claro e um padrão vascular finamente em forma de alça é às vezes visível nela. Um marco importante é a prega semilunar alta, localizada de 3 a 6 cm do piloro, que não desaparece quando o ar é bombeado para dentro. Parece separar o bulbo do resto do duodeno. Este local é chamado de ângulo do bulbo. Alguns pesquisadores acreditam que existe um esfíncter fisiológico na área do ângulo do bulbo duodenal. No entanto, o fechamento completo da parede intestinal neste local nem sempre ocorre, devido ao qual permanece uma lacuna através da qual ocorre a regurgitação da bile da parte descendente do duodeno. Em alguns casos, durante o refluxo, uma pequena quantidade de bile espumosa é lançada na ampola da parte distal do intestino.

Ao avançar o endoscópio na parte descendente do duodeno, é necessário primeiro girá-lo no sentido horário em torno do eixo e dobrá-lo para baixo e, após atingir o ângulo superior e dobrá-lo, girá-lo no sentido anti-horário. O canal cilíndrico da parte descendente do duodeno é um pouco mais estreito na seção intermediária, onde o intestino é atravessado pelo mesentério do cólon transverso, onde se localiza a artéria cólica média. A pulsação dessa artéria é transmitida através da parede intestinal e pode ser observada durante a endoscopia. A membrana mucosa da parte descendente, assim como a parte terminal do bulbo, forma pregas circulares bem definidas (pregas de Kerckring). Mais perto da curvatura inferior, elas se tornam maiores e o lúmen do intestino se expande. A cor da membrana mucosa é rosa com um tom amarelado, devido à presença de bile em sua superfície.

Ao longo da parede póstero-interna da parte descendente do duodeno, há uma crista longitudinal formada pelo ducto biliar comum que atravessa sua parede. Essa crista termina no meio da parte descendente com uma elevação - uma grande papila duodenal de tamanho (0,4-1 cm) e formato variados. Externamente, assemelha-se a um pólipo com base larga ou a um cone ou a uma formação hemisférica. A superfície da papila é amarelo-alaranjada, em contraste com a mucosa rosa-clara circundante do duodeno. No centro da papila, há uma abertura através da qual se abrem o ducto biliar comum e o ducto pancreático. Às vezes, não uma, mas duas papilas são encontradas (papila duodenal menor). Nem sempre é possível examinar claramente a grande papila duodenal, especialmente com um endoscópio com óptica terminal, visto que, em alguns casos, uma prega da membrana mucosa pende sobre ela. Um duodenoscópio com tubo de observação lateral é mais conveniente para examinar a grande papila. Mas, ao mesmo tempo, é inferior no exame circular da parede duodenal. Para mover a papila duodenal da posição "perfil" para a "face", muitas vezes é necessário mover o paciente para a posição prona e posicionar a extremidade do endoscópio abaixo da papila, dobrando a extremidade distal do dispositivo para baixo e para a direita.

O exame dos ramos horizontais inferiores e ascendentes do duodeno e do jejuno é realizado movendo-se gradualmente o endoscópio para frente e mudando a posição do dispositivo girando-o em torno de seu próprio eixo e dobrando a extremidade distal em um plano ou outro.

Ao final da duodenoscopia, o paciente deve virar-se de bruços e arrotar. Se uma biópsia foi realizada, para evitar sangramento em áreas lesadas da mucosa, 2 ml de uma solução de vicasol a 1% devem ser administrados por via intramuscular. É permitido comer de 1,5 a 2 horas após o exame.