Sintomas e diagnóstico das taquiarritmias supraventriculares

Os sintomas da taquicardia sinusal crônica incluem uma sensação de palpitações, que se intensificam com o esforço. Essa arritmia é típica de crianças em idade escolar e frequentemente encontrada durante a puberdade. Apesar do aumento constante da frequência cardíaca (100-140 por minuto), as crianças apresentam palpitações durante o estresse emocional e físico. Outros sintomas incluem dificuldade para adormecer, sonambulismo e sonambulismo, reações neuróticas, tiques, gagueira e aumento da sudorese nas palmas das mãos e nos pés. As meninas sofrem desse tipo de distúrbio do ritmo três vezes mais frequentemente do que os meninos. Um ECG registra a morfologia craniocaudal (sinusal) da onda P. A taquicardia sinusal crônica deve ser diferenciada da taquicardia heterotópica da parte superior do átrio direito, que, via de regra, está ausente nas queixas de sensação de palpitações e revela rigidez do ritmo.

Em caso de extrassístole e taquicardia supraventricular não paroxística, as crianças raramente apresentam queixas, o que faz com que esses tipos de arritmia sejam detectados acidentalmente durante exames preventivos, exames de encaminhamento para uma seção esportiva ou por doenças intercorrentes. O termo "taquicardia não paroxística" implica a presença de um ritmo cardíaco constantemente rápido. Esse distúrbio do ritmo difere da taquicardia paroxística pela arritmia constante, bem como pela ausência de início e término súbitos de um ataque. O ritmo rápido pode persistir por muito tempo, semanas, meses e anos. Há casos em que a taquicardia persiste por décadas. Queixas inespecíficas de natureza astenovegetativa refletem disfunção da divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo: fadiga rápida, distúrbios do sono, dores de cabeça, ataques repentinos de fraqueza, tontura, baixa tolerância ao transporte, cardialgia. 70% das crianças apresentam atraso no desenvolvimento motor e na maturação sexual. A hereditariedade na primeira geração é sobrecarregada pela disfunção autonômica com predominância de influências parassimpáticas no sistema cardiovascular: em 85% das famílias, um dos pais apresenta hipotensão arterial, bradicardia ou bloqueio AV de primeiro grau.

Na taquicardia supraventricular não paroxística do tipo recorrente, a frequência do ritmo durante uma crise de taquicardia varia de 110 a 170 batimentos por minuto. A duração média das crises de taquicardia supraventricular não paroxística do tipo recorrente é de cerca de 30 segundos, podendo chegar a vários minutos. Na taquicardia supraventricular não paroxística do tipo constante, registra-se um ritmo regular (rígido) de frequência constante (130 a 180 batimentos por minuto) com complexo ventricular estreito. O ritmo das contrações cardíacas na taquicardia supraventricular não paroxística, via de regra, é rígido; no entanto, em uma taquicardia "mais lenta", a amplitude de variação dos intervalos RR aumenta. Foi obtida uma correlação negativa entre a duração de uma crise de taquicardia e a frequência cardíaca durante a mesma. Com a existência prolongada, a taquicardia supraventricular não paroxística é complicada pelo desenvolvimento de disfunção miocárdica arritmogênica, levando à miocardiopatia arritmogênica com dilatação das cavidades. Com a restauração do ritmo sinusal, o tamanho das cavidades cardíacas retorna ao normal em poucas semanas. Os critérios clínicos e eletrocardiográficos para o risco de desenvolver miocardiopatia arritmogênica para várias formas de taquicardia supraventricular não paroxística em crianças sem cardiopatia orgânica são os seguintes:

• resposta maladaptativa do miocárdio ventricular esquerdo à taquicardia de acordo com dados ecocardiográficos;
• a frequência média do ritmo heterotópico é superior a 140 por minuto;
• baixa representatividade do ritmo sinusal no volume diário dos ciclos cardíacos (menos de 10% segundo dados do Holter);
• interrupção da sincronização das contrações atrioventriculares, observada na dissociação AV e na fibrilação atrial-flutter.

A taquicardia supraventricular paroxística é caracterizada por um início súbito e agudo de arritmia, que a criança quase sempre sente como uma crise de palpitações. Em 15% dos pacientes, desenvolvem-se condições pré-sincopais ou sincopais durante a crise. Em mais de 60% dos casos, as recidivas da taquicardia paroxística ocorrem durante um determinado período do dia (natureza circadiana das crises). O curso mais desfavorável, com recidivas frequentes e crises de taquicardia mais prolongadas, é típico das crises de taquicardia supraventricular predominantemente vespertinas e noturnas. Entre as características do quadro clínico em crianças mais velhas, predominam a alta frequência de distúrbios do sono e a abundância de queixas vegetativas e a sensibilidade meteorológica. Na maioria das vezes, o início da taquicardia ocorre aos 4-5 anos de idade, sendo caracterizado por um aumento do nível de excitabilidade psicovegetativa, crescimento acelerado das estruturas cardíacas e reestruturação da regulação circadiana do sistema cardiovascular.

Métodos instrumentais

O diagnóstico eletrocardiográfico permite a diferenciação entre os tipos de taquicardia supraventricular na maioria dos casos. A taquicardia reciprocante nodal AV típica (lenta-rápida) é caracterizada pelo início de um ataque com uma extrassístole com umintervalo PR prolongado; durante o ataque, um complexo QRS estreito é registrado; a onda P frequentemente não é visualizada ou é retrógrada (negativa nas derivações II, III e aVF) com um intervalo RP menor que 100 ms. Essa arritmia é caracterizada por uma forma paroxística. A taquicardia atípica é caracterizada por condução retrógrada mais lenta e, frequentemente, tem um curso não paroxístico. Essa arritmia frequentemente leva ao desenvolvimento e à progressão subsequente de disfunção miocárdica diastólica. Além disso, observa-se que, na presença de uma longa história arrítmica, esses pacientes também desenvolvem outros tipos de arritmias supraventriculares, como fibrilação atrial, o que piora significativamente o prognóstico da doença.

A taquicardia AV reciprocante ortodrômica é caracterizada por um complexo QRS estreito, desaceleração da frequência cardíaca com o desenvolvimento de bloqueio de ramo, presença de infradesnivelamento do segmento ST e inversão da onda T. O intervalo RP é geralmente superior a 100 ms. Às vezes, é possível a alternância da amplitude do complexo ventricular. A taquicardia antidrômica é caracterizada por um complexo QRS largo. Na forma manifesta da síndrome de Wolff-Parkinson-White (a variante mais comum de taquicardia antidrômica em crianças), a condução anterógrada é realizada ao longo do feixe de Kent. Há evidências de um aumento da frequência da síndrome entre pacientes com anomalia de Ebstein, atresia tricúspide e miocardiopatia hipertrófica. No ECG fora de uma crise de taquicardia, os critérios da síndrome são os seguintes:

• encurtamento do intervalo PR para menos de 120 ms;
• presença de onda delta antes do complexo QRS;
• alargamento do complexo QRS em mais de 100 ms;
• alterações secundárias no intervalo ST-T.

A polaridade da onda delta e a morfologia do complexo QRS determinam a localização presumida da via de condução adicional. A propriedade eletrofisiológica mais desfavorável da via adicional, do ponto de vista prognóstico, é a capacidade de conduzir impulsos de alta frequência para os ventrículos, o que acarreta um alto risco de desenvolvimento de fibrilação ventricular.

A taquicardia atrial é caracterizada por uma morfologia anormal da onda P que precede o aparecimento de um complexo ventricular de morfologia normal. Bloqueio AV funcional é frequentemente registrado. Taquicardias ectópicas podem ser bastante persistentes, dificilmente passíveis de tratamento medicamentoso, e um ritmo atrial rígido frequentemente leva ao desenvolvimento de disfunção miocárdica. A taquicardia atrial multifocal (caótica) é caracterizada por um ritmo atrial irregular de mais de 100 batimentos por minuto com morfologia polimórfica variável (pelo menos três variantes diferentes) da onda P. Uma linha isoelétrica entre as ondas P e vários intervalos de PP, PR e RR são registrados.

Flutter atrial é uma taquicardia de reentrada atrial com frequência de 250-350 por minuto. O flutter atrial típico é causado pela circulação da onda de excitação através de uma determinada zona anatômica - o istmo entre o orifício da veia cava inferior e o anel fibroso da valva tricúspide. Este tipo de flutter atrial é raramente encontrado na infância. É caracterizado por uma onda P regular com frequência de 250-480 por minuto, ausência de uma isolinha entre as ondas P (curva dente de serra) e variabilidade da condução AV (mais frequentemente de 2:1 a 3:1). Na fibrilação atrial, a atividade atrial desorganizada é registrada com uma frequência de até 350 por minuto (ondas f), mais frequentemente detectada nas derivações V1 e V2. As contrações ventriculares são irregulares devido à variabilidade da condução AV.

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