Sintomas radiológicos e síndromes de lesões esqueléticas

Processos patológicos que se desenvolvem no sistema musculoesquelético levam a manifestações radiográficas variadas e muito polimórficas. Por um lado, as mesmas doenças, dependendo das características individuais do paciente e do estágio da doença, podem causar sintomas variados; por outro lado, condições patológicas de natureza e prognóstico opostos são, por vezes, acompanhadas de alterações muito semelhantes. Nesse sentido, os dados radiográficos devem ser avaliados levando-se em consideração apenas o quadro clínico e os resultados dos exames laboratoriais. Deve-se também ter em mente que uma radiografia que mostre apenas a base óssea mineralizada pode ser normal em casos de lesões de tecidos moles do sistema musculoesquelético. Como resultado, um período latente ("radionegativo") é caracterizado no curso de muitas doenças. Esses pacientes precisam ser submetidos a outros exames de radiação - tomografia computadorizada, ressonância magnética, ultrassonografia e osteocintilografia.

Os principais desvios da norma observados durante o exame radiológico podem ser agrupados da seguinte forma:

1. alterações na posição, forma e tamanho dos ossos;
2. alterações na superfície dos ossos (seus contornos nas radiografias);
3. alterações na estrutura óssea:
   • violação da integridade das vigas ósseas;
   • reestruturação da estrutura óssea;
   • osteólise e osteonecrose;
   • destruição e sequestro de tecido ósseo;
4. alterações no espaço articular radiográfico.

O primeiro grupo de sinais praticamente não requer explicação. Alterações na posição dos ossos podem ser tanto uma anomalia do desenvolvimento quanto uma consequência de fraturas e luxações. Uma alteração na forma normal do osso ocorre com anomalias do desenvolvimento ou como resultado de uma diminuição da resistência óssea (com deficiência de vitaminas, desmineralização óssea, etc.). Uma alteração no tamanho do osso é causada por sua destruição ou neoplasia. O espessamento do osso é geralmente chamado de hiperostose. É formado como resultado do aumento da carga funcional ou do crescimento excessivo e ossificação do periósteo com distúrbios circulatórios, intoxicações e lesões inflamatórias. A redução óssea uniforme ocorre com seu subdesenvolvimento ou atrofia. A causa mais comum de atrofia são limitações na função locomotora do esqueleto e distúrbios neurodistróficos.

Alterações na superfície externa do osso são observadas durante a destruição da camada cortical de origem inflamatória ou tumoral. Além disso, podem ocorrer protrusões ósseas associadas a distúrbios do desenvolvimento (exostoses) ou a um processo inflamatório (osteófitos), mas, na maioria das vezes, as alterações nos contornos ósseos são explicadas por alterações estruturais no periósteo.

Normalmente, o periósteo não é visível em radiografias, mas em condições patológicas frequentemente calcifica e ossifica. Dependendo da natureza do processo (inflamatório ou não inflamatório), é denominado periostite ou periostose. Em lesões inflamatórias, o periósteo é empurrado para longe da superfície óssea pelo exsudato e calcifica. Esta é a chamada periostite esfoliada. Parece uma delicada faixa estreita e intermitente localizada a alguma distância do contorno ósseo. Então, a massa de periósteo calcificado aumenta e, às vezes, assume a aparência de uma franja de cortina (periostite "franjada" ou "rendada"). Em tumores ósseos - sarcomas - observa-se ossificação do periósteo, empurrado para longe das bordas da neoplasia - periostite em forma de viseira, bem como ossificação ao longo dos vasos que vão do periósteo ao osso (não são chamados com precisão de periostite em agulha). Acrescentemos que a ultrassonografia permite detectar alterações no volume do periósteo e acúmulos de sangue ou pus localizados abaixo dele durante o período “radionegativo”.

Alterações na estrutura óssea ocorrem principalmente em fraturas e se expressam em uma ruptura nas vigas ósseas e trabéculas: uma linha de fratura ou lacuna aparece no osso, com direção e comprimento diferentes. Em lesões neurodistróficas, pode ser observada reabsorção do tecido ósseo, na qual um defeito de formato irregular da substância óssea com limites borrados é detectado nas imagens. A osteonecrose se desenvolve em distúrbios da nutrição óssea. A área necrótica parece mais densa contra o fundo do osso circundante. As vigas ósseas na área de necrose não conseguem suportar a carga usual e são comprimidas, o que leva à deformação óssea e a um aumento ainda maior na intensidade de sua sombra.

Em diversas doenças, ocorre destruição – a destruição de vigas ósseas e de seções inteiras de osso, sendo substituídas por pus, granulação ou tecido tumoral. Em uma radiografia, o local da destruição assemelha-se a um defeito ósseo. Os contornos de focos destrutivos recentes são irregulares, enquanto as bordas de focos antigos tornam-se lisas e compactadas. A destruição frequentemente leva à rejeição de fragmentos ósseos e à sua necrose. Esses fragmentos ósseos necróticos e soltos são chamados de sequestros.

De grande importância no diagnóstico radiográfico é o sintoma de reorganização da estrutura óssea. Reorganização óssea é qualquer alteração na estrutura óssea acompanhada pelo surgimento de uma nova estrutura no lugar da anterior. É feita uma distinção entre reorganização fisiológica e patológica. A reorganização fisiológica inclui todos os tipos de alterações na estrutura óssea que ocorrem durante a atividade humana normal sob a influência de certas condições de trabalho e de vida, esportes. Tal reorganização ocorre no sistema ósseo de uma pessoa saudável ao longo da vida. É caracterizada por um equilíbrio entre os processos de formação e reabsorção óssea. A reorganização patológica pode ocorrer como resultado de processos distróficos, inflamatórios e outros e geralmente é acompanhada por uma predominância de processos de reabsorção ou nova formação de elementos ósseos.

O tipo de remodelação mais frequentemente observado é a osteoporose (rarefação óssea). Ela se expressa em uma diminuição uniforme no número de vigas ósseas por unidade de volume ósseo. Nas radiografias, a osteoporose se manifesta pelo aumento da transparência do osso, afinamento da camada cortical e alargamento do canal medular, acentuação dos contornos da camada cortical ao redor de todo o osso. Na substância esponjosa das epífises, metáfises e em ossos planos, observa-se uma estrutura óssea de malha larga. A osteoporose pode ser irregular e manifestar-se na forma de pequenas ou grandes áreas separadas de iluminação ou ser difusa e uniforme. Em termos de extensão, existem 4 formas de osteoporose: local, regional, disseminada e sistêmica. A osteoporose local é uma área limitada de rarefação da estrutura óssea: geralmente esta é a manifestação inicial da destruição óssea. A osteoporose regional é a osteoporose que afeta toda uma área anatômica. Como regra, a rarefação da estrutura óssea é determinada nas extremidades articulares dos ossos na artrite. A osteoporose é considerada disseminada quando afeta todos os ossos de um membro, geralmente associada a um distúrbio circulatório ou de inervação desse membro. A osteoporose sistêmica afeta todo o esqueleto.

A osteosclerose é uma alteração na estrutura óssea na qual se observa um aumento na quantidade de substância óssea por unidade de volume ósseo. Na substância esponjosa, observa-se uma estrutura finamente em forma de laço, até uma em que o padrão ósseo é indistinguível. Em ossos longos, observa-se espessamento da camada cortical e estreitamento do canal medular.

A osteosclerose pode ser limitada ou sistêmica. Esta última forma é observada relativamente raramente: em algumas doenças congênitas (doença do mármore), intoxicação por compostos de flúor (fluorose). Múltiplas áreas de osteosclerose nos ossos são detectadas na intoxicação por metais pesados, alguns tipos de leucemia, osteodistrofia deformante, osteodistrofia renal e metástases osteoblásticas de câncer.

Um tipo peculiar de remodelação são as chamadas zonas de remodelação mais soltas. Elas se desenvolvem quando o osso normal é submetido a uma carga excessiva ou quando uma carga fisiológica é aplicada a um osso patologicamente alterado (por exemplo, em caso de deficiência de vitaminas). Nesse caso, ocorre necrose asséptica aguda na área de sobrecarga. Na maioria das vezes, manifesta-se como uma faixa transversa ou oblíqua de iluminação no osso, na qual as vigas ósseas não são mais visíveis. Se a carga for interrompida e a imobilização for realizada, devido à atividade do periósteo e do endósteo, forma-se uma espécie de calo ósseo e uma nova estrutura que pode suportar o aumento da carga. Caso contrário, pode ocorrer uma fratura real ("fratura por estresse").

Uma alteração no espaço articular radiograficamente é um sinal de lesão articular. O estreitamento uniforme do espaço articular geralmente indica um estado degenerativo da cartilagem articular. O estreitamento irregular é observado na artrite e pode ser combinado com a destruição das placas terminais e da camada subcondral dos ossos articulados. Na anquilose fibrosa, é determinado o desaparecimento da placa óssea terminal, e na anquilose óssea, a transição das vigas ósseas de uma epífise para outra.

Os sintomas radiográficos acima estão longe de ser todos os de lesões e doenças esqueléticas, mas fica claro, a partir deles, quantas combinações diversas e não padronizadas podem ser observadas na realidade. Embora a imagem radiográfica do osso pareça demonstrativa e compreensível, para o reconhecimento preciso de suas lesões, o médico precisa de um bom treinamento clínico geral e de uma análise pedante da semiótica da radiação.