Sintomas de lesão do nervo fibular

O nervo fibular comum (n. peroneus communis) consiste em fibras dos nervos espinhais LIV-LV e SI-SIII e atravessa a fossa poplítea em direção ao colo da fíbula. Aqui, ele se divide em ramos superficiais, profundos e recorrentes. Acima desses ramos, que são diretamente adjacentes ao osso, no ponto de sua divisão, há uma faixa fibrosa em forma de arco do músculo fibular longo. Ele pode pressionar esses ramos nervosos contra o osso quando o músculo é alongado durante o alongamento excessivo dos ligamentos da articulação do tornozelo com elevação forçada de sua borda interna. Nesse caso, os nervos também são alongados. Esse mecanismo está presente em caso de lesão no tornozelo com inversão do pé para dentro e flexão plantar simultânea.

O nervo cutâneo externo do músculo gastrocnêmio, que supre as superfícies lateral e posterior da perna, parte do tronco do nervo fibular comum na fossa poplítea, acima do local de sua divisão. Ao nível do terço inferior da perna, esse nervo se anastomosa com o nervo cutâneo medial da perna (um ramo do nervo tibial) e, juntos, formam o nervo sural (n. suralis).

O nervo fibular superficial percorre a superfície anterolateral da perna, emitindo ramos para os músculos fibulares longo e curto. Esses músculos abduzem e elevam a borda externa do pé (realizam pronação) e, ao mesmo tempo, flexionam-no.

Teste para determinar a força dos músculos fibulares longo e curto: o sujeito, deitado de costas, é solicitado a abduzir e elevar a borda externa do pé, flexionando simultaneamente o pé; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído.

No nível do terço médio da perna, o nervo fibular superficial, perfurando a fáscia do músculo fibular curto, sai sob a pele e se divide em seus ramos terminais - os nervos cutâneos dorsais medial e intermediário.

O nervo cutâneo dorsal medial supre a borda interna e parte do dorso do pé, o primeiro dedo e as superfícies frontais do segundo e terceiro dedos.

O nervo cutâneo dorsal intermediário emite ramos para a pele do terço inferior da perna e do dorso do pé, para o dorso entre os dedos III e IV, IV e V.

O nervo fibular profundo, perfurando a espessura do músculo fibular longo e o septo intermuscular anterior, penetra na região anterior da perna, onde pode ser comprimido durante a necrose muscular isquêmica. Na parte superior da perna, o nervo passa entre o extensor longo dos dedos e o músculo tibial anterior, e na parte inferior da perna, entre este último e o extensor longo do hálux, emitindo ramos para esses músculos.

O músculo tibial anterior (inervado pelo segmento LIV - SI) estende o pé na articulação do tornozelo, aduz e eleva sua borda interna (supinação).

Teste para determinar a força do músculo tibial anterior: o paciente, deitado de costas, é solicitado a esticar o membro na articulação do tornozelo, aduzir e elevar a borda interna do pé; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído.

O extensor longo dos dedos estende os dedos II - V e o pé na articulação do tornozelo, abduz e prona o pé (inervado pelo segmento LIV - SI).

Teste para determinar sua força: o sujeito, deitado de costas, é solicitado a endireitar as falanges proximais dos dedos II - V; o examinador resiste a esse movimento e palpa o tendão tenso do músculo.

O extensor longo do hálux estende o primeiro dedo e o pé na articulação do tornozelo, supinando-o (inervado pelo segmento LIV - SI).

Um teste para determinar sua força: o sujeito é solicitado a endireitar o primeiro dedo do pé; o examinador impede esse movimento e palpa o tendão tenso do músculo.

Ao passar para o dorso do pé, o nervo fibular profundo localiza-se primeiro sob o ligamento extensor superior e, em seguida, sob o ligamento extensor inferior e o tendão do extensor longo do 1º dedo. Aqui, a compressão desse nervo é possível. Ao sair do pé, o nervo fibular profundo divide-se em dois ramos. O ramo externo vai para os extensores curtos dos dedos, e o interno atinge o 1º espaço interósseo, onde, passando sob o tendão do extensor curto do 1º dedo, divide-se em ramos terminais que se ramificam na pele das superfícies adjacentes - a superfície medial do 1º e a superfície lateral do 2º dedo.

O extensor curto dos dedos estende os dedos II - IV com uma leve abdução para fora (inervado pelo segmento LIV - SI); o extensor curto do hálux estende o primeiro dedo do pé e o abduz ligeiramente para o lado.

Em aproximadamente 1/4 dos indivíduos, a parte lateral do extensor curto dos dedos (para os dedos IV-V) é inervada pelo nervo peroneal profundo acessório, um ramo do nervo peroneal superficial.

Quando o nervo fibular comum é afetado, perde-se a capacidade de estender o pé na articulação do tornozelo e nos dedos, abduzir o pé e pronar sua borda externa. O pé pende lentamente para baixo e é rotacionado para dentro. Os dedos são flexionados nas falanges proximais. Com dano prolongado a esse nervo, devido à ação dos músculos antagonistas (gastrocnêmio e músculos interósseos), pode ocorrer contratura, levando à flexão plantar persistente do pé e das falanges principais dos dedos. O pé assume a forma de um "pé de cavalo" (pé equinovaro). A marcha característica desses pacientes: para evitar tocar o chão com o dorso do pé, o paciente levanta a coxa bem alto; ao abaixá-la, o pé pendurado primeiro repousa sobre os dedos e, em seguida, abaixa-se até o chão com toda a sola. Essa marcha é semelhante ao passo de um cavalo ou de um galo (andamento "cavalo" ou "galo" - passo a passo). Os músculos da superfície externa anterior da perna atrofiam. A zona de distúrbio de sensibilidade estende-se à superfície externa anterior da perna (nervo cutâneo lateral da perna) e à parte posterior do pé, incluindo o primeiro espaço interdigital.

O reflexo de Aquiles é preservado, mas o reflexo do tendão do extensor longo do dedão do pé desaparece ou diminui.

Distúrbios vasomotores ou tróficos são expressos muito menos fortemente em caso de dano ao nervo peroneal do que ao nervo tibial, uma vez que o nervo peroneal contém poucas fibras autonômicas.

A lesão do nervo fibular profundo leva à paresia da extensão e elevação da borda interna do pé (paresia do músculo tibial anterior). O pé pende e é ligeiramente abduzido para fora; a borda externa do pé não é abaixada devido à preservação das funções dos músculos fibulares longo e curto (pé equino). As falanges principais dos dedos são flexionadas (ação antagônica dos músculos interósseos e lumbricais com paralisia do extensor comum dos dedos e do extensor longo do hálux). Os distúrbios de sensibilidade limitam-se à área do primeiro espaço interdigital.

A lesão do nervo fibular superficial leva ao enfraquecimento da abdução e elevação da borda externa do pé (músculos fibulares longo e curto). O pé é ligeiramente abduzido para dentro, sua borda externa abaixada (pé varo), mas a extensão do pé e dos dedos é possível. A sensibilidade é prejudicada na região do dorso do pé, com exceção do primeiro espaço interdigital e da borda externa do pé.

Na maioria das vezes, o nervo fibular é danificado por trauma através do mecanismo da síndrome do túnel (compressão-isquêmica). Existem duas variantes principais de localização desse dano: neuropatia compressiva-isquêmica superior e inferior do nervo fibular.

A síndrome do túnel superior do nervo fibular se desenvolve quando este é danificado ao nível do colo da fíbula. O quadro clínico é caracterizado por paralisia da extensão do pé, paresia profunda dos extensores dos dedos, abdução do pé para fora com elevação da borda externa; dor e parestesia nas partes anterolaterais da tíbia, na base do pé e nos dedos, e anestesia nessa área. Frequentemente, essa síndrome se desenvolve com a permanência prolongada em uma posição monótona de "cócoras", sentado com uma perna sobre a outra, ou em pessoas de determinadas profissões (trabalhadores agrícolas, instaladores de tubos e asfalto, modelos, costureiras, etc.) e é referida na literatura como "paralisia profissional do nervo fibular" ou síndrome de Guillain-de-Seza-Blondin-Walter. Na posição de cócoras, o nervo é comprimido devido à tensão do bíceps femoral e sua proximidade com a cabeça da fíbula, e na posição de perna sobre perna, o nervo é comprimido entre o fêmur e a cabeça da fíbula. Deve-se notar que o nervo fibular é altamente sensível a inúmeros fatores (trauma, isquemia, infecção, intoxicação) em comparação com outros nervos dos membros inferiores. Este nervo contém muitas fibras mielinizadas espessas e poucas fibras não mielinizadas. Sabe-se que as fibras mielinizadas espessas são as primeiras a serem danificadas quando expostas à isquemia.

A síndrome do túnel peroneal inferior se desenvolve com lesão do nervo peroneal profundo na parte posterior da articulação do tornozelo, abaixo do ligamento extensor inferior, bem como na parte posterior do pé, na região da base do primeiro metatarso. A lesão isquêmica por compressão do nervo peroneal profundo, abaixo do ligamento extensor inferior, é chamada de síndrome do túnel do tarso anterior, e a mesma lesão do nervo tibial posterior é chamada de síndrome do túnel do tarso medial.

O quadro clínico depende se ambos os ramos do nervo fibular profundo estão danificados ou se os ramos externo e interno estão separadamente. Com dano isolado ao ramo externo, as fibras que conduzem a sensibilidade profunda ficam irritadas e ocorre dor mal localizada no dorso do pé. Podem ocorrer paresia e atrofia dos pequenos músculos do pé. Não há distúrbios de sensibilidade cutânea.

Se apenas o ramo interno for comprimido, predominam os sinais de dano às fibras que conduzem a sensibilidade superficial. Dor e parestesia podem ser sentidas apenas no primeiro e segundo dedos, se não houver propagação retrógrada da sensação dolorosa. Os distúrbios de sensibilidade correspondem à zona de inervação da pele do primeiro espaço interdigital e superfícies adjacentes do primeiro e segundo dedos, sem perda motora.

Sob o ligamento extensor inferior, o tronco comum do nervo fibular profundo ou ambos os seus ramos são mais frequentemente comprimidos. Nesse caso, o quadro clínico se manifestará pela soma dos sintomas de lesão dos ramos externo e interno. A irritação aguda das fibras sensíveis do nervo devido a trauma no dorso do pé pode causar osteoporose local.

A provocação dolorosa na parte superior da articulação do tornozelo, combinada com paresia do extensor curto dos dedos e hipoestesia na pele, indica lesão em ambos os ramos do nervo sob o ligamento extensor. Se apenas o ramo externo for comprimido neste local, a técnica a seguir ajudará a identificar a paresia do extensor curto dos dedos. O paciente é solicitado a estender os dedos com força máxima contra a direção da força de resistência e, simultaneamente, realizar a dorsiflexão forçada do pé.

O estudo do período motor distal do nervo fibular profundo tem valor diagnóstico: o valor do período latente oscila de 7 a 16,1 ms [o valor médio em indivíduos saudáveis é de 4,02 (± 0,7) ms, com oscilações de 2,8 a 5,4 ms]. A velocidade de condução da excitação ao longo das fibras motoras do nervo na região que vai do nível da cabeça da fíbula ao ligamento flexor inferior permanece normal. Atividade espontânea patológica na forma de potenciais de fibrilação e ondas de alta frequência aparece no eletromiograma do extensor curto dos dedos. Sinais de denervação crônica do músculo aparecem após 2 a 4 semanas.

Para determinar a localização da lesão nervosa, utiliza-se a administração local de novocaína. Primeiramente, administra-se 3 a 5 ml de uma solução de novocaína a 0,5 a 1% por via subfascial na região proximal do primeiro espaço intermetatarsiano. Se o ramo interno do nervo for afetado nesse nível, a dor cessa após a anestesia. Se a dor não desaparecer, a mesma quantidade de solução é administrada na parte posterior da articulação do tornozelo, abaixo do ligamento extensor talofibular posterior. O desaparecimento da dor confirma o diagnóstico de síndrome do túnel do tarso anterior. Naturalmente, em um nível mais elevado de lesão (tronco do nervo peroneal profundo ou comum, nervo ciático ou raízes VE-SI), um bloqueio na região do ligamento extensor não removerá a aferentação centrípeta da dor e não cessará a dor.

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