Sintomas de distonia vegeto-vascular em crianças

A gravidade dos sintomas subjetivos e objetivos da distonia vegetativo-vascular varia amplamente: desde monossintomáticos, frequentemente observados no tipo hipertensivo de distonia vegetativo-vascular (aumento da pressão arterial na ausência de queixas), até um quadro completo com abundância de queixas indicando disfunção do sistema cardiovascular.

No quadro clínico da distonia vegetativo-vascular, distinguem-se as variantes hipotensiva e hipertensiva, cuja principal manifestação são as alterações da pressão arterial, bem como uma variante cardiológica com predomínio de dor na região cardíaca.

A gravidade da distonia vegetativo-vascular é determinada por um complexo de vários parâmetros: a gravidade da taquicardia, a frequência das crises vegetativo-vasculares, a síndrome dolorosa e a tolerância à atividade física.

O tipo hipotensivo de distonia vegetativo-vascular é estabelecido nos casos em que o valor da pressão arterial sistólica oscila na faixa de 110-80 mm Hg e diastólica - 45-60 mm Hg e há sinais clínicos de insuficiência vascular crônica.

As queixas mais significativas dos pacientes para o diagnóstico são mãos e pés frios e tendência a distúrbios ortostáticos (tontura ao mudar de posição, virar bruscamente a cabeça e o corpo), intolerância ao transporte. Manifestações da síndrome astenovegetativa são observadas: esgotamento rápido da atividade mental e física, diminuição da memória, concentração, fraqueza e aumento da fadiga. Crianças com distonia vegetativo-vascular do tipo hipotensivo são caracterizadas por labilidade de humor, alta ansiedade, conflito e tendência à hipocondria.

Durante o exame, são determinados: constituição astênica, pele pálida, marmoreio, pastosidade dos tecidos, diminuição da temperatura da pele das extremidades, umidade das palmas das mãos e dos pés e taquicardia. O conjunto de sintomas listados é característico de débito cardíaco diminuído (o chamado tipo hipocinético de hemodinâmica), detectado em mais de 60% dos pacientes com distonia vegetativo-vascular do tipo hipotensivo. Além disso, na maioria dos casos, a base patogênica dos distúrbios hemodinâmicos é a hipotensão venosa sistêmica, que é determinada por pletismografia e, indiretamente, pela dinâmica da pressão arterial e da frequência cardíaca durante o teste ortostático. Caracteriza-se por diminuição da pressão arterial sistólica e de pulso e aumento significativo da frequência cardíaca (às vezes, aparecimento de extrassístoles). Geralmente, nesses casos, o tônus das pequenas artérias da pele e dos músculos aumenta significativamente (centralização compensatória da circulação sanguínea). Se a resposta vascular compensatória e o aumento da frequência cardíaca durante a carga ortostática forem insuficientes (em pacientes com assimaticotonia), durante o teste ortostático, especialmente na variante com ortostase passiva, os pacientes experimentam fraqueza repentina e uma sensação de tontura. Se o teste não for interrompido a tempo, ocorre desmaio, que geralmente é precedido por uma palidez acentuada da pele do rosto e pelo aparecimento de pequenas gotas de suor. Uma variante patogênica mais rara da hipotensão arterial está associada a uma diminuição da resistência periférica total ao fluxo sanguíneo, com um débito cardíaco geralmente normal ou até mesmo aumentado. Os distúrbios circulatórios nessa variante são mínimos, e as queixas dos pacientes frequentemente refletem uma condição semelhante à neurose ou correspondem predominantemente a distúrbios circulatórios regionais (mais frequentemente na forma de hemicrania ou outro tipo de cefaleia vascular). Durante o teste ortostático, esses pacientes experimentam predominantemente um aumento da frequência cardíaca sem uma diminuição adicional significativa da pressão arterial, e no início do teste, até mesmo um ligeiro aumento é possível.

Frequentemente, crianças com distonia vegetativo-vascular do tipo hipotensiva apresentam diminuição do apetite, náuseas não associadas à ingestão de alimentos, dor abdominal periódica e constipação de natureza espástica, cefaléia semelhante à enxaqueca localizada nas regiões temporal e frontotemporal.

O tipo hipertensivo de distonia vegetativo-vascular é estabelecido quando um aumento transitório da pressão arterial é detectado em crianças mais velhas, adolescentes e jovens, se outras formas sintomáticas de hipertensão arterial foram excluídas e não há motivos suficientes para um diagnóstico de hipertensão arterial.

A presença e a natureza das queixas, bem como outras manifestações da doença, com exceção do aumento da pressão arterial, são importantes principalmente para o diagnóstico diferencial e análise patogênica da hipertensão arterial. A maioria dos adolescentes com a variante hipertensiva da distonia vegetativo-vascular não apresenta queixas por um longo período. E somente com o aumento da pressão arterial podem surgir cefaléia, dor no coração, tontura, palpitações, pontos brilhantes diante dos olhos, sensação de calor, ondas de calor na cabeça e no pescoço. A cefaleia ocorre principalmente com sobrecarga psicoemocional ou física, é dolorosa, às vezes de natureza pulsante, com localização predominante na região occipital, raramente cobre toda a cabeça. Crianças com o tipo hipertensivo de distonia vegetativo-vascular frequentemente se queixam de dor dolorosa no coração, que aparece mais frequentemente após esforço físico. Os pacientes apresentam labilidade emocional, aumento da fadiga, irritabilidade, distúrbios do sono, hipocondria e dependência do clima.

Na maioria dos pacientes, um aumento no débito cardíaco (o chamado tipo hipercinético de hemodinâmica) é determinado instrumentalmente na ausência de uma diminuição fisiologicamente adequada na resistência periférica total ao fluxo sanguíneo, embora o tônus das arteríolas da pele e dos músculos esqueléticos frequentemente se desvie insignificantemente do normal. Nesses casos, principalmente a pressão arterial sistólica e de pulso aumenta, e a reação hemodinâmica no teste clino-ortostático, que esses pacientes geralmente toleram bem, corresponde ao tipo hipersimpaticotônico. Em casos raros, o tipo hipertensivo de distonia vegetativo-vascular é caracterizado por um aumento predominante na pressão arterial diastólica devido à hipertensão sistêmica das arteríolas com débito cardíaco normal ou reduzido. Neste último caso, queixas de fadiga, calafrios, às vezes falta de ar, tontura durante a permanência prolongada em pé (no transporte, em filas, em um posto de segurança, etc.) são possíveis. Nesses pacientes, no teste ortostático, o aumento da pressão arterial sistólica geralmente é pequeno e de curta duração; após 2 a 3 minutos em pé, ela pode diminuir, enquanto a pressão diastólica aumenta e a pressão arterial de pulso cai com um aumento paralelo da frequência cardíaca (tipo simpatoastênico).

O tipo cardialgico da distonia vegetativo-vascular é estabelecido se não houver flutuações significativas na pressão arterial, houver queixas de palpitações ou interrupções no coração, dor na área do coração, falta de ar (sem dano miocárdico).

Objetivamente, são detectadas anormalidades no funcionamento do coração - taquicardia, arritmia sinusal pronunciada (em pacientes com mais de 12 anos) ou extrassístoles supraventriculares ou paroxismos de taquicardia, cuja presença é confirmada por meio de um ECG.

O débito cardíaco é examinado e é realizada uma análise de fase do ciclo cardíaco, o que ajuda a identificar os chamados tipos hiper-hipocinéticos de hemodinâmica, importantes para o diagnóstico patogênico. Frequentemente, a principal manifestação da variante cardialgica da distonia vegetativo-vascular é a dor torácica. Distinguem-se três graus de gravidade da variante cardialgica.

• Grau I - dor na região do coração, geralmente em pontadas, ocorre raramente e principalmente após estresse psicoemocional. Passa espontaneamente ou após psicoterapia.
• Grau II - dores, geralmente persistentes, com duração de 20 a 40 minutos, aparecem várias vezes por semana e irradiam para o ombro esquerdo, escápula e metade esquerda do pescoço. Elas desaparecem após medidas psicoterapêuticas, às vezes após sedativos.
• Estágio III - dor incômoda e persistente, com duração de até 1 hora ou mais, que aparece diariamente e até mesmo repetidamente ao longo do dia. Passa após tratamento medicamentoso.

Distúrbios do sistema cardiovascular na forma de várias manifestações clínicas de natureza subjetiva e objetivo-funcional sem a presença de alterações orgânicas no sistema cardiovascular, de acordo com a classificação mais recente de distúrbios autonômicos [Vein AM, 1988], devem ser classificados como distúrbios autonômicos cerebrais secundários (suprasegmentares).

Ao analisar os sintomas clínicos em pacientes com distonia neurocirculatória (termo mais utilizado na prática terapêutica e que denota uma variante cardiovascular específica de um conceito mais amplo - síndrome da distonia vegetativa), dor na região do coração foi observada em 98% dos pacientes.

A angiografia coronária, considerada a mais recente conquista da ciência no estudo da cardialgia, é realizada anualmente em 500.000 pacientes nos Estados Unidos, e em 10 a 20% deles, este estudo mostra a presença de artérias coronárias normais e inalteradas. Estudos especiais conduzidos em pacientes com dor cardíaca e artérias coronárias inalteradas revelaram sinais de transtornos de pânico em 37 a 43% deles. Os dados apresentados enfatizam a frequência de distúrbios cardiovasculares associados a uma violação da esfera vegetativa, ou mais precisamente, psicovegetativa. Uma análise das manifestações fenomenológicas dos distúrbios cardiovasculares neurogênicos nos permite identificar suas diversas variantes: diestésica, disdinâmica, disrítmica no contexto dos distúrbios psicovegetativos.

Síndrome Cardiálgica

Como se sabe, o conceito de "dor" é uma das sensações corporais humanas mais presentes na mente humana (enquanto o coração, na antiguidade, era considerado o "órgão central dos sentidos"). O conceito de "coração" é uma das principais ideias que simbolizam o principal órgão que assegura a vida humana. Essas duas ideias se combinam nas queixas dos pacientes na forma de uma das principais manifestações da disfunção autonômica: a "dor no coração". Frequentemente, com uma análise fenomenológica cuidadosa, verifica-se que diversas sensações (por exemplo, parestesia, sensação de pressão, compressão, etc.) são geralmente designadas pelos pacientes como "dor", e a região da metade esquerda do tórax, o esterno e, às vezes, até mesmo a metade direita do tórax, são geralmente designadas pelos pacientes como "coração".

Existem vários termos para definir esses fenômenos: "dor no coração" (cardialgia), "dor no coração" e "dor no peito". Este último termo é o mais frequentemente encontrado em publicações em inglês.

Diferentes conceitos geralmente refletem certas ideias patogênicas dos pesquisadores correspondentes.

A dor cardíaca pode ter diferentes origens. No contexto da síndrome psicovegetativa, a dor pode ser um reflexo de distúrbios "puramente" mentais (por exemplo, depressão) com projeção para essa área ou refletir uma desregulação vegetativa da função cardíaca. A dor também pode ser de origem muscular (devido ao aumento da respiração, hiperventilação). Além disso, além dos mecanismos psicovegetativos e musculares, existem situações que também causam dor cardíaca. Por exemplo, patologias do esôfago e de outros órgãos do trato gastrointestinal, síndromes radiculares de natureza espondilogênica e danos aos nervos intercostais podem ser uma fonte de dor cardíaca ou um pano de fundo para o desenvolvimento de manifestações álgicas decorrentes de mecanismos psicovegetativos.

Do ponto de vista da análise vegetativa, a dor na região do coração (este termo nos parece o mais adequado, embora por brevidade coloquemos o mesmo significado no conceito de “cardialgia”) deve ser dividida em duas classes: cardialgia na estrutura da síndrome da distonia vegetativa, clinicamente manifestada por distúrbios psicovegetativos, e síndrome cardiálgica com distúrbios vegetativos mínimos associados.

Cardialgia na estrutura das manifestações pronunciadas da distonia vegetativa

Estamos falando do tipo mais comum de dor cardíaca, que consiste no fato de que o próprio fenômeno da dor, sendo por algum tempo o principal no quadro clínico, está simultaneamente presente na estrutura de vários distúrbios afetivos e vegetativos (síndrome psicovegetativa), patogeneticamente associados à dor cardíaca. A capacidade do médico de "ver", além do fenômeno da cardialgia, também a síndrome psicovegetativa que naturalmente a acompanha, bem como a capacidade de realizar uma análise estrutural dessas manifestações, permite penetrar, já na fase clínica, na essência patogênica dos referidos distúrbios para sua avaliação e terapia adequadas.

A análise do fenômeno da dor na área do coração permite determinar diversas variantes de dor em pacientes com uma ampla amplitude fenomenológica de acordo com os critérios analisados.

A localização da dor é mais frequentemente associada à zona de projeção do ápice cardíaco na pele, à área do mamilo esquerdo e à região precordial; em alguns casos, o paciente aponta com um dedo para o local da dor. A dor também pode estar localizada atrás do esterno. Alguns pacientes apresentam o fenômeno de "migração" da dor, enquanto em outros a dor tem uma localização estável.

A natureza das sensações dolorosas também pode variar dentro de amplos limites e se expressa pela presença de dores agudas, penetrantes, em pontadas, em pressão, em queimação, em aperto e pulsantes. Os pacientes também relatam dores penetrantes, surdas, em pinça, em corte, ou sensações difusas e mal definidas que, de acordo com sua avaliação real, estão bastante distantes da avaliação da dor em si. Por exemplo, vários pacientes sentem desconforto e uma sensação desagradável de "batimento cardíaco". As flutuações na amplitude da gama de sensações podem ser expressas em graus variados; em vários casos, as dores são bastante estereotipadas.

Os cardiologistas distinguem cinco tipos de cardialgia em pacientes com distonia neurocirculatória: cardialgia simples (dor aguda, em pinça, lancinante), ocorrendo em 95% dos pacientes; dor angioneurótica (compressão, pressão), cuja gênese é postulada como associada a distúrbios do tônus das artérias coronárias (25%); cardialgia de crise vegetativa (dor paroxística, em pressão, dolorida e persistente) (32%); cardialgia simpática (19%); pseudoangina de esforço (20%).

Essa rubrica da natureza da dor é voltada para clínicos gerais e baseia-se no princípio da identidade fenomenológica com doenças cardíacas (orgânicas) conhecidas. Do ponto de vista neurológico, a "cardialgia simpática" identificada parece ser bastante controversa, visto que, segundo a visão moderna, o papel da "simpatalgia" associado ao envolvimento real do sistema nervoso autônomo periférico é insignificante. De importância clínica é o grau de intensidade dos distúrbios de hiperventilação, que frequentemente são um determinante direto na ocorrência de dor. O curso da dor é, na maioria das vezes, ondulatório. Para dores no contexto da síndrome de disfunção autonômica, sua redução sob a influência de nitroglicerina e o desaparecimento com a cessação da atividade física (parar ao caminhar, etc.) são menos típicos. Fenômenos semelhantes são característicos da dor na angina de peito. A cardialgia de origem distônica, via de regra, é reduzida com sucesso com o uso de validol e sedativos.

A duração da dor na região do coração costuma ser bastante longa, embora dores passageiras e de curta duração também possam ocorrer com bastante frequência. As mais "alarmantes" para o médico são as dores paroxísticas, com duração de 3 a 5 minutos, especialmente aquelas localizadas atrás do esterno: elas exigem a exclusão de angina de peito. Dores prolongadas que ocorrem pela primeira vez em pessoas com mais de 40 a 50 anos também exigem uma avaliação cardiológica: é necessário excluir infarto do miocárdio.

A irradiação de dor para o braço esquerdo, ombro esquerdo, hipocôndrio esquerdo, região abaixo da escápula e região axilar é uma situação bastante natural no caso de cardialgia em questão. Nesse caso, a dor também pode se espalhar para a região lombar, bem como para a metade direita do tórax. A irradiação de dor para os dentes e maxilar inferior não é típica. Este último tipo de irradiação é mais frequentemente observado na dor de origem anginosa. A duração da cardialgia, sem dúvida, desempenha um papel importante no diagnóstico de sua gênese. A presença de dor por muitos anos, mais frequentemente desde a adolescência, em mulheres aumenta a probabilidade de que a dor na região do coração não esteja associada a doenças orgânicas.

Uma questão importante e fundamental é a avaliação do contexto vegetativo, ou melhor, psicovegetativo, no qual o fenômeno na região cardíaca se desenvolve. A análise do "ambiente" sindrômico existente da cardialgia permite, como observado, construir hipóteses diagnósticas realistas já em nível clínico, o que é de grande importância tanto do ponto de vista da psicologia quanto da deontologia. A orientação diagnóstica exclusivamente baseada em um ou outro método de pesquisa paraclínica não é uma abordagem correta para essa questão.

Os transtornos mentais (emocionais, afetivos) manifestam-se de diferentes maneiras em pacientes. Na maioria das vezes, são manifestações de natureza ansiosa-hipocondríaca e fóbica. É necessário enfatizar que a presença de manifestações ansiosas e de pânico em pacientes com dor na região cardíaca e o estabelecimento de seus traços de personalidade (na maioria das vezes, transtornos neuróticos) são um dos critérios para o diagnóstico da gênese psicogênica das manifestações presentes nos pacientes.

Os critérios positivos para o diagnóstico de fenômenos dolorosos na região do coração são fundamentalmente semelhantes aos critérios identificados para o diagnóstico do fenômeno de dor na região abdominal, portanto, também podem ser aplicados no caso de cardialgia.

Os transtornos hipocondríacos às vezes se intensificam a ponto de causar ansiedade e pânico intensos. Nessas situações, um aumento acentuado das manifestações mencionadas se expressa no surgimento do medo da morte – parte integrante da crise vegetativa.

Uma característica importante do estresse emocional nessas situações é considerada a estreita ligação com a dor e as manifestações vegetativas. Via de regra, os pacientes não destacam um ou outro dos três fenômenos que apresentam em suas queixas: dor, manifestações afetivas e vegetativas. Na maioria das vezes, constroem sua própria série de queixas, onde sensações de diferentes tipos se situam no mesmo plano verbal e semântico. Portanto, a capacidade de sentir o "peso específico" dessas três manifestações subjetivas, diferentes em sua fenomenologia, mas unidas por mecanismos patogênicos comuns de natureza psicovegetativa, é um ponto importante na análise clínica da cardialgia. É verdade que a percepção dos próprios sintomas como mais ou menos perigosos para a saúde pode mudar significativamente mesmo após a primeira conversa com um médico, que pode "direcionar" o paciente para o fenômeno da dor. Além disso, dentre uma multiplicidade de sintomas, o paciente destaca, de forma independente, o fenômeno da dor no coração como correspondente à ideia da importância do coração como órgão "central".

Também é necessário analisar as ideias do paciente sobre sua doença (imagem interna da doença). Em alguns casos, determinar o grau de "elaboração" da imagem interna da doença, o grau de sua natureza fantástica, mitológica, a relação entre as ideias sobre o próprio sofrimento e o grau de sua implementação no comportamento permite estabelecer a causa de certas sensações nos pacientes, o grau de expressão de mecanismos endógenos na estrutura dos distúrbios aferentes e também delinear problemas e pontos de terapia corretiva psicológica.

Distúrbios vegetativos são obrigatórios na estrutura do sofrimento analisado. Eles também devem ser objeto de uma análise direcionada específica. É importante observar que o cerne dos distúrbios vegetativos em pacientes com dor na região cardíaca é considerado a manifestação da síndrome de hiperventilação. Quase todas as publicações dedicadas à dor na região cardíaca associada à disfunção vegetativa enfatizam a presença de sensações respiratórias: falta de ar, insatisfação com a inalação, nó na garganta, obstrução da entrada de ar nos pulmões, etc.

As sensações respiratórias, sendo um indicador sutil de transtornos de ansiedade, têm sido erroneamente consideradas pelos médicos como relacionadas a alterações cardíacas, indicando um certo grau de insuficiência cardíaca. A maioria dos pacientes (e, infelizmente, alguns médicos) ainda está profundamente convencida disso; naturalmente, isso aumenta acentuadamente as manifestações de ansiedade-fobia, mantendo assim um alto nível de tensão psicovegetativa – uma condição necessária para a persistência da dor no coração. Em vista dessa interpretação, as sensações respiratórias e a dispneia sempre foram consideradas no contexto de problemas cardíacos, desde o trabalho histórico de J. d'Acosta em 1871 até os dias atuais.

Além dos distúrbios respiratórios, pacientes com dor cardíaca também apresentam outros sintomas intimamente relacionados à hiperventilação: parestesia (dormência, formigamento, sensação de formigamento) nas extremidades distais, na face (ponta do nariz, região perioral, língua), alterações de consciência (lipotimia, desmaios), contrações musculares nos braços e pernas e disfunção gastrointestinal. Todos os distúrbios autonômicos acima e outros podem ser permanentes ou paroxísticos. Estes últimos são os mais comuns.

Síndrome cardiálgica em pacientes com distúrbios vegetativos leves

As dores cardíacas, neste caso, distinguem-se por uma peculiaridade. Na maioria das vezes, localizam-se na região do coração, em forma de "mancha", sendo constantes e monótonas. Uma análise detalhada do fenômeno doloroso frequentemente mostra que o termo "dor" é bastante condicional em relação às sensações experimentadas pelo paciente. Trata-se, na verdade, de manifestações sinestopáticas no contexto da fixação hipocondríaca na região do coração. A identificação das ideias do paciente sobre a doença (imagem interna da doença) geralmente revela a presença de um conceito desenvolvido da doença, que é difícil ou nada passível de correção psicoterapêutica. Apesar de, na maioria das vezes, a dor ser insignificante, o paciente fica tão sobrecarregado e preocupado com suas sensações que seu comportamento e estilo de vida mudam drasticamente, e sua capacidade de trabalhar é perdida.

Na literatura, tais fenômenos são denominados síndromes cardiofóbicas e cardiosinestropáticas. Em nossa prática, tais manifestações foram mais frequentemente encontradas em homens jovens. Uma análise específica, via de regra, permite estabelecer os principais mecanismos endógenos mentais de formação dos sintomas. Os transtornos vegetativos são pouco representados nos sintomas clínicos, exceto nos casos em que os transtornos fóbicos pioram acentuadamente, adquirindo o caráter de pânico e se manifestando na forma de um ataque de pânico.

Assim, a dor na região cardíaca com distonia vegetativa pode apresentar uma gama bastante ampla de manifestações clínicas. Nesse caso, é importante analisar não apenas o fenômeno da dor, mas também o ambiente afetivo e vegetativo e o acompanhamento observados.

Na maioria das vezes, estamos falando de dois tipos de cardialgia, combinados no mesmo paciente, porém, identificar o tipo principal tem certo significado clínico.