Sintomas da amiloidose

Os sintomas da amiloidose são variados e dependem da localização dos depósitos amiloides e de sua prevalência. Formas localizadas de amiloidose, como a amiloidose cutânea, são assintomáticas por muito tempo, assim como a amiloidose senil, na qual depósitos amiloides no cérebro, pâncreas e coração são frequentemente detectados apenas na autópsia.

Os sintomas da amiloidose tornam-se mais pronunciados quando os rins são afetados, a localização mais comum da amiloidose. A disseminação gradual dos depósitos de amiloide e o envolvimento da parede vascular no processo causam o desenvolvimento dos principais sintomas da amiloidose renal. Estes incluem aumento da proteinúria com a ocorrência típica de síndrome nefrótica, diminuição gradual do fluxo sanguíneo, diminuição da filtração glomerular, azotemia e, frequentemente, hipertensão arterial nefrogênica. Em casos de amiloidose secundária, as manifestações da doença de base na qual a amiloidose se desenvolveu podem persistir. O quadro clínico neste caso adquire um caráter peculiar, no qual os sinais de nefropatia, especialmente os incipientes, podem ser quase imperceptíveis.

A proteinúria, o sintoma mais importante e confiável da amiloidose renal, desenvolve-se em todas as suas formas, mas é mais característica e pronunciada na amiloidose secundária, ocorrendo em 64-72% dos casos. A proteinúria pode ser detectada em diferentes momentos: tanto nos primeiros 3 anos quanto após 10 anos da doença subjacente. Como regra, a proteinúria persiste durante o desenvolvimento da insuficiência renal crônica, incluindo seu estágio terminal. A perda prolongada de proteína pelos rins, bem como uma série de outros fatores (aumento da degradação de proteínas no corpo, diminuição da absorção e, às vezes, aumento da excreção de proteínas pelo trato gastrointestinal) levam ao desenvolvimento de hipoproteinemia com hipoalbuminemia e a síndrome edematosa associada. A combinação de proteinúria maciça com edema grave é um sinal clínico característico da amiloidose renal. A disproteinemia se desenvolve simultaneamente à hipoproteinemia e, às vezes, antes dela. Sua natureza pode depender das características da doença na qual a amiloidose se desenvolveu, mas a amiloidose em si é frequentemente acompanhada por uma alteração perceptível, embora inespecífica, na proporção entre as diferentes frações de proteínas plasmáticas. Além da disproteinemia pronunciada, a maioria dos pacientes apresenta alterações nos exames de sedimento, bem como um aumento na VHS, o que pode ser consequência da disproteinemia.

Um sinal muito comum de amiloidose grave é a hiperlipidemia. Níveis elevados de colesterol com desequilíbrio na proporção de lipoproteínas e aumento de β-lipoproteínas e triglicerídeos no sangue podem ser bastante significativos, especialmente em crianças, embora não em grau tão elevado como na variante nefrótica da glomerulonefrite crônica. A hipercolesterolemia geralmente persiste em pacientes exaustos, mesmo na fase urêmica, juntamente com proteinúria e edema elevados. Essa combinação de proteinúria maciça, hipoproteinemia com hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e edema, que compõe a síndrome nefrótica clássica, é muito característica da amiloidose renal. A síndrome nefrótica se desenvolve em uma média de 60% dos pacientes com amiloidose renal. A síndrome nefrótica causada pela amiloidose pode ocorrer classicamente ou sem edema, bem como em combinação com hipertensão arterial e sinais de danos ao fígado, baço, glândulas suprarrenais, trato gastrointestinal e pâncreas. O mais típico é o desenvolvimento gradual da síndrome nefrótica após um estágio prolongado de proteinúria moderada, que pode durar muito tempo. Isso distingue a amiloidose renal da glomerulonefrite crônica, na qual a síndrome nefrótica frequentemente ocorre no início da doença e subsequentemente recorre. Deve-se notar que, em alguns pacientes com amiloidose, o aparecimento dessa síndrome, provocado por infecção intercorrente, resfriamento, trauma, efeitos de medicamentos, vacinação ou exacerbação da doença subjacente, também pode parecer súbito. Se o estágio anterior da amiloidose não for detectado a tempo, edema e proteinúria pronunciada podem ser erroneamente avaliados como sinais de glomerulonefrite aguda ou exacerbação da crônica. A ocorrência de síndrome nefrótica, como em outras nefropatias, indica a gravidade do dano renal. Seu curso na amiloidose é caracterizado por persistência e resistência precoce a vários diuréticos. Remissões espontâneas, embora descritas, são raras. Além da proteinúria, são detectadas diversas outras alterações na urina, constituindo a síndrome urinária. Elas são menos significativas e, em comparação com outras nefropatias, são pouco expressas. Geralmente, de acordo com o grau de proteinúria, são detectados cilindros hialinos e, menos frequentemente, granulares, resultando em uma reação PAS fortemente positiva. Eles não apresentam as principais propriedades do amiloide: metacromasia com cristal violeta e dicroísmo. Relativamente frequentemente, detecta-se microhematúria persistente, às vezes macrohematúria. A leucocitúria pode ocorrer com ou sem pielonefrite concomitante. Na amiloidose, pode ser detectada lipidúria com a presença de cristais birrefringentes no sedimento urinário.

O dano ao aparelho tubular renal na amiloidose não foi suficientemente estudado, mas a deposição de amiloide na medula renal pode levar à poliúria e resistência à vasopressina, dificuldade na reabsorção de água nos ductos coletores e acidose tubular que não é passível de correção com bicarbonato. Na amiloidose, a disfunção renal nem sempre reflete o grau histológico de carga amiloide. A função renal excretora pode ser preservada na síndrome nefrótica, o que indica depósitos amiloides significativos. Geralmente, a insuficiência renal na amiloidose não difere clinicamente da insuficiência renal crônica de outras etiologias e é caracterizada por azotemia de desenvolvimento lento com todos os seus sintomas conhecidos. Frequentemente ocorre em combinação com proteinúria elevada e ausência de hipertensão arterial nefrogênica. Um rápido declínio na filtração glomerular na amiloidose pode estar associado à trombose da veia renal, que pode ser facilitada pela desidratação grave como resultado do uso descontrolado de diuréticos. As manifestações clínicas de danos renais em formas hereditárias de amiloidose são, de muitas maneiras, reminiscentes da nefropatia na amiloidose secundária, mas geralmente são combinadas com danos a outros órgãos e sistemas (sintomas de doença periódica, síndrome de hipertensão, várias manifestações alérgicas).

Até recentemente, o envolvimento dos rins no processo de amiloidose primária não era considerado característico, visto que geralmente se observam danos a outros órgãos e sistemas (coração, sistema nervoso, trato gastrointestinal). Na amiloidose primária, com exceção da local, o processo é sempre generalizado, frequentemente com patologia predominante em um ou outro órgão ou sistema.

Danos ao sistema cardiovascular são observados em todos os pacientes com amiloidose primária. Vasos arteriais e venosos de qualquer calibre podem estar envolvidos no processo. A patologia cardíaca é caracterizada por um grande número de sinais inespecíficos: falta de ar, palpitações, dor no peito, alterações nos limites e tons, arritmias, sintomas de uma ou outra cardiopatia ou infarto do miocárdio, pericardite. O quadro eletrocardiográfico também é variado e inespecífico. É importante enfatizar que o dano cardíaco é típico da amiloidose generalizada primária, e a insuficiência cardíaca é frequentemente a causa direta da morte. Em caso de etiologia incerta da insuficiência cardíaca, especialmente em pacientes idosos, e sua resistência ao tratamento, a amiloidose cardíaca deve sempre ser considerada.

Danos pulmonares são observados em metade dos pacientes e se manifestam por dispneia, hemoptise, infartos hemorrágicos, pneumonia recorrente, insuficiência pulmonar, desenvolvimento de alveolite fibrosante e bloqueio alvéolo-capilar. A combinação com insuficiência cardíaca agrava o quadro da doença e dificulta o diagnóstico de patologia pulmonar. No entanto, dispneia progressiva, pneumonia recorrente e outros sinais clínicos permitem suspeitar de amiloidose pulmonar.

Mais da metade dos pacientes apresenta alterações no trato gastrointestinal: dor abdominal, constipação alternada com diarreia, flatulência, vômitos, náuseas, atonia intestinal e gástrica, úlceras amiloides com desenvolvimento de peritonite, etc. A macroglossia com fissuras e escaras é especialmente típica, com a língua podendo atingir 15 cm ou mais de comprimento. Uma língua aumentada pode levar à disartria, salivação excessiva, disfagia e até mesmo à incapacidade completa de mastigar e engolir alimentos.

Lesões do baço e dos linfonodos também ocorrem em metade dos pacientes. Um aumento acentuado dos linfonodos geralmente serve de base para a suspeita de linfogranulomatose, sarcoidose e tuberculose, mas também vale a pena considerar a probabilidade de gênese amiloide do aumento desta última. O envolvimento do fígado e do baço no processo é caracterizado por aumento e compactação dos órgãos com pouca dor e relativa preservação das funções. Casos casuísticos podem incluir a ocorrência de hipertensão portal e insuficiência hepática. Lesões das glândulas suprarrenais podem ser suspeitadas com hipotensão persistente e adinamia. A hipertensão arterial é extremamente rara porque a lesão renal, ao contrário da amiloidose secundária, é menos comum (cerca de 40%) e menos pronunciada.

Quando o pâncreas é afetado, podem ocorrer diabetes mellitus latente e alterações na atividade das enzimas pancreáticas. Sintomas neurológicos característicos de certas formas de amiloidose primária hereditária podem surgir no estágio terminal (urêmico) da doença na amiloidose secundária.

Na amiloidose, também são observados hiperfibrinogenemia, trombocitose, anemia (mais frequentemente na insuficiência renal crônica ou como manifestação da doença na qual a amiloidose se desenvolveu), plasmocitose da medula óssea, aumento do conteúdo de hexosaminas e diminuição do nível de cálcio no soro sanguíneo.

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