Sintomas da doença granulomatosa crônica

Pacientes com doença granulomatosa crônica sofrem de infecções bacterianas e fungais recorrentes graves, que afetam principalmente órgãos que entram em contato com o ambiente externo (pulmões, trato gastrointestinal, pele e linfonodos drenando esses órgãos). Além disso, devido à disseminação hematógena da infecção, outros órgãos podem sofrer, na maioria das vezes, fígado, ossos, rins e cérebro.

Os primeiros sintomas em 2/3 dos pacientes com doença granulomatosa crônica aparecer no primeiro ano de vida (linfadenite, pneumonia, abscesso retal e osteomielite), lesões de pele purulenta (algumas vezes desde o nascimento) e complicações do tracto gastrointestinal (vómitos, como resultado da obstrução granuloma antral departamento do estômago, hemorragia repetida no fundo da colite crônica), embora se descrevam casos posteriores do início das manifestações clínicas da doença. A.Lun et al. Nós assistimos uma mulher clínica 43 anos c típico com doença granulomatosa crônica, incluindo aspergilose e formação de granulomas intestinal, em que os primeiros sinais da doença desenvolvida em 17 anos de idade. Um exame genético do paciente revelou uma mutação do gene gp91-phox com lisação não aleatorizada do cromossomo X.

As manifestações clínicas podem ser muito diferentes, algumas das crianças com doença granulomatosa crônica podem sofrer várias das complicações listadas acima, enquanto outras podem ter manifestações mínimas da doença. Em vários casos, as primeiras manifestações da doença granulomatosa crônica podem ser confundidas com outras condições, por exemplo, para estenose pilórica, alergia à proteína do leite de vaca, anemia ferropriva. Ao examinar crianças com doença granulomatosa crônica, muitas vezes é possível observar um atraso no desenvolvimento físico e anemia, especialmente com a variante ligada ao X da doença. As crianças com uma forma de doença granulomatosa crônica ligada ao X geralmente ficam doentes mais cedo e são muito mais pesadas do que as peças com herança autossômica recessiva, especialmente com deficiência de p47-phox.

Staphylococcus aureus, fungos do gênero Aspergillus, flora intestinal gram-negativa, Burkholderia cepacia (anteriormente chamada Pseudomonas cepacia) são os agentes patogênicos mais freqüentes que causam complicações infecciosas em CGB. A maioria desses germes produz catalase. A catalase destrói o peróxido de hidrogênio produzido pelo processo da vida microbiana, impedindo assim o neutrófilo de "pedir empréstimos" aos radicais livres para matar. Neste caso, os microrganismos catalase-negativos, por exemplo, os estreptococos, morrem em neutrófilos de pacientes com doença granulomatosa crônica, destruídos por seus próprios produtos de atividade vital - peróxido de hidrogênio.

As infecções fúngicas são detectadas em 20% dos pacientes com doença granulomatosa crônica e principalmente aspergilose.

A infecção pulmonar é a complicação infecciosa mais típica ocorrida em todas as faixas etárias de pacientes com doença granulomatosa crônica. Este pneumonia recorrente, linfa hilar nodos lesão, pleurisia, empiema pleural, abcesso pulmonar, que é causada por Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., Bactérias Gram intestinal {Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

O patógeno responsável pelo desenvolvimento da inflamação nem sempre é possível identificar no escarro, em relação ao qual, após a detecção de alterações radiológicas nos pulmões, prescreve-se uma terapia antibacteriana empírica que sobrepõe o espectro de microorganismos acima descrito. Geralmente, essa combinação de aminoglicosídeos com ceftazidima. No caso de não haver resposta ao tratamento empírico, recorrer a métodos de diagnóstico mais invasivos (broncoscopia, biópsia com agulha fina dos pulmões, biópsia pulmonar aberta). Ao detectar microrganismos como o Nokardia, é necessária uma terapia antibacteriana específica. Um dos agentes causais mais importantes de complicações pulmonares em pacientes com doença granulomatosa crônica é Burkholderia cepacia e bactérias relacionadas B. Gladioli, B. Mallei, V. Pseudomallei e V. Pickettii. Estas bactérias são invulgarmente virulentas em pacientes com doença granulomatosa crônica e são uma das principais causas de pneumonia fatal. A maioria das bactérias do gênero Burkholderia são resistentes ao kaminoglikozidam e à ceftazidima. Além disso, as culturas que são arrancadas de escarro de pacientes infectados com Burkholderia geralmente crescem muito devagar, o que permite que o agente causador prolifere no corpo do paciente até o desenvolvimento de choque endotóxico. No caso de ser possível determinar o patógeno antes da disseminação do processo, a administração efetiva de altas doses de trimetoprim-sulfametoxazol intravenoso é efetiva.

Abscessos cutâneos e linfadenite - a próxima ocorrência mais freqüente de uma complicação infecciosa de doença granulomatosa crônica, são mais frequentemente causados por S. Aureus e microorganismos Gram-negativos, incluindo B. Cepatia e Serratia morcescens. Essas infecções exigem terapia antibiótica de longo prazo, e muitas vezes também drenagem para uma cura completa.

Os abscessos hepáticos e subdiafragmáticos também são uma complicação freqüente da doença granulomatosa crônica, mais frequentemente causada por S. Aureus. Os pacientes geralmente apresentam febre, mal-estar, perda de peso, diminuição do apetite. Normalmente, não há dor, mesmo quando a palpação do órgão afetado, e também muitas vezes não há distúrbios laboratoriais da função hepática. Essas condições também incluem terapia antibiótica maciça de longo prazo, em casos raros, é indicada intervenção cirúrgica.

A complicação infecciosa mais grave da doença granulomatosa crônica é a aspergilose. Protocolos de terapia aspergilose em pacientes com doença granulomatosa crónica incluem o uso a longo prazo de anfotericina B, e se possível - aspergiloma remoção. No entanto, o tratamento cirúrgico nem sempre é usado, porque a localização do foco no pulmão, o corpo das vértebras, as costelas e o cérebro exclui esse método. Assim, o principal método de tratamento de aspergilose em pacientes com doença granulomatosa crónica é prolongada (4-6 meses.) A terapia conservadora utilizando Anfotericina B numa dose de 1,5 mg / kg de peso do paciente e a sua combinação com medicamentos antifúngicos griazolovyh (itraconazol, voriconazol) . Além disso, é importante estabelecer e, se possível, eliminar a origem da aspergilose no ambiente doente circundante, porque pode reduzir o risco de re-infecção.

A osteomielite, os abscessos pararretais também são característicos de pacientes com doença granulomatosa crônica e, como outras complicações infecciosas, requerem terapia antibacteriana e antifúngica intensiva prolongada.

As lesões das mucosas incluem estomatite ulcerativa, gengivite, rinite persistente e conjuntivite. Enterite e colite, que são freqüentemente encontrados em pacientes com cirrose cirúrgica granulomatosa, podem ser difíceis de se diferenciar da doença de Crohn. Ament e Ochs (1973) também descreveram fístulas perianais, malabsorção de vitamina B12 e steatori. A maioria desses pacientes apresentou histiocitos em amostras de biópsia da mucosa do reto e do jejuno.

Além de complicações infecciosas, alguns pacientes com doença granulomatosa crônica têm doenças auto-imunes. O lúpus eritematoso sistêmico e discoidal é descrito tanto em pacientes com ligação ao X quanto com doença autossômica recessiva. A artrite reumatóide juvenil com um fator reumatóide positivo é descrita em uma menina com deficiência de p47.

Pacientes com doença granulomatosa crônica geralmente são menos do que seus pais ou irmãos normais. O atraso no desenvolvimento físico em tais pacientes pode ser secundário na presença de infecções crônicas graves (no período assintomático da doença aumenta a taxa de crescimento), com lesões do trato gastrointestinal em um contexto de deficiências nutricionais e também pode ser um traço genético da doença, refletindo o defeito da membrana não só células hematopoiéticas, mas também outras células em pacientes com doença granulomatosa crônica.

[1], [2], [3], [4], [5]