Sintomas da displasia indiferenciada do tecido conjuntivo

Características fenotípicas da displasia do tecido conjuntivo:

• características constitucionais (tipo corporal astênico, déficit de peso);
• Síndrome CTD propriamente dita (anomalias no desenvolvimento do crânio e esqueleto facial, membros, incluindo cifoescoliose, deformidade do tórax, hipermobilidade articular, hiperelasticidade da pele, pés chatos);
• pequenas anomalias de desenvolvimento que por si só não têm significado clínico, mas agem como estigmas.

Foi estabelecida uma estreita relação entre o número de fenótipos externos, o grau de expressão de distúrbios displásicos externos e alterações na estrutura do tecido conjuntivo dos órgãos internos - características fenotípicas internas da síndrome.

Um dos sinais importantes da displasia indiferenciada do tecido conjuntivo é a constituição astênica, que tipicamente se combina com deformidades ósseas e hipermobilidade articular. Observa-se adelgaçamento, hiperelasticidade e vulnerabilidade da pele, bem como focos de despigmentação e subatrofia. Sopro sistólico é frequentemente detectado durante o exame do sistema cardiovascular. Metade dos pacientes é diagnosticada com distúrbios do ritmo cardíaco, mais frequentemente bloqueio do ramo direito e extrassístoles. O ECG revela prolapsos valvares, aneurismas do septo interatrial e seios de Valsalva, dilatação da raiz aórtica e as chamadas anomalias cardíacas menores: cordas adicionais na cavidade ventricular esquerda, distonia do músculo papilar. A lesão cardíaca geralmente evolui de forma relativamente favorável.

Existe uma certa relação entre o número e o grau de expressão dos fenótipos da displasia indiferenciada do tecido conjuntivo e o número de anomalias cardíacas menores. A forma generalizada da displasia indiferenciada do tecido conjuntivo deve ser denominada casos em que é possível identificar sinais de envolvimento clinicamente significativo no defeito de três ou mais órgãos e sistemas.

Observa-se uma combinação frequente de inferioridade das estruturas do tecido conjuntivo do coração com desvios no funcionamento do sistema nervoso autônomo. Os sintomas frequentes são distúrbios psicovegetativos: aumento da ansiedade, instabilidade emocional. Em crianças com displasia indiferenciada do tecido conjuntivo com distúrbios do ritmo e da condução, a síndrome de disfunção autonômica ocorre principalmente de acordo com o tipo vagotônico, na forma de condições sincopais e astênicas, cardialgia, cefaleias tensionais e é frequentemente acompanhada por distúrbios psicopatológicos. De acordo com a cardiointervalografia, quase todas as crianças com DTC do coração apresentam manifestações de desregulação vegetativa, o que indica uma diminuição na capacidade de adaptação. À medida que a síndrome de DTC aumenta, observam-se alterações na personalidade e nas características caracterológicas, refletindo uma tendência aumentada à desadaptação mental.

A discinesia traqueobrônquica é registrada em vários casos devido à violação da elasticidade da traqueia e dos brônquios; a síndrome obstrutiva é grave e duradoura.

O trato gastrointestinal, sendo um dos mais ricos em colágeno, está envolvido no processo patológico da DTC, que se manifesta por microdiverticulose intestinal, comprometimento da excreção de sucos digestivos e peristaltismo. Quase todos os pacientes com doenças hereditárias do tecido conjuntivo apresentam alterações inflamatórias superficiais na mucosa gástrica, refluxos patológicos em combinação com colonização por Helicobacter e comprometimento da motilidade gástrica.

Do sistema urinário, nefroptose, aumento da mobilidade dos rins, pielectasia, duplicação renal, proteinúria ortostática, aumento da excreção de oxiprolina e glicosaminoglicanos são de importância diagnóstica.

O quadro clínico inclui síndrome hemorrágica devido a distúrbios plaquetários e síntese reduzida do fator de von Willebrand. Sangramentos nasais frequentes, erupções cutâneas com manchas petequiais, sangramento gengival e sangramento prolongado de cortes. O desenvolvimento da síndrome hemorrágica está associado não apenas à inferioridade do tecido conjuntivo vascular, mas também à insuficiência do aparelho contrátil das plaquetas e a distúrbios autonômicos. Essas alterações são frequentemente combinadas com o desenvolvimento de leucopenia e trombocitopenia, com hemostasia plaquetária prejudicada e deficiência de coagulação. Violações da competência imunológica devido a alterações distróficas no tecido timolinfoide são comuns. Um grande número de focos de infecção crônica é característico. Com a DST, foi encontrada uma tendência dos pacientes a desenvolver processos autoimunes.

Patologias neurológicas são detectadas na maioria das crianças doentes (insuficiência vertebrobasilar em contexto de instabilidade ou displasia da coluna cervical, osteocondrose juvenil, espinha bífida, hipertensão intracraniana, enxaquecas, distúrbios de termorregulação). Em crianças na puberdade, os sintomas são alterados, e os principais órgãos-alvo são a coluna vertebral e o órgão da visão.

O processo de unificação da terminologia médica levou à aprovação do termo internacional "síndrome de hipermobilidade". Embora esse termo não esgote toda a variedade de combinações de lesões não inflamatórias do tecido conjuntivo, hoje ele deve ser reconhecido como bem-sucedido. As vantagens do termo são a identificação da hipermobilidade articular generalizada como o sinal clínico mais característico e facilmente identificável desse grupo de doenças, e a ausência da palavra "articulação" na definição direciona o médico para manifestações extra-articulares (sistêmicas) da síndrome. Uma razão importante para a adoção desse nome pela comunidade médica internacional foi o desenvolvimento de critérios diagnósticos para a síndrome de hipermobilidade e a existência de um sistema de pontuação simples (escala de Beighton) que permite avaliar a presença de hipermobilidade generalizada. O exame padrão de pacientes artrológicos (radiografia da articulação afetada, exame de sangue para índices de fase aguda) não revela sinais de patologia. A chave para o diagnóstico é a detecção da hipermobilidade articular, excluindo outras doenças reumáticas (esta última é um pré-requisito). É importante lembrar que uma pessoa com hipermobilidade pode desenvolver qualquer outra doença articular.

Reconhecimento da hipermobilidade articular generalizada (Beighton P.)

	Habilidade	À direita	Esquerda
1	Extensão do dedo mínimo >90'	1	1
2	Trazendo o polegar para o lado e para trás até tocar o antebraço	1	1
3	Hiperextensão do cotovelo >10"	1	1
4	Hiperextensão do joelho >10"	1	1
5	Pressione as mãos no chão sem dobrar os joelhos (1 ponto)	1

Máximo de pontos - 9

O grau de mobilidade articular tem uma distribuição normal na população. A hipermobilidade articular é observada em aproximadamente 10% das pessoas, sendo patológica em apenas uma pequena parte delas. A presença de hipermobilidade pode frequentemente ser estabelecida em parentes consanguíneos (principalmente com problemas semelhantes). Em 75% dos casos, o início das manifestações clínicas ocorre na idade escolar, sendo a variante mais comum a artralgia das articulações do joelho. O aumento da amplitude de movimento reduz a estabilidade articular e aumenta a frequência de luxações.

A hipermobilidade é o resultado da fraqueza e da extensibilidade dos ligamentos, que são hereditárias. De particular importância nesse sentido são os genes que codificam a síntese de colágeno, elastina, fibrilina e tenaskin. A significância clínica é determinada por luxações e subluxações frequentes, artralgia e disfunções autonômicas. Assim, a fórmula de R. Graham (2000) ajuda a compreender a relação entre a hipermobilidade articular e a síndrome da hipermobilidade articular:

Hipermobilidade articular + Sintomas = Síndrome de hipermobilidade.

Com sobrecarga mecânica, em um contexto de resistência reduzida da cartilagem e de outras estruturas do tecido conjuntivo, podem ocorrer áreas de micronecrose e inflamação (artrite com sinovite ou bursite), artropatia de carga com displasia do aparelho osteocondral. A maioria dos pacientes sofre de doenças articulares não inflamatórias (artrose, doenças crônicas da coluna).

Sinais característicos da artropatia de suporte de carga:

• formas familiares de osteoartrite precoce ou osteocondrose;
• histórico de lesões e rupturas de ligamentos, articulações, subluxações, dores articulares e ósseas;
• a relação entre síndrome dolorosa e atividade física;
• baixa atividade inflamatória, sua diminuição à medida que a carga diminui, alívio rápido da dor e restauração do movimento;
• danos em uma ou duas articulações ao longo do eixo;
• derrame limitado;
• presença de dor articular local;
• a presença de osteoporose, hipermobilidade articular e outros sinais de displasia do tecido conjuntivo.

No entanto, pacientes com sinais "vagos" de DTCC são encontrados com mais frequência. A identificação de sinais fenotípicos de DTCC em combinação com as manifestações mencionadas acima deve levar o médico a considerar a possibilidade de um defeito sistêmico clinicamente significativo do tecido conjuntivo.

Sinais diagnósticos de displasia do tecido conjuntivo revelados durante o exame

Anamnese	Cicatrização lenta de feridas e cicatrizes Dor nas articulações Dor nas costas Cardialgia Sentindo falta de ar Aumento da fadiga Hematomas, sangramento nasal, sangramento do tipo vascular-plaquetário
Inspeção geral	Comprimento do corpo >95º percentil Proporção entre envergadura do braço e comprimento do corpo >1,03 Hérnias, diástase muscular físico astênico Hipoplasia do tecido muscular e adiposo
Couro	Estrias atróficas, rede vascular visível Aumento da elasticidade da pele Focos de despigmentação Manchas de pigmentação Hipertricose Hemangiomas, angioectasias Equimose, teste de pinça positivo Pele seca e enrugada Dobras transversais no abdômen
Cabeça	Dolicocefalia, assimetria do crânio Pescoço longo ou curto Anomalias das aurículas (posição baixa e assimetria; desenvolvimento anormal das hélices; lóbulos das orelhas pequenos ou fundidos; orelhas grandes, pequenas ou proeminentes) Paladar alto ou gótico Língua dividida Anomalias de mordida Estrias da língua Crescimento perturbado dos dentes e suas anomalias desvio de septo
Torso	Deformação do tórax (em forma de funil, em forma de quilha, diminuição do tamanho ântero-posterior) Escoliose por displasia do aparelho ligamentar Lordose torácica
Face	Olhos separados ou muito próximos Fendas palpebrais curtas ou estreitas Patologia ocular (luxações do cristalino, ceratocone, anisocoria, esclera azulada, colobomas) Queixo inclinado Boca pequena ou grande
Mãos	Hipermobilidade articular (hiperextensão, sintoma de polegar positivo) Dedos longos, sintomas positivos no polegar Espessamento das falanges ungueais, sin-, polidactilia, crescimento prejudicado das unhas Dedos pequenos curtos ou tortos O quarto dedo é mais curto que o segundo.
Pernas	Aumento do comprimento do pé, pés chatos Hipermobilidade articular (hiperextensão das articulações do joelho, flexão do pé >45') Varizes, insuficiência da válvula venosa Luxações e subluxações habituais das articulações Abertura em forma de sandália Curvatura das pernas em forma de X e O

Observação. Cada fenótipo é avaliado de 0 a 3 pontos, dependendo de sua gravidade (0 - sem fenótipo; 1 - leve; 2 - médio; 3 - gravidade significativa da característica fenotípica). Crianças com pontuação superior a 30 apresentam um complexo de sinais de DTC significativamente diagnóstico. No cálculo, apenas os pontos obtidos durante um exame objetivo são avaliados. Uma pontuação superior a 50 permite pensar em DTC diferenciada.

As queixas mais numerosas estavam relacionadas a sintomas cardíacos e vegetativos. A estrutura dos sintomas da doença foi dominada por dores de cabeça (28,6%), obstrução brônquica recorrente (19,3%), tosse (19,3%), dificuldade para respirar pelo nariz (17,6%), dor abdominal (16,8%), erupções cutâneas (12,6%), dor nas articulações (10,9%), aumento da fadiga (10,9%) e febre baixa (10,1%).

Na estrutura dos principais diagnósticos, chama-se a atenção para a alta frequência de doenças alérgicas, identificadas em 25,2% das crianças (a maioria foi asma brônquica - 18,5% do grupo); a segunda mais frequente foi a disfunção neurocirculatória - 20,2%. Em terceiro lugar, ficaram as doenças do sistema musculoesquelético e do tecido conjuntivo, identificadas em 15,1% (DTC representaram 10,9% do grupo). Doenças do aparelho digestivo foram detectadas em 10,1% das crianças. Todas as crianças tinham diagnósticos concomitantes, a grande maioria - mais de um. Doenças do sistema musculoesquelético e do tecido conjuntivo apareceram em 37,0%, DCNT foram diagnosticadas em 19,3%, doenças infecciosas do aparelho respiratório - em 27,7%, alérgicas - em 23,5%, doenças gastrointestinais - em 20,2%, sistema nervoso - em 16,8%.

Características eletrocardiográficas foram detectadas em 99,1% (em média, 2,2 fenômenos eletrocardiográficos por criança). Distúrbios metabólicos - em 61,8%, bloqueio de ramo rVica - em 39,1%, arritmia sinusal - em 30,1%, ritmo ectópico - em 27,3%, desvio elétrico de posição - em 25,5%, síndrome de repolarização ventricular precoce - em 24,5%, desvio elétrico do eixo para a direita - em 20,0%. Anomalias cardíacas menores foram detectadas na ecocardiografia em 98,7% (em média, 1,8 por criança). As anomalias mais comuns foram a presença de cordas na cavidade ventricular esquerda (60,0%), prolapso da valva mitral grau I (41,9%), prolapso da valva tricúspide grau I (26,7%), prolapso da valva pulmonar (10,7%) e dilatação dos seios de Valsalva (10,7%), o que excede significativamente a frequência populacional de achados na ecocardiografia.

O exame ultrassonográfico do trato gastrointestinal revelou alterações em 37,7% (média de 0,72 achados por paciente). Deformação da vesícula biliar - em 29,0%, lobos acessórios do baço - em 3,5%, aumento da ecogenicidade do pâncreas e da parede da vesícula biliar, discinesia, hipotensão da vesícula biliar - em 1,76% cada, respectivamente, outras alterações - em 7,9%. O exame ultrassonográfico dos rins diagnosticou distúrbios em 23,5% das crianças (média de 0,59 achados). Hipermobilidade dos rins foi detectada - em 6,1%, pielectasia - em 5,2%. Duplicação da pelve renal e do sistema calicial e nefroptose - em 3,5% cada, hidronefrose - em 2,6%, outras alterações - em 7%.

Anormalidades na neurossonografia foram detectadas em 39,5% (0,48 por examinado): dilatação bilateral dos ventrículos laterais - em 19,8%, sua assimetria - em 13,6%, dilatação unilateral - em 6,2%, outras alterações - em 8,6%. A radiografia e a ultrassonografia revelaram uma alta frequência de anormalidades na coluna cervical (81,4%, uma média de 1,63 por examinado): instabilidade foi detectada em 46,8%, escoliose cervical - em 44,1%, subluxação craniana de C, C2 em 22,0%, hipoplasia de C1 - em 18,6%, anomalia de Kimmerle - em 15,3%, outras alterações - em 17,0% das crianças. A ultrassonografia Doppler dos principais vasos da cabeça revelou anormalidades em 76,9% (1,6 achados por pessoa examinada). Assimetria do fluxo sanguíneo nas artérias vertebrais foi revelada em 50,8%, nas artérias carótidas internas em 32,3%, nas artérias carótidas comuns em 16,9%, assimetria do fluxo sanguíneo nas veias jugulares em 33,8% e outras anormalidades em 23,1%. Ao registrar a função de agregação plaquetária, anormalidades foram reveladas em 73,9% das crianças, com valores médios para o grupo abaixo dos valores de referência.

Assim, os resultados dos exames podem ser caracterizados como distúrbios de múltiplos órgãos, mais frequentemente dos sistemas cardiovascular, nervoso e musculoesquelético. Além do complexo de sinais fenotípicos de DTC, cada criança apresentava sinais de vários distúrbios de órgãos e sistemas: alterações no ECG, anomalias cardíacas menores, alterações na coluna cervical e assimetria do fluxo sanguíneo, características estruturais dos órgãos internos, diminuição da DMO. Em média, uma criança apresenta mais de 8 dessas ou daquelas características (4 - do coração; 1,3 - dos órgãos abdominais; 3,2 - das vértebras cervicais e vasos). Algumas delas podem ser classificadas como funcionais (alterações no ECG, presença de assimetrias do fluxo sanguíneo no ultrassom Doppler, instabilidade da coluna cervical, deformações da vesícula biliar), outras são de natureza morfológica (hipoplasia e subluxação das vértebras cervicais, anomalias cardíacas menores, diminuição da DMO).

A diminuição da DMO pode ser importante no desenvolvimento precoce de osteocondrose, escoliose e distúrbios vasculares cervicais. A DTUC desempenha um papel etiológico importante na gênese da disfunção neurocirculatória em crianças. O contexto inicial para seu desenvolvimento é a fragilidade da camada subendotelial dos vasos sanguíneos, anomalias do desenvolvimento e enfraquecimento do aparelho ligamentar das vértebras. Como resultado, hemorragias e lesões na coluna cervical são comuns durante o parto. Os processos de remodelação e formação óssea estão 75-85% sob controle genético. Tentativas urgentes para reduzir a avalanche de fraturas ósseas na velhice (2/3 das quais são vertebrais e femorais nessa idade) devem começar na adolescência e buscar a prevenção da osteoporose tardia.