Síndromes de fuga de ar pulmonar

As síndromes de vazamento de ar pulmonar envolvem a disseminação de ar para fora de sua localização normal nos espaços aéreos dos pulmões.

As síndromes de vazamento de ar pulmonar incluem enfisema intersticial pulmonar, pneumomediastino, pneumotórax, pneumopericárdio, pneumoperitônio e enfisema subcutâneo. Essas síndromes ocorrem em 1 a 2% dos neonatos saudáveis, possivelmente devido ao desenvolvimento de uma pressão negativa significativa dentro da cavidade torácica quando o bebê começa a respirar e à destruição ocasional do epitélio alveolar, permitindo que o ar escape dos alvéolos para os tecidos moles ou espaços extraalveolares. Os vazamentos de ar são mais comuns e graves em bebês com doença pulmonar, que estão em risco devido à baixa complacência pulmonar e à necessidade de altas pressões nas vias aéreas (na insuficiência respiratória) ou porque o aprisionamento de ar (na síndrome de aspiração de mecônio) leva à hiperdistensão alveolar. Muitos bebês afetados são assintomáticos; o diagnóstico é suspeitado clinicamente ou pela piora do estado de O2 e é confirmado por radiografia de tórax. O tratamento varia dependendo do tipo de vazamento, mas em crianças em ventilação mecânica sempre envolve a redução da pressão inspiratória ao nível mais baixo tolerável. Ventiladores de alta frequência podem ser eficazes, mas não apresentam benefícios comprovados.

Enfisema pulmonar intersticial

Enfisema intersticial é um vazamento de ar dos alvéolos para o tecido intersticial e os vasos linfáticos dos pulmões ou do espaço subpleural. Geralmente ocorre em crianças sob ventilação mecânica com baixa complacência pulmonar, como aquelas com síndrome do desconforto respiratório, mas também pode ocorrer espontaneamente. Um ou ambos os pulmões podem ser afetados, e dentro de cada pulmão a lesão pode ser focal ou difusa. Se o processo for disseminado, o estado respiratório pode se deteriorar agudamente, à medida que a complacência pulmonar diminui repentinamente.

A radiografia de tórax mostra um número variável de lucências císticas ou lineares nos pulmões. Algumas lucências são alongadas; outras aparecem como cistos subpleurais, variando de alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro.

O enfisema intersticial pulmonar pode se resolver em 1 a 2 dias ou persistir em radiografias de tórax por semanas. Alguns pacientes com doença pulmonar grave e enfisema intersticial pulmonar desenvolvem displasia broncopulmonar, e as alterações císticas do enfisema intersticial pulmonar de longa duração passam a fazer parte do quadro radiográfico de tórax da DBP.

O tratamento geralmente é de suporte. Se um pulmão estiver significativamente mais envolvido do que o outro, o bebê pode ser posicionado ao lado do pulmão mais afetado; isso tenderá a comprimir o pulmão com enfisema intersticial, reduzindo assim o vazamento de ar e possivelmente melhorando a ventilação do pulmão normal (superior). Se um pulmão estiver gravemente afetado e o outro tiver pouco ou nenhum envolvimento pulmonar, pode-se tentar intubação e ventilação separadas do pulmão menos afetado; atelectasia total do pulmão não ventilado logo se desenvolverá. Como apenas um pulmão está ventilado, pode ser necessário alterar os parâmetros do ventilador e a fração de oxigênio inspirado. Após 24 a 48 horas, o tubo endotraqueal é retornado à traqueia, momento em que o vazamento de ar pode cessar.

Pneumomediastino

Pneumomediastino é a penetração de ar no tecido conjuntivo do mediastino; o ar pode então penetrar nos tecidos subcutâneos do pescoço e da cabeça. O pneumomediastino geralmente é assintomático, embora crepitação seja observada na presença de ar subcutâneo. O diagnóstico é feito por radiografia; na projeção anteroposterior, o ar pode formar uma transparência ao redor do coração, enquanto na projeção lateral, o ar eleva os lobos do timo para longe da sombra cardíaca (sinal da vela). Geralmente, não é necessário tratamento; a melhora é espontânea.

Pneumopericárdio

Pneumopericárdio é a penetração de ar na cavidade pericárdica. É quase sempre observado apenas em crianças em ventilação mecânica. Na maioria dos casos, é assintomático, mas se houver acúmulo de ar suficiente, pode levar ao tamponamento cardíaco. O diagnóstico é suspeitado se o paciente desenvolver colapso agudo e é confirmado pela detecção de uma transparência ao redor do coração em uma radiografia ou pela obtenção de ar durante a pericardiocentese, utilizando uma agulha para puncionar as veias da cabeça. O tratamento envolve punção pericárdica seguida pela inserção cirúrgica de um tubo na cavidade pericárdica.

Pneumoperitônio

Pneumoperitônio é a penetração de ar na cavidade abdominal. Geralmente não apresenta significância clínica, mas o diagnóstico diferencial deve ser feito com pneumoperitônio devido à ruptura de um órgão oco na cavidade abdominal, que é uma patologia cirúrgica aguda.

Pneumotórax

Pneumotórax é a entrada de ar no espaço pleural; o acúmulo excessivo de ar pode resultar em pneumotórax hipertensivo. Tipicamente, o pneumotórax se apresenta clinicamente com taquipneia, dispneia e cianose, embora também possa ocorrer pneumotórax assintomático. A respiração fica prejudicada e o tórax aumenta de tamanho no lado afetado. O pneumotórax hipertensivo leva ao colapso cardiovascular.

O diagnóstico é suspeitado pela piora do estado respiratório e/ou pela transiluminação do tórax com sonda de fibra óptica. O diagnóstico é confirmado por radiografia de tórax ou, no caso de pneumotórax hipertensivo, pela obtenção de ar durante toracocentese.

Na maioria dos casos, o pneumotórax resolve-se espontaneamente com uma pequena quantidade de ar na cavidade pleural, mas o pneumotórax hipertensivo ou um grande volume de ar na cavidade pleural deve ser evacuado. No pneumotórax hipertensivo, uma agulha de punção venosa cefálica ou um angiocateter e seringa são usados temporariamente para evacuar o ar. O tratamento definitivo consiste na inserção de um dreno torácico French nº 8 ou nº 10 conectado a um aspirador de operação contínua. A ausculta, a transiluminação e a radiografia subsequentes confirmam que o dreno está funcionando corretamente.