Síndromes de insuficiência poliglandular

As síndromes de deficiência poliglandular (síndromes poliglandulares autoimunes; síndromes de deficiência poliendócrina) são caracterizadas pela disfunção concomitante de várias glândulas endócrinas. A etiologia é encontrada na maioria dos casos. Os sintomas são determinados por uma combinação de deficiências endócrinas, que podem constituir um dos três tipos conhecidos de patologia. O diagnóstico baseia-se nos resultados de estudos hormonais e na determinação dos níveis de anticorpos contra as glândulas endócrinas envolvidas no processo patológico. O tratamento inclui a reposição do hormônio perdido ou deficiente.

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Causas da síndrome de insuficiência poliglandular.

O desenvolvimento de deficiências endócrinas pode ser causado por infecções, infartos ou tumores que causam destruição parcial ou completa da glândula endócrina. No entanto, o gatilho para a insuficiência poliglandular é uma reação autoimune que leva ao desenvolvimento de inflamação autoimune, infiltração linfocitária e destruição parcial ou completa da glândula endócrina. O envolvimento de uma glândula endócrina no processo autoimune patológico é quase sempre seguido pelo envolvimento de outras glândulas, levando ao desenvolvimento de múltiplas deficiências endócrinas. Três modelos de distúrbios autoimunes emergentes são descritos.

Tipo I

O início geralmente ocorre na infância (especialmente entre 3 e 5 anos de idade) ou em adultos até 35 anos de idade. O hipoparatireoidismo é a anormalidade endócrina mais comum (79%), seguido pela insuficiência adrenal (72%). O desenvolvimento da insuficiência gonadal ocorre após a puberdade em 60% das mulheres e cerca de 15% dos homens. A candidíase mucocutânea crônica é uma patologia característica. Pode ocorrer má absorção associada à deficiência de colecistocinina; outros fatores etiológicos incluem linfangiectasia intersticial, deficiência de IgA e supercrescimento bacteriano. Embora dois terços dos pacientes tenham anticorpos contra a descarboxilase do ácido glutâmico pancreático, o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 1 é incomum. Doenças ectodérmicas (por exemplo, hipoplasia do esmalte, esclerose da membrana timpânica, patologia tubulointersticial, ceratoconjuntivite) também podem ocorrer. O tipo I pode se desenvolver como uma síndrome hereditária, geralmente transmitida de forma autossômica recessiva.

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Tipo II (síndrome de Schmidt)

Deficiências endócrinas múltiplas geralmente se desenvolvem na idade adulta, com pico aos 30 anos. Essa patologia é duas vezes mais comum em mulheres. O córtex adrenal e, frequentemente, a glândula tireoide e as células das ilhotas pancreáticas estão sempre envolvidos no processo patológico, cuja patologia é a causa do diabetes tipo 1. Anticorpos contra órgãos-alvo são frequentemente detectados, especialmente contra o hormônio adrenocorticotrópico citocromo P450. Pode haver deficiência das funções mineralocorticoides e glicocorticoides. A destruição das glândulas endócrinas se desenvolve principalmente como resultado de reações autoimunes mediadas por células, ou como resultado de uma diminuição na função supressora das células T, ou como resultado do desenvolvimento de outros tipos de danos mediados por células T. Um sinal característico é uma diminuição na imunidade sistêmica mediada por células T, manifestada por resultados negativos de testes intradérmicos para antígenos padrão. Em parentes de primeiro grau, a reatividade também é reduzida em aproximadamente 30%, com função endócrina normal.

Alguns pacientes apresentam anticorpos estimulantes da tireoide e inicialmente apresentam sintomas clínicos de hipertireoidismo.

Teoricamente, tipos específicos de HLA podem ter sensibilidade aumentada a certos vírus, o que pode induzir uma reação autoimune. A patologia geralmente é herdada de forma autossômica dominante, com expressividade variável.

Tipo doente

O Tipo III é caracterizado por distúrbios endócrinos que se desenvolvem em adultos, especialmente em mulheres de meia-idade. Nesse caso, o córtex adrenal não está envolvido na patologia, mas pelo menos duas das seguintes patologias se desenvolvem: disfunção tireoidiana, diabetes tipo 1, anemia perniciosa, vitiligo e alopecia. A hereditariedade pode ser autossômica dominante, com penetrância parcial.

Sintomas da síndrome de insuficiência poliglandular.

As manifestações clínicas da síndrome de deficiência poliendócrina em pacientes consistem na soma dos sintomas de doenças endócrinas individuais. Nessas síndromes, não há sinais clínicos específicos como em uma única patologia endócrina. Portanto, em pacientes com doença endócrina diagnosticada, após um certo período, a triagem (exame clínico e diagnóstico laboratorial) deve ser realizada para a presença de deficiências endócrinas adicionais. Familiares de pacientes com essa patologia devem estar cientes do diagnóstico e são fortemente recomendados a se submeterem a um exame médico de triagem, conforme prescrito por um médico. A medição dos níveis de anticorpos contra a descarboxilase do ácido glutâmico pode ajudar a estabelecer o grau de risco de desenvolvimento da patologia.

Diagnósticos da síndrome de insuficiência poliglandular.

O diagnóstico é feito clinicamente e confirmado pela detecção laboratorial da deficiência hormonal. A dosagem dos níveis de autoanticorpos contra o tecido glandular endócrino envolvido no processo patológico pode auxiliar na diferenciação da síndrome endócrina autoimune de outras causas de patologia intraorgânica (p. ex., hipofunção adrenal de etiologia tuberculosa, hipotireoidismo não autoimune).

A síndrome de deficiência poliendócrina pode indicar patologia da zona hipotálamo-hipofisária. Em quase todos os casos, níveis plasmáticos elevados de hormônios triplo-hipofisários indicam uma natureza periférica do defeito em desenvolvimento; no entanto, a insuficiência hipotálamo-hipofisária às vezes se desenvolve como parte da síndrome de deficiência poliendócrina tipo II.

Pacientes de risco sem manifestações clínicas da síndrome devem ser testados para a presença de autoanticorpos, uma vez que esses anticorpos podem circular no sangue por muito tempo sem causar qualquer patologia endócrina.

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Tratamento da síndrome de insuficiência poliglandular.

O tratamento de diversas patologias endócrinas que se desenvolvem em órgãos endócrinos específicos foi discutido nos capítulos relevantes deste Guia. A presença de sinais de patologia endócrina de múltiplos órgãos no quadro clínico pode complicar o tratamento.

A candidíase crônica da pele e das mucosas geralmente requer terapia antifúngica de longo prazo. Se o paciente receber doses imunossupressoras de ciclosporina nos estágios iniciais dos distúrbios endócrinos (nas primeiras semanas ou meses), o tratamento pode ser bem-sucedido.

Síndrome IPEX

IPEX (síndrome de distúrbios imunológicos, poliendocrinopatia, enteropatia, ligada ao cromossomo X) é uma síndrome herdada de forma autossômica recessiva e caracterizada por autoagressão imunológica pronunciada.

Sem tratamento, a síndrome IPEX costuma ser fatal no primeiro ano de vida após o diagnóstico. A enteropatia causa diarreia. A terapia imunossupressora e o transplante de medula óssea podem prolongar a vida, mas a síndrome é incurável.

Síndrome de POEMS

POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gamopatia monoclonal, alterações cutâneas, síndrome de Crowe-Fukase) é uma síndrome de deficiência poliendócrina não autoimune.

A síndrome POEMS provavelmente resulta de imunoglobulinas circulantes produzidas por agregados anormais de células plasmáticas. Os pacientes podem desenvolver hepatomegalia, linfadenopatia, hipogonadismo, diabetes mellitus tipo 2, hipotireoidismo primário, hiperparatireoidismo, insuficiência adrenal e aumento de IgA e IgG monoclonais em mielomas e anormalidades cutâneas (p. ex., hiperpigmentação cutânea, espessamento cutâneo, hirsutismo, angiomas, hipertricose). Os pacientes podem apresentar edema, ascite, derrame pleural, papiledema e febre. Pacientes com esta síndrome também podem apresentar níveis circulantes elevados de citocinas (IL1p, IL6), fator de crescimento endotelial vascular e fator de necrose tumoral-a.

O tratamento envolve transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas, seguido de quimioterapia e radioterapia. A sobrevida em cinco anos para essa patologia é de cerca de 60%.