Síndrome de Tholos-Hunt

Síndrome da fissura orbital superior, oftalmoplegia patológica - tudo isso nada mais é do que a síndrome de Tholos Hunt, que é uma lesão de estruturas da fissura orbitária superior. O processo geralmente envolve os vasos orbitais (arteriais e venosos), fibras nervosas (oculomotor, troclear, nervos abducentes, bem como o primeiro ramo do nervo trigêmeo) e o seio cavernoso próximo. A doença pode ser classificada como uma patologia relativamente rara e bastante difícil de diagnóstico. [1]

Epidemiologia

A síndrome de Tholos Hunt foi descrita não há muito tempo: cerca de 70 anos atrás. Isso foi feito pelo médico espanhol de neurologia E. Tolos. Vários anos depois, o trabalho foi complementado por um inglês, Doutor em Oftalmologia W. Hunt. Os nomes dos médicos pesquisadores se tornaram a base para o nome da síndrome.

A síndrome de Tholos Hunt é encontrada com igual frequência em homens e mulheres. A patologia geralmente é unilateral e é observada com igual freqüência no lado esquerdo ou direito. A síndrome bilateral é possível, mas ocorre apenas em casos isolados.

A idade média dos doentes é de 50 anos. Em geral, a síndrome de Tholos Hunt pode ser registrada na idade de 15-85 anos. A maioria dos pacientes pertence à faixa etária dos idosos: o desenvolvimento da doença é facilitado por múltiplos distúrbios cardiovasculares, bem como alterações nos tecidos relacionadas à idade.

O sintoma mais comum da doença é a manifestação de uma crise clássica de enxaqueca: uma pessoa tem uma dor de cabeça latejante súbita de um lado, em "tiro" ou "torção", com irradiação para a órbita. Como a sintomatologia específica típica da síndrome de Tholos Hunt está ausente, a patologia é freqüentemente chamada de "camaleão neurológico": o diagnóstico é complexo, exigindo diferenciação de muitas outras doenças.

Pacientes com síndrome de Tholos Hunt são encontrados periodicamente em diferentes países do mundo, sem nenhuma característica territorial ou sazonal. A taxa de incidência é de 0,3-1,5 casos por 1 milhão de habitantes. [2]

Causas síndrome de Tholos-Hunt

Durante a identificação das causas do desenvolvimento da síndrome de Tholos Hunt, os cientistas descobriram os seguintes fatos:

• na maioria dos casos, a doença foi provocada por inflamação imunológica da parede externa do seio cavernoso;
• em alguns casos, as causas foram malformações vasculares, processos tumorais no cérebro (formas primárias e secundárias), paquimeningite craniana localizada, miosite orbitária, periarterite nodosa e formação de trombo em seio cavernoso;
• Em cerca de 30% dos pacientes, não é possível estabelecer a causa do distúrbio, portanto, foi feito o diagnóstico de síndrome de Tholos Hunt idiopática.

Vamos considerar essas alegadas razões com mais detalhes.

• O desenvolvimento autoimune da síndrome está associado à hipotermia e a patologias infecciosas recentes e a estresses profundos. A forma autoimune da doença é caracterizada por: início agudo, curso recorrente, alta eficiência da terapia com glicocorticosteroides. Essa forma da doença é mais comum em homens.
• As malformações vasculares freqüentemente ocorrem na hipertensão arterial descompensada. Mais frequentemente, as mulheres ficam doentes. A doença começa de forma aguda, a dor é moderada, praticamente sem manifestações de exoftalmia e quemose.
• Entre os processos tumorais que podem levar ao desenvolvimento da síndrome de Tholos Hunt, foram mais comuns os tumores cerebrais primários, os tumores metastáticos com focos primários nos pulmões, brônquios, próstata ou metástases de melanoma cutâneo.
• A paquimeningite craniana localizada causa início agudo da síndrome na ausência de sinais cerebrais e meníngeos, sem exoftalmia. O diagnóstico é confirmado morfologicamente por biópsia.
• A miosite orbital causa um início subagudo, com dor intensa e exoftalmia, quemose acentuada e visão dupla.
• A trombose do seio cavernoso provoca o desenvolvimento de oftalmoplegia total. O diagnóstico é confirmado por ressonância magnética.
• A periarterite nodosa pode causar o desenvolvimento da síndrome de Tholos Hunt alguns meses após o início da doença.

O mecanismo autoimune, na maioria dos casos, está por trás da formação da patologia, o que foi comprovado por muitos especialistas. Os seguintes fatores, em particular, indicam um caráter auto-imune:

• curso recorrente;
• distúrbios disimunes;
• dissociação proteína-célula no líquido cefalorraquidiano e um conteúdo aumentado de citocinas pró-inflamatórias no líquido cefalorraquidiano e no soro. [3]

Fatores de risco

Os cientistas ainda não descobriram a causa exata do aparecimento da síndrome de Tholos Hunt. Mas eles conseguiram identificar alguns fatores que influenciam o desenvolvimento de tal violação:

• Predisposição genética para doenças autoimunes em geral. Se um dos membros da família está doente ou com um distúrbio autoimune, outros parentes podem ter patologias semelhantes ou outras com mecanismo de desenvolvimento semelhante. Esse fator ainda é uma suposição que requer pesquisas e evidências adicionais.
• Fatores ambientais, incluindo hábitos alimentares, condições ambientais, qualidade da água, riscos industriais, etc.
• Situações estressantes severas, estresses frequentes e transtornos psicoemocionais, mudanças hormonais poderosas (incluindo gravidez, menopausa, etc.).
• Doenças infecciosas crônicas de longo prazo, incluindo hepatite, infecção por herpesvírus, citomegalovírus, etc.
• Hipotermia, radiação, outros irritantes fortes e fatores prejudiciais.

Patogênese

O mecanismo etiológico do desenvolvimento da síndrome de Tholos Hunt não foi totalmente divulgado. A importância decisiva é atribuída às reações autoimunes. Muitos cientistas presumem que infecções virais e microbianas, situações estressantes e radiação atuam apenas como um fator provocador. Não há evidências fortes da relação entre a ingestão de patógenos e o desenvolvimento da síndrome de Tholos Hunt. No entanto, há suspeitas sobre o envolvimento do citomegalovírus no processo autoimune, o que contribui para a formação de granulomas. [4]

O esquema patogenético se deve ao aparecimento de um processo inflamatório granulomatoso local na zona da parede externa do seio cavernoso, parte infraclinóide ou supraclinóide da artéria carótida interna, que leva ao seu estreitamento. Um papel importante é desempenhado pelo distúrbio da defesa imune humoral e celular. O lado humoral da síndrome está associado ao aumento da formação de anticorpos citoplasmáticos antineutrofílicos que atuam contra as enzimas proteinase-3, mieloperoxidase e uma proteína de membrana específica capaz de se ligar a endotoxinas. Presumivelmente, os anticorpos citoplasmáticos estimulam os neutrófilos existentes, como resultado do ataque aos órgãos-alvo, em particular, o processo inflamatório se desenvolve na parede externa do seio cavernoso.

As alterações celulares também desempenham um papel no desenvolvimento da síndrome de Tholos Hunt. Isso é evidenciado pela predominância de linfócitos T, macrófagos e células plasmáticas nos granulomas.

Existem informações sobre estruturas endoteliais altamente ativas e citocinas antiinflamatórias, o que indica uma tendência do processo da doença se tornar crônico.

Em casos isolados, alterações necróticas focais foram notadas na área da parede externa do seio cavernoso.

Sintomas síndrome de Tholos-Hunt

A sintomatologia característica da síndrome de Tholos Hunt surge abrupta e inesperadamente para o próprio paciente. Os principais sintomas são:

• Dor forte na área das órbitas, extremamente desagradável, enfadonha, espalhando-se da região frontal até as cristas da sobrancelha, para os olhos e ainda por toda a cabeça.
• Duplicação nos olhos, que ocorre após o início da dor. É extremamente difícil para uma pessoa se concentrar visualmente e considerar um objeto.
• Desordem da função motora do globo ocular, ou a chamada oftalmoplegia, principalmente unilateral. Pode se manifestar em vários graus, o que depende da gravidade do processo patológico e da extensão da lesão.
• Edema conjuntival.
• Deslocamento do globo ocular anteriormente (exoftalmia, olhos "protuberantes").
• Desvio do eixo visual de um globo ocular para o lado, estrabismo, que é característico de lesão nervosa unilateral.
• Deterioração geral da saúde, um ligeiro aumento da temperatura, fraqueza, irritabilidade.

O quadro clínico progride gradualmente, os sintomas mudam e pioram, mas podem desaparecer tão abruptamente quanto apareceram. No entanto, na ausência da terapia necessária, a síndrome de Tholos Hunt novamente lembra de si mesma com uma recaída.

Os sintomas neurológicos devem-se à localização do processo da doença. A dor surge como resultado da irritação do primeiro ramo do nervo trigêmeo, passando próximo ao tronco do nervo oculomotor, e é notada na órbita, testa, têmpora, base do nariz. A intensidade da dor é diferente: de moderada a intensa.

Possíveis sintomas atípicos, que se caracterizam pela ausência de dor. Isso pode ser observado quando a lesão está localizada antes da entrada do quinto par no seio cavernoso.

Os distúrbios oculomotores geralmente se manifestam como visão dupla durante o olhar direto.

Se o processo doloroso estiver localizado na zona do ápice da órbita, então as manifestações neurológicas são freqüentemente encontradas em combinação com distúrbios do analisador visual. Como resultado, surge edema ou atrofia da cabeça do nervo óptico e frequentemente é observado escotoma central. Possível exoftalmia (abaulamento), quemose (edema conjuntival), cuja ocorrência é causada por alterações infiltrativas no tecido retrobulbar e dificuldades com o fluxo venoso da órbita.

Primeiros sinais

Como a síndrome de Tolos Hunt não foi suficientemente estudada até o momento, os cientistas continuam a esclarecer os possíveis mecanismos para o desenvolvimento dessa patologia. Levando-se em consideração os critérios da International Neurological Society, o diagnóstico da síndrome de Tholos Hunt justifica-se pela presença de granulomas da parede externa do seio cavernoso, detectados durante ressonância magnética do cérebro ou biópsia.

A lista de sinais aceitos como critérios diagnósticos para a síndrome é a seguinte:

• "Picareta" ou "torcer" dor em uma órbita ocular com o subsequente desenvolvimento de paralisia muscular (oftalmoplegia);
• lesões combinadas dos nervos oculomotores, o primeiro ramo do nervo trigêmeo e o plexo do nervo periarterial;
• um aumento do quadro clínico por vários dias (ou em 1-2 semanas);
• a possibilidade de remissão espontânea (em alguns casos - com preservação residual dos defeitos);
• a probabilidade de uma exacerbação repetida da síndrome, meses ou anos depois;
• quadro sistêmico inalterado, sem lesões fora do seio carotídeo;
• a presença de um efeito positivo da corticoterapia.

Há outra lista de sinais diagnósticos semelhante proposta em 2003. De acordo com esta lista, a síndrome de Tholos Hunt é considerada como resultado do crescimento de tecido granulomatoso no seio cavernoso, fissura orbitária superior e cavidade orbitária:

• um ou mais episódios de ataque doloroso unilateral na zona orbital, que passam sem tratamento por algumas semanas;
• lesão do nervo craniano (III, IV ou VI) na forma de paresia, presença de granulomas, confirmada por ressonância magnética ou biópsia;
• o aparecimento de paresia simultaneamente com síndrome de dor, ou dentro de 14 dias após;
• o desaparecimento da paresia e da síndrome da dor dentro de 3 dias após o início da corticoterapia.

Formulários

Na síndrome de Tolos Hunt, os lados esquerdo e direito são afetados com frequência aproximadamente igual, portanto, a patologia é dividida em lado esquerdo ou lado direito.

A doença é principalmente unilateral. Danos bilaterais foram observados apenas em casos extremamente raros.

O quadro clínico da doença pode se desenvolver nas seguintes etapas:

• aguda ou subaguda, que ocorre após uma doença infecciosa viral recente, hipotermia, forte aumento da pressão arterial, às vezes sem motivo aparente;
• recorrente crônica, com aumento gradual dos sintomas e exacerbação periódica.

Além disso, a síndrome de Tholos Hunt pode ser:

• total, com dano a todos os nervos que passam pela fissura orbitária superior;
• incompleto, com envolvimento no processo patológico dos nervos dos pares VI, IV, III e ramos I do par V em várias combinações.

Em relação aos seios da face, podem ser distinguidas as formas anterior, média e posterior da síndrome de Tholos Hunt.

Complicações e consequências

A síndrome de Tholos Hunt ocorre com dor intensa, o que acarreta perda de sono e distúrbios na esfera emocional e mental. Pessoas doentes tornam-se irritáveis, emocionalmente instáveis. Se o tratamento necessário não for realizado, nesse contexto, é possível o aparecimento de distúrbios neuróticos: desenvolvem-se estados depressivos, neurastenia e hipocondria. A capacidade de trabalho diminui significativamente, o paciente fica retraído.

Uma característica da síndrome de Tholos Hunt é um curso recorrente, que geralmente ocorre em doenças autoimunes. A duração do período de remissão varia muito: a duração máxima assintomática registrada foi de 11 anos. Após o tratamento, o risco de recidiva é reduzido significativamente. Se ocorrerem exacerbações, elas diferem em um curso menos severo.

Diagnósticos síndrome de Tholos-Hunt

Freqüentemente, torna-se difícil para os médicos diagnosticar imediatamente a síndrome de Tholos Hunt, pois os sintomas são muito semelhantes aos de outras doenças mais comuns. Na maioria dos casos, é necessária uma consulta adicional de vários especialistas restritos: um neuropatologista, oftalmologista, endocrinologista, oncologista, neurocirurgião, etc.

No primeiro estágio, doenças malignas, aneurismas, meningites, etc. Devem ser excluídas.

Na maioria das vezes, a síndrome de Tholos Hunt é determinada pelo método de exclusão: o paciente recebe uma série de testes que excluem outras doenças mais prováveis. Os seguintes testes são necessários:

• imagem detalhada de sangue;
• estudo da função hormonal da glândula tireóide;
• estudo do nível de proteína total no sangue (para avaliar a qualidade do metabolismo da proteína);
• análise do líquido cefalorraquidiano.
• O diagnóstico instrumental envolve a implementação de tais procedimentos de diagnóstico:
• ressonância magnética do cérebro e região orbital, com e sem contraste;
• angiografia por ressonância magnética;
• angiografia de subtração digital (angiografia de subtração intravenosa);
• tomografia computadorizada de cérebro e orbital com e sem contraste.

A ressonância magnética com gadolínio é o método de escolha para avaliar o THS e pode demonstrar aumento e realce anormais de SC passando pela fissura orbitária superior até o ápice da órbita. Os achados de ressonância magnética ponderados em T1 e T2 relatados são extremamente variáveis e inespecíficos. A ressonância magnética desempenha um papel fundamental no diagnóstico e ajuda a descartar outras lesões comuns relacionadas à SC, evitando a necessidade de procedimentos invasivos de alto risco, como a biópsia SC, única forma de obter a confirmação histopatológica dessa doença. [5]

Esses estudos auxiliam na identificação de vestígios de processos inflamatórios no seio cavernoso, fissura orbitária superior ou ápice orbitário. Traços de inflamação na região orbitária em imagens transversais com ausência de paralisia de nervos cranianos são considerados mais benignos em termos de prognóstico.

Alguns pacientes com suspeita de síndrome de Tholos Hunt devem fazer uma biópsia para excluir processos oncológicos.

Diagnóstico diferencial

A prática clínica indica que sintomas semelhantes podem estar presentes em muitas patologias somáticas e neurológicas:

• com processos inflamatórios microbianos, virais e fúngicos que envolvem as meninges ou a parede externa do seio cavernoso;
• com processos tumorais no cérebro e na órbita - por exemplo, com adenoma hipofisário, craniofaringioma, neurinoma, meningioma da asa do osso esfenoidal, com metástases cerebrais ou orbitais;
• com malformações vasculares - em particular, com aneurismas venosos-arteriais, fístulas carotídeo-cavernosas, etc., bem como com dissecção de ramos da artéria carótida interna;
• com trombose, formações císticas do seio cavernoso, linfoma;
• com sarcoidose, miosite da órbita (músculos oculares), granulomatose de Wegener (granulomatose com poliangeíte), oftalmigrana, algumas patologias do sangue.

O diagnóstico diferencial envolve o estudo da possibilidade de desenvolvimento de todas essas doenças, com base nos resultados de um inquérito, exame, laboratório e estudos instrumentais.

Na maioria das vezes, a síndrome de Tholos Hunt deve ser diferenciada de tais patologias:

• bloqueio do seio cavernoso por um trombo;
• Síndrome de Rochon-Duvignot;
• síndrome do espaço retroesfenoidal (síndrome de Jacot);
• sdrome de Raeder paratrigeminal;
• polineuropatia craniana.

Tratamento síndrome de Tholos-Hunt

A síndrome de Tholos Hunt responde bem ao tratamento com um curso imunossupressor de agentes hormonais corticosteroides. Essas drogas são capazes de suprimir a resposta agressiva do sistema imunológico e seus efeitos prejudiciais nos tecidos do corpo.

Mais frequentemente do que outras drogas, prednisolona, metilprednisolona, cortisona são prescritas ou drogas alternativas que mostraram um efeito positivo no tratamento de patologias autoimunes conhecidas. Os benefícios dos esteróides parecem estar relacionados ao mecanismo antioxidante e / ou à capacidade dessas altas doses de reduzir o edema e a subsequente isquemia na área afetada. [6]

Além dos corticosteróides, é apropriado o uso de analgésicos, anticonvulsivantes. São necessárias preparações multivitamínicas abrangentes.

Se você seguir estritamente todas as prescrições e recomendações do médico assistente, os sinais dolorosos da síndrome de Tolos Hunt são interrompidos rapidamente: os pacientes notam uma melhora acentuada no bem-estar por volta do segundo ou terceiro dia. Na esmagadora maioria dos casos, a capacidade de trabalhar permanece. [7]

A dosagem ideal e a frequência de ingestão de drogas hormonais são indicadas individualmente. Não existe um regime de tratamento geralmente aceito, pois é muito difícil organizar estudos controlados com placebo, o que está associado à baixa prevalência da síndrome. Na maioria das vezes, são recomendadas altas doses de corticosteroides, embora tenha havido casos de eficácia e em vez de doses pequenas de medicamentos (por exemplo, o uso de Prednisolona em quantidade inferior a 0,5 mg / kg por dia). Até o momento, a quantidade média de Prednisolona usada na síndrome de Tholos Hunt é de 1-2 mg / kg por dia.

Regime de tratamento aproximado:

• Metilprednisolona (Solu-Medron 1000 como infusão intravenosa gota a gota com 250 ml de solução isotônica de cloreto de sódio e Panangin (10,0) diariamente por cinco dias;
• Mildronato para a normalização do metabolismo celular, injeção intravenosa de 500 mg a jato por dia durante 10 dias;
• Neuromidina para melhorar a transmissão do impulso ao longo das fibras neuromusculares, 20 mg por via oral três vezes ao dia;
• Clonazepam para aumentar o efeito inibitório da transmissão dos impulsos nervosos e estimulação dos receptores benzodiazepínicos, 2 mg por via oral e / ou Trileptal 150 mg por via oral ao deitar.

Talvez a nomeação de um curso prolongado de terapia com glicocorticosteróides usando altas doses de Prednisolona. [8]

Prevenção

Não é possível prevenir o aparecimento da síndrome de Tholos Hunt com antecedência. Isso se deve, pelo menos, ao fato de que os motivos da violação ainda não foram claramente definidos. Se forem encontrados quaisquer sinais dolorosos - em particular, dores frequentes na região frontal e nas órbitas oculares, visão dupla e enfraquecimento dos músculos oculares, deve contactar o especialista adequado o mais rapidamente possível e efectuar um diagnóstico completo.

A prevenção secundária visa prevenir a recaída em pacientes com síndrome de Tholos Hunt já diagnosticada. Pontos importantes de ação preventiva são:

• consultas médicas regulares, medidas de diagnóstico, supervisão de dispensários de especialistas;
• cursos periódicos de terapia com corticosteroides;
• fortalecer e manter um estado adequado do sistema imunológico.

Todos os pacientes precisam tentar evitar situações estressantes, para tratar oportunamente qualquer processo inflamatório no corpo.

Previsão

O prognóstico para a síndrome de Tholos Hunt é considerado favorável. Há uma boa resposta à corticoterapia e a remissão espontânea é comum, embora alguns pacientes tenham efeitos residuais na forma de comprometimento da função dos músculos oculares lesados. Na ausência de tratamento adicional, a doença se torna recorrente. Em pacientes tratados, as recidivas ocorrem em cerca de 35% dos casos. [9]

Após a conclusão do curso terapêutico, a capacidade de trabalhar geralmente é restaurada. No entanto, isso se refere a uma doença diagnosticada corretamente, e não a outras patologias que se desenvolvem sob a "máscara" de uma síndrome. [10]

A deficiência é observada apenas em casos raros. Somente com exacerbações frequentes documentadas é possível atribuir um terceiro grupo de deficiência. Em casos difíceis, a paciente é transferida para trabalho de parto leve, que não é acompanhado de estresse visual. Se a síndrome de Tholos Hunt for persistente e recorrente, a pessoa não deve dirigir veículos, o que se deve ao comprometimento da função motora do globo ocular e diplopia.